27. Патология пищеварительной системы


Название27. Патология пищеварительной системы
страница3/4
Дата публикации23.05.2013
Размер0.54 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4

Редкие формы эктопической беременности

^ Интерстициальная трубная беременность.

Встречается чрезвычайно ред­ко, прерывается довольно поздно (на 3—4-м месяце) по типу наружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и имеет ярко выра­женную картину. Точный диагноз обычно устанавливается во время операции, когда обнаруживают деформацию матки за счет выпячивания одного из ее углов, высокое отхождение связочного аппарата со стороны поражения при косом рас­положении дна матки. Перфорационное отверстие может иметь различные размеры, но не имеет сообщения с полостью матки. Объем оперативного вмеша­тельства — иссечение угла матки и наложение на рану двух рядов отдельных швов: мышечно-мышечного и серозно-мышечного. Перитонизация осуществля­ется с привлечением круглой маточной связки.

^ Яичниковая беременность.

Встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или развиваться внутри фолликула.

Прогрессирующая беременность, как правило, не диагностируется. Прерыва­ние ее сопровождается кровотечением разной степени выраженности, что и оп­ределяет особенности клинической картины. Топическая диагностика возможна только при лапароскопии или во время лапаротомии. Для яичниковой беремен­ности характерны следующие признаки: интактная маточная труба; плодовместилище, занимающее место яичника и имеющее связь с маткой посредством собственной связки яичника. Лечение яичниковой беременности хирургическое: от резекции яичника до удаления придатков.

^ Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки.

Представляет большую редкость. Рудиментарный рог имеет недостаточно развитый мышеч­ный слой и неполноценную слизистую оболочку. Прогрессирующая беремен­ность диагностируется чрезвычайно редко. Заподозрить ее можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического исследования: увеличенная матка (при сроках свыше 8 нед. несоответственно сроку задержки менструации) отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное безболезненное образование мягковатой консистенции, связанное с маткой тол­стой ножкой. Неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование или лапароскопия. Нарушение беременности происходит по типу наружного разры­ва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и требует экст­ренного хирургического вмешательства. Объем операции — удаление рудимен­тарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

^ Брюшная беременность.

Первичная и вторичная брюшная беременность встречается чрезвычайно редко. Прогрессирующая первичная беременность практически не диагностируется, прерывание ее дает картину нарушенной трубной беременности. С таким диагнозом больную обычно оперируют. Вто­ричная брюшная беременность возникает, как правило, после трубного аборта. Она может донашиваться до больших сроков, что представляет чрезвычайную угрозу для жизни женщины. Плод при этом редко является жизнеспособным, часто у плода обнаруживаются пороки развития. Вторичную брюшную бере­менность можно заподозрить у женщин, имевших в ранние сроки эпизоды болей внизу живота, сопровождавшиеся небольшими кровянистыми выделе­ниями из влагалища. Типичны жалобы женщины на болезненные шевеления плода. При наружном обследовании больной можно выявить неправильное положение плода, четко прощупать мелкие части. Отсутствуют сокращения плодовместилища, которые обычно определяются при пальпации. При внутрен­нем обследовании женщины следует обратить внимание на смещение шейки матки вверх и в сторону. В некоторых случаях можно отдельно от плодовмести­лища пальпировать матку. Ультразвуковое сканирование выявляет отсутствие стенки матки вокруг плодного пузыря. Лечение брюшной беременности в лю­бые сроки только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чрез­вычайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока беременности и места имплантации плодного яйца. При ранних сроках прервавшейся брюшной бере­менности достаточно небольшого иссечения тканей кровоточащего участка и наложения нескольких швов. При больших сроках беременности ворсины пла­центы глубоко проникают в подлежащую ткань, поэтому приходится вместе с плацентой удалять плацентарную площадку: производить ампутацию или экс­тирпацию матки, удалять придатки, производить резекцию кишки, ампутиро­вать часть большого сальника.

В послеоперационном периоде для каждой больной, учитывая общее состояние, вариант внематочной беременности и объем оперативного вмешательства, намечается индивидуальный план лечения, включающий комп­лекс следующих мероприятий:

1. общее воздействие на организм путем назна­чения средств, повышающих неспецифические защитные силы, стимулирующих гемопоэз, усиливающих анаболические процессы;

2. проведение курса физиоте­рапии;

3. короткий курс гидротубаций при сохраненной трубе.

Невынашивание беременности

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее от начала до 37 нед. Если прерывание беременности происходит более 2 раз, то оно считается привычным. В зависимости от срока прерывания беременности разли­чают самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды.

^ Самопроизвольным выкидышем (абортом) в отечественном аку­шерстве принято считать прерывание беременности в первые 28 нед. беременно­сти. Масса плода в этих случаях не превышает 1000 г, а рост — 35 см.

^ Преждевременными родами называют прерывание беременности от 29 нед. до 37 нед. В эти сроки рождается недоношенный ребенок массой 1000-2500 г, ростом 35-45 см.

Самопроизвольный выкидыш

Частота спонтанных (самопроизвольных) абортов достигает 15%, а преж­девременных родов — до 7%.

Этиология. Причины самопроизвольных выкидышей и преждевремен­ных родов довольно схожи и чрезвычайно разнообразны. Нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов. Несмотря на всю условность, эти факторы можно сгруппировать следующим образом:

1) пато­логия матки;

2) аномалии хромосомного аппарата;

3) иммунологические нару­шения;

4) эндокринная патология;

5) инфекционные факторы;

6) соматические заболевания и интоксикации;

7) психогенные факторы;

8) осложненное течение беременности.

Клиническая картина. В клиническом течении самопро­извольного выкидыша различают следующие стадии, или формы: уг­рожающий выкидыш, начинающий­ся выкидыш, аборт «в ходу», пол­ный и неполный аборты.

Для угрожающего выкидыша ха­рактерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла­быми ноющими болями в нижних отделах живота и(или) в крестце. Кровотечение отсутствует.

При начавшемся выкидыше по­вышенная сократительная актив­ность миометрия приводит к час­тичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­стых выделений из шеечного ка­нала. Боли усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток. Начавшийся выкидыш во II триместре может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При вла­галищном исследовании можно обнаружить укорочение шейки матки и неболь­шое открытие наружного зева.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи­тельно увеличивается в объеме, а тело — сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­жатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симпто­мом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта наблюдает­ся чрезвычайно редко, а если и встречается, то, как правило, в конце II три­местра.

Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока бере­менности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности.

В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присо­единяется после рождения плода.

Исключение составляет прерывание беременности на фоне предлежания плаценты, когда ведущим симптомом становится кровотечение, как правило, обильное.

Угрожающий выкидыш проявляется незначительными болями внизу живота. Начавшийся выкидыш сопровождается усилением болей и возможным появле­нием скудных кровянистых выделений. Для аборта «в ходу» характерно резкое усиление болей схваткообразного характера и обильное кровотечение.

Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающего­ся кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте затихают боли и прекращается кровотечение.

Особенности клинических проявлений самопроизвольного выкидыша мо­гут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, генети­ческие факторы приводят к выкидышу в ранние сроки беременности. Аборт, причиной которого является истмико-цервикальная недостаточность, происходит во II триместре беременности, начинается с излития околоплодных вод и заканчивается быстрым рождением плода на фоне слабых малоболезненных схваток.

Прерывание беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС) реали­зуется через развитие хронической формы ДВС-синдрома. Гибель эмбрио­на или плода часто связана с тромбозом децидуальных и/или плацентарных сосудов. Возможно формирование синдрома неразвивающейся беременности. В анамнезе у женщин с антифосфолипидным синдромом имеются привычное невынашивание, антенатальная гибель плода. Для АФС характерны тромбозы глубоких и поверхностных вен, артериальные тромбозы в мозговых, коронар­ных, мезентериальных сосудах, в артериолах сетчатки и гломерул почек.

Аборты на фоне андрогенемии в ранние сроки начинаются с кровянистых выделений, затем присоединяется болевой симптом, нередко в подобных случа­ях формируется синдром неразвивающейся беременности; в поздние сроки мо­жет наступить внутриутробная гибель плода.

Гибель плодного яйца с последующим изгнанием его из матки может наблю­даться при наличии хронической и острой инфекции, кровотечение при этом редко бывает обильным.

Диагностика. Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не вызы­вает затруднений. Он основывается на жалобах, предъявляемых больной; дан­ных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования.

Жалобы, предъявляемые больными с разной степенью выраженности само­произвольных выкидышей, подробно описаны ранее.

Общее состояние больной может быть обусловлено как наличием самой беременности, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроиз­вольного выкидыша. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний гестоз и если выкидыш не провоцируется тяжелой соматической патологией. При абор­те «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от про­должительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, неболь­шие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.

Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свиде­тельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шей­ки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко до­стигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При не­полном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания беременности.

Кольпоцитологическое исследование помогает выявлять угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Известно, что кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13—16 нед. он равняется 3—9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерыва­ния беременности.

Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови содержания хориогонина, эстрадиола и прогестерона. Хориогонический гонадотропин че­ловека в сыворотке крови беременной составляет в I триместре — 45 ООО— 200 000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л. Уровни эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови при нормальном течении беременности пред­ставлены в таблице 18.

У женщин с андрогенемией большое диагностическое и прогностическое значе­ние имеет определение уровня 17-кетостероидов (17-КС) в суточном количестве мочи. Если количество 17-КС превышает 42 мкмоль/л, то угроза самопроиз­вольного выкидыша становится реальной. У беременных с АФС в венозной крови выявляют волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину, тромбоцитопению.

Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки бере­менности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появ­ление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее преры­вания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешей­ка, который не должен превышать 5 мм.

Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания. Начинать терапию необходимо как можно раньше, ибо сохранить беременность легче в стадии угрожающего выкидыша, труднее — в стадии начавшегося и невозможно — во всех последующих. Назначая ле­чение и подбирая дозу медикаментозных препаратов, в I триместре беремен­ности нужно помнить об их возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии.

К сожалению, далеко не всегда удается выявить причину, вызвавшую угрозу прерывания беременности, но всегда необходимо стремиться к этому, чтобы добиться успеха наименьшими усилиями.

Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкиды­шем должно осуществляться только в стационарных условиях. Лечение состоит из следующего комплекса мероприятий:

1) полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета;

2) постельный режим;

3) немедикаментозные методы воздействия;

4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на­пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.

Успех лечения угрожающего и начавшегося выкидыша зависит от своевременности и адекватности выбора средств. Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже минимальных симптомах заболевания; лечение с первых минут пребывания в стационаре должно производиться в максимально необходимом объеме, и лишь при достижении эффекта можно постепенно снижать дозировки медикаментов и сужать спектр средств и методов лечения.

Профилактика невынашивания беременности и преждевременных родов.

Преждевременные роды представляют серьезную проблему для практического акушерства, они чреваты тяжелыми осложнениями для матери и плода (ново­рожденного). Перинатальная смертность при преждевременных родах в 20 раз выше, чем при срочных, что объясняется общей физиологической незрелостью организма ребенка. Вероятность преждевременных родов особенно высока у женщин группы высокого риска. Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы:

1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни);

2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологи­ческие заболевания, пороки развития матки);

3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая бо­лезнь, заболевания почек, сахарный диабет);

4) осложнения настоящей беремен­ности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный син­дром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).

Чем чаще между собой сочетаются факторы риска невынашивания, тем выше шанс наступления преж­девременных родов.

Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевремен­ные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными бо­лями внизу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердце­биение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со сторо­ны шейки матки не находят. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном иссле­довании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко на­блюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свиде­тельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе.

Диагностика. Диагноз преждевременных родов не представляет слож­ностей. Он основан на жалобах беременной и данных наружного и внутреннего акушерского исследований. Результаты клинического обследования беременной подтверждаются данными гистерографии.

Ведение. Тактика ведения преждевременных родов зависит от следующих факторов:

  1. стадии течения (угрожающие, начавшиеся);

  2. срока беременности;

  3. состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз);

  4. состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода);

  5. состояния плодного пузыря (цел, вскрылся);

  6. степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см);

  7. наличия и интенсивности кровотечения;

  8. наличия или отсутствия инфекции.

В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются кон­сервативной или активной тактики.

Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.

Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов включает в себя:

1) постельный режим;

2) легкую, богатую витаминами диету;

3) лекарственные препараты;

4) физиотерапию;

5) рефлексо- и психотерапию.

Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), антипростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Особая роль в ликвидации угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам токо-литического действия — β-адреномиметикам (партусистен, бриканил, алупент). Начинают лечение с внутривенного капельного введения препаратов, после дос­тижения эффекта переходят на таблетированные формы. Медикаментозное ле­чение подкрепляется физиотерапевтическими процедурами — электрофорезом магния, синусоидальным модулированным током.

При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в су­точной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.

Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии ма­тери и плода и сроке беременности 28—34 нед. можно пролонгировать беремен­ность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные под­кладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей: термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища. Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созре­ванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовоз-буждающую терапию.

Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится при тяже­лых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Сла­бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его сле­дует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия.

В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровоте­чений.

Родоразрешение путем кесарева сечения при преждевременных родах осуще­ствляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная от­слойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Расширение показаний к операции в интересах плода (осложненное тече­ние родов в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез у мате­ри — мертворождения, невынашивание, бесплодие) допускается только при на­личии реанимационной неонатальной службы.

У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, по­этому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводиться в кювезе.

6. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Беременные, перенесшие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, наблюдаются хирургом поликлиники и продолжают состоять на учете в женской консультации по месту жительства в случае сохранения беременности.
VІ. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию

1. Контрольные тестовые задания.
1   2   3   4

Похожие:

27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 12. Механические желтухи. Причины возникновения. Дифференциальная диагностика с паренхиматозными и другими желтухами. Современные...
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9
Тема 27 синдромы дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации в хирургической клинике. Значение в диагностике и дифференциальной диагностике....
27. Патология пищеварительной системы icon27. Патология пищеварительной системы
«атипичностью», что затрудняет диагностику даже в стационаре, обусловливает несвоевременное выполнение срочного оперативного вмешательства...
27. Патология пищеварительной системы icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
27. Патология пищеварительной системы iconДиффузная эндокринная система: апудоциты
Они особенно многочисленны в органах пищеварительной системы. Клетки диффузной эндокринной системы в слизистых оболочках имеют широкое...
27. Патология пищеварительной системы icon1. Строение и функции желудка
Желудок непарный орган желудочно-кишечного тракта (пищеварительной системы), расположенный в брюшной полости
27. Патология пищеварительной системы iconПатология наследственности выберите один правильный ответ
По наследству в ряде поколений передается патология, обусловленная преимущественно следующими мутациями
27. Патология пищеварительной системы iconФакультет ветеринарной медицины
Спец.: Биология и патология пчел (лекция) -500, Патология мелких животных (лекция) -клин
27. Патология пищеварительной системы iconОбщая характеристика, развитие, оболочки пищеварительной трубки
Пищеварительная система включает пищеварительную трубку (жкт, или желудочно-кишечный тракт) и связанные с ней крупные железы: слюнные,...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница