Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз


Скачать 123.67 Kb.
НазваниеСочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз
Дата публикации10.07.2013
Размер123.67 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Химия > Документы
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз, механическая травма, развитие лучевой болезни при ядерном взрыве взаимно отягощает течение ожоговой болезни и ухудшает прогноз.

Классификация ожогов по этиологическим факторам.

1.Термические ожоги в результате воздействия на ткани высокой температуры.

А) пламени;

Б) жидкостей;

В) предметов;

Г) паро - и газообразных веществ;

Д) термохимические ожоги (горячими жидкостями с химически активными веществами).

Наиболее частой причиной термических ожогов является пламя. Глубина и обширность поражения зависит от температуры травмирующего агента, площади контакта с кожным покровом и экспозицией воздействия.

2.Химические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки химически активных веществ. К этой группе относятся:

А) ожоги крепкими кислотами (серной, соляной, азотной, ортофосфорной, уксусной и др.);
Б) ожоги крепкими щелочами ( едкий натр, едкий калий, каустическая сода);

В) ожоги солями тяжелых металлов;

Г) ожоги фосфором.

Глубина поражения при химических ожогах зависит от вида травмирующего агента, его концентрации и экспозиции.

3. Электрические ожоги возникают в результате прохождения электрического тока через ткани и превращения электрической энергии в тепловую. Кроме ожогов электрический ток оказывает биологическое, электрохимическое и механическое воздействие, приводя к системному поражению - электротравме. Электрические ожоги всегда глубокие. Обширность и тяжесть поражения зависят от напряжения, силы тока, других факторов. Чем больше напряжение тока, тем обширнее ожоги; чем больше сила - тем опаснее для жизни поражение. Важно проследить путь прохождения тока через организм (петли тока). Наиболее опасные для жизни поражения вызывает прохождение электрического тока через область сердца и ЦНС. Различают поражения низковольтным бытовым током (110-220 вольт), промышленным- (380 вольт) и высоковольтным - (более1000 вольт).

4. Световые ожоги (воздействие световой энергии при наземном или воздушном взрыве ядерных боеприпасов и лазерного оружия). Световые ожоги при ядерном взрыве вызывают мгновенные или профильные поражения открытых частей тела, обращенных в сторону вспы1шки, способны поражать зрение,воспламенять горючие материалы и одежду, что приводит к возникновению обширных ожогов пламенем (вторично).

5. Лучевые ожоги в результате одномоментного или суммарного воздействия на кожу обширных доз проникающей радиации (альфа, бэтта, гамма-лучей и нейтронов).

^ Классификация ожогов по глубине поражения

I степень - повреждение верхнего слоя ороговевшего эпидермиса.

Проявляется гиперемией кожи, небольшим отеком и болью. Через 2-4 дня все явления проходят самостоятельно, наступает спонтанное выздоровление. Погибшая часть эпидермиса слущивается. Никаких следов не остается. Первая помощь - местное охлаждение ( струя холодной воды) , что уменьшает отек и боль.

II степень - повреждение эпидермиса до росткового слоя. При этом образуются небольшие пузыри, наполненные серозным содержимым янтарного цвета. Ожоги II степени заживают самостоятельно путем естественной регенерации кожи из сохранившегося росткового слоя с образованием полноценного кожного покрова за 1-2 недели.

III А степень - частичное повреждение дермы. к частично погибшей дерме и тогда раневая поверхность имеет буроватый или "шоколадный" цвет с отсутствием капиллярного пульса и болевой чувствительности. Погибший эпидермис при небольшом усилии отслаивается, что может служить диагностическим тестом. Могут быть пузыри, но они большого размера ( до десятков и сотен мл. в одном пузыре), напряженные, нависающие, нередко имеют сливной характер. Если пузыри разрушены или удалены, раневая поверхность имеет пестрый вид с чередованием серых и белых участков с розовыми вкраплениями. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует. Капиллярный пульс на дне раны очень вялый или отсутствует.

В дальнейшем, в течении 3-5 дней , на ранах формируется тонкий некротический струп, при сухом некрозе напоминающий пергаментную бумагу, при влажном - серую влажную фибринную пленку. Заживление ран происходит самостоятельно из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи путем островковой эпителизации в срок 3-6 недель. Чем меньше островков эпителия осталось на дне раны, тем медленнее раны заживают и тем несовершеннее кожный покров после выздоровления, что в части случаев приводит к развитию контрактур и обезображивающих рубцов.

Ожоги I, II, III А ст. поражают только верхние слои кожи и поэтому называются поверхностными. Они имеют потенциальную возможность самостоятельного заживления. Местное лечение их консервативно. В основе обеспечения заживления этих ожогов лежит профилактика и борьба с инфицированием раны. Поверхностные ожоги способны заживать самостоятельно, если не произошло инфицирования, нагноения и вторичного углубления раны.

III Б степень - тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.

IY степень - гибель кожи и подлежащих тканей. Ожоги IIIБ - IY степени называются глубокими и подлежат хирургическому лечению - удаление некроза и восстановление кожного покрова путем кожной пластики.

^ Определение площади поражения

Правильное определение площади поражения является важным условием для построения схемы адекватного лечения. У взрослых используют "правило девяток" и " правило ладони". Согласно " правилу девяток":

площадь головы и шеи равна 9% поверхности тела;

верхние конечности по 9%

нижние конечности-18%

туловище спереди-18%

туловище сзади-18%

промежность и ее органы-1%

Площадь ладонной поверхности кисти составляет примерно 1- 1,2% площади тела хозяина, на чем основано определение площади ран " правилом ладони". У детей площадь ожоговых ран в % рассчитывается по таблице Ланда и Броудера.

^ Формулировка диагноза. При площади поражения свыше 15% поверхности тела (у детей младшего возраста и пожилых людей - свыше 5-10%) у пострадавших нарушаются функции большинства органов и систем организма и развивается ожоговая болезнь (ОБ). ОБ протекает циклически по периодам или стадиям :

I-ый период - ожоговый шок, 2-ой период - ожоговая токсемия, 3-ий период- септикотоксемия, 4-й - выздоровление. Чем больше площадь и глубина поражения, тем тяжелее протекает ожоговая болезнь, создавая угрозу жизни пострадавшего. Отягощают течение ожоговой болезни наличие у пострадавших сопутствующих поражений (отравление окисью углерода, продуктами горения, ингаляционная травма ), комбинированная травма, а также тяжелый преморбитный фон.
^ ОЖОГОВЫЙ ШОК

Клинически это проявляется периферической вазоконстрикцией, тахикардией, гипергликемией, выраженным катаболизмом, формированием язв Курлинга. Массивное выделение медиаторов воспаления в зоне поражения, а также системно, приводит к увеличению сосудистой проницаемости.

Формирование отека в зоне поражения приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), что в свою очередь сопровождается падением СВ. Изменение АД является следствием этих изменений и компенсаторным сосудистым ответом. Величина и продолжительность системного ответа пропорциональна площади и глубине ожога. Гемодинамический ответ на указанные патофизиологические процессы выражается в уменьшении и в конечном итоге в нарушении тканевого кровотока, что сопровождается гипоксией тканей и инициацией анаэробного метаболизма. Формирующийся дисэргоз приводит к нарушению функции К- Nа насоса, повышению концентрации калия во внеклеточном пространстве и дефицит в клетке. Накоплению Nа внутри клетки и в конечном итоге гибели клетки и острой дистрофии внутренних органов.

Локальный ответ на травму. Температура и длительность контакта с повреждающим термическим агентом определяет тяжесть локальных проявлений. В зонах глубокого ожога белковая коагуляция приводит к клеточной смерти с тромбозом мелких сосудов и некрозом. В зонах меньшего повреждения " зона стаза" клетки повреждаются в меньшей степени и возможно восстановление кровотока и органной функции.

^ Диагностика и определение тяжести течения шока. Для диагностики шока важно определить площадь, глубину поражения, правильно оценить клинические признаки. Важно помнить, что клиническая картина шока может проявляться не сразу, а по мере нарастания гиповолемии. Следует иметь ввиду, что эректильная фаза шока может продолжаться до 2-часов, пострадавшие возбуждены, эйфоричны, АД повышено.

В торпидной фазе кожные покровы бледные, цианотичные, симптом "белого пятна " положительный (при принадавливании на ногтевую пластинка капиллярный пульс не восстснавливается в течении 1-2 сек.) Снижается температура тела. У детей может быть гипертермия с судорогами, явления менингизма. Тахикардия, одышка, тошнота, рвота, мышечная дрожь, вздутие живота в связи с парезом кишечника. При тяжелом шоке наблюдается снижение АД, падение ЦВД, как следствие падение сердечного выброса и развитие преренальной олигурии. Удельный вес мочи 1020-1060. Моча имеет кислую реакцию. При крайне тяжелом шоке отмечается гематурия, моча красного или темного цвета с запахом гари. Нарастает азотэмия, гиперкалиемия, что часто является причиной остановки сердца. По тяжести течения ожоговый шок принято подразделять на легкий, тяжелый, крайне тяжелый.

3. Основные мероприятия по поддержанию жизненно важных функций

1. Адекватная респираторная поддержка.

3. Обезболивание.

4. Уход за ранами. Раны должны быть покрыты противоожоговыми повязками, либо стерильными простынями.

Лечение ожогового шока

Инфузионная терапия

В период ожогового шока целью инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза. Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является "правило трех катетеров":
1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинамического мониторинга.

2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза.

3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Обязательным лечебным мероприятием, относящимся к категории экстренных является некротомия ( продольное рассечение некротического струпа) при циркулярных глубоких ожогах конечностей или отдельных сегментов шеи, грудной клетки для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, улучшения экскурсии грудной клетки.

^ Расчет инфузионной терапии

Обьем инфузионной терапии зависит от площади ожога, веса тела, возраста. Расчет производят по формуле Паркланда:

Обьем ИТ = 2-4 ml х МТ (кг) х % ожога.

Например: обьем ИТ при площади ожога 40% у пациента весом 70 кг: V = 3 мл х 70 х 40 = 8400 ml.

Следует учитывать, что эта цифра ориентировочная и скорость инфузии будет зависеть от мониторирования четырех главных показателей гемодинамики: АД, ЧСС, ЦВД и почасового диуреза. Необходимо поддерживать эти показатели на уровне: АД - 100-150 мм.рт.ст. (систолическое), ЦВД - 4-6 см.вод.ст, диурез - не менее 50 мл/час (без стимуляции), ЧСС - 100-123 в мин. Восстановление ОЦК должно проводиться в максимально короткие сроки.

Инфузионная терапия в первые сутки . В первые 0 - 8 часов необходимо ввести половину расчетной инфузии. Наиболее физиологично в этот период использование Рингер Лактата, либо 0,9% хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1. Применение коллоидов в этот период не рекомендуется вследствии высокой сосудистой проницаемости и нарушения дренажной функции интерстициального пространства. Последующие 8-24 часа после травмы при адекватной инфузионной терапии показатели КЩС нормализуются и сосудистая проницаемость уменьшается, к этому времени следует назначать нативные коллоиды.

Оптимальным соотношением между коллоидами и кристаллоидами является соотношение 1:4, т.е. на 1 л переливаемых бессолевых растворов 250мл приходиться на нативные коллоиды (СЗП, альбумин). Повышение онкотического давления в сосудистом русле приводит к дегидратации интерстициального пространства, улучшению его дренажной функции, к восстановлению равновесия Старлинга.

У ряда больных на фоне тяжелой ожоговой травмы, особенно у пожилых людей развивается декомпенсация сердечной деятельности, проявляющаяся ростом ЦВД (свыше 10 см.вод.ст.), увеличением ЧСС, снижением АД. В этом случае обязательным является назначение прямых кардиотоников (дофамин, добутрекс, допмин), а также нитропрепаратов. Инфузионная терапия может дополнятся энтеральным введением жидкости.

У всех больных имеет место метаболический ацидоз. Не следует стараться ликвидировать эти нарушения введением соды, а необходимо поддерживать значения рН соответствующие компенсированному метаболическому ацидозу. При снижении рН ниже 7,2 коррекцию следует проводить введением бикарбоната натрия.

Обезболивание, согревание, седация. Значительным противошоковым эффектом обладают мероприятия направленные на обезболивание, согревание и седацию. Оптимальное термальное окружение достигается при комнатной температуре не менее 26 грудусов.

С целью профилактики ДВС- синдрома всем больным следует назначать гепарин по 5тыс. ЕД. через 4 часа. В качестве дезагрегантов используют также эуфиллин 0,5 мg/кг/час, никотиновую кислоту. Протокол ИТ в 1-е сутки заболевания: В первые 8 часов

^ 2 - 4 мл Х % ожога Х масса тела Х= обьем ИТ х 24ч.

В первые 12 часов инфузия составляет 50% расчетного обьема.

50% - раствор Рингер-лактата

50% - раствор глюкозы 5%.

Последующие 16 часов:5 % глюкоза заменяется на 10% раствор глюкозы + электролиты + инсулиннативные коллоиды (СЗП) - 10-15 мл/кг. Оставшийся обьем дополняется солевыми растворами.

Критерии выхода из шока

Критерии выхода пострадавшего из шока:

- повышение температуры тела,

- нормализация показателей центральной гемодинамики,

- нормальные значения уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов,

- нормализация показателей КЩС и газового состава крови,

- диурез > 50 мл /кг/час

Продолжительность ожогового шока в среднем от 1 до 3х суток.

^ ОЖОГОВЫЙ ШОК. АНАЛЬГЕЗИЯ

Обезболивание при ожоговом шоке

Морфин - является "золотым" стандартом по отношению к другим наркотикам.

Промедол в 3-4 раза слабее морфина. Реже вызывает тошноту и рвоту, при внутривенном введении способен угнетать дыхание. Доза 0,1 мг/кг или 0,1 мл/ год жизни.

Ненаркотические аналгетики- широко используемые препараты: ацетаминафен и салицилаты - представители группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС),которые обеспечивают аналгезию за счет блокирования продукции периферических простагландидов.

Кетродол (кетролак, трометаин)- является представителем группы НПВС. По аналгетической активности сравним с сильными опиоидными аналгетиками( морфин). Обладают аналгетической активностью, жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегационным эффектом. При внутривышечном введении начало аналгетического эффекта через 30 мин. Дозы: внутримышечно начинают с 10мг, затем 10-30 мг каждые 6 часов.

Новый подход к гемотрансфузии - как необходимому компоненту лечения ожоговой болезни.

Традиционным показанием к гемотрансфузии являлся уровень гемотокрита ниже 30%. Показанием для переливания СЗП была плазмопотеря в периоде ожогового шока (при ожоге более 30% она составляет до 25-30% ОЦП), а также ДВС - синдром в периоде ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Плазмопотеря приводит к резкому снижению объема циркулирующей плазмы до 25-30% ОЦП, что сопровождается падением коллоидно-осмотического давления и нарушению равновесия Старлинга. Падение объема циркулирующей крови (ОЦК) вызванному потерей жидкости и падение ОЦП, не возможно компенсировать только переливанием кристаллоидов.

Через 8 часов от начала заболевания в программу лечения ожогового шока необходимо включать нативные коллоиды (СЗП, альбумин) для восстановления онкотического давления плазмы в дозе не менее 10 - 15 мл /кг веса, что для взрослого человека составляет 700 - 1000 мл.

Пациенты, страдающие от 15-40% ожогов теряют в среднем 12% эритроцитов каждые 6 часов и 18% после 24 часов. Однако, несмотря на это, гемотокрит в острой фазе ожога может достигать 58-60%. Продолжительность гемоконцентрации зависит от тяжести ожогов и адекватности инфузионной терапии.

Ранняя и массивная некрэктомия ( до 10-15% струпа), некоторыми авторами предлагается до 48 часов от начала заболевания, прерывает течение ожоговой болезни, что сказывается на сроках лечения. Во время некрэктомии теряется до 400 мл крови на 1% удаляемого струпа (P. Steadman, S.Pegg, 1992).

В настоящее время широко дискутируется вопрос по применению перфторанов у ожоговых больных. Это связано как с безопасностью в плане кантаминации, так и особенностями кислородтранспортной функции эритроцитов у обожженных больных ( см.выше).

- Отказаться от гемотрансфузий при лечении тяжелообожженных невозможно, однако следует менять тактику.

- Необходимо увеличить обеспеченность нативными коллоидами в периоде шока. Альтернативой могут стать синтетические коллоиды нового поколения ( желатиноли,крахмалы).

- Своевременное восстановление микроциркуляции позволит раньше начать хирургическое лечение. В этом случае основное количество препаратов крови будет использоваться интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Обязательным в лечении ожоговых больных должны стать железосодержащие инфузионные среды.
^ Стратегия лечения

Пациенты, поступающие в ожоговое отделение, с площадью ожогов более 15% нуждаются в проведении инфузионной терапии. В первые 8 часов после травмы, используются только кристаллоиды, в последующие 16 часов необходимо применение коллоидов в дозе 5-10-15 мл /кг веса.

Чем тяжелее ожог, тем выше плазмопотеря , тем большее количество нативных коллоидов требуется (альбумин, СЗП). Адекватное восполнение обьма циркулирующей крови приводит к восстановлению реологических свойств крови, а также способствует восстановлению мембранной деформации эритроцитов и их осмотической стойкости.

Кроме того, восполнение ОЦК сопровождается восстановлением функции почек и их способности обеспечить эффективный клиренс свободного плазменного гемоглобина. Восстановление реологических свойств крови сопровождается восстановлением микроциркуляции в тканях поврежденных ожогом. Это может свести к минимуму продукцию плазменных факторов, которые могут вызвать повреждение эритроцитов.

Период шока сопровождается развитием ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции . В этот период абсолютно показано переливание СЗП не только с целью восстановления ОЦП ,но и для лечения ДВС-синдрома. Несвоевременное или недостаточное введение СЗП может привести к развитию гипокоагуляционной фазы ДВС - синдрома с массивным гемолизом.

После выхода больного из фазы шока очень важным является ранняя некрэктомия. Чем раньше и радикальнее произведена некрэктомия, тем легче купируется анемия. Вопрос об обьеме хирургического вмешательства всегда решается индивидуально и зависит как от тяжести ожога, так и от преморбитного фона больного.

Снижение уровня гемоглобина ниже 100 г/л и гематокрита ниже 28-30% является показанием для трансфузии препаратов крови ( эритроцитарной массы и СЗП). Как показывает опыт РОЦ переливание 1 дозы Er- массы должно сопровождаться переливанием 2 -3 доз СЗП, как в раннем послеоперационном периоде, так и при развитии сепсис и ДВС-синдрома . Заключение Лечение ожоговой анемии должно быть комплексным. Своевременная и достаточная инфузионная терапия при ожоговом шоке, ранняя некрэктомия, профилактика сепсиса являются краеугольными камнями лечения анемии. Проведение заместительной терапии Er-массой, для коррекции постожоговой анемии, в большинстве случаев является обязательной процедурой по жизненным показаниям.

Похожие:

Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз iconКлассификация, основы защитного действия и устройства сизод
ОВ, бс) и пары (газы) ов и ахов (тхв). Основные пути воздействия определяют необходимость наличия сзод и сзк. Стоит вопрос и защиты...
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз iconВопросы к коллоквиуму №4 по дисциплине «Физиология человека и животных» для студентов 3 курса
Просвет дыхательных путей и его регуляция. Свойства и функции слизистой оболочки дыхательных путей
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз iconГипертермическии синдром причины
Бледность кожных покровов, может быть цианоз, «гусиная кожа», дрожь во всем теле, холодные кожные покровы
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз iconИстория болезни
На некоторую слабость, нарастающую в течение последней недели; бледность кожных покровов. Ощущение кислого во рту, отрыжку воздухом...
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз iconДаже при переломе свода или основания черепа тяжесть поражения головного...
В подобных случаях пациенты, как правило, утверждают, что никогда не падали на голову или лицом вниз, однако, утвердительно отвечают...
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз iconВ еланской дивизии рядовые избили лейтенанта ногами
Приволжско-Уральского военного округа, более известного как Еланская учебка. У офицера закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение...
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз iconОчищение Чай «Тяньши»
В программах снижения веса для активизации всех видов обмена, в т ч жирового. Профилактика и лечение (последнее как дополнительное...
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз iconГрипп
Вирусы – антитела, оказывающие токсическое воздействие. Размножаются в эпителии верхних дыхательных путей, малоустойчивы во внешней...
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз iconБилеты для проверки теоретических знаний спасателей, прошедших
Общие сведения о процессе горения, пожаре и его развитии. Продукты горения. Обязанности спасателя при проведении пср
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма), поражение глаз iconКафедры
У ребенка 9 мес, в поликлинике, на приеме у врача-педиатра, развилась острая дыхательная недостаточность на фоне обтурации дыхательных...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница