Харьковский нациоальный медицинский университет


Скачать 122.88 Kb.
НазваниеХарьковский нациоальный медицинский университет
Дата публикации26.05.2013
Размер122.88 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > История > Документы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ №2

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного: Белановской Анны Петровны

Диагноз: Острое прямокишечное кровотечение

Куратор:

Харьков 2012г.

ОБЩИЕ ВЕДОМОСТИ О БОЛЬНОМ

Ф.И.О.: Белановская Анна Петровна

Возраст: 86 лет (13.10.41 г.)

Национальность: Украинка

Домашний адрес: Карчагинцев 48 кв. 18

Место работы и профессия: Пенсионерка

Характер направления в клинику: Доставлена МСП

Характер обращения за медицинской помощью: Ургентный

Срок госпитализации: через 2 суток после начала заболевания

^ Дата и время госпитализации: 7.04.12, 17:45

Дата выписки:

Количество койко-дней:

Диагноз:

-При направлении: острое прямокишечное кровотечение

-При госпитализации: острое прямокишечное кровотечение

-Клинический: острое прямокишечное кровотечение

-Заключительный: основное заболевание острое прямокишечное кровотечение

- Осложнения

-Сопутствующие патологии: хронический ревматоидный артрит коленных суставов

^ Конечные результаты лечения:

Работоспособность:

ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на кровотечение из заднего прохода, боли в нижней части живота.
^ ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 5го апреля, когда впервые началось кровотечение из заднего прохода. Кровотечение длилось всю ночь, но 6го числа кровотечения не было. 7го числа кровотечение возобновилось, после чего больная вызвала скорую и была доставлена в ГКБ № 18
^ ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Семейный анамнез: не замужем, была дочь. Всего была одна беременность. Беременность протекала нормально, без сохранений, родила в срок. Абортов не было. Менструации начались в 11 лет, протекали без задержек, закончились в 46 лет.

^ Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Перенесенные заболевания: В детстве и юности перенесла грипп, ОРВИ, простудные заболевания, ветряную оспу.

С 45 лет страдает артритом. Последние два года принимала доларен, до этого пользовалась диклофенаком.

Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.

В 2007 году перенесла операция по поводу катаракты.

Травмы, контузии, ранения, введение антитоксических сывороток, гормональных препаратов отрицает.

^ Трансфузионный анамнез: группа крови А(II) Rh+, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает.

^ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр: общее состояние средней тяжести. Положение больной активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Тип конституции нормостенический. Рост - 163 см. Вес - 54 кг. Сознание ясное, выражение лица обычное.

Кожные покровы: бледные, акроцианоз, целостность не нарушена, кожа суховата, эластичность несколько снижена, в дистальных отделах конечностей холодная на ощупь, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, бледные, не расслаиваются. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения.

Слизистые бледно-розовые, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний.

Подкожная клетчатка: слаборазвита. Отёков нет.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет.

Молочные железы без признаков патологии.

Коленные суставы деформированы, увеличены в размерах, болезненны при пальпации и совершении движений, кожа над суставами гиперемирована, наблюдается локальная гипертермия.

^ СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр. Полость рта. Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек бледная, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Дёсна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет. Больная отмечает сухость во рту и повышенную жажду. Аппетит снижен.

Живот в положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяюатся.

При поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в надлобковой области, брюшной пресс слабо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Печень в положении стоя и лежа не пальпируется. Селезека не пальпируется. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Границы печени:

-верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре.

-нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра.

Селезенка - Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.

При пальпации прямой кишки повреждений на слизистой не обнаружено.

Дефекация: раз в три дня.

Калл: оформленный, с примесью крови.

^ СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр Дыхательные движения глубокие, ритмичные. ЧДД 16 в мин. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины участвуют в акте дыхания.

Перкуссия Сравнительная – над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая: -нижние границы легких по срединно-ключичным линиям проходят по VI ребру, по передним подмышечным — по VII ребру, по средним подмышечным — по VIII ребру (слева — по IX ребру), по задним подмышечным — по IX ребру, по лопаточным — по X ребру, по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка;

-подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям — 6-8 см с обеих сторон;

-высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди — на 3-4 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

-ширина верхушек (поля Кренига) — 5-8 см с обеих сторон.

Аускультация Дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

^ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пульс Частота – 78 уд/мин. Симметричен. Напряжение и наполнение удовлетворительные. АД – 141/90 мм.рт.ст.

Пальпация. Верхушечный толчок: локализация – 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь – 2 на 2 см.

Перкуссия. Правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости — по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости — на IV; левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины.

Аускультация. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Систолический шум над верхушкой.

^ СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр. Изменений в поясничной области не выявлено. Количество мочи за сутки – 1,7л. Моча соломенно-желтого цвета.

Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации поясничной области болезненности нет.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Вторичные половые признаки соответствуют полу и уровню развития
^

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА


Осмотр: Экз-, эндофтальм не обнаружен.Ожирения, нарушения роста не наблюдается. Оволосение по женскому типу

Пальпация доли и перешеек щитовидной железы безболезненные, гладкие, эластичные, подвижные при глотании, пульсация отсутствует.

^ НЕРВНАЯ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СФЕРА

Внимание, память не нарушены. Сон хороший. Раздражительность, не отмечает. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявлено. Функции черепных нервов не нарушены. Болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушены. Координация движений сохранена. Отмечается дальнозоркость. Слух сохранен в полном объеме.

^ МЕСТНЫЙ СТАТУС

На спине на 3см медиальнее угла левой лопатки локализируется инфильтрат 10х11см, при пальпации резко болезненный, в центре с флюктуацией, гипертермия и гиперемия кожи, которая переходит в кожу бледно-розовой окраски. Активные движения сохранены, но при разведении лопаток отмечается болезненность.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (от 23.01.2012)

Hb - 102 г/л

Эритроциты- 3,2*1012

ЦП - 0,9

Лейкоциты - 5*109

-палочкоядерные -1%

-сегментоядерные – 70%

-лимфоциты – 20%

-моноциты – 9%

СОЭ - 10 мм/ч

Тромбоциты 200*109

Общий анализ мочи (от 23.01.2012)

Цвет-соломенно-желтый;

Реакция кислая

Уд. вес- 1026

белок- отсутствует

Эпителиальные клетки плоские- 1-2 в п.з.

Лейкоциты -1-2 в п.з.

^ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предъявляемых жалоб, анамнеза, объективного обследования, больному поставлен диагноз: “острое прямокишечное кровотечение”

ЛЕЧЕНИЕ

Режим: постельный;

Диета: стол №15;

- тугая тампонада с аминокапроновой к-той;

- использование гемостатической губки;

ДНЕВНИК

Дата

Состояние больного

Назначения

8.04.12

День п/о-6

t тела – 36.7*C

Ps – 78 уд/мин

АД – 135/80 мм.рт.ст


Общее состояние средней тяжести. Жалуется на кровотечение из заднего прохода. Аппетит снижен.

Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дистальные части конечностей холодные на ощупь. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16/мин.

Тоны сердца ритмичные,чистые.

Живот мягкий, отмечается болезненность в надлобковой области.

Больной проведена тугая тампонада с аминокапроновой к-той и с использованием гемостатической губки


Кальция хлорид, в/в капельно 10мл 10% р-ра, 2 р/д

Викасол 1табл. по 3мг, 2 раза в день.

Децинон, в/в капельно 500мг, 3 р/д.

Аминокапроновая к-та, в/в капельно 5г, 2 р/д


ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни больной благоприятный. Заболевание протекает с положительной динамикой. В дальнейшем прогнозируется полное восстановление состояния здоровья и работоспособности.

ЭПИКРИЗ

Больная Белановская Анна Петровна поступила 7.04.2012 в хирургическое отделение ГКБ №18 с диагнозом: «Острое прямокишечное кровотечение».Предъявляла жалобы на кровотечение из заднего прохода, боли в надлобковой области. При осмотре – не прекращающееся кровотечение из заднего прохода. На основании проведенных исследований с учетом жалоб и анамнеза был выставлен клинический диагноз: «Острое прямокишечное кровотечение». На момент курации общее состояние средней тяжести. Получает общую и местную гемостатическую терапию. Планируется выписка из стационара и перевод на амбулаторное лечение под контролем хирурга в поликлинике по месту жительства. Заключительный диагноз: «Острое прямокишечное кровотечение».

Похожие:

Харьковский нациоальный медицинский университет iconУчебное пособие для студентов
Министерство здравоохранения Украины Харьковский государственный медицинский университет
Харьковский нациоальный медицинский университет iconХарьковский национальный медицинский университет
Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика острой язвы пищеварительного тракта
Харьковский нациоальный медицинский университет iconХарьковский национальный медицинский университет
Тема срс функциональные и инструментальные методы исследования при заболеваниях желудка и кишечника
Харьковский нациоальный медицинский университет iconХарьковский государственный медицинский университет
Модуль Роль, место и задачи медицинской деонтологии на современном этапе развития общества
Харьковский нациоальный медицинский университет iconХарьковский национальный медицинский университет
Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов
Харьковский нациоальный медицинский университет iconХарьковский национальный медицинский университет
Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов
Харьковский нациоальный медицинский университет iconХарьковский национальный медицинский университет
Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов
Харьковский нациоальный медицинский университет iconХарьковский национальный медицинский университет
Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов
Харьковский нациоальный медицинский университет iconХарьковский национальный медицинский университет
Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов
Харьковский нациоальный медицинский университет iconХарьковский национальный медицинский университет
Тема срс функциональные, инструментальные методы исследования при заболеваниях печени, внепеченочных желчных протоков
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница