28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой


Название28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
страница3/6
Дата публикации23.05.2013
Размер0.61 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4   5   6

^ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Пункция плевральной полости относится к числу широко распространенных диагностических приемов при заболеваниях легких и плевры. Получаемая при этом информация нередко позволяет судить о характере патологических изменений и определяет последующую лечебную тактику. Кроме того, освобождение плевральной полости от экссудата или воздуха чаще всего позволяет предпринять последующее обследование с применением более сложных приемов и методов как за счет улучшения состояния больных, так и вследствие восстановления нормальных анатомических взаимоотношений органов грудной полости, расправления коллабированного или ателектазированного легкого.

Показания к пункции определяют при выявлении физикальными и рентгенологическими методами обследования скопления жидкости или газа в плевральной полости. В зависимости от характера этих находок уточняются место и задачи плевральной пункции.

При скоплении в плевральной полости жидкости пункция выполняется в положении больного сидя с опорой-подставкой под руку со здоровой стороны туловища. Место для пункции намечают сзади, в нижних отделах грудной полости, чаще всего — по ходу седьмого межреберья между средне-подмышечной и лопаточной линиями.

В намеченной для пункции точке выполняют послойную анестезию тканей грудной стенки. Обязательным условием плевральной пункции является предупреждение сообщения полости с внешней средой — в плевральную полость не должен попасть воздух.

Вид и характер жидкости в полости, ее количество уже в процессе проведения пункции нередко решают многие вопросы диагностики (гной, хилезная жидкость, кровь, серозный экссудат). Тем не менее, принципиально важным является специальное изучение жидкости. Определяются ее плотность, биохимический и цитологический состав, характер микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам. Часть жидкости рекомендуется оставить в пробирке на сутки для макроскопической оценки осадка.


Рис. 8. Пункция правой плевральной полости.
При наличии в плевральной полости воздуха пункцию выполняют спереди во втором межреберье по среднеключичной линии. Использование при этом пневмотораксного аппарата позволяет не только удалить из плевральной полости воздух и установить его количество, но и уточнить характер сообщения плевральной полости с воздухоносными путями. Это часто является определяющим при решении вопросов последующей лечебной тактики. Для этой цели используют плевроманометрию, дающую возможность на разных этапах эвакуации воздуха определить степень и устойчивость отрицательного давления в плевральной полости.

При скоплении в плевральной полости воздуха и жидкости чаще всего требуется выполнение плевральных пункций из нескольких точек. Выбор места пункции определяется областью скопления жидкости или газа, диагностированных при рентгенологическом исследовании. Пункцию плевральной полости рекомендуется завершать контрольным рентгенологическим исследованием, которое позволяет судить об эффективности пункции, а также может дать дополнительную информацию о характере изменений в легких или плевральной полости, получение которой ранее — на фоне экссудата или воздуха — было затруднительно.

^ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ

Пневмомедиастинография применяется для уточнения расположения образований, которые на рентгенограммах и томограммах прилежат к органам средостения, сливаясь с ними. Кроме того, этот метод может быть использован для более четкого выявления различных новообразований средостения, уточнения их взаимоотношения с расположенными здесь органами. Оттесняя медиастинальную плевру со стороны средостения, удается уточнить расположение новообразований по отношению к легкому в случаях, когда сращения в плевральной полости не позволяют наложить пневмоторакс.

Для наложения переднего пневмомедиастинума больного укладывают на спину с небольшим валиком под лопатками и отведенной кзади головой. В области яремной вырезки грудины делают местную анестезию кожи и подкожной клетчатки. За грудину вводят тонкую иглу, предпосылая раствор анестетика. Убедившись, что конец иглы находится в клетчатке средостения, а не в сосуде, к павильону ее присоединяют пневмотораксный аппарат и медленно, дозированно в течение 7—10 мин, вводят 500—750 мл воздуха или кислорода. Больному придается положение на спине с приподнятым ножным концом, а затем — на здоровом боку, что необходимо для более направленного распределения газа в пределах клетчаточных пространств. После этого выполняется рентгенологическое обследование.

При наложении заднего пневмомедиастинума используют пресакральный доступ, откуда газ по клетчатке забрюшинного пространства достигает задних отделов средостения.

Для этого в положении больного на животе ниже верхушки копчика выполняют местную послойную анестезию. Длинную тонкую иглу, предпосылая раствор анестетика, проводят под копчик и далее выше в направлении к передней поверхности крестца. Убедившись в том, что конец иглы располагается в пресакральной клетчатке, а не в прямой кишке, с помощью пневмотораксного аппарата поэтапно вводят до 1500— 2000 мл воздуха (не кислорода!). После завершения этого этапа исследования больной в течение часа находится в вертикальном или полусидячем положении. Периодически рентгенологическим методом уточняется перемещение газа в восходящем направлении к заднему средостению. После достижения им клетчаточных пространств заднего средостения выполняется рентгенологическое обследование.

^ ПЛЕВРОГРАФИЯ И ФИСТУЛОГРАФИЯ

Плеврография — метод исследования, с помощью которого удается выявить, точно локализовать, определить размеры и конфигурацию остаточной плевральной полости при эмпиемах, ригидном легком и т. п.

Фистулография выполняется для определения направления и протяженности свищевых ходов, распознавания поддерживающих их причин (инородное тело, остеомиелит ребра), а также для выяснения формы и размеров остаточной полости при сообщении ее с просветом бронхиального дерева.

В качестве контрастного вещества используются водорастворимые вещества — верографин, уротраст и др.

В плевральную полость контрастное вещество вводят путем пункции в точке, ранее намеченной по рентгенограммам или при рентгено­скопии, а в случае плеврокожного свища — через введенный в свищевой ход катетер или иглу с булавовидным концом. После заполнения полости наружное отверстие свища закрывают полоской лейкопластыря.

Рентгенографию выполняют стоя (в двух проекциях) и лежа на латероскопе. Плеврография и фистулография в настоящее время являются наиболее распространенными из методов, дающих возможность определить, локализовать и оценить размеры остаточной плевральной полости. Необходимо иметь в виду, что размеры полостей, как правило, превышают их контрастное изображение на рентгенограммах

1 2

Рис. 9. Плеврография.
АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Ангиопульмонография — способ контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще всего показания к ангиопульмонографии определяются как дифференциально-диагностические: при пороках развития легкого, нагноительных заболеваниях, бластоматозном процессе. Она дает также возможность определить функциональное состояние паренхимы легкого, оценить гемодинамику.

Различают четыре способа ангиопульмонографии:

1) общую ангиопульмонографию, выполняемую путем внутривенного введения контрастного вещества или посредством ангиокардиографии из правого желудочка сердца;

2) селективную ангиопульмонографию, выполняемую из ствола или ветвей легочной артерии;

3) суперселективную ангиопульмонографию, включающую контрастирование из долевых, сегментарных ветвей легочной артерии;

4) окклюзионную ангиопульмонографию, выполняемую при заклинивании субсегментарной или лобулярной ветви легочной артерии концевой частью сердечного катетера или при блокировании баллоном катетера магистральной ветви легочной артерии. Ангиопульмонография производится в рентгенооперационных, обеспечивающих телевизионный рентгенологический и физиологический контроль, оснащенных автоматическими инъекторами для быстрого, дистанционного и синхронного с рентгенографией введения контрастного вещества (уротраст, верографин и др.) в сосуды и сердце. Сердечный катетер вводится в сосуды, как правило, чрескожно-чрезбедренным способом.

Бронхиальную артериографию целесообразно выполнять в сочетании с катетеризацией легочной артерии и изучением показателей давления, оксиметрией в регионах выше и ниже выявляемых анастомозов двух систем кровообращения легких.







Рис.10. Бронхиальная артериограмма у больного с бронхоэктатической болезнью

Отмечается гиперваскуляризация легочной ткани со значительной извитостью хода артерий

(белая стрелка), аневризматическое расширение сегментарных ветвей бронхиальных артерий (черная стрелка).
При контрастном исследовании сосудов средостения можно установить признаки поражения расположенных здесь лимфатических узлов при раке легкого.

Контрастное исследование сосудов средостения включает в себя флебографию и аортографию. Флебография выполняется с учетом характера патологического процесса, выявляемого при помощи рентгенографии, томографии, бронхографии. При указании на вероятное поражение лимфатических узлов переднего средостения выполняют верхнюю кавографию и контрастное исследование внутренних грудных вен, а при подозрении на поражение лимфатических узлов заднего средостения — азигографию. При анализе ангиопульмонограмм обращают внимание на пофазовое продвижение контрастного вещества по различным регионам легкого: легочной артерии, капиллярного русла, венозной системы малого круга кровообращения.

По комбинации ангиографических признаков представляется возможным охарактеризовать вид и распространенность патологического процесса (при двухпроекционной сериографии — посегментарно) в легком, при этом обращается внимание на наличие деформации сосудов, смещение, контуры, разреженность сосудистого рисунка (рарефикацию), степень развития сосудов отдельных сегментов, долей, легкого, характер расположения камер сердца, ротацию сердца и др.

Комплексная оценка ряда показателей (давление в правых камерах сердца и системе легочной артерии, насыщение кислородом артериальной и смешанной венозной крови, а также в различных регионах малого круга и др.) позволяет определить резервные возможности малого круга кровообращения и рационально планировать лечение пульмонологических больных. В сочетании с количественной оценкой регионарного легочного кровотока, определение легочных объемов крови значительно расширяет и углубляет представления о резервных возможностях организма.

^ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Трансторакальная игловая биопсия плевры

Показанием к выполнению пункционной биопсии плевры чаще всего является предположение о туберкулезном или бластоматозном ее поражении.

В точке, намеченной по рентгенограммам и томограммам, проводится послойное местное обезболивание грудной стенки, после чего с помощью специально предложенной для этой цели иглы Эбрамса [М. Abrams], имеющей наружный диаметр 4 мм, вращательным движением высекается цилиндрик мягких тканей грудной стенки с париетальной плеврой. Полученный материал направляется для гистологического изучения.

Принципиальным недостатком этого метода является то, что выполняется он, по существу, вслепую. Поэтому при свойственном плевральным листкам очаговом характере поражения при определении этиологического диагноза учитывать следует лишь положительный результат исследования.

^ Трансторакальная пункционная биопсия легкого

Показанием к пункционной биопсии является формирование в периферических отделах легкого так называемых «шаровидных образований», морфологическая структура которых неясна, а торакотомия сопряжена с повышенным риском.

Биопсия выполняется в рентгеновском кабинете под контролем экрана электронно-оптического преобразователя. Определяется кратчайшее расстояние от поверхности кожи до образования в легком, и в намеченной точке выполняется послойная анестезия тканей грудной стенки. Для пункции используются игла Сильвермена или различные ее модификации. Для этой цели также применяется игла-троакар с концом, заточенным в виде фрезы. Под контролем рентгеновского экрана игла с троакаром вводится в образование в легком. Убедившись в правильном расположении конца иглы, троакар извлекают, а иглу медленно продвигают вперед, вращая по часовой стрелке. Режущий фрезевой конец высекает участок образования. Затем с помощью шприца создается небольшой вакуум, удерживающий в просвете иглы биопсийный материал, и игла извлекается. Полученный материал подлежит морфологическому изучению.

Из наиболее частых осложнений трансторакальной биопсии легкого следует отметить: пневмоторакс, небольшое кровохарканье; при инфицированном исследуемом образовании (формировании в нем абсцесса) возможен перенос инфекции по ходу иглы с развитием флегмоны грудной стенки. Возникновение имплантационных метастазов при пункции злокачественной опухоли относится к числу очень редких осложнений.

Торакоскопия

Этот диагностический прием имеет значение при обследовании больных туберкулезом легких, спонтанным пневмотораксом. Кроме того, с помощью торакоскопии возможны уточнение локализации и характера бронхоплевральных свищей при хронической эмпиеме плевры, а также осмотр париетальной и висцеральной плевры при подозрении на поражение их опухолью с направленным взятием материала для морфологического изучения. Исследование выполняется в перевязочной или операционной. Перед торакоскопией на стороне поражения накладывается пневмоторакс. Больной укладывается на здоровый бок с заведенной за голову рукой. Наиболее удобным местом для введения прибора является область пересечения третьего — пятого межреберий со средней подмышечной линией, но в зависимости от целей исследования и характера рентгенологических изменений оно может быть соответственно изменено. При сформировавшемся плеврокожном свище эндоскоп вводится в плевральную полость по этому каналу. Кожа после обезболивания прокалывается остроконечным скальпелем, а через остальные слои грудной стенки проходят в плевральную полость с помощью троакара с мандреном из комплекта торакоскопа. После извлечения мандрена через троакар проводится торакоскоп. Вращая торакоскоп вокруг оси и изменяя угол его наклона, производят осмотр легкого, висцеральной и париетальной плевры. С помощью биопсийных щипчиков направленно, под контролем зрения, берется материал для морфологического изучения.

В качестве торакоскопа может быть использован фибробронхоскоп, небольшой наружный диаметр которого, системы надежного и интенсивного освещения и управления, а также устройства для выполнения биопсии расширяют возможности метода.

После окончания исследования эндоскоп и троакар извлекаются, на грудную стенку накладываются швы. Удаляется воздух из плевральной полости. В числе возможных осложнений торакоскопии иногда отмечают формирование реактивного выпота, лечение которого осуществляется пункциями.

Абсцессоскопия

Волоконно-оптический эндоскоп может быть использован для оценки состояния полости абсцесса легкого, осмотра дренирующего бронха, динамического контроля за процессами очищения и заживления гнойной полости.

Для выполнения исследования эндоскоп в полость абсцесса вводится через сформиро-вавшийся свищевой ход или путем торакоцентеза.

Перед проведением троакара следует убедиться в том, что легкое в зоне расположения абсцесса спаяно с париетальной плеврой. После этого выполняется пункция полости абсцесса. По ходу иглы через стенку грудной полости проводится троакар с мандреном. После извлечения мандрена с помощью резинового катетера и электроотсоса удаляется гнойное содержимое, промывается полость. Через троакар проводится эндоскоп. Полость осматривается, берется материал для морфологического и микробиологического исследований.
1   2   3   4   5   6

Похожие:

28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Тема 28. 25. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний,...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем Тема: 28. 19
Заболевания сердца занимают первую строчку в рейтинге заболеваний, наблюдается рост травмы и заболеваний органов системы дыхания....
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon26. Системная хирургическая патология
Применение антибактериальных препаратов с целью лечения широко используется в таких областях хирургии, как инфекции кожи, мягких...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconМорфология сердечно-сосудистой недостаточности
Сердечно-сосудистая недостаточность (ссн) — патологи­ческое состояние, в основе которого лежит сочетание сердечной и сосудистой недостаточности,...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconЭкзаменационные вопросы по предмету «Физическая культура» на 2009 / 2010 учебный год
Определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы по частоте пульса и величине артериального давления. Общие принципы...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconФункциональная характеристика, общий план строения сосудов, развитие
Сердечно-сосудистая система включает сердце, кровеносные и лимфатические сосуды. Она обеспечивает распространение по организму крови...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconФункциональная характеристика, общий план строения сосудов, развитие
Сердечно-сосудистая система включает сердце, кровеносные и лимфатические сосуды. Она обеспечивает распространение по организму крови...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconОстрые нарушения функции кровообращения
Острая сердечно-сосудистая недостаточность – это внезапно возникающее состояние, когда в результате нарушений деятельности сердечно-сосудистой...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconАтеросклеро з
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы одним из самих распространенных и грозных является а т е р о с к л е р о з
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница