Министерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт


Скачать 109.44 Kb.
НазваниеМинистерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт
Дата публикации29.07.2013
Размер109.44 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > История > Документы
СХЕМА НАПИСАНИЯ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО

АКУШЕРСТВУ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ТАМБОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф. И.О. (пациентки)

Предварительный диагноз (при поступлении, тот, который обосновываем):

Заключительныи диагноз (после родов):

основное заболевание _________________________________________

осложнения _________________________________________________

сопутствующие заболевания ____________________________________

Операция (название, дата, время выполнения) _________________

______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество студента. Группа

Время курации с _____ по _________, число.

Зав. кафедрой

Преподаватель
^ СХЕМА ИСТОРИИ РОДОВ

I. Паспортная часть

1. Наименование учреждения.

2. Фамилия, имя, отчество

роженицы.

3. Возраст.

4. Национальность.

5. Образование.

6. Профессия и место работы.

7. Адрес.

8. Семейное положение.

9. Дата и время поступления в роддом.

^ II. Жалобы с детализацией (время появления жалоб): выясняется причина

поступления женщины в роддом (схватки, боли, излитие околоплодных вод и др. осложнения беременности или родов, или по направлению врача женской консультации на дородовую госпитализацию).

^ III. Анамнез.

1.Общий:

а) заболевания, перенесенные в детстве (рахит, скарлатина, дифтерия и др.) и в дальнейшем (заболевания сердца, почек, болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания); - отрицает или нет.

б) заболевания в семье (сифилис, туберкулез, алкоголизм, психические, опухоли и

др.);

в).аллергоанамнез, наличие в анамнезе гемотрансфузий, вредные привычки

г) здоровье мужа, заболевания мужа (венерические, психические, алкоголизм), возраст, вредные привычки.
2. Акушерско-гинекологический:

а) с какого возраста менструальная функция? Установилась сразу, не сразу, по сколько дней, через сколько дней, скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные;

б) дата последней менструации;

в) половая жизнь с какого возраста, в браке или нет? Какой по счету брак?

г) гинекологические заболевания, какие именно, с какого времени, какое лечение, исход;

д) течение предыдущих беременностей, родов (каков исход, масса детей, состояние их здоровья, особенности и осложнения родов (какие именно), исход, течение послеабортного и послеродового периода);

е) течение настоящей беременности (в первой половине ранний токсикоз, угрожающий выкидыш, кровотечение и др., дата первого шевеления плода; во второй половине - гестоз, угроза прерывания беременности, ФПН, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и т.п., лечилась амбулаторно или стационарно (при прохождении пациенткой амбулаторного или стационарного лечения указывается диагноз, лечебные мероприятия, исход заболевания.), сколько раз посетила женскую консультацию, прошла ли психопрофилактическую подготовку к родам.

Прибавка в весе за беременность, а не с момента постановки на учет.
Основные анализы из обменной карты, обследования, консультации. Ваша оценка данных.

^ IV. Общий статус (на момент поступления или курации).
Общее состояние беременной (роженицы), головная боль, ясность зрения,

телосложение. Рост в см, масса в кг. Наружный осмотр: костный скелет; цвет кожи и

видимых слизистых; молочные железы, степень их развития, форма сосков; брюшная стенка (пигментация, пупок); подкожная клетчатка; отеки, их локализация и выраженность. Органы кровообращения: осмотр, пальпация, пульс, АД на правой и на левой руках, аускультация (ясность тонов, наличие шумов и др.). Органы дыхания (осмотр, перкуторные данные, аускультация). Органы пищеварения: состояние слизистой рта, влажность языка, десен, зубов, зева; живот мягкий, при пальпации болезненный или нет, симптомы раздражения брюшины; печень, селезенка). Мочевыделительная система (симптом поколачивания; частота мочеиспускания, болезненное или нет, цвет мочи; анализ мочи на белок). Нервная система (спокойная или беспокойная, уравновешена, легко возбудима и т.п.).

^ V. Лабораторные данные (на момент курации из истории родов) и их оценка.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Сахар крови.

4. Анализ крови на реакцию Вассермана.

5. Группа крови, резус принадлежность.

6. Анализ кала на яйца глистов.

7. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, остаточный азот, трансаминазы, электролиты).

8. Коагулограмма (фибриноген, протромбиновый индекс, время рекаль-цификации, этаноловый тест, фибриноген "В", толерантность к гепарину), если есть в истории родов.

9. Анализ мочи на сахар.

10. Ультразвуковая диагностика.

11. Электрокардиография.

12. Мазок на степень чистоты влагалищного содержимого и посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

13. Консультации других специалистов.
^ VI. Акушерское исследование (на момент курации).

1) Размеры таза: distantia spinarum, distantia cristarum, distatia trochanterica, conjugata

externa (см). Ромб Михаэлиса: длинник (размер Тридандани), поперечник (размер Литцмана). Индекс Соловьева.

Окружность живота (см),. Высота дна матки над лоном (см).
2) Приемы наружного акушерского обследования (Леопольда). Положение плода (продольное, косое, поперечное), позиция (I, II), вид (передний, задний). Предлежащая часть (головка, ягодички, отсутствует) и отношение ее к тазу роженицы (над входом, прижата ко входу, малым или большим сегментом во входе в малый таз, в полости (широкой, узкой части) малого таза, в выходе таза).
Сердцебиение плода (где выслушивается, количество в одну минуту, ясное,

приглушено, глухое, ритмичное, аритмичное, шум сосудов пуповины).

Родовая деятельность, если присутствует на момент курации (боли, схватки, когда начались (дата, время), регулярность, частота схваток, продолжительность, сила, болезненность). Выделения из влагалища (выделения слизистые или подтекают светлые околоплодные воды, если воды, то когда точно начали подтекать, кровянистые, сукровичные и т.д.).
3) ^ Влагалищное исследование (на момент поступления или на момент курации(число месяц, час, минута)).

Состояние наружных половых органов, цвет слизистой входа во влагалище, характер выделений. Состояние влагалища: емкость его, складчатое, рубцовые изменения.

Осмотр в зеркалах (если не в родах поступала).
Функциональная оценка степени зрелости шейки матки (укорочена, сглажена), отношение ее к проводной оси таза (по центру, эксцентрична), открытие шейки матки в см, края зева матки (мягкие, плотные, растяжимые, нерастяжимые, ригидные, во время схваток плотнеют или нет). Плодный пузырь (цел, во время схваток наливается или плоский, отсутствует).

Характер предлежащей части, в какой плоскости малого таза находится, расположение по отношению к симфизу, крестцу, синклитизм, асинклитизм.

Направление стреловидного шва, месторасположение малого и большого родничков (справа кпереди или кзади, слева кпереди или кзади).

Тщательная оценка костей малого таза (размер диагональной конъюгаты (если достигается мыс), выраженность крестцовой впадины, ширина ее, наличие костных экзостозов, опухолей, высота лона, лонный угол, поперечный размер плоскости выхода малого таза). Характер влагалищных выделений.

VII. Предполагаемый срок родов:

- по менструации;

- по первому шевелению плода;

- по первой явке в женскую консультацию;

- по выдаче декретного отпуска;

- по формуле Жорданиа;

- по формуле Скульского
VIII. Предполагаемая масса плода:

- по формуле Жорданиа;

- по формуле Якубова

-по формуле Джонсона

IX. Допустимая кровопотеря (по Константинову):

- физиологическая - 0,25-0,3% массы тела женщины;

- предельно допустимая - 0,5% массы тела женщины.

^ X. Диагноз и его обоснование.

Этот раздел истории родов является наиболее важным, поскольку отражает всю полноту знаний студента во время курации беременной, роженицы. Работа эта основывается на приобретенных навыках, клиническом мышлении и законах логики. Их составляющими является анализ, синтез и соответствующая научная интерпретация результатов полного клинического обследования беременной женщины. Выявленные симптомы составляют основу пирамиды, вершиной которой должен стать заключительный аккорд клинического логического мышления, который называется "диагноз".
Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза, признаков беременности,

данных наружного и внутреннего исследования.

В диагнозе указывается срок беременности, предлежание, период родов на момент

курации, оценка таза, размеры плода, затем выставляются возможные осложнения со стороны матери (таз, излитие вод, аномалии родовой деятельности и т.п.) и плода (крупный плод, асфиксия, гипоксия), экстрагенитальная патология и т.д.

Отмечается наличие отягощенного акушерского (гинекологического) анамнеза.
Например,

^ Основной диагноз: II Беременность 39-40 недель. Головное предлежание плода. I период родов (или I период I срочных (или своевременных) родов в головном предлежании – на основании: ПМ, УЗИ, данных наружного обследования и влагалищного исследования и т.д.

Осложнения: Гестоз легкой степени – на основании: оценки степени гестоза по шкале Савельевой, 5 баллов (отеки…., протеинурия…., АД….. и т.д.)

Фетоплацентарная недостаточность – на основании наличия гестоза с ….. срока беременности, анемии с ….срока б-ти, данных УЗИ…… и т.д.

^ Сопутствующие заболевания: Анемия легкой степени – на основании данных ОАК: Hb95г/л с …. срока беременности, заключения терапевта и т. д.

Эрозия шейки матки – на основании данных анамнеза (или осмотра в зеркалах).

ОАГА – на основании анамнеза (самопроизвольный аборт в анамнезе в сроке 8 недель), эрозия шейки матки (из анамнеза и осмотр шейки матки в зеркалах).
^ XI. Предполагаемый план ведения данных родов.

Течение и исход родов зависит от размеров таза, головки плода и способности ее к

конфигурации, характера родовой деятельности, осложнений в родах и общего состояния роженицы.

Составьте подробный план ведения родов по периодам у данной роженицы, учитывая ее состояние и акушерскую ситуацию.

Прогноз родов (благоприятный, неблагоприятный ).

Как вести данные роды (через естественные родовые пути, с сохранением условий для кесарева сечения, путем кесарева сечения).

Как вести I период родов.

Как вести II-й период родов.

Как вести III-й период родов.
Например: прогноз родов благоприятный. Роды вести через естественные родовые пути. В первом периоде следить за сердцебиением плода и развитием родовой деятельности. Во втором периоде следить за сердцебиением плода и продвижением головки. Проводить профилактику слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, в третьем периоде – профилактика гипотонического кровотечения (чем и каким образом).
^ XII. Клиническое течение родов.

Клиническое течение родов должно быть описано согласно наблюдениям куратора за данной роженицей.

В первом периоде родов куратор пишет дневник наблюдения (через каждые 2 часа), в котором отмечает следующее: дата, время, общее состояние роженицы, жалобы ( какие боли, через какое время, если схваткообразные, то через сколько минут и по сколько секунд, то есть описывается родовая деятельность);

пульс, АД, где находится предлежащая часть плода, состояние плода (характер сердцебиения), физиологические отправления, выделения из половых путей.

В первом дневнике фиксируются данные влагалищного исследования на момент перевода (или поступления) в родзал.

Далее и после каждого влагалищного исследования ставится диагноз (на момент осмотра), здесь уже обоснование диагноза не проводится, и составляется план ведения родов на данный момент.
После каждого дневника в истории родов пишутся назначения по ведению данных родов и куратор ставит свою подпись.
По мере необходимости (по показаниям или через 6 часов) в I периоде родов производится влагалищное исследование (план записи смотрите выше), после которого ставится диагноз, план дальнейшего ведения родов и делаются назначения.
^ Второй период родов описывается более подробно (дневники наблюдения пишутся

каждые 10-15 мин). Отмечают общее состояние, характер потуг, пульс, АД, где находится головка, состояние плода (сердцебиение оценивается после каждой потуги). Выделения из половых путей (если присутствуют, их характер).

Подробно описывается техника и принцип защиты промежности.
Подробно описывается рождение плода (время, дата, вид предлежания), пол, масса, рост, оценка по шкале Апгар, меры борьбы с асфиксией, если она имела место, перевязка пуповины.

Подробно описать порядок обработки пуповины, первичный туалет новорожденного,профилактику гонобленореи. При недоношенности указать признаки таковой.

После рождения ребенка моча выводится катетером.
^ Третий период - последовый. Необходимо перечислить и описать признаки отделения плаценты (Альфельда, Шредера, Клейна, Микулича, Довженко, Штрассмана, Малиновского, Кюстнера-Чукалова) и методы ее выделения (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, Эпштейна). Описать механизмы отделения плаценты (по Шультце, Дункану).

После рождения последа описывают его размеры, массу, целостность долек и

оболочек, длину пуповины, наличие гематом, инфарктов, петрификатов и т.д.
Подробно описывается подготовка и сама операция осмотра шейки матки в зеркалах и наружных половых органов. Выявление возможных разрывов шейки матки, влагалища, промежности, их степень. В случае нарушения их целостности - наложение швов (сколько, какие, методика наложения швов, анестезия); общая кровопотеря.
При проведении оперативного вмешательства (кесарево сечение, ручное отделение и выделение последа, выскабливание стенок полости матки и др.) следует написать название операции, условия, показания и ход выполнения указанной операции.

Резюме родов (общая длительность родов, длительность I, ІІ и ІІІ периодов родов).

Затем описывают общее состояние родильницы (дневник сразу после всех манипуляций по окончании III периода родов; указывается дата, время): пульс, АД, состояние матки (высота стояния дна, плотность), выделения из влагалища.

Делаются назначения (на первые 2 часа после родов) на время нахождения родильницы в родзале под наблюдением.
В последующем ведется тщательное наблюдение за родильницей через 2 часа

после родов, записывается дневник: общее состояние, температура, пульс, АД, уровень стояния дна матки, плотность, болезненность, характер выделений, их количество (через 2 часа после родов), делаются назначения на период после родов.

После этого родильница переводится в послеродовое отделение.
^ XIII. Течение послеродового периода.

На данном этапе куратор ежедневно проводит осмотр родильницы и запись дневника (в I сутки после родов, II, Ш, IV,V) с обязательным указанием следующих данных: жалобы, общее состояние родильницы, сон, аппетит, кожа и видимые слизистые, пульс, АД, температура.

Состояние молочных желез и сосков (нагрубание, болезненность, гиперемия, трещины). Лактация. Высота стояния дна матки (после опорожнения мочевого пузыря), консистенция ее, болезненность при пальпации. Характер лохий (кровянистые, сукровичные, серозные, слизистые, гнойные и др.). Стул. Мочеиспускание. Состояние промежности (швы и т.д.).

Анализы крови, мочи, наличие белка в моче при поздних гестозах беременных. Проводилась ли родильнице профилактическая сенсибилизация по резус-фактору?

Назначения на каждый день:

Медикаментозные назначения родильнице и обоснования их целесообразности.

Режим дня, питание. Назначения: лечебная физкультура, санация наружных половых органов, уход за швами (описать его технику).

Подпись куратора внизу дневника.
^ XIV. Резюме родов (эпикриз).

Роженица К., перво- (повторнородящая), возраст, поступила в роддом с диагнозом

"Беременность... и т.д.", а затем описываются характерные особенности родов: начало родов, время излития околоплодных вод, длительность I-II-III периодов родов, состояние плода, роженицы, осложнения, пособия в родах.

Исход родов. Общая продолжительность родов. Общая кровопотеря в родах. Течение послеродового периода и периода новорожденности. Осложнения при родах, их анализ.

В каком состоянии (общее состояние, пульс, АД, кожа и видимые слизистые,

температура, молочные железы и соски, сердце, легкие, живот, высота стояния дна матки, консистенция матки, лохии, стул, диурез), родильница выписывается домой под наблюдение врача женской консультации.

Указывается конкретно продолжительность послеродового отпуска на основании течения данной беременности и родов.

^ XV. Окончательный диагноз (выносится на лицевую сторону истории), без обоснования.

XV1. Советы родильнице при выписке.

В послеродовом периоде в организме женщины происходят сложные

физиологические процессы обратного развития. В это время могут возникнуть различные заболевания воспалительного характера. Чаще всего это зависит от нарушения санитарно-гигиенического режима самой женщины. Поэтому родильнице перед выпиской необходимо дать некоторые советы: как мыть тело, как часто принимать душ, когда можно посещать баню, как производить туалет наружных половых органов, продолжительность сна, объем физических нагрузок, физические упражнения, когда можно возобновить половую жизнь, методы контрацепции, вопросы гигиены питания, когда явиться к врачу женской консультации.

Подпись куратора.

Похожие:

Министерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации
...
Министерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт iconПрограмма государственного экзамена «Государственное и муниципальное управление»
Министерство образования и науки Российской Федерации Министерство образования Московской области гоу впо «Московский государственный...
Министерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт iconМинистерство образования и науки российской федерации орловский государственный...

Министерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт iconРоссийской Федерации Магнитогорский государственный технический университет...
Министерство образования Российской Федерации Магнитогорский государственный технический
Министерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт iconМинистерство образования и науки российской федерации московский...

Министерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт iconОбразован в 1953 году Кафедра физики и высшей математики
Министерство образования российской федерации московский государственный университет технологий и управления
Министерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт iconТемы практических занятий для студентов филологического факультета Екатеринбург
Министерство образования российской федерации уральский государственный университет им. A. M. Горького
Министерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт iconКнига рассчитана на студентов, аспирантов и всех тех, кто интере­суется историей
Министерство образования российской федерации башкирский государственный университет
Министерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт iconЗдравоохранения и социального развития Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «башкирский государственный медицинский...
Министерство образования российской федерации тамбовский государственный университет медицинский институт iconФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение...
Министерство образования и науки российской федерации федеральное агентство по образованию
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница