Возраст


Скачать 155.2 Kb.
НазваниеВозраст
Дата публикации26.05.2013
Размер155.2 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Химия > Документы

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия - Разуменко


Имя – Анна

Отчество - Фёдоровна

ВОЗРАСТ – 61 год

ОБРАЗОВАНИЕ - среднее

МЕСТО РАБОТЫ - пенсионерка

АДРЕС – г. Дергачи, ул. Петровского, 41, кв. 24

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ – 05.04. 2007г.
ЖАЛОБЫ на момент поступления в стационар:

- на боли в области левого бедра;

- на нарушение функций левой конечности.
An. morbi: Травму получила в 1500 05 апреля 2007 г., когда упала на улице, после чего не смогла подняться. Прохожими была вызвана скорая помощь, которая оказала первую помощь (обезболивание и иммобилизация левого бедра шиной Крамера по наружной поверхности бедра до тазобедренного сустава) и доставила больную в травматологическое отделение ОКБ г. Харькова. Сознание больная не теряла.
^ An. vitae: Родилась в 1946 году в Дергачах. В школу пошла с 8 лет, окончил 8 классов. Работала на ХТЗ, вышла на пенсию в 56 лет. Из перенесённых заболеваний отмечает аппендектомия, варикозная болезнь, остеосинтез правого бедра в 1979 году. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергических реакций на лекарственные средства не отмечала.
^ Общий осмотр.

Общее состояние больной удовлетворительное, положение вынужденное (вследствие болей в области левого бедра при движениях), сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, вес больной 80 кг., рост 170см., температура тела 36,60С.

Кожные покровы чистые, сыпи нет, цвет не изменён. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность понижена, тургор тканей понижен. Ногти гладкие, белого цвета с розоватым оттенком. Волосы седые, неломкие.

Слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета, умеренно влажные. Высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожная клетчатка выражена умеренно, толщина складки на животе 2 см., отеки отсутствуют, при пальпации безболезненна.

Периферических лимфоузлы не пальпируются.

^ Система дыхания. Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма грудной клетки нормостеническая, выпячивания или западения над- и подключичных ямок не определяется, ширина межрёберных промежутков 1,5 см., направление рёбер косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Выпячивание или втягивание межрёберных промежутков при дыхании не отмечается. Дыхание ровное, поверхностное, число дыхательных движений 18 в минуту. Тип дыхания смешаный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание проводиться умеренно, одинаково на симметричные участки. При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки перкуторный звук ясный, одинаков с обеих сторон. При топографической перкуссии верхние границы легких спереди на 3 см. выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких:




Справа

Слева

Окологрудинная линия

V межреберье

-

Срединоключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

XI ребро

XI ребро


Подвижность нижних краёв легких (см.):

Топографическая линия

Справа

Слева


выдох

вдох

сумма

выдох

вдох

сумма

Срединоключичная

2

2

4

-

-

-

Средняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

2

2

4


При аускультации над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония: выслушивается шёпотная речь над симметричными участками лёгких.

^ Сердечно-сосудистая система. При осмотре артерий и вен видимые изменения отсутствуют. Пульса 78 в минуту, симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 160/90 мм.рт.ст. на обеих руках.

При осмотре области сердца выпячивание и видимая пульсация в области сердца и надчревной области отсутствуют. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от срединоключичной линии, ослаблен, положительный, площадью 2см.2, высота низкая. Дрожание в области сердца отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости: правая – 1,5 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; левая – 1,5см. кнутри от срединоключичной линии в V межреберье; верхняя – по верхнему краю III ребра. Поперечник сердца 15 см.

Контуры сердца:

Межребере

Справа

Слева

I


По краю грудины.

По краю грудины.

II


0,3см. кнаружи от правого края грудины.

По краю грудины.

III


0,7см. кнаружи от правого края грудины.

По парастернальной линии.

IV


1,5см. кнаружи от правого края грудины.

На середине расстояния между парастернальной и срединоключичными линиями.

V


-

1,5см. кнутри от средино- ключичной линии.


Ширина сосудистого пучка 8 см. Конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины в IV межреберье; левая – 1,5см. кнутри от срединоключичной линии в V межреберье; верхняя – по верхнему краю IV ребра на середине расстояния между парастернальной и срединоключичными линиями.

Тоны сердца при аускультации ослаблены, сокращения сердца ритмичные, частота сокращений 84 в минуту. Шумы не выслушиваются.

^ Система пищеварения. Язык обложен белым налётом, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, трещины отсутствуют. Слизистая полости рта светло-розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет. Зев и задняя стенка глотки розового цвета. Миндалины не увеличены. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной формы, принимает участие в акте дыхания, грыж и видимых пульсаций не наблюдается, перистальтика не видна. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Грыжи белой линии, расхождение прямых мышц живота, опухоли отсутствуют. При перкуссии живота звук тимпанический. При аускультации выслушивается активная перистальтика. Стул регулярный, оформленный.

Видимое увеличение печени отсутствует. При перкуссии верхняя граница печени находится на VI ребре; нижняя граница: по правой срединоключичной линии на 2см. ниже края реберной дуги, по срединной линии на границе между верхней и средней третью расстояния от грудины до пупка, по левой рёберной дуге на IX ребре. Размеры печени по Курлову 11-10-9 см. При пальпации нижний край печени прощупывается на 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Видимое увеличение селезёнки отсутствует. При перкуссии по левой средней подмышечной линии селезёнка определяется между IX и XI рёбрами, длинник селезёнки равен 6 см, а поперечник – 4 см. Селезёнка не пальпируется.

При осмотре поясничной области гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области почек отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен, сила мышц умеренная, при пальпации мышцы безболезненны. Отмечается вынужденное положение левой ноги, что связано с болезненностью при движениях.

Величина окружности конечностей:




Справа

Слева

верх./3

сред./3

ниж./3

Верх./3

Сред./3

Ниж./3

Плечо

38

33

29

38

33

29

Предплечье

29

27

23

29

27

23

Бедро

60

50

45

61

53

46

Голень

42

40

32

42

40

32



Длина конечностей:




Справа

Слева

Рука (в целом)

59

59

Плечо

31

31

Предплечье

28

28

Нога (в целом)

87

83

Бедро

47

43

Голень

43

43


^ Эндокринная система. При осмотре области щитовидной железы видимые изменения отсутствуют. Железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. При пальпации в области поджелудочной железы, железа не определяется, болезненность отсутствует.

Умственное развитие соответствует возрасту. Обоняние, вкус, слух не изменены. Глазные щели одинаковой величины, реакция зрачков на свет сохранена, одинаковая с обеих сторон. Дальнозоркость. Расстройств речи не отмечается.
^ Локальный статус.

Отмечается отёчность левого бедра. Кожные покровы розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, раны на коже отсутствуют. Нарушение оси левой нижней конечности (бедро). Абсолютное укорочение левой нижней конечности по длине; по ширине – ступенеобразное. Деформация левого бедра. Болезненность левого бедра при пальпации, при нагрузке по оси. Пружинистое сопротивление при пассивных движениях отсутствует.

Дистальнее повреждения цвет кожи розовый, кожа тёплая. Пузыри и некрозы отсутствуют. Пассивные и активны движения сохранены.
Предварительный диагноз.

  • основной – Закрытый неосложнённый перелом диафиза левого бедра со смещением. Шок I.

  • осложнения – нет.

  • сопутствующий – нет.


Дополнительные методы обследования.

Общий анализ крови:

Эритроциты – 3,85 * 1012 /л.

Гемоглобин – 113 г/л

Гематокрит – 30,9

Лейкоциты – 6,4 * 109 /л.

Эозинофилы – 2%

Палочкоядерные – 1%

Сегментоядерные – 61%

Моноциты – 6%

Лимфоциты – 30%

Тромбоциты – 259 * 106 /л.

СОЭ – 35 мм.

Биохимический анализ крови.

Протромбиновый индекс – 83%

Сахар – 6,0 ммоль/л.

Мочевина – 5,1 ммоль/л.

Билирубин: общий – 15,34; прямой – 3,83; непрямой – 11,51.

Анализ мочи.

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – полная

Реакция – кислая

Плотность – 1012

Белок – нет

Желчные пигменты – нет

Уробилин – норма

Лейкоциты – 2-3 в п/з

Эритроциты – 0-1 в п/з.

Цилиндры – нет

Эпителиальные клетки – плоские значительное количество

Соли- оксалаты значительное количество

Рентгенография левой бедренной кости – определяется перелом диафиза левого бедра со смещением.


Клинический диагноз и его обоснование.

  • основной – Закрытый неосложнённый перелом диафиза левого бедра со смещением. Шок I.

  • осложнения – нет.

  • сопутствующий – нет.

Перелом диафиза левого бедра ставлю на основании жалоб больной на боли в области левого бедра, нарушение функций левой нижней конечности; на основании анамнеза заболевания – поскользнулась на улице, после чего не смогла подняться; на основании общего осмотра – укорочение левой конечности за счет бедра на 4 см, увеличение объёма левого бедра на 3 см по сравнению с правым; на основании локального статуса – отмечается отёчность левого бедра, нарушение оси левой нижней конечности (бедро), болезненность левого бедра при пальпации и при нагрузке по оси; на основании рентгенографического исследования.

^ Перелом со смещением – ставлю на основании локального статуса - абсолютное укорочение левой нижней конечности по длине; по ширине – ступенеобразное, деформация левого бедра; на основании рентгенографии – перелом диафиза левого бедра со смещением.

^ Перелом закрытый – ставлю на основании локального статуса- кожные покровы розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, раны на коже отсутствуют.

^ Перелом неосложнённый – ставлю на основании отсутствия признаков повреждения периферических сосудов и нервов.

Шок I ставлю на основании наличия изолированного перелома бедра, а так же на основании недостаточной транспортной иммобилизации при оказании первой медицинской помощи (наложена одна шина Крамера по наружной поверхности бедра до тазобедренного сустава).
Лечение.

При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на стандартной шине Белера. Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять дополнительные боковые или переднезадние тяги мягкой петлёй. Через 6 – 8 нед. вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку на 8 – 10 нед. После снятия скелетного вытяжения больных можно лечить и функциональным методом – без иммобилизации гипсовой повязкой. Функциональное лечение осуществляют на специальной функциональной шине либо на стандартной шине Белера. При использовании такой шины на горизонтальной её части устанавливают съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак под голенью снимают. Натягивая и опуская шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе. Постепенно включаются пассивные движения в тазобедренном суставе, а затем и активные движения в обоих суставах. Через 2,5 – 3 мес разрешается ходить при помощи костылей. Преимущество функционального лечения состоит в том, что к моменту консолидации перелома движения в суставах восстанавливаются в полном объёме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.

Оперативное лечение. Наиболее распространённым методом оперативного лечения перелома диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. При этом чаще пользуются ретроградным методом его введения. Другим методом является экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами.

После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособность восстанавливается через 3,5 – 6 мес.

Лечение данного больного.

  • 05.04.07 в предоперационной под местной анестезией Sol.Novocaini 1% - 20,0 через основание бугристости большеберцовой кости, пяточную кость проведены 2 штыкообразно изогнутые спицы, которые фиксированы в скобе. Наложено демпферированное скелетное натяжение.

  • 16.04.07 Удаление спиц из бугристости большеберцовой кости, пяточной кости.

  • 16.04.07 Операция: ретроградный остеосинтез левого бедра титановым стержнем. Под спинномозговой анестезией передненаружным разрезом 17 см обнажено место перелома. В рану выведены концы отломков. Стержень вбивается с места перелома в центральный отломок так, чтобы вышел через верхушку большого вертела. Над концом стержня рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция. Стержень вбивается в центральный отломок так, чтобы нижний конец стержня сравнялся с торцом отломка. Стержень укорачивается на необходимую длину. Отломки сопоставляются и удерживаются. После чего стержень вбивается в дистальный отломок. Дренирование раны силиконовой трубкой через дополнительный прокол. Ушивание раны.



  • Лечебная физкультура.

Дневник наблюдения.

14.04.2007 г.

Состояние больной удовлетворительное, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, цвет не изменён. При аускультации в лёгких выслушивается везикулярное дыхание – 18 в минуту, побочных шумов нет. При аускультации сердца тоны ослаблены, сокращения сердца ритмичны- 88 в минуту, шумы не выслушиваются. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis. Отёчность левого бедра. Кожные покровы розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, раны на коже отсутствуют. Нарушение оси левой нижней конечности (бедро). Абсолютное укорочение левой нижней конечности по длине; по ширине – ступенеобразное. Деформация левого бедра. Болезненность левого бедра при пальпации, при нагрузке по оси.
16.04.2007 г.

Операция – ретроградный остеосинтез левого бедра титановым стержнем.
17.04.2007 г.

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, цвет не изменён. При аускультации в лёгких выслушивается везикулярное дыхание – 20 в минуту, побочных шумов нет. При аускультации сердца тоны ослаблены, сокращения сердца ритмичны- 80 в минуту, шумы не выслушиваются. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis. Повязка промокла кровью. Швы без воспаления. По дренажу 150 мл.
19.04.2007 г.

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, цвет не изменён. При аускультации в лёгких выслушивается везикулярное дыхание – 20 в минуту, побочных шумов нет. При аускультации сердца тоны ослаблены, сокращения сердца ритмичны- 78 в минуту, шумы не выслушиваются. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis. Повязка сухая. Швы без воспаления. По дренажу 20мл крови. Наложена повязка с антисептиком. Дренаж удалён.
Прогноз.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, что связано с отсутствием осложнений и сопутствующих заболеваний. Прогноз для выздоровления благоприятный. Прогноз в отношении трудоспособности не ставится вследствие того, что больная на пенсии.

Эпикриз.

Больная, Разуменко Анна Фёдоровна, 61 года, поступила в клинику 05.04.2007 г. с жалобами на боли в области левого бедра и нарушение функций левой нижней конечности. Из истории заболевания установлено, что 05.04.07 в 1500 больная получила бытовую травму (упала на улице). При поступлении отмечались отёчность левого бедра. Кожные покровы розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, раны на коже отсутствуют. Нарушение оси левой нижней конечности (бедро). Абсолютное укорочение левой нижней конечности по длине; по ширине – ступенеобразное. Деформация левого бедра. Болезненность левого бедра при пальпации, при нагрузке по оси. Дистальнее повреждения цвет кожи розовый, кожа тёплая. Пузыри и некрозы отсутствуют. Пассивные и активны движения сохранены. Было проведено рентгенологическое исследование и выставлен диагноз: Закрытый неосложнённый перелом диафиза левого бедра со смещением. Шок I. 05.04.07 было наложено демпферированное скелетное вытяжение. 16.04.07 проведена операция – ретроградный остеосинтез левого бедра титановым стержнем. Послеоперационный период без осложнений. Больной показана лечебная физкультура, полная нагрузка на ногу через 3-4 недели.
Литература.

    1. Н.В. Корнилов «Травматология и ортопедия», С.-Петербург 2001г.

    2. Х.А. Мусалатов, Г.С.Юмашев «Травматология и ортопедия», Москва 1995г.

    3. В.В. Ключевский и др. «Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения», Ярославль 1993г.





Похожие:

Возраст iconЭкзаменационные вопросы по философии Философия, круг ее проблем и роль в обществе
Проблема возраста и его общие характеристики. Физический возраст. Психологический возраст
Возраст iconМетодические указания аннотация теории детского развития периодизация...
Кого развития периодизация и закономерности психического развития ребенка кризис новорожденности и младенческий возраст кризис одного...
Возраст iconПодростковый возраст
Подростковый возраст это переломный период, с которым связаны трудности самоутверждения личности, формирования собственного "Я" на...
Возраст iconОчень умная собака. Спокойная, уравновешенная дама, но и хозяина...
И все эти качества в одном красивом собачьем теле!!! Возраст 7 мес., пока не привит
Возраст iconМладший школьный возраст подростковый возраст ранняя юность
Мягкий вариант нулевой класс. Проблема адаптации может выражаться в излишней эмоциональности, не подчиняться школьным правилам или...
Возраст iconТребования к клиенту. Заказать услуги может любое физическое или...
Для автомобилей малого бизнес класса, бизнес класс и внедорожников минимально допустимый возраст Арендатора составляет 25 лет, а...
Возраст icon-
Очень большие, очень крепкие упругие груди с нежными розовыми сосками. Очень нежными сосками, это важно. А еще ей было шестнадцать...
Возраст iconВозраст 13-14

Возраст iconПропала собака!!! Кобель рыжего окраса, возраст 1,5-2 года, размер...
Кобель рыжего окраса, возраст 1,5-2 года, размер около 45-50 см в холке, шерсть густая, кличка рыжик
Возраст iconПенсионный возраст ссвр сс м ж

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница