28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой


Название28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
страница2/6
Дата публикации23.05.2013
Размер0.61 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4   5   6

^ Ультразвуковое исследование плевральной полости.

Первое в СССР сообщение об использовании ультразвука для диагностики патологии лёгких и плевры было опубликовано в 1964г. М.Д.Гуревичем и Д.И. Цурупой. Авторы отметили, что с помощью ультразвука можно довольно точно определить толщину шварт, распознать жидкость в плевральной полости, определить размеры ограниченной эмпиемы. Не меньшее значение, по мнению авторов, ультразвук имеет для диагностики послеоперационных плевральных осложнений.

Все заболевания органов грудной полости можно сгруппировать в четыре ультра­звуковых синдрома, объединенных на основании одного принципиально общего для каждого из них эхосимптома (Шахов Б.Е., Сафонов Д.В., 2002). Названия синдромов соответствуют ведущим ультра­звуковым признакам:

- синдром плеврального выпота;

- синдром пристеночного образования;

- синдром безвоздушной легочной ткани;

- синдром измененной пристеночной гиперэхогенной линии.

Наиболее часто ультразвуковое исследование плевральной полости используется при синдроме плеврального выпота.

При эхосканировании гемиторакса на стороне патологического процесса можно по данным эхосигнала прогнозировать характер плеврального выпота:

1. Серозно-геморрагические выпоты обычно имеют однородную эхоструктуру с низкой эхогенностью.

2. Свободный плевральный выпот (до развития фибринобразования) формирует эхогенную зону, которая на экране сканера отчетливо прослеживается в виде анэхогенных полосок различной величины и протяженности.

3. Для серозно-фибринозного выпота характерна неоднородная структура экссудата, что при УЗИ диагностике проявляется виде гиперэхогенных сигналов островкового характера.

4. Эхоструктура гнойного и серозно-гнойного выпота всегда неоднородна за счет множественных эхосигналов, рассеянных по всей площади выпота.

Ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет успешно диагностировать выпот как большого количества (200 мл и более), так и малого количества. Самое минимальное количество жидкости, выявленное в наших исследованиях при УЗИ плевральной полости - 10 мл.

К положительным сторонам ультразвукового исследования плевральной полости следует отнести возможность данного метода в проведении дифференциальной диагностики между спаечным процессом и выпотом в плевральной полости. При наличии спаечного процесса в плевральной полости отчетливо визуализируются линейные эхоструктуры высокой эхогенности. При УЗИ также можно выявить жидкость, осумкованную среди спаек. Установление спаечного процесса в плевральной полости, в ряде случаев, позволяет избежать необоснованных диагностических пункций.

В случае развития осумкования, у больных при УЗИ удавалось отчетливо визуализировать его границы неоднородной внутренней эхоструктурой, обусловленной гнойным содержимым, фибрином, детритом. Выпот при эмпиеме дает внутренние эхосигналы, которые как бы «плавают», — перемещаясь в такт дыхания и при изменении положения тела пациента. На значительном протяжении хорошо контурируются утолщенные листки плевры.

В отдельных случаях спайки полностью не перекрывают плевральную полость, а как бы свисают в ее просвет, смещаясь в такт дыхания. Они представляют собой фибриновые нити, которые могут быть довольно плотными.

Перечисленные данные УЗИ особенно важны при пункционном методе лечения многокамерных эмпием. К положительным сторонам ультразвукового исследования следует отнести определение расстояния между грудной стенкой и жидкостью в плевральной полости.

Рис. 4. УЗИ левой плевральной полости. Спаечный процесс в левом плевральном синусе.



Рис. 5. УЗИ правой плевральной полости пациента. У больного отмечена многокамерная осумкованная эмпиема плевры.
Ультразвуковое исследование плевральной полости является высокоинформативным диагностическим методом в комплексе диагностики плевральных выпотов. Его использование эффективно для определения границ, структуры, локализации осумкования; определения места пункции плевральной полости; проведения дифференциальной диагностики между спаечным процессом и свободной жидкостью плевральной полости. Сочетанное применение рентгенологического и ультразвукового исследования плевральной полости повышает эффективность диагностических мероприятий и позволяет снизить лучевую нагрузку на больных.

^ Компьютерная томография органов грудной клетки.

Компьютерная томография дает возможность получить наиболее полную рентгенологическую информацию об опухолях и кистах средостения, сосудистых изменениях в легких, аневризмах, о состоянии трахеобронхиального дерева, характере и структуре «шаровидных образований в легких», патологических изменениях в плевре, грудной стенке, особенно при ее злокачественных поражениях.



Рис. 6. Компьютерная томография органов грудной клетки. Киста левого легкого (полость с жидкостью).
2. Инвазивные методы диагностики заболеваний дыхательной системы.

БРОНХОСКОПИЯ

Эндоскопическому обследованию трахеобронхиального дерева придается очень большое значение, так как с его помощью у большинства больных получают достоверную информацию о характере изменений в трахеобронхиальном дереве, что особенно важно в диагностике опухолевых заболеваний трахеи и бронхов.

Диагностические возможности бронхоскопии расширялись по мере совершенствования и создания новых моделей бронхоскопов. Бронхоскопы конструкции Брюнингса, Мезрина постепенно уступили место более удобной и безопасной модели бронхоскопа системы Фриделя.

Последний обеспечивает адекватную вентиляцию легких во время бронхоскопии. Бронхоскопы этой конструкции (так называемые «дыхательные») до настоящего времени широко используются в бронхологической, пульмонологической и хирургической практике.

Применение оптических приставок в сочетании с надежной, устойчивой вентиляцией легких, снабжение дыхательных бронхоскопов источниками «холодного» света во многом определили широкое применение жестких моделей бронхоскопов. Несомненным достоинством дыхательных бронхоскопов является возможность выполнения с их помощью не только диагностических, но и некоторых лечебных манипуляций на бронхах (удаление инородных тел и небольших доброкачественных опухолей при помощи набора щипцов, обработка слизистой оболочки лекарственными препаратами, в том числе лечение бронхиальных свищей). Дыхательные бронхоскопы жесткой конструкции позволяют выполнить длинной иглой пункционную трансбронхиальную биопсию бифуркационных и некоторых групп внутрилегочных лимфатических узлов. С помощью дыхательных бронхоскопов выполняют лечебные окклюзии бронхиального дерева при гнойно-деструктивных поражениях легких, пневмотораксе, а также осуществляют дренирование бронхов.

Вместе с тем диагностические возможности жестких моделей бронхоскопов ограничиваются пределами главных, долевых и начальными отделами сегментарных бронхов, т. е. центрально расположенными отделами дыхательных путей. Это обусловлено жесткостью конструкции и относительно крупными их размерами. Оптические приставки позволяют только осмотреть начальные отделы сегментарных бронхов и исключают возможность выполнения биопсии. Кроме того, повышенная травматичность исследования трахеобронхиального дерева с помощью жестких моделей бронхоскопов вынуждает прибегать при их применении к общему обезболиванию.

Дальнейшее развитие бронхоскопической диагностики проявилось в связи с созданием и использованием волоконно-оптических эндоскопов — фибробронхоскопов.

К числу наиболее важных достоинств фибробронхоскопов относятся высокая эластичность прибора, небольшие размеры диаметра диагностического тубуса (до 6 мм), надежная система мощного потока «холодного света». Диагностический канал фибробронхоскопа и набор биопсийных щипчиков и скарификаторов позволяют получать материал для морфологического исследования не только из отделов трахеобронхиального дерева, доступных визуальному контролю, но и из более дистальных. С помощью волоконно-оптических моделей фибробронхоскопа стали возможны детальный осмотр бронхиального дерева и получение материала для морфологического изучения вплоть до сегментарных, субсегментарных, а для отдельных долей (нижней, средней, части сегментов верхних долей) — и субсегментарных бронхов.

Диагностическая ценность фибробронхоскопии заметно повышается при дополнении визуального исследования взятием материала для морфологического (гистологического и цитологического) изучения: щипцовой и скарификационной биопсией, направленной аспирацией промывных вод из участков предполагаемого поражения легкого.

Конструкция современных волоконно-оптических бронхоскопов позволяет широко проводить обследование трахеобронхиального дерева с использованием местного обезболивания.

Проведению бронхологических обследований способствует также появление новых терминальных анестетиков, обладающих широким диапазоном терапевтического действия и невысокой токсичностью (лидокаин, тримекаин). Они пришли на смену ранее использовавшимся для этих целей препаратам типа дикаина, нередко вызывавшим у обследуемых тяжелые общие расстройства.

Основным для использования фибробронхоскопа является местное обезболивание ингаляцией аэрозоля раствора лидокаина. Ингаляционную аэрозольную анестезию удобно выполнять при помощи аэрозольного ингалятора, который обеспечивает создание аэрозольного потока раствора. После анестезии раствор лидокаина распределяется на поверхности слизистых оболочек трахеи и бронхов. Как правило, к моменту завершения обезболивания появляются чувство «неловкости при глотании» и своеобразное ощущение «облегчения глубины вдоха».

Несмотря на достоинства фибробронхоскопии под местным обезболиванием, полностью отказаться от применения наркоза при этом исследовании не представляется возможным. У многих больных только под наркозом, в условиях полной релаксации, обеспечивается доступность визуальной диагностики изменений в трахеобронхиальном дереве. К числу таких больных относятся лица с неустойчивой, эмоционально-лабильной психикой, дети, а также больные с признаками аллергизации к препаратам, используемым для местного обезболивания. Кроме того, бронхологическое обследование целесообразно выполнять под наркозом в тех случаях, когда диагностика затруднительна: обследование продолжается длительное время или требуется совместный осмотр и обсуждение выявленных изменений несколькими специалистами.

Распознавание изменений в трахеобронхиальном дереве, определение и оценка признаков развития заболевания представляют весьма ответственную задачу и требуют применения специальных методических приемов. Это тем более важно, что информация, получаемая в процессе осмотра трахеобронхиального дерева, во многом определяет весь ход последующего бронхологического обследования, а иногда — и лечебную тактику. Поэтому при осмотре через фибробронхоскоп следует придерживаться единой системы, предусматривающей получение наиболее полных данных о состоянии и изменениях в трахеобронхиальном дереве.

В обязательном порядке оценивается состояние всех доступных осмотру отделов трахеобронхиального дерева. Особое внимание уделяется области тех изменений, которые отмечены при рентгенологическом обследовании.

После проведения тубуса фибробронхоскопа в гортань тщательно осматривают голосовые связки. При этом оценивают характер и степень их подвижности: ограничение подвижности (парез) голосовой складки может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс возвратной ветви блуждающего нерва.

В трахее детально осматривают ее стенки (передняя, задняя, боковые) на всем протяжении — от подскладочного пространства до бифуркации — места ее деления на правый и левый главные бронхи.

Информация, получаемая на этом этапе бронхоскопии, может быть несколько расширена за счет приема, позволяющего оценить подвижность отдельных участков трахеи и бронхов (стенок, гребешков). Если при проведении исследований жесткими моделями бронхоскопов смещение стенок и гребешков трахеи и бронхов тубусом эндоскопа выполняется без особого труда, то для эластичных эндоскопов с волоконной оптикой это трудновыполнимо.

Завершив осмотр трахеи, переходят к изучению киля ее бифуркации, начальных отделов главных бронхов. При этом, наряду с оценкой состояния слизистой оболочки бифуркации, специальное внимание уделяют ее конфигурации. Так, уплощение или «развертывание» киля бифуркации трахеи, отклонение его в сторону, ограничение или отсутствие подвижности чаще всего свидетельствуют о значительных изменениях в расположенных рядом группах лимфатических узлов средостения: их увеличении, формировании плотных малоподвижных конгломератов. Все это позволяет судить о распространенности патологических изменений в легких, органах средостения.

После обследования бифуркации трахеи переходят к осмотру бронхов. Методически правильно начать его с изучения просвета дыхательных путей легкого, в котором не предполагается патологических изменений. Такой подход позволяет сформировать общее представление о состоянии слизистой оболочки просвета дыхательных путей у данного конкретного больного (хронический бронхит, атрофический бронхит и т. п.). Тогда, зная эти «фоновые» изменения, при осмотре слизистой оболочки бронхов пораженного легкого легче обнаружить даже небольшие изменения, вызванные заболеванием (признаки воспаления, перестройки рельефа).

В пределах легкого осмотр главных бронхов, отходящих от него долевых и далее — сегментарных, субсегментарных и более мелких осуществляют по единой системе, с обязательной регистрацией состояния гребешков в зонах их деления, а также респираторных движений бронхов, степени сократительной способности их устьев. Осмотр бронхиального дерева в пределах каждого легкого производят сверху вниз: от верхнедолевых бронхов до бронхов базальной пирамиды.

При скоплении в просвете дыхательных путей патологического содержимого, препятствующего проведению осмотра, затрудняющего интерпретацию полученных данных, его удаляют с помощью электроотсоса. При необходимости бронхиальное дерево промывают изотоническим раствором натрия хлорида или раствором антисептика (фурацилин).

Уже на основании только осмотра при фибробронхоскопии имеется возможность получить точное представление о характере патологических изменений в легких более чем у 60 % больных. Так, при опухоли в просвете бронха определяется «плюс-ткань» в виде бугристых грибовидных, папилломатозных, гранулематозных, полиповидных разрастаний; при наличии инфильтратов стенки бронха видно плоское или бугристое с гладкой или шероховатой поверхностью выбухание, а также сужение просвета бронха с какой-либо стороны или концентрического характера. Как правило, в зоне изменений слизистая оболочка также изменена: рыхлая, легко кровоточащая, лишенная респираторной подвижности. Документировать результаты осмотра при фибробронхоскопии позволяет фотографирование выявленных изменений в трахеобронхиальном дереве.

Наряду с детальным осмотром и определением патологических изменений в трахеобронхиальном дереве эндоскопическое обследование больных с заболеваниями легких обеспечивает взятие материала для морфологической верификации заболевания. У большинства больных это позволяет успешно завершить этиологическую и топическую диагностику заболевания. Особенно важными становятся результаты морфологической диагностики при подозрении на рак легкого. Предпринятые в начальном периоде обследования больного, они дают возможность в короткое время установить правильный диагноз и определить показания к наиболее рациональному лечению.

1 2
Рис. 7. Бронхоскопическое исследование:

1.- бронхоскопия фибробронхоскопом;

2. – опухолевое образование правого главного бронха (эндофото).

Большое практическое значение результатов морфологических исследований материала, получаемого при бронхоскопии, определило разработку и усовершенствование специальных приспособлений для его получения. К ним относятся наборы биопсийных щипцов, кюретки, щеточки-скарификаторы, иглы для выполнения чрезбронхиальной биопсии, всевозможные аспираторы.
1   2   3   4   5   6

Похожие:

28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Тема 28. 25. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний,...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем Тема: 28. 19
Заболевания сердца занимают первую строчку в рейтинге заболеваний, наблюдается рост травмы и заболеваний органов системы дыхания....
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon26. Системная хирургическая патология
Применение антибактериальных препаратов с целью лечения широко используется в таких областях хирургии, как инфекции кожи, мягких...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconМорфология сердечно-сосудистой недостаточности
Сердечно-сосудистая недостаточность (ссн) — патологи­ческое состояние, в основе которого лежит сочетание сердечной и сосудистой недостаточности,...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconЭкзаменационные вопросы по предмету «Физическая культура» на 2009 / 2010 учебный год
Определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы по частоте пульса и величине артериального давления. Общие принципы...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconФункциональная характеристика, общий план строения сосудов, развитие
Сердечно-сосудистая система включает сердце, кровеносные и лимфатические сосуды. Она обеспечивает распространение по организму крови...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconФункциональная характеристика, общий план строения сосудов, развитие
Сердечно-сосудистая система включает сердце, кровеносные и лимфатические сосуды. Она обеспечивает распространение по организму крови...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconОстрые нарушения функции кровообращения
Острая сердечно-сосудистая недостаточность – это внезапно возникающее состояние, когда в результате нарушений деятельности сердечно-сосудистой...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconАтеросклеро з
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы одним из самих распространенных и грозных является а т е р о с к л е р о з
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница