28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой


Название28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
страница1/5
Дата публикации23.05.2013
Размер0.63 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
  1   2   3   4   5




МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии №1

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

Методические указания к практическим занятиям

для студентов VІ курса медицинских факультетов


УТВЕРЖДЕНО

Ученым советом ХНМУ

Протокол №___ от «___» ____ 2010 г.

Харьков 2010

Составители: проф. Бойко В.В.

доц. Л.Й. Гончаренко

асс. А.В.Токарев

асс. Д.В. Минухин

асс. К.Н. Смоляник

асс. А.Н. Кудревич

^ МОДУЛЬ 4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ

Содержательный модуль 8. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Тема 28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой

систем

Тема 28.20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения.
I Актуальность темы

Острые легочные нагноения чаще возникает в зрелом возрасте, преимущественно у мужчин, которые болеют в 3-4 раза чаще, чем женщины, что объясняется злоупотреблением алкоголем, курением, большей подверженностью к переохлаждениям, а также профессиональным вредностям.

В 60% поражается правое легкое, в 34% - левое и в 6% поражение оказывается двусторонним. Большая частота поражения правого легкого обусловлена особенностями его строения: широкий правый главный бронх является как бы продолжением трахеи, что способствует попаданию в правое легкое инфицированного материала.
II. Конкретные цели изучения темы

1. Освоить анатомо–физиологические особенности легких.

2. Трактовать этиологию, патогенез и классификацию гнойных заболеваний легких и плевры.

3. Уметь проводить опрос и физикальное обследование больных с гнойными заболеваниямилегких и плевры.

4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, которые характерны для типичной клинической картины гнойных заболеваний легких и плевры.

5. Уметь выявлять различные клинические варианты и осложнения гнойных заболеваний легких и плевры.

6. Уметь выделить ведущий клинический симптом или синдром заболевания и поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного.

7. Уметь назначить план лабораторного и инструментального обследования больных с гнойными заболеваниями легких и плевры, используя стандартные схемы, а также провести оценку результатов исследований.

8. Уметь провести дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания и установить предварительный клинический диагноз.

9. Уметь на основании предварительного клинического диагноза по существующим алгоритмам и стандартными схемами определить характер лечения больного с гнойными заболеваниями легких и плевры.

10. Знать принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии и виды оперативных вмешательств у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры.

11. Используя стандартные методики, уметь выполнять диагностические и лечебные врачебные медицинские манипуляции, необходимые при данном заболевании.

12. Если больной с данным заболеванием подлежит диспансерному наблюдению, уметь определить тактику обследования и вторичной профилактики.

13. Уметь определять прогноз для жизни и проводить экспертизу нетрудоспособности у больного при данном заболевании.

14. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского работника и принципами врачебной субординации, умения ведения медицинской документации в хирургической клинике.

III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента

к практическому занятию.

III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы.

1. Топографоанатомические особенности легких, плевры и легочных сосудов

2. Патоморфологические изменения и патофизиология при гнойных заболеваний легких и плевры.

3. Методика опроса и физикального обследования хирургического.

III.2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию.

Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1. Классификация и этиопатогенез гнойных заболеваний легких и плевры.

2. Клиническая симптоматика и течение гнойных заболеваний легких и плевры.

3. Современная диагностика данной патологии (лабораторная, инструментальная).

4. Перечень похожих клинически заболеваний, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику гнойных заболеваний легких и плевры.

5. Существующие методы лечения гнойных заболеваний легких и плевры. Выбор лечебной тактики.

6. Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии при гнойных заболеваниях легких и плевры.

7. Виды оперативных вмешательств и показания к их применению при гнойных заболеваниях легких и плевры.

8. Экспертиза нетрудоспособности больных с гнойными заболеваниями легких и плевры, принципы реабилитации, показания для диспансерного наблюдения.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к освоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:

1. Проведение клинического обследования больного с гнойными заболеваниями легких и плевры в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида; обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.

2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболевания и «Locus morbi», определение специфических симптомов с гнойными заболеваниями легких и плевры.

3. Поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного.

4. Назначить план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний с похожей клинической картиной.

6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболевания, наличием осложнения и сопутствующей патологии.

7. Уметь оказать первую неотложную врачебную помощь больному с гнойными заболеваниями легких и плевры.

8. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного.

9. Назначить патогенетически обоснованную консервативную терапию при гнойных заболеваниях легких и плевры.

10. Выбрать метод операции при наличии к нему показаний при гнойных заболеваниях легких и плевры.

11. Определить прогноз заболевания, проводить экспертизу нетрудоспособности, определить принципы реабилитации больного.


IV. Источники учебной информации.

1. Базовая литература:

1. Березніцький Я.С, Захараш М.П., Мішалов В.Г., Шидловский В. О.. Хірургія. Том I. Підручник. 2006.

2. Березніцький Я.С., Захараш М.П., Мішалов В.Г. Хірургія. Том II. Підручник. 2007. – 625 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За редакцією проф. В.Г. Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.

4. «Хірургія». Підручник. // М.П. Захараш, О.І. Пройда, М.Д. Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник. // За ред. проф. П.Г. Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том I. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том II. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1. Гнойные заболевания легких и плевры / Под ред. В.В. Бойко и А.К. Флорикяна – Х. Прапор, 2007. – 576 с.

2. Л.Н. Бисенков Хирургия острых инфекционных деструкций легких. – С.Пб.: Питер, 2000. – 322 с.
V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студентов

к практическим занятиям

1. Острый абсцесс легкого

Острый абсцесс (простой, гангренозный) легкого относится к группе гнойно-деструктивных поражений этого органа и первоначально проявляется возникновением некроза легочной паренхимы. В последующем, в зависимости от резистентности организма больного, вида микробной флоры и соотношения альтеративно-пролиферативных процессов, происходит или секвестрация и отграничение некротических участков, или прогрессирующее гнойно-гнилостное расплавление окружающих тканей и развивается та или иная форма острого нагноения легких.

Патологический процесс в легких при этом характеризуется динамизмом и одна форма течения заболевания может переходить в другую.

^ Острый (простой) абсцесс легкого (ОАЛ) - это гнойное или гнилостное расплавление некротических участков легочной ткани, чаще всего в пределах одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных пeрифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гнойная полость в легком при этом чаще всего отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой.

^ Гангренозный абсцесс - гнойно-гнилостный распад участка некроза легочной ткани (доли, сегмента) - характеризующийся склонностью к секвестрации и отграничению от непораженных участков. Гангренозный абсцесс еще называют отграниченной гангреной.

^ 1. В клинике принята и используется следующая классификация гнойных заболеваний легких по Шалимову А.А.:

1. Острые гнойные заболевания легких:

1) острая абсцедирующая пневмония;

2) острые одиночные гнойники;

3) острые множественные гнойники;

4) острые гангренозные гнойники;

5) распространенная гангрена.

^ 2. Хронические гнойные заболевания легких:

1) хроническая пневмония;

2) хронические единичные гнойники;

3) хронические множественные гнойники;

4) гнойно-воспалительные бронхоэктазы по этиологии:

а) приобретенные;

б) врожденные;

в) цилиндрические;

г) мешотчатые;

д) смешанные.

5) гнойно-воспалительные кисты легких;

6) гнойно-воспалительные паразитарные кисты легких (эхинококк);

7) пневмосклероз;

8) гнойно-воспалительный поликистоз легких;

9) микотические гнойно-воспалительные процессы (актиномикоз, аспергиллез)

^ 2. Жалобы со стороны других органов и систем: сердечно-сосудистой, органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, лимфатической и нервной системы.

^ 3. Анамнез заболевания: при сборе анамнеза необходимо выяснить когда и как заболел больной; не болел ли накануне гриппом, ОРЗ, пневмонией; где лечился и какими препаратами; принимал ли антибиотики и какие; с чем сам больной связывает заболевание (переохлаждение, стресс и др.).

При ОАЛ начало заболевания может быть как острым на фоне благополучия, так и на фоне улучшения состояния (после перенесенных ОРЗ, пневмонии), появляется высокая температура, озноб и т.д.

^ 4. Анамнез жизни: необходимо выяснить условия работы (работа с вредностями, запыленность, ядовитые газы); как часто болеет простудными заболеваниями; употребление алкоголя, курение, наркотики; условия жизни больного; не находился ли больной на диспансерном учете по поводу перенесенного туберкулеза или постоянно контактирует с больными туберкулезом легких. Все эти сведения могут указывать на факт снижения иммунитета как фактора, способствующего развитию ОАЛ. У женщин следует выяснить акушерско-гинекологический анамнез (количество беременностей и родов, перенесенные воспалительные заболевания, опухоли придатков, матки и т.д.).

^ 2.2. Клинико-физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании)

1) Оценка общего состояния больного (состояние сознания, конституция, упитанность).

У больных с ОАЛ состояние средней тяжести или тяжелое, особенно у больных с гангренозным абсцессом легкого или у больных с множественными абсцессами легких. Сознание ясное, но при тяжелом течении гангренозного абсцесса у лиц пожилого и преклонного возраста оно может быть спутанным за счет высокой температуры и интоксикации. Конституциональных особенностей нет, но некоторые авторы отмечают, что ОАЛ часто встречается у лиц астенического телосложения со сниженной массой тела.

2) Сбор информации о внешнем виде больного (осмотр кожи, подкожно-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез).

При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, вплоть до серо-землистого цвета, цианоз слизистых губ, типична общая потливость. Пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез - без особенностей.

3) Обследование сердечно-сосудистой системы: осмотр и пальпация зоны сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных артерий конечностей и шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов, определение специальных симптомов у больных с ОАЛ при осмотре зоны сердца и поверхностных сосудов, при пальпации магистральных артерий конечностей и шеи - без особенности. Перкуторно границы сердца в пределах нормальных. Аускультативно отмечается тахикардия и учащение пульса, АД может быть несколько повышено. Это объясняется повышением температуры тела и интоксикацией. Тоны сердца могут быть приглушенными

4) Обследование состояния органов брюшной полости (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота). При осмотре, пальпации, перкуссии, сукуссии и аускультации живота у больных ОАЛ, как правило, отклонений от нормы не выявляется в том случае, если нет сопутствующей патологии. Отмечается снижение аппетита. Характерных изменений нет.

5) Обследование состояния костно-мышечной системы (осмотр и пальпация). У больных с ОАЛ характерных изменений нет.

6) «^ Locus morbi»:

При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно отмечается притупление легочного звука в месте расположения абсцесса (в фазу гнойно-некротического расплавления легкого), а после прорыва абсцесса в бронх уменьшается область укорочения перкуторвого звука, появляются тимпанический оттенок перкуторного звука. Аускулътативно в первой фазе ослабление везикулярного дыхания, во второй фазе появление "амфорического" дыхания. Частота дыхательных движений зависит от объема поражения легочной ткани - различной степени выраженности тахипноэ.

7) Ведущие клинические синдромы - острая дыхательная недостаточность и интоксикационный.

8) На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить следующий клинический диагноз: ОСТРЫЙ АБСЦЕСС (ВЕРХНЕЙ, СРЕДНЕЙ, НИЖНЕЙ) ДОЛИ ПРАВОГО/ЛЕВОГО ЛЕГКОГО.

^ 2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с острым абсцессом легкого:

1). Клинический анализ крови.

2). Клинический анализ мочи.

3). Биохимический анализ крови.

4). Коагулограмма.

5). Иммунологические тесты.

6). Бактериологическое исследование мокроты, содержимого полости абсцесса.

7). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях, томография, по показаниям - бронхография

8). Спирография.

9). Фибробронхоскопия диагностическая и санационная
1. Клинический анализ крови: умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

2. Клинический анализ мочи: изменения неспецифичны.

3. Биохимический анализ крови: снижение уровня общего белка, диспротеинемия.

4. Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону ґиперкоагуляции.

5. Иммунологические тесты: характерно снижение показателей клеточного иммунитета, снижение А/Г коэффициента, повышение ЦИК.

6. ^ Бактериологическое исследование мокроты, содержимого полости абсцесса: позволяет установить возбудителей гнойно-деструктивного процесса и определить чувствительность последних к антибактериальным препаратам.

7. ^ Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях: В фазе гнойно-некротического расплавления легкого (фаза острой инфильтрации) на рентгенограммах определяется инфильтрация легочной ткани в виде фокусной (округлой) тени. В фазе дренирования абсцесса через бронх на рентгенограммах отчетливо определяются одна или несколько полостей деструкции, чаще всего с горизонтальным уровнем жидкости и перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг полости. Обнаружить полости распада в легких помогают суперэкспонированные снимки или томограммы. С помощью томографии диагностируются легочные секвестры.

8. Спирография - уменьшение ЖЕЛ и МВЛ на 25-30% от должных величин, снижение КИО2 ниже 25 при снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 90%.

9. Фибробронхоскопия: в фазе дренирования абсцесса через бронх определяются явления гнойного трахеобронхита. Возможно определить локализацию абсцесса по устью дренирующего бронха.

^ 3. Дифференциальный диагноз при острых абсцессах надо проводить с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованым плевритом, очаговой пневмонией, а также опухолях и первичных бронхоэктазах в фазе абсцедирования. Кавернозный туберкулез обычно исключается при изучении анамнеза, отсутствии туберкулезных палочек и характерных для туберкулеза рентгенологических изменений легких за пределами каверны с уровнем жидкости.

Для актиномикоза характерно присутствие в мокроте друз, об­наружить которые нелегко, в связи с чем требуются повторные тща­тельные исследования. Для актиномикоза характерно вовлечение в процесс соседних органов, грудной стенки.

При нагноившихся паразитарных (эхинококках) и врожденных кистах легкого состояние больного не бывает таким тяжелым, как при остром абсцессе, не отмечается предшествующего воспаления легкого; при рентгенологическом исследовании определяются ровные, круглые, четкие тени с отсутствием перифокального воспаления. В мокроте обнаруживают хитиновую оболочку, дочерние пузыри, крючья.

Особенно трудна диагностика при междолевых плевритах, вскрыв­шихся в бронх, и при осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу приносит повторная многоосевая рентгеноскопия, с помощью которой можно уточнить диагноз.

Также трудно отличить от очаговой пневмонии острый абсцесс до опорожнения его части через бронх. В этих случаях дифференциации помогает динамическое наблюдение за больными, повторные рентгеноскопии, позволяющие отметить начало образования полости в центре интенсивного затемнения.

Для абсцессов, развивающихся на фоне опухоли легкого, харак­терно, что они выявляются на фоне ателектаза доли целого легкого, а на рентгенограммах, и особенно томограммах, видна тень опухоли в области дренирующего данную область бронха.

Абсцессы при первичных бронхоэктазах являются поздней фазой развития бронхоэктатической болезни и поэтому их легко отличить по данным анамнеза от острых абсцессов легкого.

Необходимо помнить, что острый абсцесс от гангрены легкого можно отличить по клиническому течению, так как все признаки острого абсцесса выражены более значительно, более выражена интоксикация. Рентгенологическое исследование при гангрене легкого выявляет наличие сплошного затемнения части легкого на стороне поражения с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии затемнения. С развитием гнилостного пиопневмоторакса затемнение занимает всю половину грудной клетки.

^ 4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной - острый абсцесс (верхней, средней, нижней) доли правого/левого легкого;

2) осложнения (основного заболевания если они есть);

3) сопутствующая патология (если она есть).

^ 5. Лечение больного с острым абсцессом легкого

5.1. Выбор лечебной тактики: лечение больных с острыми абсцессами легких следует проводить только в стационаре.

Тактика лечения больных с острыми абсцессами легких зависит от стадии гнойно-деструктивного процесса.

В стадий острой инфильтрации - консервативная терапия в комбинации с бронхологическими методами.

В стадии дренирования абсцесса через бронх - активное применение бронхологических методов санации (в том числе наиболее эффективного - микротрахеостомии) на фоне консервативной терапии. В случае недостаточного дренирования абсцесса через бронх или его полное отсутствие (блокированный абсцесс) применяются пункционные и дренирующие хирургические методы.

^ 5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия направлена на борьбу с возбудителем, который вызвал гнойно-деструктивный процесс в легком.

1. Режим — полупостельный.

2. Диета — с высокой энергетической ценностью и повышенным содержанием белков в пищевом: рационе. Пища должна содержать повышенное количество витаминов.

3. Медикаментозная терапия:

- антибиотики для эмпирической терапии (до получения результатов бакпосева и определения антибиотикочувствительности) чаще всего используются синтетические пенициллины, макролиды (сумамед), фторхинолоны III-IV поколения, цефалоспорины III-IV поколения;

- неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) — мовалис, кетопрофен и его производные (орувель, кетонал), которые применяются в виде инъекционных и таблетированных форм;

- иммунокоррегирующая терапия (левамизол/декарис по 0,15 в сутки 3 дня с перерывами по 14 дней, в течение 4-6 месяцев);

- прямые антикоагулянты - гепарин, фрагмин, фраксипарин;

- препараты, улучшающие эскалаторную функцию легких - лазолван, флуимуцил, АЦЦ и др.;

- дезинтоксикационная терапия - сорбилакт, реосорбилакт, реомбирин;

- инфузионная терапия - растворы Рингера, 5% глюкозы, физиологический раствор.

Необходимо знать, что в зависимости от фазы развития острых абсцессов их лечение может быть консервативным и хирургическим. При использовании антибиотиков широкого спектра действия и при начале лечения в ранней фазе (до 6-8 недель с момента образования абсцесса) удается достичь успеха консервативными методами у 65-70 % больных с острым абсцессом. Это позволяет рекомендовать консервативное лечение больных с острым абсцессом легких в течение 6-8 недель с момента его образования, если нет особых показаний к операции. Это лечение включает введение антибиотиков широкого спектра действия согласно данным антибиотикограммы, которые применяются отдельно и в сочетании и обычно вводятся внутримышечно или внутривенно.

При сообщении абсцесса с бронхом необходимо обеспечить регулярное удаление гноя из полости абсцесса через бронхоскоп или при помощи "постурального дренажа", который выполняется следующим образом. Учитывая расположение гнойника в легком и место отхождения дренирующего бронха, кладут больного в такое положение, чтобы дренирующий бронх был самой низкой точкой абсцесса, и заставляют больного откашливать мокроту. После такого опорожнения абсцесса от гноя интратрахеально вводят антибиотики, плазму повторно переливают для поднятия защитных сил организма, коррекции белкового, электролитного баланса; для повышения эффективности санации бронхиального дерева применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, рибонуклеазу), которые вводят методом ингаляции через микротрахеостому или при бронхоскопии (лечебная бронхоскопия).

В последнее время в связи с устойчивостью микрофлоры к антибиотикам и развитием дисбактериозов, а также аллергических реакций некоторые авторы рекомендуют проводить лечение антибиотиками совместно с димексидом. Смесь 15-20 мл димексида 20 % и 200000-300000 ЕД антибиотиков вводят в бронхи с интервалами 4-5 дней. У 50 % больных после двух-пяти процедур микрофлора исчезает, особенно пневмококки и гемолитические стрептококки. При остром абсцессе легкого после пункционной аспирации гноя полость промывают 50 %-м раствором димексида до получения прозрачного содержимого. В последующем в полость абсцесса вводят 20-30 мл 70-90 %-го раствора препарата совместно с антибиотиками.

Если консервативное лечение не дало результата, то показано оперативное лечение.

Показания к оперативному вмешательству:

1. Недостаточное дренирование ОАЛ через бронхиальное дерево.

2. Периферический недренируемый абсцесс легкого.

3. Периферический абсцесс легкого, диаметр полости которого превышает 5 см.

4. Возникновение осложнений (пиопневмоторакс).

5. Распространение гнойно-деструктивного процесса (гангрена легкого).

6. Хронизация абсцесса.

Возможные послеоперационные осложнения:

- послеоперационное кровохарканье и легочные кровотечения;

- плевриты;

- эмпиема плевры;

- несостоятельность культи бронхов после резекционных методов и

развитие бронхиальных свищей.

2. Гангрена легкого

Гангреной легкого называется некроз легочной ткани под воздействием токсинов и нарушения питания, который не имеет четких границ. Между острым абсцессом легкого и гангреной легкого много общего, но, тем не менее, большинство авторов считают эти заболевания самостоятельными. При ОАЛ воспалительная реакция и гнойный очаг носят ограниченный характер, а при гангрене легкого - это некроз легочной ткани, не имеющий четких границ. При гангрене легкого некротический процесс распространяется в легочную ткань диффузно. Участки нормальной ткани без заметных границ переходят в измененную, темную, потерявшую четкую структуру легочную ткань, которая также без четких границ переходит в темную мажущуюся массу. При этом легочная ткань имеет вид серо-зеленой грязной массы, издающей зловоние. Обычно поражается доля, две доли легкого или все легкое. Вызывает гангрену легкого полимикробная флора: стафилококки, граммотрицательные бактерии, неспорообразующие анаэробы. Способствуют развитию гангрены нарушение проходимости бронха с развитием ателектаза, нарушением кровообращения; создание замкнутого пространства в зоне ателектаза и прекращение очищения бронхов от инфекции путем откашливания; а, особенно, воздействие большого количества токсинов развивающихся микроорганизмов на ткани легкого

^ Клиника гангрены легкого

Все, что относится к острому абсцессу легкого, в полной мере относится и к гангрене легкого с той лишь разницей, что на первое место выступает резкая интоксикация организма больного. Заболевание сопровождается постоянно высокой температурой, которая долго не снижается, или резкими колебаниями утром и вечером. Характерен мучительный кашель с особо зловонной мокротой. Зловонный характер можно отметить еще до появления мокроты.

Мокрота имеет вид пенистой жидкости, грязно-сероватого цвета, иногда с малиновой или шоколадной окраской, которая объясняется паренхиматозным кровотечением из распадающейся ткани. При отстаивании мокрота делится на 3 слоя: верхний - жидкий, средний - серозный, нижний - густой, состоящий из крошковидной массы и обрывков легочной ткани. Большое количество мокроты обычно выделяется по утрам и сопровождается мучительным кашлем

Больные жалуются на сильные боли в пораженной половине грудной клетки. Это связано с поражение плевры, богатой нервными окончаниями.

Состояние больных при гангрене легкого всегда тяжелое. Они быстро слабеют, истощаются, отмечается потливость, отсутствие аппетита, прогрессирующая анемия.

При осмотре больного отмечается отставание больной половины грудной клетки.

При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука с нечеткими разлитыми границами.

При аскультации выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов. Отмечается частый и малый пульс, глухие тоны сердца, понижение АД. В начале заболевания в крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере прогрессирования гангрены возможно снижение лейкоцитоза.

При рентгенологическом исследовании отмечается сплошное затемнение части легкого с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии.

Если гангрена прогрессирует, то идет поражение и периферических отделов легкого и при этом паренхима легкого распадается в виде секвестров и попадает в плевральную полость. Это приводит к развитию гнилостного пиопневмоторакса и болезнь приобретает септическое течение.

Лечение больных с гангреной легких

Лечение при гангрене легких точно такое же, как и при остром абсцессе легкого с той лишь разницей, что оно должно быть более интенсивным.

^ Консервативное лечение при ГЛ проводится:

1) при запущенных формах гангрены легких, выраженной легочно-сердечной недостаточности и двусторонним поражением:

2) если имеет место трансформация гангренозного абсцесса в обычный адекватно дренируемый острый абсцесс;

3) неосложненная гангрена легких с отчетливой благоприятной клинико-рентгенологической динамикой на фоне производимого лечения.

Во всех других случаях консервативное лечение при острой гангрене легких должно рассматриваться как предоперационный период.

Интенсивная терапия при ГЛ включает в себя инфузионную терапию с целью парентерального питания, коррекции волемических нарушений, улучшения реологических свойств крови, поддержания энергетического баланса и дезинтоксикации. Поддержание энергетического баланса при этом обеспечивается введением концентрированных растворов глюкозы 25-40% до 1л.

Восполнение белковых потерь чаще всего осуществляется введением растворов аминокислот, свежезамороженной плазмы, растворов альбумина и др.

Для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови, улучшения капиллярного кровообращения пр именяют инфузии гемодеза, реополюгликина, реамберина.

Для коррекции анемии используют переливание эритромассы, лучше всего отмытых эритроцитов.

Крайне тяжелым больным с гангреной легких с клиникой септического шока с проявлениями полиорганной недостаточности показана комбинированная терапия с применением препаратов, влияющих на клеточную регуляцию антиоксидантного иммунного ответа: цитофлавин по 10 мг 2 раза в сутки на 200 или 900 мл 5% или 10% раствора глюкозы с последующим присоединением циклоферона по 4 мл 2 раза в сутки после стабилизации состояния больного. В тяжелых случаях показано введение пентаглобина (США) в/в по 10 или 20 мл на растворителе 50 мл или 100 мл (содержит полноценные и биологически интактные иммуноглобулины в стабильной форме.

В случае безуспешности консервативной терапии больные с гангреной легких подлежат оперативному лечению.

^ Методы хирургического лечения делятся на резекционные и дренирование. Дренирующие операции менее травматичны. Они переносимы даже тяжелобольными, но положительный эффект их менее выражен. Дренирование можно выполнять с помощью торакоцентеза и дренажной трубки. В настоящее время дренирование выполняется с помощью торакоскопии. Можно дренировать при гангрене только полости с жидким гноем и мелкими секвестрами. Во время торакоскопии удаляется гной, все секвестры, проводится полная санация. Тем не менее, если позволяет общее состояние больного, то радикальным является резекция доли легкого, двух долей или удаление легкого - пульмонэктомия.

  1   2   3   4   5

Похожие:

28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 18. Современны методы диагностики и лечения заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Тема 28. 25. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний,...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем Тема: 28. 19
Заболевания сердца занимают первую строчку в рейтинге заболеваний, наблюдается рост травмы и заболеваний органов системы дыхания....
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon26. Системная хирургическая патология
Применение антибактериальных препаратов с целью лечения широко используется в таких областях хирургии, как инфекции кожи, мягких...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconМорфология сердечно-сосудистой недостаточности
Сердечно-сосудистая недостаточность (ссн) — патологи­ческое состояние, в основе которого лежит сочетание сердечной и сосудистой недостаточности,...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconЭкзаменационные вопросы по предмету «Физическая культура» на 2009 / 2010 учебный год
Определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы по частоте пульса и величине артериального давления. Общие принципы...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconФункциональная характеристика, общий план строения сосудов, развитие
Сердечно-сосудистая система включает сердце, кровеносные и лимфатические сосуды. Она обеспечивает распространение по организму крови...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconФункциональная характеристика, общий план строения сосудов, развитие
Сердечно-сосудистая система включает сердце, кровеносные и лимфатические сосуды. Она обеспечивает распространение по организму крови...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconОстрые нарушения функции кровообращения
Острая сердечно-сосудистая недостаточность – это внезапно возникающее состояние, когда в результате нарушений деятельности сердечно-сосудистой...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconАтеросклеро з
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы одним из самих распространенных и грозных является а т е р о с к л е р о з
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница