27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11


Скачать 451.25 Kb.
Название27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11
страница2/4
Дата публикации23.05.2013
Размер451.25 Kb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4

^ Местный перитонит – локализирующийся в одной анатомической области

  1. отграниченный – полностью отграниченный спайками от брюшной области (инфильтрат, абсцесс);

  2. неотграниченный – процесс может в дальнейшем прогрессировать не имея ограничивающих сращений.

  • Разлитой перитонит – процесс занимает более двух анатомических областей с поражением двух этажей и возможностью распространения и на верхний этаж.

  • Тотальный (общий) перитонит – патологический процесс занимает все анатомические области.

IV По энтеральной недостаточности

  • І стадия – компенсации, или обычного послеоперационного пареза;

  • ІІ стадия – декомпенсации, или истинной функциональной непроходимости кишечника;

  • ІІІ стадия – терминальная, или паралича пищеварительного канала.

V По клиническому течению

  • Фаза компенсации – патологический процесс компенсируется устранением четко выявляемого источника перитонита, адекватной санации брюшной полости, инфузионной терапией, рациональной антибиотикотерапией, органоспецифической и метаболической поддержкой.

  • ^ Фаза декомпенсации – патологический процесс, проявляющийся выраженной общей интоксикацией, компенсируется устранением источника перитонита, адекватной сонацией брюшной полости, экстракорпоральной детоксикацией, рациональной антибиотикотерапией и инфузионной терапией, органоспецифической и метаболической поддержкой с ликвидацией паралитической непроходимости кишечника.

  • ^ Фаза полиорганной недостаточности – с глубокими расстройствами гомеостаза и метаболизма, нарушением функции легочной и сердечно-сосудистой систем, гемостаза, параличом пищеварительного канала, выраженной дисфункцией печени, почек и центральной нервной системы (ЦНС).

^ Классификация гнойно-воспалительных заболеваний забрюшинного пространства.

І По этиологии

  • Первичные – гематогенного происхождения из гнойного очага расположенного вне забрюшинного пространства.

  • Вторичные (до 80%) – источником инфицирования являются забрюшинно расположенные органы.

ІІ По характеру течения

  • Острые (катаральные, инфильтративные, гнойные)

  • Хронические (склерозирующие и фиброзно-гнойные)

ІІІ По распространенности процесса

  • Паранефриты – поражение околопочечной клетчатки: передние, задние, верхние, нижние и тотальные;

  • Ретроперитониты;

  • Параколиты – между задними поверхностями восходящей и нисходящей ободочных кишок и забрюшинной фасцией, медиально до корня брыжейки тонкой кишки;

  • Парациститы;

  • Параметриты.

Гнойно-воспалительное поражение непарного срединного клетчаточного пространства фасциально охватывающих брюшинную часть аорты, нижнюю полую вену и сеть лимфатических узлов и сосудов встречается крайне редко и не требует хирургической санации.

^ 2, 3. Особенности обследования и диагностики гнойно-воспалительных процессов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Отграниченные перитониты (абсцессы) в соответствии с источником инфекции и топографическим особенностям брюшной полости возникают в типичных местах. В результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острых холецистита и панкреатита, после различных операций на органах брюшной полости и перенесенного распространенного гнойного перитонита абсцессы чаще всего бывают: аппендикулярные, поддиафрагмальные и подпеченочные, прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства) и межкишечные.

^ При аппендикулярном абсцессе патологический процесс может идти по двум путям. При отграничении воспалительного процесса через 2-3 дня уменьшается болевой синдром, снижается температура и инфильтрат пальпируемый в правой подвздошной области не имеет тенденции к увеличению. При прогрессировании перитонита температура приобретает интермитирующий или гектический характер, усиливается боль в правой подвздошной области, дискептические явления. Боль нарастает при кашле, ходьбе, тряской езде. При осмотре язык влажный, обложен. Живот отстает при дыхании в правом нижнем квадранте и здесь же может определяться выбухание. Пальпаторно в этой зоне болезненность, умеренное напряжение мышц и слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При глубокой пальпации определяется резко болезненный, неподвижный инфильтрат без флюктуации. Выраженные явления паралитической кишечной непроходимости с рентгеноскопически выявляемым пневматозом в правой половине живота и отдельными уровнями жидкости (чаши Клёйбера). При ректальном или вагинальном исследовании болезненность, усиливающаяся при пальпации нижнего полюса образования. В крови высокий и прогрессивно нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Увеличение инфильтрата и его болезненности, с гектическим характером температуры требует уточнения при ультразвуковом исследовании локализации и размера гнойника и решения вопроса об экстренном оперативном пособии.

Лечение аппендикулярного абсцесса оперативное. Операция выполняется после введения в суточной дозе антибиотиков широкого спектра действия и метранидазола, под общим обезболиванием и лучше внебрюшинным доступом. После удаления гноя и промывания полости антисептиками, производят по возможности аппендэктомию с дренированием двухпросветными дренажами для активной аспирации содержимого с промыванием в послеоперационном периоде. От введения тампонов в рану лучше воздержаться. В послеоперационном периоде дезинтоксикационная терапия, антибиотики (аминогликозиды) в сочетании с метронидазолом. Прогноз и осложнения зависят от своевременности и адекватности оперативного вмешательства.

^ Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы локализирующиеся в правом и левом поддиафрагмальном пространстве между диафрагмой, печенью и поперечной ободочной кишкой клинически проявляются постоянными болями, усиливающимися при глубоком вдохе в соответствующем подреберье, иррадиирующие чаще в спину, лопатку и плечо (диафрагмальный нерв), икотой и тошнотой. Интерметирующего характера до фебрильных цифр температура тела. Пульс учащен до 100-110 ударов в минуту.

Больной чаще находится в вынужденном положении на спине или на боку, иногда сидя. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в подреберьях и выпячивающихся, расширенных межреберных промежутках (симптом Крюкова). Кожа в полосе припухлости и отечности на боковой поверхности нижней половины грудной клетки становится желтоватой и сухой на ощупь. Симптомы раздражения брюшины определяются редко. При перкуссии в зависимости от степени сдавления легкого определяем от легочного звука до абсолютной тупости (особенно спереди) и при дыхательных движениях зона тупости не изменяется, а при изменении положения тела полоса притупления смещается. При аускультации определяется от ослабленного везикулярного до бронхиального дыхания, с исчезновением дыхательных шумов на границе абсцесса.

При перкуссии газосодержащих поддиафрагмальных абсцессов (ПДА) выявляется три участка разных тонов – ясный тон легкого, тимпанит газа и тупость гноя. Газ ПДА смещаясь при изменении положения туловища, всегда находится в его верхней части (симптом Дэве). При аускультации в зоне абсцесса звук падающей капли, а при быстрой смене положения больного возникает «шум плеска» Гиппократа.

^ Поддиафрагмальные передние и задние абсцессы, как правило, трудно диагностируются и тяжело протекают. Для них характерно: боли в правом подреберье и в нижних отделах грудной клетки справа; при объективном исследовании – выпячивание брюшной стенки в правом подреберье, здесь же болезненность, увеличение и опущение печени; перкуторный феномен Берлоу, определяющий последовательно сменяющие друг друга 4 типа перкуторного звука - легочный звук, укорочение перкуторного звука, тимпанит и тупость, соответствующие легочной ткани, реактивному экссудату в плевральной полости, газу и уровню жидкости в полости абсцесса; рентгенологически – неподвижность и высокое стояние правого купола диафрагмы, опущение печени, газ с уровнем жидкости под диафрагмой. Возможно наличие положительных симптомов: Гаубрича (притупление и ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого), Крюкова (болезненная пальпация ІХ-ХІ ребер справа), Дюшена («парадоксальное дыхание» - втяжение эпигастральной области при вдохе и выпячивание – при выдохе), Яуре (баллотирование печени при толчкообразном постукивании грудной клетки другой рукой), Сенатора (неподвижность позвоночника при ходьбе из-за ригидности мышц спины), Латтена (втягивание межреберных промежутков в местах прикрепления диафрагмы).

В анализах крови отличаются лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, нарастание СОЭ, анемия, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, которые сохраняются при антибиотикотерапии.

Рентгеноскопически и рентгенографически при ПДА определяется утолщение до 8-17 см диафрагмы с более высоким стоянием купола диафрагмы и уменьшением ее подвижности на стороне поражения, «сочувственный (реактивный) выпот в заднелатеральных отделах плевральной полости. При газовых ПДА под диафрагмой определяется очаг просветления (газовый пузырь) над уровнем жидкости. При ультрасонографии (эхография, УЗИ) в 90-95% случаев возможна диагностика ПДА с оценкой динамики развития и возможностью контролируемого пункционного дренирования абсцессов. Изучение пунктатов с обнаружением в них тирозина, гематоидина и желчных пигментов позволяет судить о генезе ПДА.

Разрешающая способность компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют в 95-100% случаев четко визуализировать расположение и размеры ПДА, отдифференцировать его от реактивного плеврита, гепато- и спленомегалии.

При подпеченочном абсцессе, располагающемся между печенью и желудком, клинические проявления более стертые, а рентгенологически обнаружение под печенью газового пузыря с уровнем жидкости затруднительно. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта может выявить оттеснение кишечника или желудка инфильтратом. Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов анастомозов, возможно поступление контрастного вещества из просвета кишечника в полость гнойника. Ультразвуковое исследование, компьютерная рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография позволяют уточнить размеры и локализацию гнойника, его взаимоотношения и связь с прилегающими органами и наметать оптимальные пути вскрытия и дренирования.

^ Абсцесс малого таза (прямокишечно-маточного углубления, дугласова пространства) обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, гнойным воспалением внутренних гениталий, реже остаточным гнойником диффузных форм гнойного перитонита. При гнойнике, занимающем прямокишечно-маточное или прямокишечно-пузырное пространства, как правило, отсутствуют перитонеальные симптомы и лишь при скоплении гноя (1 л и более) и воспалении брюшины появляется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Больные жалуются на чувство тяжести, распирание, боль в нижней половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула или понос с тенезмами. При пальцевом ректальном или вагинальном исследованиях определяется нависание передней или задней стенки, резкая болезненность и тестоватой консистенции с зоной размягчения в центре инфильтрат. В анализе крови выявляются признаки гнойного процесса. При ректальном или вагинальном УЗИ четко определяются размеры и распространенность абсцесса, а при его трансректальной или трансвагинальной пункции получаем гнойное отделяемое.

^ Межкишечные абсцессы часто множественные, располагаются, как правило, в верхнем (над брыжейкой поперечной ободочной кишки) или нижнем этажах брюшной полости между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Не редко они являются следствием перенесенного перитонита с неполным выздоровлением, либо инфекционно-воспалительной деструкции и перфорации полого органа брюшной полости. Диагностика затруднена из-за умеренной интенсивности тупого характера болей в животе без четкой локализации с периодическим вздутием живота и повышением к вечеру температуры до 38оС и выше. При осмотре живот на большем протяжении мягкий с локальным напряжением брюшных мышц и болезненностью лишь в области гнойника, иногда при гнойниках, имеющих контакт с брюшной стенкой, ее асимметрия. Пальпаторно может определятся патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное. При абсцедировании развиваются симптомы общей интоксикации. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости и больших размерах абсцесса выявляет очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газов, явление пареза кишечника и оттеснения петель кишечника при контрастном исследовании. Точную локализацию и размер гнойника устанавливаем при ультразвуковом исследовании, КТ и МРТ.

^ Распространенный гнойный перитонит (РГП) – вторичное гнойное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, характеризующееся как системная воспалительная реакция организма (SIRS) в ответ на развитие гнойно-некротического процесса в органах брюшной полости, клинически проявляющаяся явлениями эндотоксикоза и множественной дисфункцией органов (MODS).

^ В первой фазе (компенсации), обусловленной умеренным эндотоксикозом вследствие инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости, клинически отмечаются: возбуждение, сознание не нарушено, язык суховат, тахикардия (до 100 уд. В мин.), возможна умеренная одышка (до 30 в мин.), температура тела субфебрильная, умеренный парез органов пищеварительного тракта при нормальном диурезе. Постоянного характера интенсивные боли в животе усиливаются при перемене положения больного, что заставляет их неподвижно лежать на боку с приведенными к животу ногами. Рвота большим количеством застойного желудочного содержимого не приносит облегчения. При исследовании живота: защитное отставание передней брюшной стенки при акте дыхания, напряжение и болезненность в зоне очага развития перитонита - «доскообразный живот», высокий при перкуссии тимпанит за счет пареза кишечника и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота в зонах скопления экссудата (при его количестве 700-1000 мл). При глубокой пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат, инвагинат, увеличенный деструктивно измененный орган (желчный пузырь), опухоль, зону наиболее выраженного симптома Щеткина-Блюмберга. При аускультации ослабленные перистальтические шумы с возможным отхождение газов и стулом.

В общем анализе крови отличается лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ. Повышение маркеров эндогенной интоксикации в крови умеренно выражено. Объективная диагностика перитонита связана с последовательным применением неинвазивных (ультразвуковое исследование, обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов грудной и брюшной полости, компьютерная томография) и малоинвазивных (лапароцентез, лапароскопия, по показаниям пункции очагов скопления гноя) методов исследования больных.

При обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) выявляем скопление свободного газа под правым или левым куполом диафрагмы (симптом Жобера), подтверждающее перфорацию полого органа, с высоким стоянием и ограничением подвижности диафрагмы, «реактивный» плеврит, указывающие на патологический процесс в верхнем этаже брюшной полости. Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, прилежащей к очагу воспаления, паретически раздутой газом петли тонкой кишки (тонкокишечной «арки»), округлой формы образований с уровнем жидкости и с газом над ним в петлях кишечника (чаши Клойбера) и выход контрастного вещества, данного per os, вне просвета органа пищеварительного канала, объективно подтверждают диагноз.

Ультразвуковое исследование и КТ позволяют определить скопление и объем экссудата, его локализацию, а при энтеральном контрастировании – и источник развития перитонита.

Во всех сомнительных случаях для определения характера перитонеального экссудата (кровь, желчь, ферменты, гной и т.п.) начинают с самых простых исследований: лапароцентез (прокол брюшной стенки в классических точках Калька с введением катетера в брюшную полость) или тонкоигольной пункции зон предполагаемого скопления жидкости (трансректально, трансвагинально и т.п.). При неуверенности в диагнозе и источнике перитонита показана лапароскопия, позволяющая осмотреть почти все органы брюшной полости, выявить источник перитонита и характер экссудата, оценить состояние не только висцеральной, но и париетальной брюшины. В наиболее трудных диагностических случаях применяется микролапаротомия и диагностическая лапаротомия.
1   2   3   4

Похожие:

27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9
Тема 27 синдромы дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации в хирургической клинике. Значение в диагностике и дифференциальной диагностике....
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 12. Механические желтухи. Причины возникновения. Дифференциальная диагностика с паренхиматозными и другими желтухами. Современные...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 15. Особенности течения хирургических заболеваний у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика острых заболеваний...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon27. Патология пищеварительной системы
«атипичностью», что затрудняет диагностику даже в стационаре, обусловливает несвоевременное выполнение срочного оперативного вмешательства...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Тема 28. 25. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний,...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем Тема: 28. 19
Заболевания сердца занимают первую строчку в рейтинге заболеваний, наблюдается рост травмы и заболеваний органов системы дыхания....
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 iconТесты по дисциплине «Анатомия цнс» Тема Значение нервной системы...
Тема Общий план строения нервной системы: центральный и периферический отделы
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 iconДиффузная эндокринная система: апудоциты
Они особенно многочисленны в органах пищеварительной системы. Клетки диффузной эндокринной системы в слизистых оболочках имеют широкое...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon1. Строение и функции желудка
Желудок непарный орган желудочно-кишечного тракта (пищеварительной системы), расположенный в брюшной полости
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница