27. Патология пищеварительной системы


Название27. Патология пищеварительной системы
страница3/7
Дата публикации23.05.2013
Размер0.81 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4   5   6   7

^ 3. Дифференциальную диагностику при подозрении на механическую желтуху, в первую очередь, приходится проводить с паренхиматозной желтухой при вирусных гепатитах, а также между механическими желтухами желчнокаменного и опухолевого генеза (табл. 2).

Таблица 2

^ Дифференциальная диагностика желтух


Диффереци-альный признак

Вирусный холестатический гепатит

^ Обтурационная желтуха, вызванная злокачественной опухолью гепатопанкреатодуоденальной зоны

Обтурационная желтуха на почве холедохолитиаза

Развитие болезни

Постепенное, циклически протекающее, наличие в стадии разгара умеренной интоксикации как проявление синдрома цитолиза

Прогрессирующее, возможна интоксикация на поздних стадиях

Острое, внезапное, с быстрым переходом от здоровья к болезни

Боль

Чувство тяжести в правом подреберье, эпигастрии

Тупая, разной интенсивности, в правом подреберье или опоясывающая. Может отсутствовать на начальном этапе

Резкая приступообразная боль, чаще кратковременная

Желтуха

От едва заметной до выраженной с обратимым развитием циклически протекающего инфекционного процесса

Постепенно прогрессирующая. Имеет зеленоватый оттенок

Появляется после болевого приступа

Кожный зуд

Непостоянный, различной интенсивности по мере развития холестаза

Ведущий признак. Зуд нарастающий, усиливающийся по ночам. На коже обнаруживаются расчесы

По мере нарастания желтухи может появиться

Диспептические наруше-ния

Анорексия, тошнота, один из типичных признаков

Отсутствуют

Тошнота, рвота

Температура тела

В большинстве случаев нормальная или субфебрильная. Может повышаться вследствие длительного холестаза с развитием воспаления в желчных путях

Субфебрильная, реже нормальная. Возможна гектическая вследствие воспалительного процесса в желчных путях или метастазирования опухоли

Высокая или субфебрильная. При активации инфекции температурная кривая приобретает ремиттирующий или нтермиттирующий характер

Озноб

Отсутствует

Отсутствует

При наличии холангита – выражен

Ахолия

Перемежающаяся

Постоянная, по мере нарастания обтурации

Кратковременная, на высоте желчной колики в зависимости от миграции камня

Артралгия

Один из типичных признаков

Не характерна

Не характерна

Кровотечния

При тяжелых и затяжных формах болезни наблюдается склонность к холемическим кровотечениям, возникающим вследствие нарушения сертываемости. Геморагический синдром усиливается под влиянием хирургических вмешательств

Геморрагические явления сопровождаются обильной кровопотерей, особенно характерны поражения фатерова сосочка

Могут возникнуть при длительной желтухе

Анамнез заболевания

Важен эпиданамнез (гемотрансфузии, парентеральные манипуляции при нарушении противоэпидемического режима)

До развития желтухи на протяжении длительного времени общая симптоматика опухолей: ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, потеря веса

В анамнезе калькулезный холецистит с болевыми приступами, сопровождающимися желтухой

Продрмальный период

Варианты продрома: артралгический, диспептический, астеновегетативный, катаральный

Продромальные явления не выражены

Продромальные явления не выражены

Преморбидное состоние

Без особенностей

Хронические заболевания желудка, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, генетическая предрасположенность

Наличие в прошлом болевых приступов, нарушений диеты, генетическая предрасположенность

Возраст

Парентеральное инфицирование вирусным гепатитом В, а также ни А ни В наблюдается у взрослых, лиц пожилого возраста, а также у детей до года жизни

Чаще после 40 – 50 лет

Чаще после 20 – 30 лет



Общее состояние больного

Обусловлено тяжестью течения болезни, степенью выраженности гепатонекроза

При наличии интенсивной желтухи общее состояние мало нарушено: сохраняется достаточная активность больного и аппетит

Находится в зависимости от остроты приступа печеночной колики. Состояние заметно ухудшается при сопутствующем панкреонекрозе

Увеличение желчного пузыря

В отдельных случаях может пальпироваться желчный пузырь при вторичном склерозировании внепеченочных путей и развитии обтурационного синдрома

Увеличенный безболезненный желчный пузырь – важный диагностический признак (симптом Курвуазье)

Нередко отчетливо пальпируется при обтурации пузырного протока

Увеличение печени

Умеренное равномерное увеличение, незначительная болезненность

Гепатомегалия, уплотнение печени, нередко бугристая поверхность

Печень нерезко увеличена по типу реактивного гепатита. При сочетании холедохолитиаза с холециститом и панкреатитом проявляются признаки раздражения брюшины

Увеличение селезенки

Один из признаков болезни

Не характерно, в отдельных случаях может пальпироваться

Не увеличена

Общий анализ крови

Нормальная формула, иногда лейкопения. СОЭ нормальная

Склонность к анемизации. Нейтрофильный лейкоцитоз, реже лейкопения. СОЭ, как правило, повышенная

Нейтрофильный лейкоцитоз. СОЭ значително повышена

Билирубин крови

Разные степени повышения общего билирубина за счет свободной и связанной фракций. Преобладает билирубинмоноглюкуронид

Последовательно нарастает билирубинемия за счет связанной фракции

Повышение общего билирубина, главным образом, за счет связанной фракции

Активность ферментов АСТ, АДГ, 5-Н, ЩФ

Заметное повышение активности АЛТ, АДГ, умеренное - 5-Н, ЩФ

Заметное повышение активности 5-Н, ЩФ, нормальные показатели АЛТ

Умеренное повышение активности 5-Н и ЩФ

Диспротеинемия

Кратковременная умеренная гипоальбуминемия, повышение количества α- и β-фракции глобулнов

Прогрессирующая гипопротеинемия, снижение альбуминглобулинового коэффициента менее 1 с повышением β- глобулинов

Как правило, протеинограмма остается нормальной

Липиды

Повышается уровень фосфолипидов, β-липопротеидов и особенно триглицеридов

Значительное повышение показателей фосфолипидов, β-липопротеидов, умеренное повышение уровня триглицеридов

Незначительные изменения

Глюкокортикоидная проба

Эффективна. Как правило, желтуха снижается при назначении стероидных препаратов

Неэффективна. В отдельных случаях приводит к снижению жилтухи вследствие противовоспалительного действия.

Неэффективна

Проба Келлера

Неэффективна

Эффективна (протромбиновое время после введения 10 мг витамина К нормализуется в течение суток)

Эффективна


Коагуляционная лента Вельтмана

Удлинение ленты Вельтмана или сдвиг вправо

Укорочение ленты Вельтмана или сдвиг влево

Нормальные показатели при длительной желтухе. Тенденция к укорочению ленты или сдвигу влево


Тимоловая проба

Положительная проба

Отрицательная или повышенные показатели

Отрицательная проба

Холестерин сыворотки крови

Сниженный или нормальный уровень холестерина при уменьшении эфирносвязанного примерно до 50%

Резко повышен

Нормальное или повышенное количество холестерина при сохранении нормального соотношения общего и эфирносвязанного

Проба с нагрузкой галактозы (40г)

Положительная проба (выдеение менее 3 г галактозы с мочой) (при тяжелых формах гепатита)

Отрицательная проба

Отрицательная проба

Моча

Темная окраска мочи еще до появления желтушности кожных покровов и склер. Положительная реакция на желчные пигменты, желчные кислоты, уробилин

Темная окраска с зеленоватым оттенком. Резко положительная реакция на желчные пигменты и желчные кислоты, отрицательная – на уробилин

Моча цвета темного пива. Положительная реакция на желчные пигменты и желчные кислоты, при полной обтурации – отрицательная на уробилин

Копрологические данные

Положительная реакция на стеркобилин носит непостоянный характер. Реакция на скрытую кровь отрицательная

Реакция на стеркобилин отрицательная, а на скрытую кровь, как правило, положительная. Кал содержит большое количество непереваренного жира и мышечных волокон

В кале большое количество жирных кислот. Нейтральный жир и скрытая кровь отсутствуют. При полной обтурации реакция на стеркобилин отрицательная

Дуоденальное зондирование

Дуоденальный сок нормально окрашен. Удается получить три порции дуоденального содержимого при наличии положительной реакции на стеркобилин

Дуоденальный сок бесцветен, не содержит пигментов. Порции “В” и “С” получить не удается. Иногода выявляется кровь и атипичные клетки

Дуоденальный сок бесцветен, не содержит пигментов. Порции “В” и “С” получить не удается

Ускоренное хроматографическое дуоденальное зондирование

При хроматографическом дуоденальном зондировании порция “В” сине-зеленого (малахитового) цвета, порции “А” и “С” обычного цвета

Те же данные, что при зондировании по Эйнхорну

Те же данные, что при зондировании по Эйнхорну

Обзорная рентгенография правого подреберья

Не представляет каких-либо диагностических особенностей

В очень редких случаях и при наличии большой опухоли удается получить изображение уплотненой головки поджелудочной железы, смещение правой почки

В 3-10% случаев на обзорных снимках можно обнаружить конкременты в желчном пузыре

Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта

Без особенностей

Разворот или расширение подковы 12-перстной кишки и смешение дуоденальной дуги, деформация контуров кишки и пилоруса. Дефект на медиальном контуре в нисходящем отделе кишки при прорастании опухоли, симптомы сужения ее и смещение желудка кверху влево при больших опухолях

Без особенностей

Релаксационная дуоденография

Рентгенологическая картина в условиях гипотонии без отклонений от нормы

Дефекты наполнения с изъязвлеными краями при прорастании опухолью слизистой в проекции БДС. Увеличение размеров БДС до 3 см и более при опухолевом его поражении. Деформация верхнегоризонтальной ветви 12-перстной кишки (симптом Фростберга)

При вколоченных камнях терминального отдела общего желчного протока может отмечаться округлая зазубренность по внутреннему краю 12- перстной кишки

Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография

Нормальная картина желчевыводящей системы. При установленном диагнозе вирусного гепатита данное исследование не показано

Эндоскопически определяются признаки опухоли БДС; ущемленный конкремент, косвенные признаки опухоли головки поджелудочной железы. Канюлировать БДС при полной его обтурации не удается

Эндоскопически определяется отек БДС и его увеличение более 2 см. При успешном ретроградном введении контрастного вещества рентгенологическая картина холедохолитиаза

Ультразвуковое исследование

Диффузные изменения в паренхиме печени, увеличение размеров органа; отсутствие патологических изменений со стороны билиарной системы

Резкое расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря, опухолевидное изменение голо-вки поджелудочной железы

Резкое расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие плотных эхоструктур в полости и в просвете общего желчного протока

Сцинтиграфия печени с бенгалроз1-131

Значительное нарушение поглотительно – выделительной функции печени, снижение клиренса крови и замедление освобождения печени от введенного препарата

Максимальное накопление препарата в печени, клиренс крови почти не изменяется, препарат в максимальных дозах выводится в кишечник спустя 6-7 ч и более

Препарат накапливается в печени. При стойкой или нарастающей желтухе в кишечник не выводится

Лапароскопия

Печень вишневого цвета, желчный пузырь атоничный, может быть увеличен в размерах

Печень увеличена в размерах, бурого, темно-вишневого, зеленого цвета. Желчный пузырь растянут при локализации опухоли дистальнее пузырного протока. При опухолях общего желчного протока и ворот печени желчный пузырь спавшийся. Иногда определяются метастазы в печень и рак желчного пузыря

Умеренное увеличение печени, цвет зелено-желтый. Желчный пузырь в большинстве случаев в спайках с воспалительными изменениями стенки

Чрескожная чреспеченочная холангиография (при затянувшейся, хронической желтухе – метод небезопасный)

Методика исследования трудновыполнима (нет дилатации внутрипеченочных и желчных протоков); в случаях успеха патологические изменения не обнаруживаются

Резкое расширение внутри- и внепеченочных протоков. Дефект наполнения с нечеткими контурами либо обтурация протока

Резкое расширение желчных протоков, полулунные дефекты наполнения в протоках при наличии конкрементов


^ 4. Обоснование и формулирование предварительного клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии – возможные варианты):

І-й вариант:

1) основной – ЖКБ ІІ стадии, хронический рецидивирующий холецистит.

2) осложнение (основного заболевания) – холедохолитиаз, холангит, острая механическая желтуха.

3) сопутствующая патология - сахарный диабет 2 тип средней тяжести, компенсированный.

ІІ-й вариант:

1) основной – рак головки поджелудочной железы Т2-3NхM0.

2) осложнение (основного заболевания) - острая затянувшаяся механическая желтуха.

3) сопутствующая патология (если есть).

^ 5. Лечение больного с механической желтухой.

5.1. Выбор лечебной тактики:

1. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточности.

2. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.

3. Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одновременно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного.

4. Хирургическое лечение при механической желтухе выполняется по жизненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести состояния больного оперативное лечение может быть радикальным или паллиативным.

Целью радикальной операции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной операции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП.

При выраженной желтухе (повышение общего билирубина более 100 ммоль/л), холангите, сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве подготовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением. На втором этапе лечения после стабилизации состояния пациента и уточнения причины механической желтухи решается вопрос о тактике дальнейшего лечения пациента.

^ 5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.

При механической желтухе, независимо от диагноза, всем больным, параллельно обследованию, назначается консервативная терапия:

1. Диета. Стол № 5а. В рацион обязательно включают молочные продукты (творог), овощи, фрукты, ягоды, соки. Содержание легкоусвояемых углеводов не должно превышать физиологическую норму. Обильное питьё. Питание дробное, небольшими порциями. Блюда отварные и протёртые.

2. Детоксикация: инфузионно-трансфузионная терапия, гемодилюция (нео-гемодез, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl в/в до 2 л/сут. Объём трансфузии определяют возрастом больного и состоянием ССС), форcированный диурез (фуросемид 20-40 мг в/в после инфузии, манитол), лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экстракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

3. Спазмолитики (папаверина гидрохлорид по 2 мл 2% р-ра или но-шпа по 2-4 мл 2% р-ра, или феникаберан по 2 мл 0,25% р-ра в/м 3 р/сут), обезболивающие препараты (баралгин по 5мл в/в или в/м 2-3 р/сут).

4. Для устранения нарушения обмена веществ, в частности гипопротеинемии и гипоальбуминемии, применяют белковые препараты, отдавая предпочтение при этом не расщепленным белкам (сухая плазма, протеин, альбумин), период полураспада которых в организме составляет 14-30 дней, а аминокислотам, которые используются организмом для синтеза органных белков. К таким препаратам относят гидролизат казеина, аминосол, альвезин, вамин, аминон в дозе 400-1000 мл. Дефицит альбумина необходимо начать восполнять за 3-4 дня до операции трансфузией 10-20% раствора его в количестве 100-150 мл в сутки и продолжить в течение 3-5 дней после нее.

5. Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме 500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы проявлялось его метаболическое действие. Кроме этого вводят АТФ, комплекс витаминов группы В, аскорбиновую кислоту, мексидол.

6. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.

7. Для нормализации гемокоагуляции (гипокоагуляция на почве сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса) обязательно парэнтеральное введение викасола (для профилактики кровотечений - викасол по 3 мл 1 % р-ра в/м, инъекции начинают за 4-5 дней до операции), хлористого кальция, переливание замороженной плазмы.

8. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выделяемым из организма желчью, относятся ампициллин, гентамицин, цефалоспорины, метранидозол, рифампицин, риматктан. При холангите рекомендуют - тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г в/м 2-3 р/сут или вибрамицин (доксициклина гидрохлорид) по 0,1-0,2 г в 200-300 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl в/в капельно (в течение 1-2 ч) 1 р/сут.

9. При кожном зуде холестирамин по 4-8 г 2-3 р/сут

^ 5.3. Существующие методы оперативных вмешательств и показания к ним.

Выбор способа дренирования ЖВП зависит от уровня блока.

Методы наружного дренирования ЖВП:

- при низком блоке, если ранее больной не перенес холецистэктомию, методом выбора является холецистостомия под УЗИ, КТ или лапароскопическим контролем (Рис.1);

- при высоком блоке единственным способом декомпрессии ЖВП является чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) (Рис.2);

- эндоскопическое назобилиарное дренирование;

- интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по Керу, Керте, Вишневскому, Холстеду-Пиковскому, Аббе (Рис.3);

- гепатикостомия.

Если наружное дренирование выполняется как окончательное паллиативное вмешательство, то его необходимо дополнять дуоденостомией с последующим наружным шунтированием для возврата желчи в ЖКТ.



Рис.1 Чрескожная пункционная холецистостомия (Установка дренажа в полость желчного пузыря).



Рис.2 Чрескожная пункционная холангиостомия (Установка дренажа во внутрипечёночные желчные протоки).


Рис.3 Дренирование холедоха: а) по Керу б) по Керте, в) по Вишневскому, г) по Холстеду-Пиковскому, д) по Аббе

^ Методы внутреннего дренирования (билидигестивного шунтирования):

- эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);

- различные варианты эндопротезирования желчных протоков ("забытые дренажи"; танталовые сетчатые протезы);

- холецистоеюностомия (операция Монастырского) или холецистодуоденостомия;

- холедоходуоденостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркена, Фенстреру);

- холедохо-, бигепатико- или гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту-Прадери, Феклеру.

Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня обтурации.

1. Холецистохоледохолитиаз - холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3 степени (проходимость менее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная папиллосфинктеростомия или баллонная диллятация, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, до- или послеоперационная ЭПСТ. При наличии стеноза на протяжении 20 мм показана холедоходуоденостомия. При желтухе, обсуловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выполняется ЭПСТ или при наличии наружного свища чрескожная литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии.

2. ^ Острый холецистит осложненный подпеченным инфильтратом, панкреатитом или холангитом - холецистэктомия и наружные методы дренирования.

3. Доброкачественные заболевания 12 п.к., головки поджелудочной железы (парафатериальный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) - операции билидигестивного шунтирования (холецистодуоденостомия или впередиободочная холецистоеюностомия - операция Монастырского, дополняемая межкишечным анастомозом по Брауну. При псевдотуморозном панкреатите эта операция полностью излечивает больного).

Ампутация БДС - операция представляет собой удаление дистальной части папиллы с сохранением дистальных концов желчного и панкреатического протоков. Показанием к ее выполнению является наличие доброкачественной опухоли, расположенной в дистальной части папиллы.

4. ^ Злокачественные новообразования гепатопанкреатодуоденальной зоны – папиллэктомия (операция Бруншвига), экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция, панкреатодуоденальная резекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестивные и наружные дренирующие операции.

В случаях опухолевых заболеваний, при которых радикальное хирургическое лечение не возможно, применяются малоинвазивные интервенционно-радиологические методики (вмешательства проводимые под контролем разных видов лучевого наведения – ультразвукового и рентгеновского), позволяющие повысить качество жизни пациентов. К ним относят баллонную дилатацию и стентирование желчных протоков. Смысл их заключается в реканализации (т.е. восстановлении проходимости) блокированного участка желчевыводящей системы и имплантация в желчные протоки удаляемых или постоянных трубчатых устройств (дренажей, стентов), являющихся внутренними «каркасами», обеспечивающими беспрепятственный пассаж желчи. Преимуществом данных вмешательств является хорошая переносимость их пациентами (отсутствует болевой синдром, после операции пациент не ограничен в диете и физической активности), возможность их применения у пожилых и ослабленных пациентов.

^ 5.4. Послеоперационная реабилитация больных с МЖ, меры профилактики, диагностики и лечение возможных послеоперационных осложнений:

1. Режим зависит от объема вмешательства. После лапаротомного доступа постельный режим до 3-5 суток, после малоинвазивных вмешательств активный режим возможен со 2 суток. Проводится дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.

2. Диета: 0 стол 1-2 сутки. Затем 3-5 сутки - 20-а стол. с 6- х суток назначают 5-а стол.

3. Обязательными компонентами при обтурационной желтухе в послеоперационном периоде, кроме выше перечисленных, являются препараты, улучшающие функциональное состояние гепатоцитов и стимулирующие процесс их регенерации. К таким относят эссенциале, легалон, карсил, сирепар и др. Следует помнить, что от назначения этих препаратов следует воздерживаться до ликвидации холестаза, чтобы не вызвать срыва адаптации гепатоцитов к возникшим изменениям в условиях желчной гипертензии и холемии. Многокомпонентная терапия при механической желтухе должна включать в себя витаминотерапию витаминами группы А, В (В1, В6, В12), С, Е.

4. Дренажи из брюшной полости удаляют на 3-5 сутки. Дренаж холедоха устанавливают в положении сифона на 9-10 сутки, удаляют на 12-14 сутки после контрольной фистулохолангиографии.

5. В течение 3-5 суток продолжают проводить дезинтоксикационную, антибактериальную, гепатотропную терапию.

Среди многообразных осложнений послеоперационного периода при механической желтухе можно выделить две группы: осложнения общие для всех операций на органах брюшной полости (осложнения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой, системы. Инфекционно-воспалительные процессы в зоне операции брюшной полости, тромбозы и эмболии) и осложнения специфичные для больных с механической желтухой (печеночно-почечная недостаточность, панкреатит, холемические кровотечения, холангит). У больных с кратковременным периодом желтухи до операции чаще развивается гиперкоагуляция, которая требует проведения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде, тогда как у больных с длительным периодом желтухи более вероятно наличие гипокоагуляции, которая требует назначения больному гемостатических препаратов. Как то, так и другое лечение необходимо проводить под строгим контролем коагулограммы крови.

При явлениях начинающейся и развивающейся печеночно-почечной недостаточности показано проведение следующих мероприятий:

- постельный режим;

- строгая диета, преимущественно углеводистая;

- постоянная ингаляция кислорода;

- очистительные и сифонные клизмы и промывание желудка 2-3 раза в день;

- внутривенное вливание глютаминовой кислоты 1% раствор до 1000-1500 мл для связывания аммиака крови;

- назначение антибиотиков широкого спектра действия;

- поддержание функции сердечной деятельности и стабильного артериального давления; поддержание на должном уровне почечной фильтрации (внутривенное вливание полиглюкина, неокомпенсана и др.);

- в тяжелых случаях рекомендуется применение стероидных гормонов (преднизолон внутривенно 20-40 мг в день) с одновременным внутримышечным введением гидрокортизона (750 - 1250 мг в день).

При нарастании почечной недостаточности необходимо применить гемодиализ с помощью аппарата «Искусственная почка».

^ 6. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные, перенесшие МЖ должны находиться под диспансерным наблюдением. Два раза в год, а по показаниям и чаще должны быть осмотрены семейным доктором и хирургом. Обязательно необходимо контролировать клинические и биохимические показатели крови. При необходимости хирург назначает УЗИ органов брюшной полости.
Портальная гипертензия, ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Синдром портальной гипертензии развивается при многих заболеваниях, характерной особенностью которых является нарушение оттока крови из вен воротной системы.

Термин "печеночная недостаточность" является собирательным поняти­ем, включающим не только нарушение одной или нескольких функций пе­чени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы, но и нарушение функционального состояния других жизненно важ­ных органов и прежде всего головного мозга.

^ 1. В клинике принята следующая классификация ПГ

Пациора М.Д. (1984) различает три стадии течения ПГ:

1) компенсированная - умеренное повышение портального давле­ния, компенсированное внутрипеченочное кровообращение;

2) субкомпенсированная - высокое портальное давление, спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода с кровотечением или без кровотечения из них, выраженные нарушения портопеченочного кровообращения;

3) декомпенсированная - спленомегалия с явлениями гиперспленизма, варикозно расширенные вены пищевода с кровотечением или без кровотечения из них, асцит, выраженные нарушения портопеченочного кровообращения.

^ В зависимости от уровня блока, вызвавшего нарушение портопеченочного кровотока и ПГ, Саенко В.Ф. и др. (1997) различают:

1. Допеченочный блок - нарушение проходимости портальной вены или формирующих ее ветвей в результате тромбоза, компрессии, кавернозной трансформации.

2. Внутрипеченочный блок - нарушение проходимости на уровне печени в результате цирроза печени.

3. Надпеченочный блок - нарушение оттока крови из печени, в ре­зультате тромбоза печеночных вен - синдром Бадда-Киари.

4. Смешанный блок - нарушение проходимости вне- и внутрипеченочных портальных сосудов.

5. Усиление гепатопетальной циркуляции в связи с образованием артериовенозных фистул в селезенке и печени с передачей давления на портальную систему.

По уровню повышения давления в портальной системе подразделяют:

1. Портальная гипертензия I степени - давление  250-400 мм. вод. ст.

2. Портальная гипертензия II степени – давление 400-600 мм. вод. ст.

3. Портальная гипертензия - III степени -  давление более 600 мм. вод. ст.

Эндоскопическая классификация степени варикозного расширения вен пищевода (N. Soehendra, К. Binmoeller 1997 г.).

Варикозно расширенные вены пищевода:

I степень: диаметр варикозно расширенных вен не превышает 5 мм, они вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода.

II степень: диаметр варикозно расширенных вен 5-10 мм, они извитые, располагаются в средней трети пищевода.

III степень: диаметр варикозно расширенных вен более 10 мм, они напряжённые, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу; на поверхности вен видны красные маркеры.

^ Варикозно расширенные вены желудка:

I степень: диаметр вен не более 5 мм, они едва различимы над слизистой желудка.

II степень: диаметр варикозно расширенных вен 5-10 мм, они имеют солитарно-полипоидный характер.

III степень: диаметр варикозно расширенных вен более 10 мм, они тонкостенные, полипоидного характера; представляют собой обширный конгломерат узлов.

^ Классификация цирроза печени.
1   2   3   4   5   6   7

Похожие:

27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9
Тема 27 синдромы дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации в хирургической клинике. Значение в диагностике и дифференциальной диагностике....
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы
«атипичностью», что затрудняет диагностику даже в стационаре, обусловливает несвоевременное выполнение срочного оперативного вмешательства...
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 15. Особенности течения хирургических заболеваний у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика острых заболеваний...
27. Патология пищеварительной системы icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
27. Патология пищеварительной системы iconДиффузная эндокринная система: апудоциты
Они особенно многочисленны в органах пищеварительной системы. Клетки диффузной эндокринной системы в слизистых оболочках имеют широкое...
27. Патология пищеварительной системы icon1. Строение и функции желудка
Желудок непарный орган желудочно-кишечного тракта (пищеварительной системы), расположенный в брюшной полости
27. Патология пищеварительной системы iconПатология наследственности выберите один правильный ответ
По наследству в ряде поколений передается патология, обусловленная преимущественно следующими мутациями
27. Патология пищеварительной системы iconФакультет ветеринарной медицины
Спец.: Биология и патология пчел (лекция) -500, Патология мелких животных (лекция) -клин
27. Патология пищеварительной системы iconОбщая характеристика, развитие, оболочки пищеварительной трубки
Пищеварительная система включает пищеварительную трубку (жкт, или желудочно-кишечный тракт) и связанные с ней крупные железы: слюнные,...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница