Лекция 1 Черепно-мозговая травма


Скачать 468.74 Kb.
НазваниеЛекция 1 Черепно-мозговая травма
страница2/3
Дата публикации21.06.2013
Размер468.74 Kb.
ТипЛекция
userdocs.ru > Физика > Лекция
1   2   3


^ КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Прежде всего, она делится на открытую и закрытую. Иными словами, от­крыт или нет путь для инфекта и сколь велика опасность инфекции. К открытой относят вся­кую травму головы и мозга, при которой имеется глубокая рана мягких тканей головы сопровождается по­вреждением апонев­роза (рана при этом обычно зияет). К откры­той же травме отно­сят и переломы основания черепа в передней и сред­ней череп­ных ямах, сопро­вож­дающиеся кровотечением и ликвореей из носа, глотки, ушей. В свою очередь, от­крытая травма головного мозга делится на прони­кающую и неп­роникающую. При проникающей – повреждены мягкие ткани, апоневроз, кость и твёрдая мозговая оболочка, которая является последней преградой для раневой ин­фекции на пути к мозгу. Понятно, что ликворея - несомненный признак проникаю­щего ранения.

При закрытой черепно-мозговой травме повреждения мягких тканей нет или имеется кровоподтёк, ссадина или поверхностная рана. Закрытая черепно-мозговая травма делится на сотрясение головного мозга без деления его на степени, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой сте­пени. Тяжёлые ушибы мозга нередко приобретают характер диэнцефального или мезенцефалобульбарного. Третьей формой закрытой че­репно-мозговой травмы яв­ляется его сдавление. Оно бывает, как правило, на фоне ушиба мозга и очень редко без него.

Классификация черепно-мозговой травмы


Открытая травма Закрытая травма



Проникающая Непроникающая Сотрясение Ушиб головного Сдавление

головного мозга: головного

мозга а. лёгкой, мозга

б. средней, (гематомой,

в. тяжелой степени отломками

костей,

отёком)

диэнцефальная и

мезенцефалобульбарная

ф о р м ы
диффузное аксональное повреждение мозга

Под сдавлением обычно под­разумевают внутричерепную гематому, хотя сюда относятся и сдавление мозга отломками черепа при, так называемых, вдав­ленных (импрессионных) переломах и сдавление его общим отёком.
^ СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Как уже упоминалось выше, сотрясение головного мозга относится к лёг­кой черепно-мозговой травме и на степени не делится. При этом нет морфологи­ческого субстрата – повреждения вещества мозга, а вся гамма клинических из­менений вызвана пёстрой картиной сосудистой дисфункцией полушарий и базаль­ных отделов головного мозга. Максимум патологии приходится на гипоталамиче­ский отдел, который очень хорошо васкуляризи­рован и поэтому наиболее чувс­тви­телен к травме. Отсюда и клиничес­кая картина. Общемозговые сиптомы, которые можно связать с травмой ствола головного мозга, при его сотрясении выражены легко и быстро регрессируют. Первым и наиболее ярким симптомом является по­теря созна­ния. Она обычно бывает не дольше нескольких минут. У 8% пострадав­ших вместо потери сознания возникает лишь оглушение. Следующим и практи­чески обяза­тельным признаком травмы, включая лёгкую, является рвота. Затем головная боль. Нередко при поверхностном осмотре неопытный врач не видит нев­рологических изменений у пострадавшего с сотрясением го­ловного мозга. У него появляются сомнения в искренности пациента, что не способствует их взаимопо­ниманию и ре­зультатам лечения. Что же объ­ективно можно констатировать у по­страдавшего?

1. Горизонтальный нистагм.

2. Снижение фотореакции зрачков на свет.

3. Снижение корнеальных рефлексов.

4. Парез конвергенции.

5. Слабость нижнемимической мускулатуры (VП нерв).

6. Девиацию языка (XII нерв).

7. Рассеянную, не укладывающуюся в один очаг, анизорефлексию.

8. Снижение брюшных, кремасторных и подошвенных рефлексов.

Все перечисленные симптомы одновременно не встречаются. Обычно при­сутствуют лишь некоторые из них. Как упоминалось выше, они неста­бильны. Что это значит? Если сегодня, например, вы нашли что у больно­го слабая правая носо­губная складка и, допустим, повышен левый коленный рефлекс, то назавтра эти симптомы могут исчезнуть, но могут появиться другие "локальные" признаки. К 7-8 дню все подобные "очаговые" симптомы обычно пропадают, лишь дольше других дер­жатся снижен­ными кожные рефлексы, надолго остается парез конвергенции. У детей объектив­ные признаки травмы исчезают еще раньше – ещё через 2-3 дня, зато у пожилых людей держатся дольше. Именно эта неустойчивость и быст­рый регресс «очаговых» симптомов подтверждают диагноз сотря­сения головного мозга.

Уже упоминалось выше большая ранимость гипоталамической области и поэтому на фоне скудных общемозговых и "локальных" симптомов выявляют­ся признаки вегетативной дисфункции: нарушение ночного сна, тошнота и плохой аппетит, потливость, лабильность пульса, повышенная чувстви­тельность к яркому свету, шуму, быстрая утомляемость при чтении, общая слабость. Больные предпо­читают лежать в постели.

Если больной поступил спустя несколько дней после травмы, то у не­го по­мимо вышеописанного может выявиться и нарушение координации, что проявля­ется шаткостью походки, неустойчивостью в позе Ромберга, легки­ми нарушениями в пробах на координацию. Это объясняется тем, что при травме страдает в первую очередь самая молодая, а потому и самая рани­мая функция центральной нервной системы – сохранность вертикального положения, требующая четкой координации.

В ряде случаев и чаще при лёгкой черепно-мозговой травме развивается так называемый гипотензионный синдром. В полости черепа снижается ликворное давление. Причиной этому может явиться либо уменьшение выработки ликвора хориоидальными сплетениями желудочков мозга, либо увеличенная его резорбция (всасывание ликвора). Изредка этому способствует ликворея – потеря ликвора при проникающих повреждениях мозга. Клиническая картина весьма характерна: появ­ление и усиление головной боли в вертикальном положении больного, вплоть до тошноты, обморочного состояния. Всё это быстро стихает, как только больной ля­жет в постель – в горизонтальном положении. Ещё лучше, если убрать подушку или опустить головной конец кровати. Для уточнения наличия гипотенизии рекомендуется люмбальная пункция с обязательным измерением ликворного давления. Его норма 100-200 миллиметров водного столба.

Переходя к описанию методов дополнительного обследования при че­репно-мозговой травме и сотрясении головного мозга в частности необхо­димо исходить из возможностей отделения. Если больница имеет рентге­новский компьютерный томограф, то в диагностике травмы можно ограни­читься лишь этим исследованием. На томограммах будут хорошо видны и кости, и мозг, и ликворные пространства (желудочки, цистерны, бороз­ды). Так как при сотрясении головного мозга нет ор­ганических измене­ний, не бывает перелома костей мозгового черепа, то и на томо­граммах тоже не будет патологии.

В настоящий момент далеко не все клиники, принимающие больных с трав­мой головного мозга, оснащены томографами. Поэтому необходимо знать методы традиционной диагностики. На краниограммах, сделанных в двух проекциях, по­вреждения костей не будет выявлено. На глазном дне тоже без патоло­гии. Ранее в диагностике черепно-мозговой травмы широко применялась люмбальная пунк­цииия. С её помощью определяли давление и состав ликвора. При сотрясении го­ловного мозга они были нормальными. Однако компьютер­ная томография вытес­нила этот метод. Пункция необходима во всех сомнительных слу­чаях, особенно при подозрении на инфекцию (менингит, энцефалит). Казалось бы, что все исследо­вания больному были сделаны напрасно, но только таким обра­зом можно уверенно отверг­нуть более тяжелые формы травмы головного мозга, которые в первые сутки могут маски­роваться под его сотрясение.
^ УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Как и при любой травме мозга, при его ушибе клиническая кар­тина склады­вается из совокупности общемозговых, очаговых и менингиальных симптомов.

Общемозговые симптомы, которые практически всегда связаны с пов­режде­нием ствола мозга, те же, что и при сотрясении мозга, но выражены более четко, ярко и дольше держатся. К ним относятся потеря сознания, рвота, изменение об­щего мышечного тонуса, парез конвергенции, снижение фотореакции и корнеаль­ных рефлексов; вегетативные симптомы: изменения пульса, нарушения сна, потли­вость. Разумеется, что степень этих нару­шений зависит от тяжести ушиба.

Очаговые симптомы при ушибе головного мозга зависят не только от места повреж­дения, но и глубины его. Нарушения микроциркуляции в зоне очага и во­круг него в значительной степени усугубляют картину. Так в области ушиба крово­ток либо отсутствует (при размозжении), либо резко снижен. Вокруг него возни­кает зона редуцированного (сниженного) кровотока, а далее к периферии – зона непостоян­ного, мерцающего. Здесь он то снижа­ется, то возрастает. Важно, что во всех трех зонах крово­обращение недостаточное. Возникает местная гипоксия мозга, нарушается его ме­таболизм, а это прямой путь к локальному отёку вокруг очага поражения – перифокальный отёк. Описываемые зоны достаточно велики и распространяются на соседние до­ли. Так, например, при разрушении полюса ви­сочной доли регионарные на­руше­ния кровообращения помимо височной доли рас­пространятся и на лоб­ную, и на те­менную доли. Возникнет соответствующая очаго­вая симптоматика: появятся двигатель­ные и чувствительные расстройства на про­тиво­положной очагу стороне. Они будут умеренными (гемипарез и нарушения чув­стви­тельности), а при своевременном и адекватном лечении регрессируют. И это легко понять. Ведь обе центральные из­вилины были вторично, «по соседству» во­влечены в процесс. В другом случаи, когда они окажутся в центре очага пора­жения и будут разрушены, локальные симптомы будут выражены максимально – гемиплегия и ге­мианес­тезия. Регресс в этом наблюдении, несмотря на интенсивное лечение, окажется, к сожалению, мини­мальным.

Стойкое снижение кровотока в очаге и гипоксия мозга по периферии ведут к вторичному некрозу, что расширяет зону первичного его поражения и углубляет очаг. Отсюда становится понятной важность раннего и адекват­ного лечения. В большинстве случаев достаточно нтенсивного медикаментозного лечения. Но при наличии обширного очага размозжения с явлениеями дислокации головного мозга, подтверждённого компьютерной томографией, вероятно необходима операция – удаления детрита из зоны разрушения, устра­нения источника токсиче­ских продуктов распада (гистамин, простогландины и т.п.). Отсюда следует вывод, что больные с тяжёлой травмой головного мозга должны лечиться в отделениях оснащённых томографом (областной центр).

Множественные очаги ушиба и особенно глубокие усугубляют описан­ную картину. Зоны перифокальных отёков сливаются в общий отёк. Увеличенный объём мозга приводит к его дислокации, что вызывает ущемление его ствола. Со­стоя­ние больного переходит в критическое. Подробнее дислока­ции мозга описаны в лекции "Опухоли головного мозга".

Скорость и степень регресса симптомов при ушибе головного мозга зависят от глубины повреждения и локализации очага. Если он поверх­ностный и локализу­ется даже в функционально очень нагруженной зоне, тем не менее, можно ожидать полного регресса симптомов. А тем более, если он был на некотором удалении от этой зоны. В случае же разрушения функци­онально весьма нагруженной зоны коры мозга восстановления ждать невоз­можно и последствия травмы останутся на всю жизнь. Наоборот, грубые разрушения в "немых" зонах коры (полюсы лобных, ви­сочных и затылочных долей) не дают сколько-нибудь выраженного неврологиче­ского дефицита в отдаленных периодах черепно-мозговой травмы.

Ушибы головного мозга сопровождаются субарахноидальным кровоизли­я­нием. Кровь и особенно продукты её распада – биллирубин ведут к асеп­тическому воспалению в оболочках мозга. В клинике это проявляется ме­нингиальным син­дромом и субфебрилитетом.

На краниограммах при ушибе мозга нередко виден перелом костей свода и основания черепа. Но это не обязательно. Возможен даже тяжелый ушиб мозга без перелома костей черепа.

Нередко встречаются диэнцефальная и мезенцефалобульбарная фрмы ушиба мозга. При пер­вом страдает промежуточный мозг (зрительные бугры, сосочковые тела, воронка гипофиза). В клинике это проявляется утратой сознания, гипер­термией до 39-41 градуса, тахикардией, тахипноэ, повышением артериаль­ного давления. Обменные процессы протекают по типу катаболизма, отчего в крови значительно повышается азот и глюкоза.

Мезенцефалобульбарная форма тяжелого ушиба мозга наблюдается реже. Она является результатом стра­дания стволовых структур - среднего и продолгова­того мозга. Кроме глубокой ут­раты сознания, картина противоположна предыду­щей форме: нормальная или по­ниженная температура, брадикардия с мягким пуль­сом, понижено артериальное давление.

^ Диффузное аксональное повреждение мозга – чаще встречается у детей и молодых людей. В основе его лежит натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и ствола мозга. При этом нет макроскопически грубых деструктивных повреждений на поверхности мозга. Основным клиническим признаком является изначальная длительно сохраняющася кома. Нередко это сопровождается децереб­рацией, горметониями, тетрапарезом, возможно асимметричным. Выражены веге­тативные расстройства: гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация. Часты наруше­ния дыхания, требующие длительной искусственной вентиляции лёгких. Через 2-3 недели кома сменяется апаллическим синдромом.

При дополнительных методах исследования на крианиограммах при ушибе мозга можно вы­явить перелом костей свода и основания черепа. На глазном дне – явления застоя в венах. Но лучше всего этот диагноз подтверждает компьютерная (RKT) или ядерно-маг­нитнат томографии. На них можно увидеть очаги контузии (ушиба) мозга и пери­фокальный отёк. Можно обнаружить кровь в ликворе – субарахноидальное крово­излияние. На компьютерных томограммах, выполненных в костном режиме, можно видеть переломы костей черепа. Повторные исследования покажут эффективность проводимого лечения.

^ СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Причиной сдавления головного мозга при травме чаще всего бывает внутри­черепная гематома. Возможно также его сдавление отломками костей черепа и об­щим отёком мозга.

Гематомы подразделяются на эпи-, субдуральные и внутримозговые. Пер­вые обычно возникают при повреждении ствола или ветвей средней обо­лочечной артерии, а субдуральные, как правило, из-за обрыва вен, впа­дающих в верхний са­гиттальный синус. Внутримозговые гематомы - сатели­ты тяжелого ушиба мозга с размозжением его вещества. Возможно сочета­ние двух и более гематом на разных "этажах" с одной или с обеих сторон. Часто­та гематом колеблется от 2 до 8% из общего числа больных с травмой го­ловного мозга,

Клиническая картина гематомы зависит от ее локализации и объема. Но наиболее отчетливую клиническую картину даёт эпидуральная гематома.

Так как почти всегда гематомы возникают на фоне ушиба головного мозга, то в момент травмы пострадавший в большинстве случаев теряет сознание вследст­вии ушиба мозга. Затем оно восстанавливается, но на­капливающаяся гематома (кровяная опухоль) вызывает сдавление мозга, его смещение (дислокацию) и ущемление ствола, что приводит к постепен­ному угасанию сознания вновь. Гасну­щее сознание проходит от фазы оглушения, сопора, до возникающей и углубля­щейся комы. После ушиба мозга лёгкой степени с недлительной утратой сознания в период его прояснения оно может восстановиться до ясного или лёгкого оглуше­ния. Такой светлый промежуток называется раз­ввернутым. Однако при ушибе мозга средней степени тяжести больной утрачивает соз­нание в силу его тяжести надолго и поэтому за короткий период накопле­ния эпидураль­ной гематомы (арте­риальное кровотече­ние!) сознание восстанов­шееся лишь частично – до сопора или выраженного ог­лушения и угнетается вновь. Такой свет­лый промежуток называ­ется стёртым.

У больных же с тяжёлым ушибом мозга, которое сопровождается длитель­ной утратой сознания, оно не успевает восстановиться даже частично. Нарас­таю­щая в объёме гематома всё больше смещает мозг (дислокация). Сдавление ствола мозга и гипоксии ретикулярной формации в нём не оставляют никаких шан­сов для прояснения созгнания.

Итак, светлый про­межуток это полное или частич­ное восстановление созна­ния между первой (в результате ушиба) и повторной (в результате дислокации) его утратой. В этот период развертывается вся неврологи­че­ская картина гематомы.

По мере накопления крови в эпидуральном пространстве постепенно нарас­тают грозные признаки сдавления головного мозга. Какие же это симптомы?

  • уси­ливается головная боль,

  • постепенно угасает сознание,

  • периодически возникают приступы возбуждения,

  • возобновляются приступы рвоты,

  • нарастает брадикардия, пульс напряжён,

  • расширяется зрачок на стороне гематомы,

  • появляется и нарастает парез лицевого нерва на противоположной стороне,

  • появляется и нарастает гемипарез на противоположной стороне

  • отчетлив менингиальный синдром.

Все эти симптомы есть не что иное, как признаки височно-тенторального вклини­вания (дислокации), о котором подробно изложено в лекции «Опухоли головного мозга».

Субдуральные гематомы накапливаются медленнее – венозный источник кровотечения. Беспрепятственно распространяясь между паутинной и твёр­дой моз­говой оболочками, она мягко покрывает всё (или почти всё) полу­шарие головного мозга. Эта гематома меньше чем эпидуральная клинически похожа на "кровяную опухоль" с отчетливыми границами и поэтому в отли­чие от неё дает скудные оча­говые симптомы. Обычно они заключаются в парезе нижнемимической мускула­туры (VII), умеренным, а нередко скрытым гемипарезом с противоположной гема­томе стороны. При субдуральной гема­томе доминируют общемозговые симптомы: головная боль с тошнотой и рво­той, оглушённость, застойные явления на глазном дне. В этом случае анизокария бывает редко, а брадикардия и психомоторное воз­буждение не встречаются. Субдуральные гематомы бывают острыми, когда крити­ческое состояние наступает в первые трое суток после травмы. В этих наблюде­ниях быстро скопившееся большое количество крови в субдуральном прост­ранстве (ра­нение крупной вены или артерии) делает похожей эту гематому на эпидуральную. Однако нередко гематома, возникнув от кровотечения из крупной вены, быстро ос­танавливается в силу выравнивания венозного дав­ления с давлением внутри че­репа. Поэтому последние не столь массивны и клиническая картина их на некото­рое время стабилизируется. Светлый про­межуток растягивается на многие дни и не­дели. Тогда гематома, выявляе­мая в сроки от 4 до 21 дня, называется подострой, а спустя 21 день – хронической. Для эпидуральных гематом подобные сроки – боль­шая ред­кость. При них критическое состояние обычно наступает спустя несколько часов и без операции больные с эпидуральными гематомами редко живут более одних суток.

Внутримозговые гематомы, как уже упоминалось выше, спутники раз­руше­ния мозга. Они накапливаются быстро, но, возникнув из разорванных вен (артерии более прочны и реже травмируются), остаются ограниченны­ми. Динамика про­цесса здесь обусловлена прогрессирующим перифокальным отеком мозга, отчего и насту­пает его дислокация (смотри лекцию «Опухоли головного мозга»).

Резюмируя раздел внутричерепных гематом необходимо подчеркнуть важ­ную особенность их течения: неуклонное ^ НАРАСТАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАР­ТИНЫ. Наиболее отчетливо это выражено при эпидуральных и острых субду­раль­ных гематомах.

Как же можно подтвердить диагноз сдавления мозга? Конечно, если имеется возможность, с помощью компьютерной или ядерно-магнитной томографии. На них отчетливо видна и гематома, её размеры, локализация. Видны сопутствующие очаги ушиба мозга. Хорошо видно смещение желудочковой системы и в первую очередь III желудочка. Видны переломы костей черепа (на RKT).

При отсутствии томографов на краниограммах можно увидеть переломы костей черепа, а на глазном дне – расширение вен и другие признаки застоя, тем более, если гематома подострая или хроническая. Очень ценным в этой ситуации (нет томографа) является ЭХО-локация мозга. Смещение срединных структур (III желудочек и эпифиз) на 3 и более миллиметров при соответствующих анамнезе и клинических данных подтверждают наличие внутричерепной гематомы.

И, наконец, последнее. Если динамика клинической картины всё убеди­тельнее подтверждает наличие у больного в полости черепа гематомы, в учережде­нии, где нет томографа и невозможна ЭХО-локация мозга, необходима диагности­ческая операция – наложение поисковых фрезевых отверстий. Это операция. В операционной, подготовленной к трепанации черепа, на сто­роне подразумевае­мой гематомы накладывают 2-3 фрезевых отверстия. Пер­вые два - поближе к осно­ва­нию черепа, где чаще и встречаются гематомы. Одно накладывают в лобно-ви­соч­ной, а другое - в теменно-височной об­ластях. Третье - парасагиттально. Обна­ружив оболочечную или внутримоз­говую гематому разрез мягких тканей увеличи­вается и производят трепа­нацию черепа с целью удаления гематомы.
Таблица № 1

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Признаки

Сотрясение го­ловного мозга

^ Ушиб головного мозга

Внутричерепная гематома

Потеря созна­ния

Минуты, мгнове­ния, возможно без потери сознания

Минуты, часы, многие су­тки

Двухэтапное, со свет­лым промежу­том

Общемозговые симптомы

Доминируют, но выражены легко

Выражены значи­тельно и продол­жительны

Выражены значи­тельно, нарастают!

Очаговые симптомы

Слабо выражены, т.к. нет очага повреждения, имеется мигрирующая сосудистая дисфункция

Разнообразны и зависят от локализации и глубины очага поражения

Возникают и нарастают суммируюся от сдавления полушария мозга и его височно-тенториальной дислокации

Пульс

Лабилен или нор­мален

Нормален, либо­тахи- или бради­кардия

нарас­тающая бра­дикар­дия, напряжён,

Рвота

Однократная

Повторная или многократная

Многократная с пе­рерывом в светлом промежутке

Зрачки

Равной величины

Равной величины

Нарастающий мед­риаз на стороне ге­матомы

Регресс сим­птомов

Полный

Полный или час­тичный в зависи­мости от локали­зации очага

Возможен полный регресс после опера­ции

Переломы кос­тей мозгового черепа

Не бывают

Возможны

Бывают и довольно часто


Глазное дно

Без патологии

Могут быть за­стойные явления


Менингиальные симптомы

Отсутствуют

Имеются и нарас­тают в первые сутки

Имеются в сочета­нии с парезом взора вверх

ЭХО-локация мозга

Нет смещения сре­динных структур

Нет смещения срединных струк­тур

Смещение средин­ного М-ЭХО

Компьютерная томография

Признаков травмы нет

Видны очаги ушиба мозга

Видна гематома и часто зоны ушиба
1   2   3

Похожие:

Лекция 1 Черепно-мозговая травма iconЧерепно-мозговая травма нервных и нейрохирургических болезней

Лекция 1 Черепно-мозговая травма iconЧерепно-мозговая травма
Хорошо известны высокая смертность среди пострадавших с тяжелой чмт и высокая инвалидизация лиц, перенесших даже так называемую легкую...
Лекция 1 Черепно-мозговая травма iconВ еланской дивизии рядовые избили лейтенанта ногами
Приволжско-Уральского военного округа, более известного как Еланская учебка. У офицера закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение...
Лекция 1 Черепно-мозговая травма iconРеанимация и интенсивная терапия при черепно мозговой травме
Учебно-методическое пособие посвящено актуальному вопросу реанимации и интенсивной терапии при черепно-мозговой травме. Приводятся...
Лекция 1 Черепно-мозговая травма iconФормирование команды Родовая травма
Вступление Часть I формирование команды Родовая травма «Друзья или коллеги?» Игровые функции Капитаны, капитаны… Об отношениях в...
Лекция 1 Черепно-мозговая травма iconСочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов...
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма),...
Лекция 1 Черепно-мозговая травма iconЛекция 7 Травма периферических нервов
А причина этого в том, что нередко одновременное повреждение крупного со­суда, су­хожилий, костей, тяжесть общего состояния пострадавшего...
Лекция 1 Черепно-мозговая травма iconДаже при переломе свода или основания черепа тяжесть поражения головного...
В подобных случаях пациенты, как правило, утверждают, что никогда не падали на голову или лицом вниз, однако, утвердительно отвечают...
Лекция 1 Черепно-мозговая травма iconКонтрольных работ по дисциплине
Черепно-мозговые травмы и асфиксии новорожденных как одна из причин интеллектуальной недостаточности
Лекция 1 Черепно-мозговая травма iconЛекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница