Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания


Скачать 233.43 Kb.
НазваниеРассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания
страница1/2
Дата публикации24.05.2013
Размер233.43 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Биология > Документы
  1   2
Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания: преморбидный, транслокации, колонизации, альтерации, санации и персистенции. Систематизированы ведущие механизмы и факторы уропатогенности (нефритогенности) бактериальных возбудителей пиелонефрита. Предложена ориентировочная классификация эндогенных и экзогенных факторов риска развития пиелонефрита, в основу которой положен принцип <патогенетической причастности> отдельных факторов риска к реализации конкретных этапов патогенеза ренальной инфекции.

^ Ключевые слова:

этиология и патогенез пиелонефрита, механизмы уропатогенности (нефритогенности) бактерий, классификация факторов риска развития пиелонефрита.

^ Хронический пиелонефрит у детей представляет серьезную медико-социальную проблему. Ее острота определяется рядом обстоятельств. Распространенность пиелонефрита среди детей остается на относительно высоком уровне (24-32 на 1000 детей) и имеет тенденцию к росту, особенно в экологически неблагополучных регионах [1-3]. Клиническая картина почечной инфекции в последнее время претерпевает определенный патоморфоз, проявлением которого служит увеличение случаев маломанифестного и латентного течения болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий [2, 4, 5]. Этой патологией чаще страдают девочки. Достигая репродуктивного возраста, они формируют группу женщин с высоким риском обострения хронического пиелонефрита во время беременности, что может осложнить ее течение, исход родов и характер послеродового периода [6]. Своеобразный <цикл> может быть замкнут, если учесть, что у детей от таких матерей велика вероятность развития нефропатии [7, 8].

Хронический пиелонефрит с характерной для него этиологической многофакторностью и нередко прослеживаемой этапностью (фазностью) развития [4, 9, 10] служит наглядной клинической иллюстрацией <континуума переходных состояний от полного здоровья до его утраты> [11]. Зачастую пиелонефритом заболевают в детском возрасте, а страдают от него всю последующую жизнь. Данная патология склонна к хронизации, рецидивированию и прогрессированию с формированием нефросклероза и развитием хронической почечной недостаточности, приводящих к инвалидизации организма и требующих экстраординарных вмешательств (программный гемодиализ, трансплантация почки) [4, 9, 12, 13]. Кроме того, по данным ВОЗ, в числе умерших от <инфекции почек> значительную долю составляют больные хроническим пиелонефритом [14].

Столь серьезные медико-социальные последствия данного заболевания и отсутствие заметных позитивных сдвигов в их предотвращении определяют необходимость углубления представлений об этиологии и патогенезе хронического пиелонефрита, в том числе путем уточнения роли фенотипических характеристик урофлоры, состояния макроорганизма и внешних воздействий в формировании и определении характера течения ренальной инфекции у детей. Настоящий обзор преследует цель еще раз привлечь внимание к вопросу о факторах риска развития хронического пиелонефрита у детей и обсудить возможность их систематизации (классификации) с позиций <патогенетического вклада> отдельных факторов риска в реализацию конкретных этапов патогенеза данной патологии.

^ 1. Патогенез пиелонефрита. Пиелонефрит относится к неспецифическим бактериальным инфекциям органов мочевой системы с преимущественным вовлечением в патологический воспалительный процесс тубуло-интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек [4, 9, 13, 14]. Основными этиологическими агентами при пиелонефрите выступают энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, прочие) и энтерококки, а главным их источником служит кишечный микробиоценоз [2, 4, 8, 14, 15]. Одним из ведущих механизмов проникновения бактерий в почки, очевидно, является их транслокация из кишечника сначала в мезентеральные лимфоузлы, а затем в кровеносное русло с последующим гематогенным инфицированием почечной ткани [13, 16, 17]. В отличие от пиелонефрита при стафилококковых и туберкулезных инфекциях почек (апостематозный нефрит, карбункул) возбудители исходно могут находиться не только в кишечнике, но и в экстремальных очагах воспаления, откуда они при определенных условиях способны лимфогематогенно мигрировать в почки [6, 13, 14, 18]. В совокупности указанные моменты позволяют рассматривать пиелонефрит (и другие уроинфекции) как вариант эндогенной патологии и результат бактериально-гостальных взаимоотношений, характер развития которых существенно зависит как от генетически детерминированных фенотипических признаков бактериальных агентов, так и от состояния макроорганизма (его предрасположенности к инфекции) и влияния внешних факторов, способных модифицировать межпартнерские симбиотические взаимодействия [16, 18-20].

В то же время следует согласиться с мнением, что хронический пиелонефрит представляет собой стадийный патологический процесс в паренхиме почек, проявляющийся тубуло-интерстициальным нефритом и сопровождающийся периодическими атаками бактериальной инфекции [4, 5, 9, 13, 14, 21]. При этом, если выстроить в определенную последовательность события, относящиеся к развитию рецидива пиелонефрита [18], то можно выделить ряд взаимосвязанных этапов его патогенеза (см. табл. 1).

Таблица 1. Ведущие факторы риска развития пиелонефрита у детей в соответствии с этапами его патогенеза

Этапы патогенеза пиелонефрита

Результат действия факторов риска

Группы факторов риска развития пиелонефрита

эндогенные факторы риска

экзогенные факторы риска

Пребывание уропатогенов в исходном биотопе (преморбидный этап)

Снижение колонизационной резистентности и появление источника уропатогенов

Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника

Новорожденность, недоношенность

Острая и хроническая патология (в том числе ОKИ, ОРВИ, болезни печени и ЖKТ)

Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния

Kонтакты с потенциальными уропатогенами (в том числе внутриутробный контакт)

Искусственное вскармливание детей

Антибиотико- и химиотерапия

Экополлютанты с иммунодепрессивным действием

Миграция уропатогенов в почки (этап транслокации)

Интенсификация процесса транслокации уропатогенов, развитие бактериемии и инфицированности почек

Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника

Острая и хроническая патология (в том числе ОKИ, ОРВИ, болезни печени и ЖKТ)

Иммунодефицитные состояния (в том числе при онкопатологии и эндокринопатиях)

Острые и хронические стрессовые воздействия (в том числе переохлаждение, травмы)

Экополлютанты с иммунодепрессивным действием

Антибиотико- и химиотерапия

Заселение уропатогенами почек (этап колонизации)

Облегчение фиксации уропатогенов в почках

Наличие рецепторов на уроэпителии

Иммунодефицитные состояния (главным образом, связанные с дефицитом sIgA)

Морфофункциональные нарушения уродинамики (АОМC, ПМР, НДМП, МKБ)

Тератогенные факторы при беременности

Острые и хронические стрессовые воздействия

Нарушения диеты, ведущие к повышению экскреции кальция, оксалатов и уратов

Инициация воспалителбного процесса в почках (этап альтерации)

Потенцирование и модифицирование воспалительного процесса в почках

ТИН различной этиологии

Уропатии, рефлюкс-нефропатии, дизметаболическая нефропатия, нефролитиаз

Гипопластическая дисплазия почек

Иммунодефицитные состояния

Хронические стрессовые воздействия

Экополлютанты с иммунодепрессивным и нефротоксическим действием

Элиминация уропатогенов из почек (этап санации) или переживание уропатогенов в почках (этап персистенции)

Снижение эффективности механизмов саногенеза и формирование условий для персистенции уропатогенов в почках

Иммунодефицитные состояния (в том числе связанные с дефицитом sIgA)

Нарушения гемо- и уродинамики в почках (в том числе связанные с нефросклерозом)

Экополлютанты с нефротоксическим и иммунодепрессивным действием

Антибиотико- и химиотерапия

Примечание. ОКИ - острые кишечные инфекции; ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; АОМС - аномалии органов мочевой системы; ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс; НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; МКБ - мочекаменная болезнь; ТИН - тубуло-интерстициальный нефрит.


Эндогенная природа пиелонефрита и тесная патогенетическая связь его развития с наличием внутренних источников уропатогенов [15, 16, 18] определили целесообразность выделения преморбидного этапа, на котором происходит появление и накопление в макроорганизме потенциальных возбудителей инфекции. Иногда (как, например, при пиелонефрите у новорожденных и детей грудного возраста) этот период кратковременный, связан с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием ребенка и заканчивается немедленным развитием у него почечной инфекции [6, 7]. Однако чаще, по-видимому, он <растянут> во времени и сочетается с формированием у ребенка стойкого нарушения микробиоценоза кишечника, когда создаются дополнительные условия для атаки пиелонефрита (см. раздел 3), а клиническая манифестация последнего может длительно отсутствовать.

Сущность этапа транслокации уропатогенов из исходного биотопа (кишечник и др.) в почки сводится к преодолению микроорганизмами иммунобиологических барьеров хозяина, прорыву микрофлоры в лимфокровеносное русло и ее гематогенной диссеминации, заканчивающихся инфицированием почечной ткани [16-18]. И хотя бактериальная транслокация из кишечника на низком уровне может идти относительно постоянно даже у практически здоровых людей [17], очевидно, драматические ее последствия в виде развития почечной инфекции регистрируются лишь при интенсификации этого процесса и вовлечении в него уропатогенных микроорганизмов.

Не исключено, что на двух первых этапах патогенеза за счет селекционирующего действия факторов противоинфекционной резистентности макроорганизма может происходить активный отбор бактериальных клонов, высокоустойчивых к иммунным механизмам защиты хозяина, т. е. осуществляться своеобразная преадаптация возбудителей к последующему тканевому паразитированию в почках [22]. По крайней мере, экспериментально показана модификация (стимуляция) ряда свойств эшерихий, имеющих отношение к патогенезу пиелонефрита (адгезивность и некоторые характеристики персистенции), после контакта бактерий с сывороткой [23].

Наиболее хорошо изученный этап колонизации почек уропатогенами характеризуется закреплением инфекционных агентов в почечной ткани, в том числе путем их адгезии на канальцевом и чашечно-лоханочном уроэпителии [13, 14, 24, 25]. Длительность этого этапа, вероятно, может варьировать в достаточно широком временнум диапазоне; более того, при отсутствии соответствующих условий (например, нарушения внутрипочечной уродинамики) или проведении адекватной корригирующей терапии, очевидно, возможна санация почек, предотвращающая инициацию пиелонефрита.

Этап альтерации колонизированных тканей почек служит результатом дальнейшего межклеточного и тканевого взаимодействия возбудителя и хозяина [18, 24, 25]. Он зависит как от продукции бактериями гистоповреждающих субстанций (цитотоксины, ферменты, метаболиты), так и от ответной реакции макроорганизма на внедрившиеся уропатогены. Сила и характер этой реакции определяют интенсивность индуцируемого воспалительного процесса в почках и степень клинической манифестации пиелонефрита [20, 24, 25]. Именно данный этап, по-видимому, является кульминационным в развитии эпизода пиелонефрита, обусловливая ту или иную форму его проявления: латентную, маломанифестную или с ярко выраженной симптоматикой.

Вместе с тем четкую объективную границу между этапами колонизации и альтерации провести предельно сложно и прежде всего потому, что, с одной стороны, эти процессы способны протекать синхронно (например, альтеративные изменения в тубуло-интерстициальной ткани почек могут идти на фоне бактериальной колонизации чашечно-лоханочной системы или наоборот), а с другой стороны, в настоящее время еще отсутствуют высокоинформативные клинические и лабораторные критерии, их дифференцирующие. Это, безусловно, пока осложняет раннюю диагностику пиелонефрита, особенно латентного, при котором регистрируется, как правило, низкая степень бактериурии (меньше 10 000 микроорганизмов в 1 мл мочи). Лабораторными маркерами, косвенно свидетельствующими о латентно текущем инфекционно-воспалительном процессе в почечной ткани, могут служить рецидивирующая или персистирующая бактериурия (чаще энтеробактериальная и преимущественно без смены видового состава урофлоры), как правило, сочетающаяся со скрытой лейкоцитурией и/или признаками тубулярной дисфункции (гипераминоацидурия), нестабильности канальцевых цитомембран (снижение антикристаллобразующей способности мочи) и повреждения интерстициальной ткани почек (2-микроглобулинурия, лизоцимурия, -лизинурия), отклонениями иммунологических параметров [2, 4, 5, 13, 14]. <Прямые> доказательства наличия патологического процесса в почках могут быть получены лишь при нефробиопсии [13,14].

При эффективной терапии и благоприятном исходе эпизода пиелонефрита наступает этап санации, во время которого происходит элиминация уропатогенов из органов мочевой системы и наблюдается инволюция клинической симптоматики заболевания. Однако в ряде случаев конфронтация паразита и хозяина может трансформироваться в относительно <мирное> сожительство с длительным переживанием уропатогенов в почках и уротракте макроорганизма (этап персистенции) с минимальными клинико-лабораторными проявлениями почечной патологии (фактически, речь идет о хронизации пиелонефрита в латентной форме) [18, 19]. Подобное равновесное состояние возникает, когда факторы противоинфекционной иммунологической защиты хозяина бессильны элиминировать возбудителя, <иммунорезистентность> которого обеспечивается комплексом морфофункциональных механизмов персистенции [19]. Персистенция возбудителей в почках опасна не только возможностью рецидивирования заболевания (возврат к этапу альтерации), но и риском субклинического (а потому, не контролируемого) развития нефросклероза с хронической почечной недостаточностью [14,24].

Следует подчеркнуть, что даже при благоприятном исходе атаки пиелонефрита и полной санации органов мочевой системы ребенок не застрахован от повторных случаев ренальной инфекции, особенно если у него сохраняется вегетирование потенциальных уропатогенов в исходном биотопе [10, 15]. Кроме того, необходимо отметить, что до и после эпизода пиелонефрита у ребенка с дисбиотическими нарушениями кишечной микрофлоры может наблюдаться состояние эндотоксинемии, приводящее к стимуляции выработки специфических антител, образованию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), их фиксации в почечной ткани и активации системы комплемента с развитием иммунного воспаления в паренхиме почек (абактериальный тубуло-интерстициальный нефрит) [21,26].

Таким образом, обострение (рецидив) хронического пиелонефрита является дискретным событием на фоне сложных взаимоотношений, складывающихся между организмом ребенка и его микрофлорой. В этом контексте необходимо ответить на следующие ключевые вопросы: какие характеристики бактерий определяют их уропатогенный (нефритогенный) потенциал; какие морфофункциональные особенности макроорганизма предрасполагают к развитию атаки пиелонефрита и, наконец, какие экзогенные воздействия способствуют формированию и клиническому проявлению данной патологии у ребенка? И хотя каждый из этих вопросов заслуживает самостоятельного детального анализа, мы попытались в сжатой форме охватить их в целом, заострив внимание только на кардинальных позициях, имеющих непосредственное отношение к патогенезу и риску развития пиелонефрита.

^ 2. Уропатогенность бактерий. Уропатогенность (нефритогенность) как интегральная характеристика возбудителей инфекции мочевой системы представляет собой полидетерминантное свойство микроорганизмов, отражающее их способность формировать эндогенные источники инфекции, проникать в почки и уротракт, колонизировать органы мочевой системы и инициировать в них патологический воспалительный процесс, проявляющийся различными клиническими вариантами уроинфекции [18]. Естественно, способность бактерий выступать возбудителями инфекции органов мочевой системы определяется не одним, а комплексом фенотипических характеристик, иначе, их биопрофилем [18, 27]. Опираясь на принцип <патогенетической причастности> отдельных признаков уропатогенов к реализации конкретных этапов развития инфекции мочевой системы, нами предложена классификация механизмов (факторов) уропатогенности микроорганизмов [18].

При всем многообразии и видоспецифичности известных факторов уропатогенности у бактерий, принадлежащих к разным таксономическим группам, большинство авторов [18, 28, 29] солидарны в том, что для возбудителей инфекции мочевой системы критическими качествами являются их устойчивость к гуморальным и клеточным эффекторам гостального иммунитета (лизоцим, комплементопосредованная бактерицидность сыворотки, фагоцитарный киллинг), адгезивность на уроэпителии, обусловленная неспецифическими (гидрофобными) и специфическими (лиганд-рецепторными) межклеточными взаимодействиями, а также продукция ими гистоповреждающих субстанций (цитотоксины, ферменты, метаболиты), индуцирующих и модифицирующих воспалительную реакцию макроорганизма. Ассоциированное присутствие указанных факторов в биопрофиле конкретного микроорганизма придает ему биоагрессивность и делает его потенциально способным преодолевать систему иммунологической защиты хозяина, колонизировать почки, вызывать альтерацию почечной ткани, т. е. формировать все звенья патологического процесса. С одной стороны, пребывание таких бактерий в организме человека (например, в биоценозе кишечника), безусловно, следует расценивать как фактор повышенного риска развития ренальной инфекции [7, 15, 16, 25], с другой стороны, их наличие в моче может служить ранним <диагностическим сигналом> к проведению углубленного нефроурологического обследования ребенка на предмет выявления у него латентно текущего пиелонефрита [2, 27].

Учитывая доминирование среди возбудителей пиелонефрита кишечной палочки, нами разработан алгоритм интегральной оценки биоагрессивного потенциала эшерихий, основанный на анализе комплекса фенотипических признаков и позволяющий дифференцировать уропатогенные варианты Escherichia coli от их непатогенных <двойников> [27]. При этом высокой диагностической информативностью отличались характеристики персистенции эшерихий (их антилизоцимная, <антиинтерфероновая> и антикомплементарная активности), ответственные за выживание бактерий в присутствии эффекторов иммунитета макроорганизма [19]. Возможно, указанные фенотипические признаки не только способствуют паразитированию кишечной палочки в почечной ткани, но и обеспечивают сохранение ее жизнеспособности при транслокации из кишечника в почки. Кроме того, маркерами уропатогенности (нефритогенности) E. coli могут служить специфические О-серотипы (О1, О2, О4, О6), определенные К-антигены (К1), полиантибиотикоустойчивость, РАР-пили и маннозорезистентные адгезины, продукция аэробактина, гемолизина и некоторых других факторов [13, 14, 18, 20, 28, 29], которые, кстати, нередко выявляются у копроизолятов эшерихий, выделенных от практически здоровых детей, детей с дисбактериозом кишечника и факторами риска развития нефропатий [8, 20, 27]. Следует отметить, что у других возбудителей инфекции органов мочевой системы факторы уропатогенности менее изучены, хотя и у них выявляется арсенал фенотипических признаков (адгезины, токсины и др.), потенциально причастных к развитию уроинфекции [18].

Таким образом, с определенной долей уверенности можно утверждать, что бактериальными уропатогенами способны выступать только микроорганизмы, обладающие набором свойств, необходимым и достаточным для преодоления иммунобиологических барьеров (в широком смысле) защиты хозяина. В то же время проявление уропатогенности бактерий зависит, с одной стороны, от состояния макроорганизма, его предрасположенности к развитию пиелонефрита, связанной с наличием у него эндогенных факторов риска возникновения данной патологии, с другой стороны - от экзогенных воздействий, способных изменять (трансформировать) характер бактериально-гостальных взаимодействий.

^ 3. Эндогенные и экзогенные факторы риска развития пиелонефрита. Если под факторами риска понимать <причины и/или условия (внутренние и внешнесредовые), увеличивающие вероятность развития заболевания, неблагоприятного его течения или исхода> [30], а при их систематизации следовать ранее избранному принципу <патогенетической причастности> отдельных факторов риска к реализации конкретных этапов патогенеза почечной инфекции, то известные факторы риска развития пиелонефрита можно сгруппировать в несколько блоков (см. табл. 1):

1. Факторы, снижающие колонизационную резистентность макроорганизма и обеспечивающие формирование у него эндогенных источников потенциально уропатогенных бактерий;

2. Факторы, интенсифицирующие процесс транслокации бактерий из исходных биотопов в лимфо-кровеносную систему макроорганизма и приводящие к развитию бактериемии и инфицированности почек;

3. Факторы, облегчающие фиксацию уропатогенов в почках и способствующие бактериальной колонизации почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы;

4. Факторы, благоприятствующие возникновению инфекционно-воспалительного процесса в почках, потенцирующие и модифицирующие его;

5. Факторы, обусловливающие снижение эффективности механизмов санации органов мочевой системы и создающие условия для персистенции уропатогенов в почках.

Общие замечания по табл. 1 и указанным в ней группам факторов риска развития пиелонефрита касаются следующих моментов: каждая из групп включает эндогенные и экзогенные факторы риска; отдельные факторы риска (например, дисбиоз кишечника, иммунодефицитные состояния, антибиотикотерапия и др.) фигурируют в нескольких группах из-за важности их <вклада> в реализацию соответствующих этапов патогенеза пиелонефрита; представленный перечень конкретных факторов риска, выполняя лишь иллюстративную функцию, безусловно, не претендует на завершенность и открыт для дополнений и детализации. В частности, <женский пол> как эндогенный фактор не нашел самостоятельного отражения в табл. 1, поскольку его влияние на патогенез пиелонефрита, хотя и не вызывает сомнений [2, 13], но нуждается в уточнении, так как, очевидно, опосредуется нейроэндокринными, иммунологическими, метаболическими и иными особенностями женского организма. Отчасти, по аналогичным причинам не были выделены в качестве факторов риска такие хорошо известные признаки (точнее - лабораторные маркеры) предрасположенности к развитию пиелонефрита, как <отсутствие в моче у несекреторов групповых антигенов крови системы АВ0>, <присутствие в тканях определенных НLA-антигенов и их комбинаций (например, А3В16 или А9В13)>, <снижение в моче уровня Тамм-Хорсфолл гликопротеина при бактериурии> [13]. Дальнейшая расшифровка и уточнение <патогенетического вклада> указанных и других факторов, несомненно, в будущем пополнят предложенный перечень факторов риска развития пиелонефрита.

Роль большинства факторов риска в патогенезе пиелонефрита неоднократно рассматривалась в отечественной и мировой литературе [1, 9, 10, 13, 16, 24, 25]. Поэтому, представленная табл. 1 снабжена лишь краткими комментариями, демонстрирующими <логику> отнесения отдельных факторов к соответствующим группам.

В первых двух группах эндогенных факторов риска приоритетное место отдано дисбиозу (дисбактериозу) кишечника в силу высокой степени его <этиологической и патогенетической самодостаточности> для возникновения почечной инфекции, учитывая, что вокруг него сконцентрированы многие атрибуты развития пиелонефрита, а именно: формирование в организме источника потенциальных уропатогенов (преморбидный этап) и интенсивная их миграция в почки (этап транслокации) [16, 18, 31]. Кроме того, негативная роль этого фактора риска <просматривается> и на последующих этапах патогенеза пиелонефрита. Так, обусловленные им изменения тонуса гладкой мускулатуры уротракта и возникающие при этом функциональные нарушения уродинамики облегчают фиксацию возбудителей на уроэпителии (этап колонизации); ассоциированный с ним ЦИК-индуцированный тубуло-интерстициальный нефрит потенцирует развитие воспалительного процесса в почках при бактериальной агрессии (этап альтерации) и, наконец, нарастающий при нем вторичный иммунодефицит не только создает благоприятные условия для многократного инфицирования почек, но и способствует длительному переживанию уропатогенов в них (этап персистенции). Следует иметь в виду, что нарушения микробиоценоза кишечника часто формируются у новорожденных (особенно, недоношенных) и детей раннего детского возраста [7, 8]; они практически всегда возникают у детей с острой и хронической воспалительной патологией, в том числе при острых кишечных инфекциях, острых респираторных вирусных инфекциях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей [31-33]. Среди экзогенных факторов, повышающих риск появления в организме эндогенных источников возбудителей, следует выделить частые контакты ребенка с потенциальными уропатогенами, вероятность которых повышена, во-первых, в семьях, где имеются больные с инфекцией мочевой системы (особенно велика роль матери, страдающей пиелонефритом или циститом и непосредственно передающей патогенную микрофлору ребенку, иногда даже путем внутриутробного инфицирования плода [6, 8, 31]), а во-вторых, в медицинских учреждениях (родильные дома, стационары), где нередко существуют условия для циркуляции <госпитальных> штаммов бактерий и обмена патогенной микрофлорой между пациентами [6, 7]. Следовательно, вряд ли целесообразно объединять больных с нефрологической и гастроэнтерологической патологией в одном отделении, как часто бывает на практике. Кроме того, развитие дисбиотических состояний у ребенка провоцируют такие факторы, как искусственное вскармливание, раннее отнятие от груди, гипо- или авитаминоз и, особенно, непродуманная антибиотико- и химиотерапия [31-34]. Причем бесконтрольное применение антибиотиков и химиопрепаратов способно усугубить течение сразу нескольких этапов патогенеза пиелонефрита. Отдельно следует подчеркнуть роль антибиотиков (например, пенициллинов, часто необоснованно используемых при лечении пиелонефрита) в образовании L-трансформированных бактерий как формы длительного переживания уропатогенов в почках (этап персистенции) [14, 18,19,21].

Во вторую группу, помимо уже описанных факторов риска развития пиелонефрита, вошли иммунодефицитные состояния (эндогенный фактор), стрессовые воздействия и экополлютанты с иммунодепрессивными эффектами (экзогенные факторы), которые, как известно [1, 17, 24, 31-33], не только имеют между собой тесные патогенетические связи, но и вносят существенный вклад в инфицирование почек (этап транслокации). Если в патогенезе пиелонефрита нарушенный микробиоценоз кишечника прежде всего выполняет функцию <аккумулятора> потенциальных уропатогенов, то стрессовые воздействия (независимо от их природы - физические, химические, биологические, психоэмоциональные) и иммунодефицитные состояния (независимо от их генеза - первичные или вторичные, в том числе при онкопатологии и эндокринопатиях) служат своеобразными разрешающими факторами, обеспечивающими возбудителям возможность транслокации в почки, фиксации в них (этап колонизации), развития воспалительного процесса (этап альтерации) и длительного паразитирования в почечной ткани (этап персистенции). Иными словами, указанные факторы риска, подобно дисбактериозу кишечника, <распространяют> свое негативное влияние практически на все этапы патогенеза пиелонефрита; вот почему они в той или иной формулировке нашли отражение во многих группах факторов риска данной патологии.

Не менее важными являются факторы риска третьей группы, наличие которых у ребенка способствует фиксации уропатогенов в почках (этап колонизации). Из подгруппы эндогенных факторов риска прежде всего необходимо выделить присутствие на почечном уроэпителии рецепторных структур для адгезии возможных возбудителей пиелонефрита (их генетическая детерминированность и несомненная патогенетическая значимость вносят элемент фатальности в развитие ренальной инфекции, что находит свое отражение в наследственном характере данной патологии). В частности, рецепторный аппарат уроэпителия у больных пиелонефритом часто содержит Р-антигены, повышающие тропность к почечной ткани эшерихий, несущих РАР-пили [13, 20, 33]. Безусловно, снижению темпов элиминации микроорганизмов из почек способствует дефицит секреторных иммуноглобулинов класса A (sIgA), связанный либо с угнетением синтеза антител, либо с их разрушением уропатогенами под действием IgA-протеаз [13, 14, 35]. Кроме того, опасность бактериальной колонизации почек повышена у детей с нарушенной уродинамикой вследствие морфологических (анатомических, органических) и/или функциональных причин, препятствующих нормальному оттоку мочи из почек и снижающих эффективность их гидродинамической санации. К этому разряду факторов риска следует отнести многочисленные анатомические аномалии органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, мочекаменную болезнь и другие состояния, сопровождающиеся функциональными изменениями моторики мочевых путей и нарушениями внутрипочечного пассажа мочи [4, 9, 13]. В то же время логично считать факторами риска развития пиелонефрита любые экзогенные воздействия, способствующие возникновению указанных состояний (например, контакт матери с тератогенными факторами при беременности, нарушения диеты, приводящие к повышенной экскреции с мочой кальция, оксалатов и уратов) [1-4].

Четвертая группа факторов риска представлена эндогенными состояниями и экзогенными воздействиями, эффект от которых связан с потенцированием инфекционно-воспалительного процесса в почках и его модификацией (этап альтерации). Среди эндогенных факторов риска следует выделить тубуло-интерстициальный нефрит различного генеза, гипопластическую дисплазию почек, уропатии, рефлюкс-нефропатии и дизметаболические нефропатии, при которых наблюдается нестабильность цитомембран, индуцированная повышенным уровнем перекисного окисления липидов [13, 14, 21]. Вряд ли указанные эндогенные факторы риска нуждаются в какой-либо специальной характеристике; степень их патогенетической значимости в развитии пиелонефрита хорошо известна. Заметим лишь, что на характер отягощающего влияния этих факторов <накладывают модифицирующий отпечаток> иммунодефицитные состояния, а также количественно-качественные флуктуации возбудителей, обусловленные балансом <размножение-элиминация> уропатогенов в почках и их селекцией. К экзогенным факторам этой группы следует отнести хронические стрессовые воздействия и экополлютанты, дающие нефротоксический и иммунодепрессивный эффекты.

И, наконец, негативное влияние ряда факторов может отразиться на характере течения завершающих этапов атаки пиелонефрита (пятая группа факторов риска). Препятствуя элиминации уропатогенов из органов мочевой системы (этап санации) и способствуя длительному их переживанию в почках (этап персистенции), эти факторы создают условия для пролонгации воспалительного процесса в почечной ткани. В частности, неблагоприятный исход ренальной инфекции зависит от наличия у ребенка иммунодефицитного состояния, в том числе проявляющегоcя недостаточным содержанием в моче sIgA, и нарушенной почечной гемо- и уродинамики, в том числе связанной с прогрессивно нарастающим нефросклерозом, а также от действия на ребенка ряда экзогенных факторов.

Заключение

Таким образом, известные факторы риска пиелонефрита можно систематизировать с позиций их <патогенетической причастности> к реализации конкретных этапов патогенеза данного заболевания. Эвристический характер такого подхода заключается в том, что он нацеливает на поиск дополнительных этиологических факторов развития пиелонефрита и расшифровку связи уже известных эндогенных и экзогенных факторов риска с отдельными этапами его патогенеза. С другой стороны, представленная ориентировочная классификация ведущих факторов риска развития пиелонефрита, концентрируя внимание врача на наиболее значимых в патогенетическом отношении факторах, призвана оптимизировать диагностический процесс и повысить эффективность реабилитационных и профилактических мероприятий при наблюдении за больными с данной патологией и детьми из группы риска.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N6-1999, с.34-40
  1   2

Похожие:

Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания iconАнемии это самая распространенная, разнообразная по этиологии и патогенезу...
Их частота у детей составляет 6-10 случаев на 1000000 детского населения в год. За последние годы накоплен богатый клинический опыт,...
Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания iconНастоящее учебное пособие отражает основные вопросы этиологии, патогенеза,...
В последние годы значительно возросло количество заболеваний зубов некариозного происхождения среди населения РФ
Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания icon• клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза,...
...
Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания iconДиагностика пиелонефрита у детей
При остром течении заболевания или обострении хронического пиелонефрита диагноз не представляет больших трудностей. Необходимо провести...
Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания iconЗаболевания, вызываемые вирусами
Среди многочисленных вирусов, являющихся патогенными для человека, наиболее широко распространенными являются респираторные. Они...
Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания iconОпухолевый рост
В пос­ледние годы благодаря успехам молекулярной биологии и гене­тики получены новые данные о молекулярно-генетических пере­стройках...
Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания iconГипертоническая болезнь
В 1948 г. Г. Ф. Лангом обоснована центрально-нервная теория патогенеза гипертонической болезни
Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания iconКишечные инфекции
Ежегодно в мире острыми кишечными инфекциями заболева­ют 500 млн человек. В 1982 г от острой диареи умерли 4,5 млн детей. С 1980...
Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания iconМикроциркуляторный комплекс соединительная ткань + функциональный...

Рассмотрены ключевые вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей. Выделены и проанализированы основные этапы патогенеза данного заболевания iconСредства химиотерапии язвенной болезни
Для устранения микробного фактора патогенеза ябж используют следующие химиотерапевтические средства
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница