27. Патология пищеварительной системы


Название27. Патология пищеварительной системы
страница2/7
Дата публикации23.05.2013
Размер0.81 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4   5   6   7
^

Патогенетическая классификация желтух





Типы желтух, фракции билирубина

Причинно-следственные связи

^ Надпеченочная желтуха

Увеличение образования билирубина, непрямая (неконъюгированная) фракция

Гемоглобинопатия

Серповидно-клеточная анемия

Ферментопатии

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Нарушение строения эритроцитов

Сфероцитоз

Неэффективный эритропоэз

Сидеробластная и В12-дефицитная анемия

Лекарственные препараты и другие химические соединения

Алкоголь

Инфекции

Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис

Несовместимость групп крови и резус-фактора

Переливание крови

Травма форменных элементов крови (разрушение)

Искусственные клапаны сердца, переохлаждение

Аутоиммунные приобретенные

Системная красная волчанка, гемолитическая анемия, гепатиты

Злокачественные заболевания

Лейкозы

^ Внутрипеченочная желтуха

Нарушение потребления (захвата) билирубина печеночными клетками, непрямая фракция

Инфекции, интоксикации, лекарства

Постгепатитная гипербилирубинемия

Нарушения коньюгации билирубина

Синдром Жильбера, Криглера — Найяра и гепатиты

Нарушения экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гипербилирубинемия — (внутриклеточный холестаз)

Синдромы Дабина— Джонсона, Ротора. Лекарственные воздействия (анаболические стероиды, аминазин и др.) Доброкачественная желтуха беременных

Повреждения клеток печени (некрозы, воспаления и др.), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции

Гемохроматоз. Дефицит α-1-антитрипсина. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вирусные гепатиты острые, хронические. Цитомегаловирус. Амебиаз. Лептоспироз. Инфекционный мононуклеоз. Гранулематозы. Рак печени первичный, метастатический

Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гипербилирубинемия (внутрипеченочный холестаз)

Первичный билиарный цирроз. Склерозирующий холангит. Лекарственные холестатические гепатиты

^ Подпеченочная желтуха

Нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам

Инфекционные заболевания

Восходящий холангит

Желчнокаменная болезнь

Холедохолитиаз

Травма

Стриктура желчного протока

Злокачественные новообразования

Рак желчного протока, в том числе дуоденального сосочка. Рак поджелудочной железы


^ В клинике принята следующая классификация механических желтух.

По этиологии:

1. Доброкачественные:

- пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), гипоплазии желчных ходов;

- желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, синдром Мириззи, вколоченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

- воспалительные заболевания: острый холецистит, холангит, хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит;

- воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз;

- паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

2. Злокачественные (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков):

- папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, мета-стазы и лимфомы в воротах печени.

По длительности течения (в соответствии с классификацией Е.В. Смирнова, 1974г.)

1. Острая – до 10 суток;

2. Острая затянувшаяся от 10 до 30 суток;

3. Хроническая – свыше 30 суток.

По степени оттока желчи:

1. Полная.

2. Неполная, в том числе перемежающаяся (при вентильном характере желтухи).

2. Особенности обследования больного с подозрением на МЖ (план практической подготовки студента к практическому занятию).

2.1. При опросе больного:

1) Жалобы со стороны основного заболевания.

Клиническими признаками механической желтухи являются: желтушность кожи, слизистых и склер; обесцвеченный кал (при вентильном камне кал то окрашен, то нет) и темная моча; кожный зуд. Другие симптомы - болевой, диспепсический, похудание - обусловлены основным заболеванием, вызвавшим нарушение оттока желчи.

Самым ранним и частым симптомом подпечёночной желтухи при холедохолитиазе является боль. Нарушение аппетита и диспепсические явления отмечаются в более поздних стадиях.

Боли обычно локализуются в правом подреберье или в эпигастральной области. Характер их бывает разнообразным: сверлящим, ноющим, коликообразным, острым, тупым, умеренным или сильным, иногда иррадиирующим в спину.

Наряду с типичной клинической картиной холедохолитиаза выделяют две формы атипичного течения:

- холедохолитиаз, протекающий с выраженной желтухой, но без характерных приступов печеночной колики;

- холедохолитиаз, протекающий так же с желтухой без характерных приступов печеночной колики, но с резко выраженными общими признаками воспалительного процесса - лихорадкой, ознобом и соответствующими изменениями в крови. Желтуха появляется через 2 недели после повышения температуры, сопровождающегося ознобом. Период лихорадки обычно кратковременный.

Для желтухи опухолевого генеза характерны длительный субфебрилитет, стойкое снижение аппетита, похудание.

Повышение температуры тела связывают с наличием холангита или, что бывает реже, связано с распадом опухоли.

Кожный зуд один из довольно частых симптомов. При механической желтухе кожный зуд является более постоянным симптомом и встречается при калькулезной желтухе в 50% случаев, а при раке головки поджелудочной железы в 75%.

Кожный зуд при холедохолитиазе может появляться до желтухи.

2) ^ Жалобы со стороны других органов и систем возникают в зависимости от причин, приведших к возникновению МЖ. Нередко у больных с желтухой, обусловленной ЖКБ, выявляются нарушение общего состояния и диспепсические расстройства. У больных с обтурационной желтухой, вызванной злокачественной опухолью гепатопанкреатодуоденальной зоны, до развития желтухи на протяжении длительного срока наблюдается общая симптоматика опухолей - «синдром малых признаков»: ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, потеря веса.

3) В анамнезе установить:

- время появления желтушности склер, потемнения мочи, обесцвечивания кала, и их связь с приступом боли;

- обращался ли больной за медицинской помощью и куда, или занимался самолечением, какие медикаменты принимал и какай эффект от их приема;

- характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований, данные предварительных дополнительных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, инструментальных);

- похудание (характерно для злокачественных новообразований), отсутствие аппетита (характерно для вирусных гепатитов), отвращение к пище, не злоупотребляет ли больной алкоголем (необходимо спросить об этом у родственников и друзей пациента);

- контакты с желтушными пациентами, наличие продромальных симптомов ("гриппозное" состояние, боли в суставах, диспепсия и т.п.);

- производились ли больному инъекции (препаратов, наркотиков), переливания крови; выполнялись ли татуировки, стоматологические процедуры, были ли у него случайные сексуальные связи, поездки за границу (возможно, он перенес малярию);

- предшествующие операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, их характер, послеоперационный период;

- явления персистирующего гепатита или цирроза печени.

4). ^ Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и т.д., у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

Важно оценить род профессиональной деятельности пациента: имеется ли у него контакт с гепатотоксическими ядами, животными.

^ 2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1. Оценка общего состояния больного с МЖ (сознание, конституция, питание). Наблюдается общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, раздражительность, головная боль, бессонница. Если причина, вызвавшая МЖ, не устранена постепенно поражается печень, присоединяются симптомы печеночной недостаточности.

Общее состояние при холедохолитиазе находится в зависимости от остроты приступа печеночной колики. Состояние заметно ухудшается при сопутствующем панкреонекрозе. При опухолевом генезе МЖ общее состояние обусловлено распространенностью опухолевого процесса (степенью инвазии опухоли в близлежащие органы, наличием отдаленных метастазов).

2. Собирание информации о внешнем виде больного с МЖ (осмотр кожи, подкожного слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез).

Кожные покровы и слизистые при МЖ окрашиваются в желтый, а затем вследствие окисления билирубина в биливердин в зеленый и темно-оливковый цвет. При нарастании желтухи цвет кожи постепенно становится зеленовато-коричневым (землистым). Важно обратить внимание на наличие расчесов на коже, которые могут возникать при генерализованном кожном зуде, характерном для холестаза. Наличие гематом в местах незначительных травм. Сосудистые звездочки характерны для хронического поражения печени.

У пациентов могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-желтого цвета в области верхнего века, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи, обусловленные отложением в них липидов).

3. Состояние сердечной системы больного с МЖ. Возможны стенокардия и брадикардия. Начальная брадикардия при механической желтухе обусловлена рефлексом возникающим при механическом растяжении внутри- и внепеченочных желчных протоков, в последующем действием желчных кислот на тонус блуждающего нерва.

4. Состояние органов дыхания (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов).

5. Обследование костно-мышечного аппарата (осмотр и пальпация).

^ 6. Локальный статус: Состояние органов брюшной полости (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

При холедохолитиазе во время пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - увеличение печени, умеренная ее болезненность. Могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание краем ладони по правой рёберной дуге вызывает боль) и Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на правую подрёберную область). Жёлчный пузырь обычно не пальпируются вследствие его сморщенности. Увеличение жёлчного пузыря возможно лишь при водянке и эмпиеме.

При опухолях головки поджелудочной железы на фоне желтухи в правой подрёберной области пальпируют безболезненный увеличенный жёлчный пузырь (симптом Курвуазъе). Особенно значительное увеличение печени наблюдается при опухолях жёлчных путей.

При холангите наблюдается триада Шарко (лихорадка, желтуха, боли в правом верхнем отделе живота). В тяжелых случаях может развиться сепсис, при котором появится пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание. Таким образом, речь идет о билиарном септическом шоке.

7. ^ Ведущим клиническим симптомом, характерным для МЖ, является болевой симптом и желтуха.

8. На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз.

^ Примеры предварительного клинического диагноза:

І-й вариант: ЖКБ ІІ стадии. Хронический рецидивирующий холецистит. Холедохолитиаз. Холангит. Острая механическая желтуха.

ІІ-й вариант: рак головки поджелудочной железы Т2-3NхM0. Острая затянувшаяся механическая желтуха.

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с МЖ в условиях хирургического отделения включает:

1. Клинический анализ крови – при гнойно-воспалительном характере возможны лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, при злокачественном процессе возможна анемия.

2. Клинический анализ мочи – билирубинурия. При полном холестазе уробилин в моче отсутствует, возможны признаки токсический нефропатии.

3. ^ Биохимический анализ крови.

Степень холестаза оценивается по количеству циркулирующего в плазме крови общего билирубина и его фракций (отмечается гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции). Маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза (ЩФ) и Y-глютамилтранспептидаза (ГГТП). При холестазе нарушается экскреция этих ферментов в желчь и нарастает их концентрация в сыворотке крови.

Активность патологического процесса в печени (цитолиз) оценивается по уровню активности аспартат- и аланинаминотрансаминаз (АсТ, АлТ). АсТ является митохондриальным, а АсТ цитоплазматическим ферментами. При выраженной активности патологического процесса — цитолиза — показатели активности АсТ и АлТ увеличиваются в несколько раз. При тяжелой печеночно-клеточной недостаточности их активность может резко снижаться.

Состояние синтетической функции печени определяется по количеству белков плазмы крови, их фракций и показателю протромбинового индекса (ПТИ). В печени синтезируются весь альбумин и 80% глобулинов. Снижение количества белков плазмы крови (гипопротеинемия) является показателем нарушения синтетической функции печени.

Кроме этого может наблюдаться гиперхолестеринемия, повышение мочевины, появление патологического липопротеида Х.

4. Коагулограмма: характерна гипокоагуляция (удлинение времени свертывания, снижение протромбина, а так же протромбинового индекса).

5. Для верификации опухолевых заболеваний печени и желчевыводящих путей рекомендуют определение опухолевых маркеров — α-фетопротеина и углеводного антигена СА 19-9. Но нужно помнить, что СА 19-9 выводится исключительно желчью. Поэтому, даже незначительное повышение уровня общего билирубина в сывортоке крови может быть причиной повышения уровня этого маркера. Из лабораторных методов исследования обязательным для каждого больного с желтухой является определение серологических маркеров вирусного гепатита.

После клинического выявления желтухи и последующего лабораторного подтверждения необходимо инструментальное определение ее характера. Широкий спектр современных инструментальных методов позволяет визуализировать печень, желчные протоки и окружающие их ткани для определения характера, причины и уровня нарушения желчеоттока.

Обследование в первую очередь начинают с неинвазивных методов, в последующем переходя к инвазивным, но более диагностически точным. В качестве диагностического скрининга используются ультразвуковые методы исследования. При наличии современной аппаратуры, ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет дифференцировать механическую желтуху с паренхиматозной в 80-97% случаев по характерному эхографическому признаку желчной гипертензии: расширению внутри и внепеченочных желчных протоков. В 90% случаев УЗИ позволяет определить уровень механического препятствия желчеоттоку, однако диагностическая точность этой методики составляет 40-50%.

6. При УЗИ - жёлчные протоки расширены, диаметр общего жёлчного протока превышает 0,8-1 см. Могут быть выявлены конкременты в жёлчном пузыре, однако достоверность определения камней в общем жёлчном протоке невысока. В редких случаях возможны диагностические ошибки, когда опухоль жёлчного пузыря интерпретируют как скопление конкрементов. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются. Выявляют очаговые поражения печени (метастазы, эхинококковые кисты).

7. При КТ визуализируются все органы гепатодуоденальной зоны. КТ наиболее эффективна в выявлении холедохолитиаза, расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков как признака обтурационного холестаза, кист и опухолей печени размером от 0,5 см. и более, острого панкреатита, кистозных образований поджелудочной железы и менее информативна в дифференцировке хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Ограниченные диагностические возможности УЗИ и КТ обуславливают необходимость дополнения его проведением рентгеноконтрастного исследования желчных протоков (ЭРХПГ, ЧЧХ), чтобы уточнить диагноз и определить возможность применения неоперативных методов разрешения желтухи.

8. Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значение как для диагностики основного заболевания, вызвавшего обтурацию желчных протоков, так и для оценки сопутствующих изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке. Гастродуоденоскопия особенно эффективна в выявлении ущемленного камня и рака БДС. Диагностика ущемленного камня базируется на прямых и косвенных эндоскопических признаках заболевания. По прямым эндоскопическим признакам, к которым относится визуализация камня непосредственно в устье сосочка, заболевание диагностируется редко. Чаще всего диагноз устанавливают по косвенным эндоскопическим признакам: увеличение БДС в размерах до 1-1,5 см., выбухание его в просвет двенадцатиперстной кишки, появлению в слизистой оболочке сосочка кровоизлияний, гиперемии, отека, а также эрозий и фибринозного налета. При ущемленном камне устье БДС зияет или не дифференцируется.

Эндоскопическая диагностика рака БДС обычно не вызывает затруднений, если выявляется полиповидная опухоль с бугристой или узловатой поверхностью багрово-красного или малинового цвета с участками изъязвления. Опухоль бывает разных размеров, выбухает в просвет кишки и обтурирует его. При распаде опухоли возникает контактная кровоточивость. Диагноз рака БДС подтверждается цитологическим исследованием биопсийного материала.

9. ^ Релаксационная дуоденография. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку - симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отражённой цифры 3). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС.

10. ^ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Для канюлирования общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Исследование незаменимо в диагностике опухолей и вколоченных камней БДС, уровня обтурации желчных протоков и в оценке анатомо-функционального состояния билиопанкреатической системы. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы. Ранняя диагностика заболевания с помощью этого первоочередного рентгеноконтрастного метода исследования дает возможность рационально решать вопросы лечебной тактики, и, кроме того, сократить сроки обследования больного.

11. ^ Чрезкожная чрезпечёночная холангиография (ЧЧХГ) показана в тех случаях, когда уточнить характер заболевания методом ЭРХПГ в силу ряда причин не представляется возможным (при блокадах жёлчных путей в области ворот печени и т.д.); если у больных с длительной закупоркой желчных протоков имелась выраженная холемическая интоксикация, для устранения которой целесообразно сочетать диагностическое исследование с внутрипротоковыми лечебными мероприятиями. При этом определяют состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии.

Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества.

12. При неясном характере желтухи в некоторых случаях целесообразно применение диагностической лапароскопии. Дифференциальная диагностика желтухи базируется главным образом на визуальной оценке цвета печени: ярко-красный цвет ее является достоверным признаком вирусного гепатита, а зеленая или зеленовато-коричневая окраска печени с гладкой поверхностью и расширением субкапсулярных желчных протоков указывает на желтуху обтурационного происхождения. Установление этиологии желтухи по эндоскопическим признакам затруднительно в ранние сроки заболевания, так как известно, что отличительный цветовой оттенок печень приобретает через 2-3 недели с момента появления желтухи.

Лапароскопия относится к числу технически простых и относительно безопасных методов исследования. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести общего состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массовый спаечный процесс в брюшной полости.

13. При подозрении на заболевание поджелудочной железы возникает необходимость в применении радионуклидного сканирования у больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Метод используется как для оценки степени нарушений функций поджелудочной железы, так и для выявления очаговых образований в ней. Показаниями к проведению сцинтиграфии являются подозрение на индуративный панкреатит, а так же невозможность исключить рак головки поджелудочной железы. Кроме этого сцинтиграфия показана при неясном характере обтурационной желтухи у больных, которым по тяжести общего состояния нельзя провести рентгеноконтрастное исследование желчных протоков, и при непереносимости йодистых препаратов.

Оценку состояния поджелудочной железы проводят по общепринятым критериям: расположению, форме, величине и очертанию изображения железы, характеру и скорости накопления радионуклида, наличию зон с повышенной или пониженной активностью. Окончательное заключение о характере поражения железы по результатам проведения сцинтиграфии следует делать только после проведения многофакторного анализа данных, полученных при клинико-лабораторном и других методах исследования.
1   2   3   4   5   6   7

Похожие:

27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9
Тема 27 синдромы дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации в хирургической клинике. Значение в диагностике и дифференциальной диагностике....
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы
«атипичностью», что затрудняет диагностику даже в стационаре, обусловливает несвоевременное выполнение срочного оперативного вмешательства...
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 15. Особенности течения хирургических заболеваний у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика острых заболеваний...
27. Патология пищеварительной системы icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
27. Патология пищеварительной системы iconДиффузная эндокринная система: апудоциты
Они особенно многочисленны в органах пищеварительной системы. Клетки диффузной эндокринной системы в слизистых оболочках имеют широкое...
27. Патология пищеварительной системы icon1. Строение и функции желудка
Желудок непарный орган желудочно-кишечного тракта (пищеварительной системы), расположенный в брюшной полости
27. Патология пищеварительной системы iconПатология наследственности выберите один правильный ответ
По наследству в ряде поколений передается патология, обусловленная преимущественно следующими мутациями
27. Патология пищеварительной системы iconФакультет ветеринарной медицины
Спец.: Биология и патология пчел (лекция) -500, Патология мелких животных (лекция) -клин
27. Патология пищеварительной системы iconОбщая характеристика, развитие, оболочки пищеварительной трубки
Пищеварительная система включает пищеварительную трубку (жкт, или желудочно-кишечный тракт) и связанные с ней крупные железы: слюнные,...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница