27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11


Скачать 451.25 Kb.
Название27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11
страница3/4
Дата публикации23.05.2013
Размер451.25 Kb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4

^ Во второй фазе (декомпенсации) «местные» проявления в виде болевого синдрома и напряжения брюшной стенки ослабевают на фоне развивающейся истинной паралитической непроходимости кишечника и нарастающей выраженной интоксикации организма. Клинически манифестируют возбуждение, эйфория или вялость больных, адинамия, срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и отхождения газов, резко заостренные черты лица, запавшие глаза, сухой язык, выраженная тахикардия (до 120 уд. В мин.), умеренная гипотония, отдышка (30-36 в мин.), гипертермия (свыше 38оС).

При клиническом обследовании живот резко вздут с отсутствием (или резким ослаблением) перистальтики. Симптом Щеткина-Блюмберга выражен не столь резко, как в І фазе. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз с нейрофильным сдвигом влево. При биохимических и специальных исследованиях определяются снижение объема циркулирующей крови, белка, нарушение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния – гипокалиемию и алколоз, а при снижении диуреза – гиперкалиемию и ацидоз.

Патологический процесс компенсируется устранением источника перитонита, адекватной санацией брюшной полости, инфузионной терапией, рациональной антибиотикотерапией, органоспецифической и метаболической поддержкой, как и у больных в фазе компенсации. Однако для ликвидации более выраженной интоксикации требуется более интенсивная терапия с применением экстракорпоральных методов детоксикации (лимфо- и гемосорбция, плазмафорез, озонотерапия).

^ В третьей фазе (полиорганной недостаточности) вследствие глубоких расстройств гомеостаза и метаболизма нарушается функция легочной и сердечнососудистой систем, а также печени, почек, ЦНС, гемостаза с развитием паралича пищеварительного канала. Тяжесть состояния больных проявляется в нарушении сознания в виде прекомы или комы (спутанность сознания, бред), бледностью кожных покровов с акроцианозом, заострением черт лица (facies hippocratica), выраженной тахикардией (120-140 уд. В мин. И более), одышкой (более 36 в мин.), некоррегируемой гипотонией, неукротимой рвотой большим количеством желудочного и вшечного содержимого с каловым запахом. Живот резко вздут с разлитой болезненностью и с отсутствием перистальтики («гробовая тишина»).

В анализе крови высокий лейкоцитоз, а за счет вторичного иммунодефицита, сменяется лейкопенией. На ЭКГ признаки токсического миокардита и электролитных расстройств. При исследовании крови максимальное нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Больные нуждаются в длительной инотропной вентиляции (ИВЛ, часто с положительным давлением на конце выдоха ПДКВ), органоспецифической и метаболической поддержке, применение методов экстракорпорального «замещения» функции внутренних органов (гемодиализ, гемофильтрация, озонотерапия, мембранный плазмофорез и др.). При развитии септического шока и респираторного дистресс-синдрома методом выбора становится гемофильтрация с озонотерапией.

Диагностика перитонита затруднена у детей и лиц старческого возраста, это в первую очередь связано с трудностями адекватного контакта и сбора полноценного анамнеза заболевания. При этом перитонит у детей часто протекает по типу гиперергической реакции с выраженными болевыми ощущениями, высокой гипертермией и лейкоцитозом, резким напряжением брюшных мышц, а у лиц старческого возраста вследствие снижения реактивности организма боли, напряжение мышц брюшной стенки, гипертермия и лейкоцитоз, как правило, слабо выражены.

При послеоперационных перитонитах, вследствие несостоятельности швов анастомозов, скопления и нагноения крови и экссудата, развивающихся на фоне действия антибактериальных и анальгетических средств, диагностика вызывает особые трудности. Это связано с тем, что после операций на органах брюшной полости отмечается парез кишечника, напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, гипертермия, тахикардия и лейкоцитоз. Заподозрить развитие послеоперационного перитонита возможно при сохранении болевых ощущений и нарастании вышеприведенных клинических симптомов. Принципы диагностики вне зависимости от возраста и причины такие же, как выше описанные при острых воспалительно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости.

^ Гнойно-воспалительные процессы в забрюшинной клетчатке(spatium retroperitoneale – ретроперитонеальное пространство) могут иметь серозный, гнойный и гнилостный характер. В зависимости от локализации поражения различают паранефрит, параколит и воспаление собственно забрюшинной клетчатки. Формирующиеся в забрюшинной клетчатке абсцесссы и флегмоны возникают чаще всего, как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов (вторичные). Инфекция может проникать гематогенным или лимфогенным путем из более отдаленных гнойных очагов (первичные).

Клиническая картина гнойно-воспалительных процессов забрюшинного пространства (ЗП) разнообразна, но превалируют признаки общей интоксикации – озноб, высокая температура тела, анорексия, слабость, апатия, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, нарастание СОЭ. В тяжелых случаях прогрессируют нарушения функции сердечно-сосудистой системы.

При формировании и увеличении абсцесса появляются боли в поясничной области или боковых отделах живота, а при параколите в глубине брюшной полости. Одновременно выявляются изменения контуров, выбухание брюшной стенки в поясничной или эпигастральной областях образование инфильтрата, мышечное напряжение и т.п. Забрюшинный абсцесс часто сопровождается сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе на стороне поражения.

Тяжелыми осложнениями гнойно-воспалительных процессов ЗП является: прорыв забрюшинного абсцесса в брюшную полость с последующим развитием перитонита, распространение забрюшинной флегмоны в средостенье, возникновение вторичного остеомиелита костей таза или ребер, кишечных свищей, парапроктита, гнойных затеков в ягодичную область и на бедро.

Диагноз гнойно-воспалительного процесса ЗП ставят на основании клинической картины, а также данных ультразвукового и рентгенологического исследования. При этом на обзорных снимках выявляется стертость контуров органов забрюшинного пространства и поясничной мышцы, а рентгенконтрастные исследования (экскреторная урография, ирригография и т.п.) позволяют уточнить источник гнойно-воспалительного процесса.

Наиболее точно наличие, локализацию и распространенность гнойно-воспалительного процесса в ЗП позволяют получить методы КТ и МРТ с двойным контрастированием, после болюсного введения современных рентгенконтрастных веществ (иогексол, иопамидол, иопромид-ультравист, гадобутол-гадовист и т.п.).

Убедительным подтверждением гнойного процесса в ЗП является получение гноя при пункции под контролем УЗИ.

4. Лечение.

Только оперативное по ургентным показаниям .

Выбор оперативного доступа зависит от точной локализации гнойника и возможности его кратчайшим путем эффективно дренировать, исключая инфицирование плевральной и брюшной полостей.

^ При передне-верхних ПДА применяют боковой внеплевральный внебрюшинный доступ по А.В. Мельникову. При этом кожный разрез длиной 10-12 см ведется по линии 10 ребра, параллельно предполагаемому краю синуса плевры от хрящей до средней подмышечной линии и резецируются на протяжении 8-10 см 9 и 10 ребра. Тупо отслаивают плевру кверху, обнажают диафрагму, которую рассекают вдоль раны, отслаивают брюшину от гнойника, его пунктируют и получив гной – вскрывают, дренируют.

При локализации гнойника в переднем отделе применяют передний подреберный внебрюшинный доступ Клермона. Разрез начинают от латерального края прямой мышцы живота длиной до 10 см параллельно реберной дуге. Реберную дугу оттягивая вверх и кпереди, хирург пальцем скользит по поперечной фасции кверху, отслаивая ее от внутренней поверхности поперечной мышцы и нижней поверхности диафрагмы. Абсцесс вскрывают в зоне флюктуации или по ходу пунктирующей иглы.

^ При задних ПДА производят внебрюшинный задний доступ ниже и параллельно XII ребру, начиная на 3 поперечных пальца кнаружи от паравертебральной линии до подмышечной. Рассекают ткани до поперечной фасции, при необходимости резецируя XII ребро и далее действуем как при выше описанном переднем доступе. При применении активного проточно-вытяжного дренирования полость закрывается в среднем за 20-27 суток, т.е. на 10-20 суток быстрее, чем при стандартном дренировании.

^ Подпеченочные гнойники тоже вскрываются разрезом вдоль реберной дуги. Иногда под контролем УЗИ или КТ полости абсцессов дренируют путем чрезкожной пункции двумя трубчатыми дренажами для промывания и аспирации, что особенно важно у пожилых и ослабленных сопутствующей патологией больных.

^ При абсцессе малого таза после получаем гнойное отделяемое при его трансректальной или трансвагинальной пункции под спинальной или перидуральной анестезией после очистки кишечника, опорожнения катетером Фолли мочевого пузыря и растяжении сфинктера прямой кишки по Субботину производят пункцию в зоне размягчения инфильтрата. При получении гноя, под визуальным контролем за счет растяжения анального отверстия двухстворчатым гинекологическим зеркалом, вскрытие по игле производят копьевидным скальпелем с ограничением его режущей поверхности до 1-1,5 см путем обматывания лезвия лейкопластырем. При появлении гноя мягким изогнутым зажимом расширяют раневой канал и вводят дренажную трубку для промывания и санации полости абсцесса. Рядом в прямую кишку на глубину 10-15 см вводится многоперфорированная и обернутая салфеткой с мазью Вишневского в области контакта со сфинктером прямой кишки толстую газоотводная трубка (как правило на 48-72 часа).

^ Межкишечные абсцессы вскрывают и дренируют после введения антибиотиков и метронидазола доступом, зависящим от локализации и количества абсцессов. Важно помнить, что вскрытие абсцессов должно производиться после предварительного отграничения марлевыми салфетками свободной брюшной полости. При абсцессах, прочно прилежащих к передней или боковой стенкам живота (фланковые), возможна их пункция и двойное дренирование под контролем УЗИ или КТ с последующим активным промыванием растворами антисептиков и интубацией кишечника для борьбы с послеоперационным парезом и энтеральной интоксикацией.

Лечение распространенного гнойного перитонита включает экстренное проведение операции с удалением очага инфекции или дренированием гнойников; аспирационно-механическом очищении брюшной полости с промыванием антисептическими растворами во время и после операции (перитониальный лаваш), ликвидацией паралитической непроходимости кишечника (интубация кишечника с аспирацией желудочного и кишечного содержимого, стимуляцией деятельности кишечника). Этот основной этап лечения должен проходить на фоне массивной антибактериальной терапии и массивной инфузионной терапии, с коррекцией белкового обмена, нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, поддержания функционального состояния легочной и сердечнососудистой систем, печени и почек.

Предоперационная подготовка по объему и интенсивности должна проводится с учетом фазы (стадии) и распространенности перитонита, выраженности интоксикации и ПОН с целью в течении 2 часов добиться стабилизации гомеостаза (артериального давления, центрального венозного давления и увеличить диурез).

Экстренная операция по жизненным показаниям выполняется под общим обезболиванием в условиях искусственной вентиляции легких, через серединную лапаротомию с устранением причины вызвавшей перитонит (иссечение и ушивание прободной язвы, аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки и т.п.).

Для предупреждения осложнений выполняются экстраперитонизации воспалительно-измененных участков, наложение наружных кишечных свищей при невозможности ушивания дефектов, перитонизация линии швов большим сальником (оментопексия), клеевыми композициями и полимерными пленками, повышающими их герметичность, декомпрессия анастоматической камеры или введение стентов-протезов.

Спорными остаются объективные критерии жизнеспособности тканей и органов, клинически основанные на наличии пульсации артерий, окраске серозного покрова органа, сосудодвигательной реакции в скомпрометированной зоне, блеске брюшины и ее гиперемии, а также инструментальная трансиллюминация и оценка капиллярного кровотока, импедансометрия и др.

^ При послеоперационном и отграниченном перитоните (абсцессе) удаление гноя и дренирование производят после отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости марлевыми тампонами или выведения самого анастомоза (межкишечного) из брюшной полости на кожу передней брюшной стенки (цекостома и т.п.).

Санацию брюшной полости при разлитом перитоните начинают с промывания 0,5% подогретым водным раствором хлоргексидина, мирамистина, диоксидина, к которому можно добавить 3% раствор перекиси водорода в соотношении 1:10, озонированным физиологическим раствором при концентрации озона 5,0-7,0 мг/л или растворами фурацилина 1:5000, гипохлоридом натрия в концентрации до 1200 мг/л и тщательного осушивания электроотсосом и марлевыми салфетками, обязательным удалением рыхлых инфицированных напластований фибрина. Количество промывной жидкости от 5 до 10 литров зависит от распространенности перитонита и характера содержимого. Кроме тщательной субоперационной обработки брюшной полости, иногда с применением ультразвука или облучения расфокусированным излучением гелий-неонового лазера, возникает необходимость в продленной санации следующими методами:

  1. Традиционное (из 4 точек по Петрову) дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны (у женщин дополнительно через задний свод влагалища);

  2. Перитонеальный (проточный или фракционный) лаваж;

  3. Этапный лапаростомический лаваж (с программированным промыванием брюшной полости);

  4. Управляемая лапаростомия.

Перитониальный лаваж (диализ) – проточное (8-10 литров) или фракционное (2-3 литра) промывание в течение 2-3 дней брюшной полости через трубчато-перчаточные многоперфорированные дренажи для удаления инфицированного материала (экссудата, фибринных пленок). Через трубчаты дренажи (микроирригаторы) в подреберьях вводят растворы фурацилина 1:5000 с добавлением антибиотиков группы аминогликазидов и 500-1000 ед. гепарина на 1 л раствора (профилактика образования сгустков фибрина в диализате) или бертся озонированный физиологический раствор (ОФР) с концентрацией озона 5-7-мг/л без каких-либо добавок. Отток промывной жижкости через подвздошные трубчатые дренажи или через них же фракционно раствор вводят на 2-3 часа с последующей аспирацией. наиболее оптимальным является установка в верхнем этаже трубчатых многоперфорированных дренажей поддиафрагмально справа и слева, подпеченочно и два нижних через подвздошные области в полость малого таза, с выведением через отдельные проколы передней брюшной стенки. После очищения оттекающей из брюшной полости жидкости и отграничения рыхлыми сращениями дренажей от свободной брюшной полости прекращается пролонгированный лаваж и удаляются трубки, оставляются лишь резиновые перчаточные выпускники.

При распространенном гнойном перитоните в фазе полиорганной недостаточности, анаэробном перитоните лечение проводят методом лапаростомии. После устранения источника перитонита, одномоментной санации брюшной полости и интубации кишечника поверх петель кишок и сальника укладывают стерильную перфорированную полиэтиленовую пленку, которая на 1,5-2 см заходит за край раны. Поверх пленки устанавливают многоперфорированный трубчаты микроирригатор для орошения и рыхло покрывают салфетками с антисептиками. Кольцевидными через все слои, без захвата брюшины, швами сближают до 1,5-2 см края раны, с круглосуточным медленным (15-20 капель в минуту) орошением раны. Повторная ревизия брюшной полости с механическим очищением петель кишок и органов, промыванием антисептическим раствором (до 15-20 литров) проволят по показаниям через 24-48 часов, в количестве 2-5 сеансов этапного лаважа.

^ Программированная релапаротомия по своему значению и этапам очень близка лапаростомии, с отличием лишь в том, что брюшную полость ушивают отдельными кожными швами или вшитыми в края раны застежками-молниями. Повторные санации брюшной полости после снятия кожных швов проводят через 24-48 часов. В то же время, при анаэробном перитоните предпочтение следует отдавать лапаростомии, обеспечивающей лучшую аэрацию операционной раны.

Декомпрессия перерастянутого паретичного кишечника должна выполнятся с помощью интубационного многоперфорированного зонда трансназально, трансцекально или тотально антеградно трансректально. Обязательность декомпрессии кишечника в течение 6-12 суток, с промыванием (энтеролаважем ОФР) и введением энтеросорбентов (энтеродез, белосорб), селективной деконтаминацией патогенной микрофлоры (полимиксин М-В, дифлазон, флуконазол) и ранним энтеральным питанием, обусловлено выраженной гипоксией кишечной стенки при перитонитах с расстройством ее секреторной, моторной, всасывательной и переваривающей функций, что способствует колонизации и транслокации патогенной бактериальной микрофлоры.

Многочисленные нарушения гомеостаза и патофизиологические сдвиги в организме больного, оперированного по поводу распространенного гнойного перитонита, диктует необходимость коррекции их в послеоперационном периоде с помощью инфузионных средств направленного действия:

  1. восполнение дефицита ОЦК, коррекция гиповолелии и нормализация центральной гемодинамики (кристаллоидные и коллоидные растворы, гемодилютанты – низкомолекулярные растворы декстрана – реополиглюкин, желатиноль, альбумин-гемодез-Рингер в равных соотношениях в количестве 25 мл/кг);

  2. нормализация транспорта кислорода (озонированный физиологический раствор, гипертонический раствор 10% натрия хлорида 4-6 мл/кг в сочетании с реополиглюкином 1:1, препараты гидроксиэтилкрахмала – при уровне гематокрита не ниже 30%);

  3. борьба с обезвоживанием организма и нормализации электролитного состава крови (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, Хлосоль, Трисоль, хлорид калия и т.д.) – под контролем уровня электролитов в плазме крови;

  4. коррекция гипопротеинемии (препараты крови - нативная и замороженная плазма, альбумин);

  5. нейтрализация метаболического ацидоза (4,5% раствор бикарбоната натрия, лактосол);

  6. поддержание сосудистого тонуса и артериального давления на фоне гиповолемии и гипотонии (преднизолон, гидрокортизон);

  7. общая и органоспецифическая поддержка (сердечные препараты, антиферментные препараты, гепатопротекторы, синтетические анаболические гормоны, различные витамины);

  8. антиоксидантная терапия (озонотерапия – ОФР и большая аутогемоозонотерапия – БАГОТ; витамины Е и С, пентоксифиллин);

  9. селективная декантаминация тонкой кишки (интенстинальная интубация, энтеральная озонотерапия, энтеросорбция, полимиксин М-В).

При выраженной интоксикации у больных РГП в послеоперационном периоде широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция, плазмоферез, озонотерапия, ультрафиолетовое (УФОК) и лазерное (ЛОК) облучение крови, аппаратная гемодилюция и гемодиализ.

Центральную позицию в комплексном послеоперационном лечении больных РГП занимает целенаправленная борьба с инфекцией, включающая как местное применение методов антибактериальной терапии, так и внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение антибиотиков и антибактериальных средств. При проведении антибактериальной терапии желательно следовать следующим принципам:

  1. при назначении двух и более антибиотиков всегда учитывать эффект их взаимодействия, максимальной концентрации в организме и периода полувыведения, разделять пути введения препаратов;

  2. учитывать нефро-, гепато- и нейротоксичность некоторых препаратов;

  3. назначать антибиотики в соответствии с чувствительностью манифестирующей микрофлоры или первоначально эмпирически с учетом частоты встречаемости и наибольшей чувствительности микрофлоры;

  4. во избежание формирования антибиотикорезистентности микрофлоры каждые 7-8 суток проводить замену антибиотиков на препараты другого ряда;

  5. антибиотики сочетать с антисептиками (метранидазол, нитрофураны, сульфаниламиды) и физико-химическими методами (озонотерапия, УФОК, ЛОК и т.п.), которые усиливают действие препаратов выбора;

  6. назначать профилактически препараты противогрибкового действия (дифлюкан, дифлазон, флуконазол, низорал и т.п.)

Немаловажно при лечении РГП комплексное проведение мероприятий, направленное на поддержание и повышение естественной иммунорезистентности организма, как правило, включающей:

  1. применение фармакологических препаратов естественного и синтетического происхождения (левомизол-декарис, диуцифон, сальмазан, биоглобин, полианионы и др.);

  2. назначение препаратов крови и иммунной системы животных (тималин, Т-активин, тимоптин, тимомодулин, человеческий лейкоцитарный иммуноглобулин и гамаглобулины и др.);

  3. применение антистрессовых препаратов для предупреждения вторичного иммунодефицита (ганглиоблокаторы, адреноблокаторы, оксибутират лития и оксибутират натрия);

  4. физико-химические методы детоксикации и иммуностимуляции (озонотерапия, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, мембранный плазмоферез, гемосорбция и т.п.).

При распространенном гнойном перитоните летальность достигает 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности – 85-90% случаев. Поэтому необходимо помнить, что прогноз при РГП зависит от характера основного заболевания, вызвавшего перитонит, своевременности и тщательности оперативного пособия, адекватности энтеральной и внутрибрюшинной детоксикации, комплексности этиопатогенетически обоснованной терапии.

Лечение в ранних стадиях гнойно-воспалительных процессов ЗП при отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей – консервативное, комплексное, антибактериальное с соблюдением выше описанных принципов; в гнойной стадии процесса лечение хирургическое - люмботомным доступом, зависящим от локализации и обширности гнойника, эвакуируется гнойное содержимое, по возможности удаляется причина (камень) или источник (некротические секвестры, пионефроз и т.п.) вторичного нагноения забрюшинной клетчатки, полость дре-нируется трубчато-перчаточными дренажами (не менее 3-4) и, при повышенной кровоточивости, дополнительно целофаново-марлевыми тампонами. Задний угол раны, где выведены тампоны и дренажные трубки, оставляется на протяжении до 10 см неушитым.

Послеоперационная дезинтоксикационная, антибактериальная, иммуностимулирующая терапия должна сочетаться с промываниями полости гнойника антисептическими и протеолитическими растворами с активной аспирацией гнойно-некротических масс. Последующая комплексная физиотерапия (диатермия, масло «Озонид», грязевые аппликации и гидротерапия и т.п.), общеукрепляющая и рассасывающая терапия (лидаза, алоэ, витамины, антиоксиданты и т.п.) направлены на профилактику ретроперитониального фиброза (болезнь Ормонда).

В последние годы при ограниченных абсцессах ЗП более широкое применение получает их чрезкожная пункция и дренирование по методике Сельдингера под контролем ультрасонографии (УЗИ). В ряде случаев этот малоинвазивный метод позволяет под местной анестезией дренировать сочетанные абсцессы органов и клетчаточных пространств. В последующем многократные ежедневные промывания через дренажные трубки теплым антисептичеким раствором с введением антибиотиков позволяют добиться ликвидации гнойника с облитерацией остаточной полости.
^ VI Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию.
1   2   3   4

Похожие:

27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9
Тема 27 синдромы дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации в хирургической клинике. Значение в диагностике и дифференциальной диагностике....
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 12. Механические желтухи. Причины возникновения. Дифференциальная диагностика с паренхиматозными и другими желтухами. Современные...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 15. Особенности течения хирургических заболеваний у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика острых заболеваний...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon27. Патология пищеварительной системы
«атипичностью», что затрудняет диагностику даже в стационаре, обусловливает несвоевременное выполнение срочного оперативного вмешательства...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Тема 28. 25. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний,...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем Тема: 28. 19
Заболевания сердца занимают первую строчку в рейтинге заболеваний, наблюдается рост травмы и заболеваний органов системы дыхания....
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 iconТесты по дисциплине «Анатомия цнс» Тема Значение нервной системы...
Тема Общий план строения нервной системы: центральный и периферический отделы
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 iconДиффузная эндокринная система: апудоциты
Они особенно многочисленны в органах пищеварительной системы. Клетки диффузной эндокринной системы в слизистых оболочках имеют широкое...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11 icon1. Строение и функции желудка
Желудок непарный орган желудочно-кишечного тракта (пищеварительной системы), расположенный в брюшной полости
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница