27. Патология пищеварительной системы


Название27. Патология пищеварительной системы
страница1/4
Дата публикации23.05.2013
Размер0.54 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
  1   2   3   4


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии №1

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ

ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ
Методические указания к практическим занятиям

для студентов VІ курса медицинских факультетов

УТВЕРЖДЕНО

Ученым советом ХНМУ

Протокол №___ от «___» ____ 2010 г.


Харьков 2010


Составители: Проф. Бойко В.В.

Асс. Смачило Р.М.

Асс. Кудревич А.Н.



^ МОДУЛЬ 4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ

Содержательный модуль 8. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Тема 27. Патология пищеварительной системы

Тема 27.15. Особенности течения хирургических заболеваний у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика острых заболеваний органов брюшной полости у беременных. Особенности обследования. Хирургическая тактика. Предотвращение преждевременных родов.
I. Актуальность темы

Острые заболевания органов брюшной полости объединяют большую группу заболеваний брюшной полости, остро возникающих и угрожающих жизни, от которых большинство больных могут быть излечены только с помощью экстренного хирургического вмешательства. Частота отдельных заболеваний этой группы у беременных сходна или несколько превышает таковую вне беременности. Чаще всего встречаются поражения органов пищеварительного тракта (аппендицит – до 90% случаев).

Имеются некоторые особенности течения этих заболеваний у беременных. Помимо повышенной опасности для матери, острые заболевания органов брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное ее прерывание, выкидыши и преждевременные роды. Возможна перинатальная смертность. Подобные осложнения отмечаются у 5-7% женщин с острым аппендицитом, у 50-70% - при кишечной непроходимости, при перитоните гибель детей достигает 90%.

Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следовательно, с задержкой операции.
II. Конкретные цели изучения темы

1. Усвоить клинические особенности течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у беременных.

2. Определить методы диагностики и трактовать результаты лабораторного и инструментального исследования при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных

3. Усвоить дифференциальную диагностику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у беременных и поставить предварительный клинический диагноз.

4. Усвоить алгоритмы консервативного и оперативного лечения беременных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

5. Определить общие принципы ведения беременности и родов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

6. Усвоить тактику при угрозе выкидыша и преждевременных родов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

7. Оказывать неотложную медицинскую помощь при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

8. Уметь сделать прогноз для женщины и ребенка при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

9. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами субординации в хирургии.

10. Демонстрировать умение ведения медицинской документации в хирургической клинике.

III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента

к практическому занятию.

III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы.

1. Топографо-анатомические данные брюшной полости в зависимости от сроков беременности.

2. Физиология беременности и патологические состояния при беременности.

3. Особенности физикального обследования беременных.

III.2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме.

Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1. Особенности клинической картины острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у беременных.

2. Современные методы диагностики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

3. Дифференциальная диагностика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

4. Организация экстренной помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

5. Лечебная тактика. Лечебно-диагностический алгоритм при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных, тактика ведения беременности и родов.

6. Тактика при угрозе выкидыша и преждевременных родов.

7. Прогноз для женщины и ребенка при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к освоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме

занятия:

^ Общие умения

1. Проведение клинического обследования при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожно-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, молочных желез и др.); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.

2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболевания и «Locus morbi», определение специальных патогномоничных симптомов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

3. Поставить наиболее вероятный (предварительный) или синдромный диагноз заболевания.

4. Назначить план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5.Провести дифференциальную диагностику заболеваний со схожими клиническими проявлениями.

6. Сформулировать клинический диагноз с учетом классификации заболеваний, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

7. Определить индивидуальную лечебную тактику при остром хирургическом заболевании брюшной полости у беременной (консервативное или оперативное лечение, последнее – по экстренным, экстренным отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).

8. Определить принципы ведения беременности и родов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных – патогенетически обоснованной консервативной терапии или метода оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений.

9. При наличии или возможном возникновении, как осложнения острого хирургического заболевании брюшной полости, у беременной неотложного состояния – уметь диагностировать его, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и уметь оказать ее.

10. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные манипуляции, необходимые при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных, в первую очередь при оказании экстренной медицинской помощи.

^ Конкретные навыки

1. Определение клинических симптомов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

2. Оценка данных дополнительных методов исследования: клинические анализы крови и мочи; биохимические показатели крови; коагулограммма; УЗИ; обзорная рентгенография груди и живота.

3. Определение тактики ведения беременности и родов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

4. Оформление основной медицинской документации.
IV. Источники учебной информации.

1. Базовая литература

1. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О. Шидловський. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.

2. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007. - 628 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред.. професора В.Г.Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.

4. «Хірургія». Підручник. // М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник. / За ред.. проф.. П.Г.Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнкка та ін..– Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том І. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкни

3га, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том ІІ. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература

1. Акушерство: Учебник для медицинских вузов / Айламазян Э.К. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 528 с.

2. Классификации хирургических заболеваний. Часть І. Абдоминальная и торакальная патология // Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетв и врачей-интернов. Бойко В.В., Тарабан И.А., Гончаренко Л.И., Грома В.Г. – Харьков, ХНМУ. – 2009. – 43 с.
V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

В группу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости входят: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва и ущемленная грыжа. Кроме того, болевой синдром в области живота у беременных может быть обусловлен состояниями, относящимися к патологии беременности: угрозой прерывания беременности, внематочной беременностью.

Важность лечебных подходов у беременных обусловлена их влиянием, как на беременную, так и на плод, а также риском возникновения ряда осложнений таких, как выкидыш, прерывание беременности, преждевременные роды.

1. У беременных используются общепринятые классификации острых хирургических заболеваний.

Классификация внематочной (эктопической) беременности:

Выделяют трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки, брюшную внематочную беременность. Трубная подразделяется на ампулярную, истмическую, интерстициальную. Яичниковая может развиваться на поверхности яичника и внутри фолликула. Брюшная делится на первичную, когда имплантация первоначально происходит на париетальной брюшине, сальнике или органах брюшной полости, и вторичную, если прикрепление плодного яйца в брюшной полости происходит после изгнания его из маточной трубы.

2. Особенности обследования беременной с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости (план практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больноq:

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1. Оценка общего состояния беременной с острой хирургической патологией органов брюшной полости (сознание, конституция, питание).

2. Собирание информации о внешнем виде беременной с острой хирургической патологией органов брюшной полости (осмотр кожи, подкожного слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез).

3. Состояние сердечной системы беременной с острой хирургической патологией органов брюшной полости в т.ч. (осмотр и пальпация области сердца и магистральных сосудов шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов; определение специальных симптомов.

4. Состояние органов дыхания (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов).

5. Обследование костно-мышечного аппарата (осмотр и пальпация).

6. Обследование мочевыделительной системы.

7. Локальный статус: состояние органов брюшной полости-осмотр живота, пальпация и перкуссия желудка, пальпация кишек, печенки, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза; аускультация живота, включая специальное акушерское обследование беременной; сбор анамнеза, наружное акушерское обследование (осмотр беременной, пальпация и измерение живота, аускультация сердечных тонов плода, влагалищное исследование).

8. Ведущий клинический синдром – болевой (боль в животе).

9. Формулировка предварительного|предварительного| клинического диагноза: острый аппендицит, беременность 28 недель.

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) беременной с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости в условиях хирургического ургентного отделения включает:

1. Клинический анализ крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ, снижение гемоглобина при внематочной беременности.

2. Клинический анализ мочи – возможны признаки нефропатии.

3. Биохимический анализ крови: повышение билирубина, печеночных проб, амилазы при остром холецистите, остром панкреатите.

4. Коагулограмма: характерна гиперкоагуляция (укорочение времени свертывания, повышение протромбинового индекса, фибриногена А, фибриногена Б, фибрина и др.)

5. Ультразвуковое исследование брюшной полости.

Обязательна консультация гинеколога.

^ 3. Дифференциальную диагностику проводят между острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, гинекологической и акушерской патологией, почечной коликой, учитывая особенности клиники острых заболеваний органов брюшной полости, приведенные ниже.

^ 4. Обоснование и формулировка клинического диагноза у беременной до операции (один из вариантов)

1) Основной: Острый аппендицит.

2) Осложнение|усложнение|: местный перитонит.

3) Сопутствующий: беременность 28 недель.

^ 5. Особенности клинической картины, дифференциальная диагностика и лечение беременных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Острый аппендицит.

Течение заболевания. Во время беременности создаются условия, способствующие развитию острого или обострению хронического аппендицита. Под влиянием прогестерона наступает снижение тонуса и моторной функции желудочно-кишечного тракта, развиваются запоры. В связи с атонией кишечника происходит задержка его содержимого.

Одновременно изменяется секреторная функция желудочно-кишечного тракта, что приводит к усилению вирулентности кишечной флоры. По мере прогрессирования беременности и увеличения объема матки изменяется расположение толстой кишки - она смещается в верхние отделы живота (в т.ч.слепая кишка с червеобразным отростком). Во время беременности значительно усиливается региональное кровообращение в матке. Гиперемия тазовых органов может быть причиной обострения хронического аппендицита.

Диагностика. Диагностика основывается на тех же симптомах, что и вне беременности: внезапность заболевания, боли в эпигастрии и смещение их в правую подвздошную область, рвота, тахикардия, повышение температуры.

Наиболее типична клиническая картина в 1 триместре беременности. Диагностика заболевания затруднена при доношенной беременности: вследствие изменения локализации отростка и перерастяжения брюшной стенки картина заболевания становится менее четкой. Накладывает отпечаток на клинические проявления острого аппендицита и форма заболевания (простая или деструктивная). Выраженность интоксикации, высокий лейкоцитоз при сдвиге лейкоцитарной формулы влево могут свидетельствовать о деструктивной форме (флегмонозной, гангренозной и перфоративной).

^ Совокупность 3-х признаков: 1) внезапное начало заболевания, 2) боли в правой половине живота и 3) болезненность при пальпации живота справа – показание к обязательной госпитализации беременной в хирургическое отделение для обследования, наблюдения и при установлении диагноза ОА в любом сроке беременности показано срочное оперативное лечение.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза больную наблюдают в динамике 1,5-2 ч, повторяют лейкограмму, биохимические исследования крови, анализы мочи. Лабораторные данные сопоставляют с результатами клинического наблюдения, температурой тела, частотой пульса, осмотром и пальпацией живота. Наблюдение осуществляют совместно хирург и акушер-гинеколог. Течение беременности может осложняться угрозой выкидыша, преждевременных родов.

Тактика ведения беременности и родов. При подтверждении диагноза острого аппендицита больной показано оперативное лечение. Аппендэктомия должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повышенной оксигенации. Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания беременности любого срока. К кесареву сечению прибегают в редких случаях при сочетании острого аппендицита с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует выполнению основной операции. Оперированным беременным назначается терапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеоперационном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение акушерских щипцов.

Острый холецистит.

Острый холецистит встречается у беременных нередко. Возникновению этого заболевания способствует гиперхолеcтеринемия, развивающаяся во время беременности. Существенную роль играет инфекция, отрицательно сказываются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. Образование камней в желчном пузыре и развитие в последующем желчнокаменной болезни патогенетически связаны с холециститом. Известна семейная предрасположенность к холециститу.

Диагностика острого холецистита, как и других острых заболеваний органов брюшной полости при беременности, связана с известными трудностями, которые обусловлены изменением топографоанатомических взаимоотношений, присоединением осложнений беременности (поздние гестозы).

Клиническая картина. Заболевание проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо; иногда боли имеют тупой характер. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние больной в начале заболевания остается удовлетворительным. При пальпации обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. Появляется боль при поколачивании правой реберной дуги (симптом Ортнера); боль на вдохе при пальпации правого подреберья (симптом Кера); болезненность между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси-Георгиевского). Помогает диагностике острого холецистита ряд лабораторных исследований: общие и биохимические показатели крови, мочи, УЗИ желчного пузыря, печени и желчных протоков.

Дифференциальную диагностику холецистита при беременности проводят прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желтухи с вирусным гепатитом, гестозами. Течение беременности может осложняться невынашиванием.

Тактика ведения беременности и родов. Больные госпитализируются в отделение патологии беременных, лечение больных проводят совместно с терапевтами, хирургами. Назначается постельный режим, голод на 24-48 ч, спазмолитики (но-шпа, баралгин, ависан, папаверин), внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы, гемодез, комплекс витаминов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения должен быть решен вопрос об операции. Показанием для перехода к оперативному лечению служит осложнение холецистита перитонитом, холангитом, механической желтухой. Операция на желчном пузыре и протоках производится по тем же правилам, как и вне беременности, в послеоперационном периоде назначается лечение, направленное на сохранение беременности. Если заболевание развивается к концу беременности, то одновременно с консервативным лечением холецистита проводится подготовка родовых путей к последующему родовозбуждению. При неосложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный.

Острый панкреатит.

Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает З-е место после острого аппендицита и острого холецистита. У беременных заболевание протекает тяжелее; развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения, препятствующие оттоку панкреатического сока, но и гормональные изменения, свойственные беременности. Фоном для развития панкреатита являются инфекционные заболевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и желудочно-кишечного тракта, холециститы, гестозы. У беременных чаще всего встречается отечный панкреатит, реже панкреонекроз и гнойный панкреатит, которые могут поражать отдельные участки железы или большую часть ее, или целиком (очаговый, субтотальный или тотальный панкреонекроз). От клинической формы зависит выраженность симптомов заболевания у беременных.

Клиническая картина. Беременные жалуются на появление рвоты и болей в эпигастральной области, ухудшение общего состояния, плохой аппетит, бессонницу. Боли со временем становятся резкими, рвота приобретает мучительный, неукротимый характер. Повышается температура тела. Появляется вздутие живота, парез кишечника. У 40% больных появляется желтушность кожных покровов и склер. Иногда отмечаются неврологические симптомы, головная боль, спутанность сознания. Язык становится сухим, с налетом. На коже могут появиться высыпания, кровоизлияния, васкулиты. Пульс урежается, артериальное давление снижается. Вздутие живота выражено большей частью по ходу поперечной ободочной кишки. При пальпации живота отмечается зона болезненности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы, определяются положительные симптомы Гобье, Керте, Мейо-Робсона.

Диагностика острого панкреатита у беременных представляется трудной. Необходимо дифференцировать острый панкреатит от преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, мочекаменной болезни, острого холецистита. Помогают в диагностике острого панкреатита лабораторные исследования. В клиническом анализе крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности амилазы в крови и моче, которая возрастает в несколько раз. О тяжести заболевания может свидетельствовать развитие гипергликемии и гипокальциемии. Обязательно провести УЗИ поджелудочной железы, проанализировать гемостазиограммы. Данные лабораторных исследований сопоставляют с результатами клинического наблюдения за беременными.

Течение беременности и родов. Заболевание вызывает ряд серьезных нарушений беременности: выкидыши, преждевременные роды, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, кровотечения в последовый и ранний послеродовой периоды, гибель внyтриутробното плода.

Тактика ведения беременности. Лечение отечного панкреатита начинают с исключения питья и питания, эвакуации желудочного содержимого (через нос тонким зондом), назначают спазмолитики и анальгетики. Для восстановления водно-электролитного баланса под контролем содержания в плазме крови натрия, калия, кальция, хлора вводят полиионные растворы (изотонический, раствор Рингера-Локка, лактасол и др.). Для борьбы с интоксикацией используют гемодез, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту с 10% или 20% раствором глюкозы (под контролем содержания глюкозы в крови). Под контролем рН крови вводят 4% раствор натрия бикарбоната. Для снятия отека поджелудочной железы используют 1 % раствор калия хлорида. Для улучшения микроциркуляции используют реополиглюкин. Для борьбы с инфекцией беременным назначают антибиотики пенициллинового ряда и его синтетические аналоги (ампициллин). При тяжелом панкреонекрозе назначают антибиотики широкого спектра действия. Учитывая тяжесть состояния больных, назначают комплекс витаминов, белковые препараты. Обязательно вводят ингибиторы ферментов поджелудочной железы: трасилол, контрикал, гордокс. Инфузионная терапия проводится под контролем гематокрита, суточного (почасового) диуреза с учетом потери жидкости с рвотой и дыханием. Через каждые 3 ч измеряется артериальное давление и температура; при температуре свыше 38С вводят жаропонижающие средства: анальгин, парацетамол. Назначают введение магния сульфата путем внутривенного капельного вливания. При остром серозном панкреатите возможен благоприятный исход, при остальных формах высок процент материнской и перинатальной смертности.

Тактика ведения родов и послеродового периода. Если отечная форма острого панкреатита развивается до 12 недель беременности, то после стихания заболевания беременность желательно прервать. В случае развития острого отечного панкреатита в поздние сроки беременности, параллельно с консервативным лечением назначают подготовку родовых путей к досрочному родовозбуждению. Если заболевание возникает в любые сроки беременности и сопровождается угрозой прерывания беременности, то назначение лечения, направленного на ее сохранение, нецелесообразно. Роды проводят через естественные родовые пути с тщательным обезболиванием, одновременно продолжают интенсивную инфузионную терапию, вводят достаточное количество спазмолитиков. Второй период родов заканчивают наложением акушерских щипцов. Одно из грозных осложнений родов - кровотечения, связанные с нарушением коагуляционных свойств крови, поэтому обязательна профилактика кровотечений. В связи с тяжелой интоксикацией рожениц увеличивается интра- и постнатальная смертность детей. После родов состояние больных улучшается мало, но появляются условия для проведения массивной терапии, расширения спектра антибиотиков, направленных на лечение перитонита или сепсиса. Показаниями к оперативному лечению являются гнойный панкреатит, перитонит. Цель оперативного вмешательства – создать отток активных ферментов из протоков поджелудочной железы, наложить разгрузочную холецистостому и дренировать малый сальник, создать канал (тампоны, дренажи) для отхождения секвестров поджелудочной железы. Для выполнения подобного объема операции основного заболевания требуется опорожнить матку.

С другой стороны, на фоне тяжелого состояния больных выполнение двух операций еще больше усугубляет состояние женщины. Послеоперационный период протекает тяжело, высок процент осложнений и летальных исходов.

Острая кишечная непроходимость

Течение заболевания. Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у беременных, рожениц и родильниц. Предрасполагающими факторами являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложненное течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции желудочно-кишечното тракта, связанное с беременностью. У беременных встречается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Частота их при беременности и вне ее примерно одинакова (соответственно 88% и 12%). Клинические проявления динамической непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита. Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляционную, смешанную и сосудистую (инфаркт кишечника).

Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, их степени и разновидности, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности и объема плодного яйца. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены общие проявления болезни, рвота и тяжелое обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, отсутствует задержка стула, метеоризм.

Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей степени при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением. При преобладании сдавления вен некроз кишки развивается за 1-2 ч от начала заболевания, отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции кишки кровью, возможны клинические проявления шока, смертельный исход. При нарушении притока и оттока крови в брыжейке симптомы ОКН резко выражены, но чаще преобладают явления быстро прогрессирующего перитонита, вызванного легкой проницаемостью кишечной стенки, иногда и ее перфорацией.

В начальном периоде развития ОКН - стадия боли или начальная стадия (2-12 ч) - больные жалуются на внезапно появившиеся боли в животе, его вздутие, связанное с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающимися (при странгуляции). Положительные симптомы Валя, Кивуля.

Во второй фазе заболевания – стадия кажущегося утихания явлений или стадия компенсационных попыток (12-36 ч) - преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер: они становятся постоянными, увеличивается метеоризм, нарастает рвота. Появляются признаки перитонита, нарушения деятельности паренхиматозных органов (печени, почек), нapоcтают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС). Положительные симптомы Склярова («шум плеска»), Спасокукоцкого («шум падающей капли»), Грекова («Обуховской больницы»), др.

В позднем периоде болезни – стадия терминальная или стадия декомпенсации и осложнений, «периоде исхода», состояние больных крайне тяжелое в результате тяжелой интоксикации вследствие развития разлитого перитонита, выраженной гиповолемии и нарушения центральной и органной гемодинамики - высока летальность больных матерей и внутриутробных плодов.

Как результат интоксикации материнского организма у беременных, рожениц и родильниц трудно диагностировать заболевание, особенно во II и III триместрах беременности, поскольку отсутствуют типичные симптомы ОКН при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременности, невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно приняты за начало родовой деятельности и больных доставляют в акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического лечения, почти у половины беременных операции производят позднее 36 ч от появления начальных симптомов острой кишечной непроходимости. ОКН может являться причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть принята за другую патологию острого живота, разрыв матки. В результате всех осложнений исход беременности при ОКН неблагоприятен.

Тактика ведения беременности и родов. При ОКН тактика ведения беременности зависит от вида кишечной непроходимости. Консервативные методы лечения имеют не только лечебное, но и диагностическое значение. Консервативное лечение можно начать с введения атропина сульфата, назначения сифонной клизмы. Применение средств, усиливающих перистальтику, до выяснения характера непроходимости считается непоказанным. Одновременно проводится эвакуация желудочного содержимого (через нос, тонким зондом). Инфузионная терапия должна проводиться в полном объеме и должна предшествовать оперативному лечению. Безуспешность консервативных мер в течение 1,5-2 ч служит основанием для операции. Оперировать больных можно в условиях акушерского стационара, начиная с 28 недели беременности (на ранних сроках больные могут находиться в хирургических отделениях). Если при поступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, то беременную сразу начинают готовить к операции. Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода.

Объем оперативного вмешательства, связанный с непроходимостью, определяет и выполняет хирург. Прерывание беременности показано в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффективным. У остальных больных следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим причинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни больной при тяжелом заболевании должны преобладать над всеми другими соображениями.

Перфоративная язва

Перфоративная гастродуоденальная язва встречается у беременных редко. Возникновению этого заболевания способствует длительный язвенный анамнез, отсутствие профилактических курсов антацидной терапии, несоблюдение диеты, стресс. Существенную роль играет геликобактерная инфекция, отрицательно сказываются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта.

Диагностика перфоративной язвы, как и других острых заболеваний органов брюшной полости при беременности, связана с известными трудностями, которые обусловлены изменением топографоанатомических взаимоотношений, присоединением осложнений беременности (поздние гестозы). Основным методом диагностики является эндоскопическое исследование.

Клиническая картина. Заболевание проявляется резкой («кинжальной») болью в эпигастрии. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние беременной прогрессивно ухудшается. При пальпации обнаруживается резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность живота. С течением времени развивается картина разлитого перитонита.

Тактика ведения беременности и родов. При подтверждении диагноза перфоративной язвы больной показано оперативное лечение. Вмешательство должно проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повышенной оксигенации. Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода. Объем оперативного вмешательства определяет и выполняет хирург, как правило, выполняют ушивание или иссечение перфоративной язвы. К кесареву сечению прибегают в редких случаях при сочетании с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует выполнению основной операции. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Оперированным беременным назначается терапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеоперационном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение акушерских щипцов.

^ Эктопическая беременность
  1   2   3   4

Похожие:

27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 12. Механические желтухи. Причины возникновения. Дифференциальная диагностика с паренхиматозными и другими желтухами. Современные...
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9
Тема 27 синдромы дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации в хирургической клинике. Значение в диагностике и дифференциальной диагностике....
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы
«атипичностью», что затрудняет диагностику даже в стационаре, обусловливает несвоевременное выполнение срочного оперативного вмешательства...
27. Патология пищеварительной системы icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
27. Патология пищеварительной системы iconДиффузная эндокринная система: апудоциты
Они особенно многочисленны в органах пищеварительной системы. Клетки диффузной эндокринной системы в слизистых оболочках имеют широкое...
27. Патология пищеварительной системы icon1. Строение и функции желудка
Желудок непарный орган желудочно-кишечного тракта (пищеварительной системы), расположенный в брюшной полости
27. Патология пищеварительной системы iconПатология наследственности выберите один правильный ответ
По наследству в ряде поколений передается патология, обусловленная преимущественно следующими мутациями
27. Патология пищеварительной системы iconФакультет ветеринарной медицины
Спец.: Биология и патология пчел (лекция) -500, Патология мелких животных (лекция) -клин
27. Патология пищеварительной системы iconОбщая характеристика, развитие, оболочки пищеварительной трубки
Пищеварительная система включает пищеварительную трубку (жкт, или желудочно-кишечный тракт) и связанные с ней крупные железы: слюнные,...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница