Тема №10. "Хронические гепатиты (ХГ)"


Скачать 474.84 Kb.
НазваниеТема №10. "Хронические гепатиты (ХГ)"
страница1/5
Дата публикации26.05.2013
Размер474.84 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Физика > Документы
  1   2   3   4   5
Содержательный модуль №2 "Основы диагностики, лечение и профилактики основных болезней органов пищеварения"
Тема №10. "Хронические гепатиты (ХГ)"
Актуальность

Несмотря на значительные успехи в диагностике заболеваний органов пищеварения на практике в ряде случаев не удается установить конкретный нозологический диагноз. В основном это касается хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) - хронических гепатитов (ХГ), что протекают с довольно неспецифичными клиническими проявлениями (дискомфорт в правом подреберье, астения, желтуха, гепатомегалия, биохимические изменения и др.). Чаще всего врач, не имея возможности провести морфологическое исследование печени, т.е. ее пункционную биопсию (ПБП), формулирует диагноз на эмпирическом, а значит, недостаточно доказательном уровне.

Учебные цели:

-научить студентам распознавать основные симптомы и синдромы ХГ;

-ознакомить студентов с физикальными исследовательскими приемами при ХГ;

-ознакомить студентов с исследовательскими приемами, которые применяются для диагностики ХГ; показаниями и противопоказаниями относительно их проведения; методиками их выполнения; диагностической ценностью каждого из них;

-научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

-научить студентов распозновать и диагностировать осложнение при ХГ;

-научить студентов назначать лечение при ХГ.
Что должен знать студент?

-частота встречаемости ХГ;

-этиологические факторы ХГ;

-патогенез ХГ;

-основные клинические синдромы при ХГ;

-общие и тревожные симптомы при ХГ;

-физикальные симптомы ХГ;

-диагностику ХГ;

-морфологические исследования печени (биопсия) при ХГ;

-инструментальные методы диагностики ХГ;

-дифференциальная диагностика ХГ;

-классификация ХГ;

-осложнение при ХГ;

-лечение ХГ (изменение образа жизни, рациональное питание, медикаментозная терапия).
Что студент должен уметь?

-удалять основные клинические и физикальные синдромы ХГ;

-интепритировать результаты биохимических и иммуноферментных исследований;

-интепритировать данные биопсии печени;

-интепритировать данные инструментальных методов исследования печени;

-оценить соответствие конкретного пациента критериям успешной терапии;

-провести дифференциальный диагноз;

-назначать схему лечения больным на ХГ.


Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить

-обследование живота;

-обзор живота;

-поверхностная пальпация живота;

-глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову-Стражеско;

-обзор кожи и слизистых оболочек;

-физикальные данные обследования печени.
Содержание темы:
Хронические гепатиты (ХГ)

Хронический гепатит - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, которое характеризуется разной степенью выразительности гепатоцелюлярного некроза и воспаление, при котором на протяжении 6 месяцев не наступают улучшения и эволюции в цирроз печени . Диагноз аутоиммунного ХГ (АІГ) в некоторых случаях может выставляться раньше 6 месяцев от начала заболевания, которое важно для формирования терапевтической тактики.
Клиника

-Клиническая картина хронического гепатита зависит от активности процесса и стадии болезни, выраженности печеночных и внепеченочных проявлений.

-Чрезвычайно характерным есть астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, плохая трудоспособность и самочувствие, нервозность, снижение настроения развитием ипохондрии. Эти симптомы отображают нарушение всех видов обмена веществ, которые сопровождают это заболевание. Характерно резкое похудение (до 5-10 кг).

-Диспепсический синдром - является ранним признаком поражения печени. Сухость и горечь во рту, возможны тошнота, рвота, отрыжка. Ощущение дискомфорта в правом подреберье, постоянное вздутие живота, снижение аппетита объединяется с непереносимостью многих пищевых продуктов. Запоры, особенно выраженные при портальной гипертензии, не установившаяся дефекация.

-Абдоминально-болевой синдром. Боль в области печени - частый симптом болезни, обусловленный растяжениям фиброзной оболочки печени. Боль постоянная, ноющая, умеряная, усиливается после незначительной физической нагрузки.

-Холестатический синдром. Проявляется стойкой или перемежающейся желтушностью кожи, зудом, потемнением мочи, осветлением кала.

-Вегетодистонический синдром - психоэмоциональное непостоянство, бессонница, головная боль, кардиолгия, головная боль, колебание АД, потливость.

-Гемарогический синдром - кровотечения из носа и десен, подкожные кровоизлияния, менорагия, кровавая рвота, дегтеподобный кал.

-отечно-асцитический синдром - задержка жидкости, увеличение размеров живота, отеки ног.

-Енцефалопатический синдром - снижение памяти, сонливость, периоды дезориентации во времени и пространстве, неадекватное поведение.

-лихорадочный синдром - причиной может быть дисбактериоз с выраженной эндогенной интоксикацией, периодическая бактериэмия

-Артретический синдром боль в суставах постоянная или проходящая без их деформации сопровождает активные формы гепатитов.
Физикальные данные: Серовато-бледная кожа характерная для больных на хронические заболевания печени. Нередко наблюдается локальная или диффузная гиперпигментация кожи (меланодермия). Бледность кожи развивается вследствие анемии, гемолитической или постгеморагической, которые возможные при циррозах.

ЖЕЛТУХА. Ранние клинические признаки желтухи появляются при гипербилирубинемии свыше 30 мкмоль/л, желтуха становится выраженной при уровне билирубина свыше 120 мкмоль/л. Желтушный оттенок сперва появляется на склерах и слизистой оболочке мягкого неба Иногда желтушная окраска бывает парциально - в области носогубного треугольника, лба, ладоней. При интенсивной желтухе с высоким уровнем прямого билирубина цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым - билирубин окисляется в биливердин.

СЛЕДЫ РАСЧЕСОВ КОЖИ. Зуд кожи и следы расчесов на коже обусловлены чаще всего накоплением желчных кислот в коже. Зуд может развиваться и при отсутствии желтухи.

СОСУДИСТЫЕ ЗВЕЗДОЧКИ. Телеангиэктазии, или звездообразные ангиомы, состоят из приподнятой над поверхностью кожи, пульсирующей центральной части и тонких сосудов, которые напоминают лучи или паучка. Размеры телеангиэктазий колеблются от 1 мм до 1-2 см. Крупные элементы могут пульсировать, пульсация мелких оказывается при нажиме на кожу.

Наиболее часто сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, спине, кистях или на слизистой оболочке верхнего неба, глотки. Выраженность телеангиэктазий резко уменьшается на фоне острого падения АД или кровотечения. Появляются эти элементы у больных с активными процессами в печени - остром или активном хроническом гепатите, циррозе, непосредственной причиной считают гиперэстрогенемию.

КСАНТОМЫ И КСАНТЕЛАЗМЫ. Ксантомы представляют собой внутрикожные желтые бляшки, которые образовываются при выраженной гиперлипидемии. Не специфические для заболеваний печени - развиваются при атеросклерозе, сахарном диабете, продолжительном холестазе другой этиологии. Локализуются на кистях рук, локтях, коленях стопах, ягодицах, в аксилярных впадинах, очень часто - на веках (ксантелазмы).

ПЕТЕХИИ, ЭКХИМОЗЫ. Кровоизлияния в кожу, точечные геморагии и другие симптомы геморагического синдрома обусловлены снижениям синтеза факторов свертывания крови, тромбоцитопению, геморагическим васкулитом, развиваются при тяжелом поражении печени. Для хронических заболеваний печени характерный петехильно-пятнистый или микроциркуляторний тип кровоточивости - безболезненные поверхностные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения с десен, носа, маточные кровотечения. Причинами гипокоагуляции есть снижения синтеза в печени факторов свертывания и образование аномальных факторов свертывания (дисфибриногенэмия), что наблюдается при циррозах.

Тромбогеморагический синдром может быть обусловлен коагулопатией потребление, которая сопровождает ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Причинами синдрома являются снижения функции ретикулоэндотелиальной системы, которые удаляет активированные компоненты системы свертывания крови и фибринолиза. ДВС-синдром у больных на цирроз проявляется снижением концентрации фибриногена и числа тромбоцитов крови, удлинением тромбинового и рептилазного времени.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЛАДОНИ. Пальмарная эритема представляет собой симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в участке тенара и гипотенара, иногда на сгибательной поверхности пальцев. Пятна бледнеют при нажатии и снова быстро краснеют с прекращением давления. Причиной эритемы являются артериовенозные анастомозы, которые развиваются при высоком уровне эстрогенов, типичных для активных процессов в печени.

"МАЛИНОВЫЙ" ЯЗЫК. "Кардинальский язык" характеризуется отсутствием, сглаженностью сосочков языка к степени "лакированной" поверхности. Ярко-красная окраска обусловлена истончением слизистой оболочки, варикозным расширением сосудов вследствие гиперэстрогенэмии.

АТРОФИЯ МЫШЦ. Атрофия мускулатуры плечевого пояса обусловлена нарушениям белкового обмена, гормональным дисбалансом.

Контрактура Дюпюитрена - маркер алкогольного поражения печени.

ОСТЕОПАТИЯ. Наблюдается утолщение дистальных фаланг пальцев рук по типу "барабанных палочек" вследствие выраженной диспротеинэмии.

ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ. Гинекомастия, женский тип волосяного покрова на теле вследствие значительного повышения уровня эстрогенов развиваются при трудном поражении печени. Возможно выпадание волос на лобке и в аксилярних впадинах, атрофия яичек, гипертрофия околоушных слюнных желез. Синдром особенно часто встречается при алкогольных гепатопатиях.

ОТЕКИ. Отеки ног, лимфоаденопатия - при выраженной гипоальбуминэмии.

ГЕПАТОМЕГАЛИЯ. Увеличение размеров печени является характерным признаком поражения ее паренхимы. Уменьшение размеров печени наблюдается редко, на поздних стадиях цирроза при этом печень нащупать не удается. Гепатомегалия вызванна инфильтрацией печени иммунокомпетентными при гепатитах, развитием узлов регенерации и фиброза при циррозах, холестазе. Увеличенная печень иногда видная при обзоре живота как "опухоль" в правом подреберье или эпигастрии, которая смещается при дыхании, или как деформация грудной клетки справа - нижние ребра "отставленные", межреберные промежутки не заполнены.

Перкуторно размеры печени увеличены: вертикальные размеры по окологрудинной, срединно-ключичной и передней аксилярной линиям превышают соответственно 10-12 см, 9-11 см та 8-10 см. Печень увеличивается не только вниз, но и влево - левая граница печеночной тупости выходит за левую окологрудинну линию. Прогрессирующее уменьшение размеров печеночной тупости является плохим прогностическим признаком. Пальпация печени разрешает более точно определить топографические характеристики органа - степень выставленная по основным анатомическим линиям. При пальпации в период выраженной активности патологического процесса наблюдается болезненность печени, обусловленная растяжениям фиброзной капсулы органа. У здоровых край печени мягкий, безболезненный, ровный. Уплотнение консистенции печени всегда указывает на ее поражение. Патология печени сопровождается уплотнением, обострением края печени, появлением бугристости. У больных с циррозом печени плотный край фиброзно сморщенной печени может пальпироваться ниже реберной дуги.

СПЛЕНОМЕГАЛИЯ И СИНДРОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА. Спленомегалия определяется при пальпации и перкуссии селезенки, нетипичная для большинства случаев гепатитов.
^ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

ГЕМОГРАМА. Анемия есть у -70% больных на ХЗП, особенно часто оказывается при циррозах. Механизм анемии сложный - гемолитические процессы, геморагии, особенно тяжелые при портальной гипертензии.

Тяжело протекающие активные ХГ могут сопровождаться лейкопенией. С лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом и резким ускорением СОЕ развиваются острые алкогольные гепатиты. Токсичный лейкоцитоз появляется при возникновении печеночной комы.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ. Возможный "мочевой синдром" - микрогематурия, умерянная протеинурия, вызванные нарушениям почечной гемодинамики.

^ БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА

Накопление в сыворотке крови внутриклеточных ферментов свидетельствует о некротических процессах в организме. Ферментами, индикаторами цитолиза (индикаторные ферменты) гепатоцитов есть трансаминазы (АСТ, АЛТ), дегидрогеназы витамина В-12 в сыворотке крови. Освобождение ферментов с гепатоцитов (глутаматдегидрогеназа ГДГ, лактатдегидрогеназа -ЛДГ), повышение уровня железа и происходит или вследствие повышенной проницаемости клеточных мембран, или вследствии разрушения клеток. Некротические гепатоциты уже не могут вызвать гипераминотрансфераземию. Активность цитозольных ферментов (АЛТ, ЛДГ) повышается и при сравнительно нетяжелых процессах. Активность митохондриальных ферментов (АСТ, ГДГ) увеличивается только при тяжелых некротических процессах.
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА. Екскреторные ферменты, индикаторы холестаза, расположенные на плазматической мембране гепатоцитов и в клетках желчных канальцев. Повышение их активности в крови является результатом ферментативной индукции (повышенного синтеза) и повышенной проницаемости мембран гепатоцитов. Обструкция потока желчи на равные внутрипеченочных холангиол или внепеченочных желчных путей сопровождается выборочной стимуляцией синтеза экскреторних ферментов.

Индикаторами холестаза есть мембраносвязанные ферменты - щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), лейцинаминопептидаза (ЛАП), 5- нуклеотидаза. Характерное нарушение пигментного обмена - повышение уровня коньюгированного (прямого) билирубина, общего билирубина сыворотки крови. Холестаз сопровождается накоплением холестерина в сыворотке крови.

СИНДРОМ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ. Повышенное содержимое общего белку сыворотки крови вследствие накопления глобулинов, особенно бета- и гаммаглобулинов. Положительные осадочные коллоидальные пробы - тимоловая, сулемовая, формоловая. Повышенный уровень иммуноглобулинов А, М, G.

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СИНТЕТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ. О снижении синтетической функции печени свидетельствует снижение уровня альбуминов крови, которые образовываются только в печени, снижение содержимого белков протромбинового комплекса и других ферментов системы свертывания крови. Резкое снижение активности фермента холинэстеразы может привести к снижению содержимого эстерификованого холестерина в сыворотке крови.

СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ ГИПЕРАЗОТЕМИИ. Характерное повышение общего азота сыворотки крови и накопление ароматических аминокислот (тирозина, фенилаланина, триптофана), фенолов и индикана.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. Изменения показателей гуморального иммунитета состоят в повышении содержимого иммуноглобулинов А, М, G и накоплении в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что свидетельствует о повышенной антитиолообразующую активность иммунокомпетентных клеток.

При вирусном гепатите С в крови обнаруживают маркеры двух вирусов - В и С. Ход такого гепатита быстро прогрессирующий, с эволюцией в ЦП. Вирус В имеет шесть генотипов и более сорока подтипов, которые имеют разную чувствительность к противовирусной терапии (тип 1Ь менее чувствительный к интерферонам (ИФН).

Хронический вирусный неопределенный гепатит вызывается вирусами "ни Ни В", т.е. этот диагноз ставят в случаях вирусного ХГ, когда в крови больного не находят маркеров вирусов В, Д, С (вирусы А, Е вызывают только острые гепатиты). Диагноз неопределенного вирусного ХГ ставят, когда эпидемиологические, морфологические, клинико-биохимические данные свидетельствуют о вирусной этиологии ХГ, но маркеры конкретного вируса, а также другие причины ХГ отсутствуют.
  1   2   3   4   5

Похожие:

Тема №10. \"Хронические гепатиты (ХГ)\" icon№10. "Хронические гепатиты (ХГ)"
Диагноз аутоиммунного хг (аіг) в некоторых случаях может выставляться раньше 6 месяцев от начала заболевания, которое важно для формирования...
Тема №10. \"Хронические гепатиты (ХГ)\" iconВирусные гепатиты: этиология, принципы диагностики
Гепатиты а и е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Гепатиты B, c и d образуют группу...
Тема №10. \"Хронические гепатиты (ХГ)\" iconРеферат на тему Гепатиты, проблемы профилактики и лечения
Вирусные гепатиты ­ группа антропонозных вирусных заболеваний с различным механизмом передачи и особенностями патогенеза, объединенных...
Тема №10. \"Хронические гепатиты (ХГ)\" iconТема № «Хронические заболевания толстой кишки (хзтк)»
Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения»
Тема №10. \"Хронические гепатиты (ХГ)\" iconХронические неспецифические заболевания легких. Рак легкого болезни...
На симпозиуме, организованном фармакологической фирмой "Ciba" (1962), было окончательно сформировано групповое по­нятие "хронические...
Тема №10. \"Хронические гепатиты (ХГ)\" iconЭозинофили 2-6% Базофилы
Вич, гепатиты, осложнения на острые проявления герпесовой инфекции, инфекционный мононуклеоз
Тема №10. \"Хронические гепатиты (ХГ)\" iconI. Абсолютные противопоказания
Вирусные гепатиты, положительный результат исследования на маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-hcv антител)
Тема №10. \"Хронические гепатиты (ХГ)\" iconПеречень противопоказаний к донорству крови и ее компонентов
Вирусные гепатиты, положительный результат исследования на маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-hcv антител)
Тема №10. \"Хронические гепатиты (ХГ)\" iconЛекция: острые вирусные гепатиты (4 часа)
Учитывая это, а также значительный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в последние годы в России, проблема вирусных...
Тема №10. \"Хронические гепатиты (ХГ)\" iconПрактическое занятие №19 "Хронические панкреатиты (ХП)" Актуальность
Содержательный модуль №2 "Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения"
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница