28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой


Название28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
страница4/6
Дата публикации23.05.2013
Размер0.61 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4   5   6

^ Биопсия надключичных лимфатических узлов

Показанием к выполнению этого диагностического приема чаще всего является оценка распространения опухоли легкого или других органов грудной полости. Определенное значение биопсия надключичных лимфатических узлов имеет для дифференциальной диагностики с заболеваниями, при которых имеются внешне сходные изменения в лимфатическом аппарате (лимфогранулематоз, туберкулез).

Для выяснения состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленную биопсию. При этом под местным обезболиванием или под наркозом удаляется клетчатка с расположенными в ней лимфатическими узлами второго клетчаточного пространства шеи. Эта анатомическая область ограничена внутренней яремной и подключичной венами у места их слияния в плечеголовной венозный ствол и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Располагающиеся здесь лимфатические узлы (нижние глубокие яремные) иссекаются и подвергаются гистологическому исследованию.

Возможным вариантом морфологической оценки состояния надключичных лимфатических узлов является пункционная биопсия. Этот менее травматичный прием используется главным образом для исследования измененных лимфатических узлов — увеличенных, четко пальпируемых.

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ

Выполнение медиастиноскопии предназначено для решения вопроса о состоянии лимфатических узлов средостения (паратрахеальных, трахеобронхиальных, претрахеальных, бифуркационных) путем их визуального исследования, инструментальной пальпации и взятия пункционной или прямой биопсии. Таким образом, основной задачей медиастиноскопии является оценка характера и степени распространенности бластоматозного процесса.

Исследование выполняется под наркозом. В положении больного на спине, с валиком, подложенным под лопатки, и отведенной кзади головой над яремной вырезкой грудины делается поперечный разрез кожи, рассекаются фасциальные образования. Тупо, с помощью пальца и инструментов расслаивается клетчатка за грудиной и в переднем средостении, формируется канал для введения эндоскопа (медиастиноскопа). Осматриваются анатомические образования переднего средостения, расположенные здесь группы регионарных лимфатических узлов. С помощью иглы, биопсийных щипчиков или зажимов измененные или подозрительные в отношении поражения патологическим процессом ткани и лимфатические узлы берут для морфологического изучения. Исследование завершается гемостазом, наложением швов на рану.

Медиастиноскопия может сопровождаться рядом осложнений. По данным возникали тяжелые кровотечения, парез возвратного нерва, повреждение пищевода. Имелись случаи развития медиастинита, пневмоторакса.

Однако необходимо иметь в виду, что медиастиноскопия не может дать полного представления о состоянии средостения на всем протяжении. Затруднено исследование задних его отделов, лимфатических узлов области «аортального окна»; не всегда возможно определить отношение первичной опухоли к сосудам корня легкого, перикарду.

^ Парастернальная (передняя) медиастинотомия

Определенная неудовлетворенность возможностями и результатами исследования средостения с помощью медиастиноскопии явилась основанием для разработки и предложения диагностической парастернальной (передней) медиастинотомии.

Парастернальная медиастинотомия обеспечивает лучший доступ к лимфатическим узлам средостения, дает возможность исследования клетчаточного пространства впереди от верхней полой вены и дуги аорты, «аортального окна» и корня легкого, более свободного визуального контроля, широкого пальпаторного исследования средостения и взятия для изучения нескольких лимфатических узлов из различных участков регионарных коллекторов.

Исследование выполняется в операционной. В большинстве наблюдений, когда при медиастинотомии принимается решение о радикальной операции, сразу же после ее завершения приступают к торакотомии.

Под наркозом, в положении больного на спине, с валиком под плечами и головой, справа или слева от края грудины, параллельно и отступя от него кнаружи на 1 см, выполняется вертикальный разрез кожи между I—III ребрами. Послойно достигают хряща II ребра, который поднадхрящнично резецируется на протяжении 2,5—3 см. При необходимости углубленного исследования нижнего края корня легкого и околопищеводных групп лимфатических узлов дополнительно резецируется также хрящ III ребра. Выделяются и перевязываются внутренние грудные артерии и вены. Тупо отслаивается кнаружи медиастинальная плевра. Из образованного доступа проводится обследование средостения и расположенных в нем органов (верхняя полая вена, аорта, регионарные лимфатические узлы, элементы легкого). При необходимости клетчатка и отдельные лимфатические узлы берутся для гистологического исследования. Исследование завершается гемостазом, а при нарушении целости медиастинальной плевры и развитии пневмоторакса — дренированием плевральной полости. После медиастинотомии проводится контрольное рентгенологическое исследование.
3. Неинвазивные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой

системы.

Кардиомаркеры

Исторически для диагностики ОКС использовалось (и продолжает использоваться) определение активности одного из ферментов, что синтезируется в нашем организме – креатинфосфокиназы (КФК). Точнее, одна из ее составляющих - МВ-фракция креатинкиназы (КФК-МВ). Повышение активности КФК-МВ наиболее специфично для ИМ. При ИМ повышение активности КФК-МВ начинается уже через 4-8 часов после острого приступа и достигает максимума через 12-24 часа; на третьи сутки активность этой фракции возвращается к норме. При расширении зоны ишемии миокарда, активность КФК-МВ остается высокой намного дольше, что позволяет диагностировать ИМ в более отдаленные сроки наблюдения.

Однако повышение КФК-МВ фракции наблюдается также и при нехирургических диагностических манипуляциях на сердце. Радиотерапия грудной клетки также может вызывать незначительное повышение уровня фермента. А вот аритмия, тахикардия и сердечная недостаточность, практически не влияют на уровень КФК-МВ.

Неоценимым вкладом в решение всех вышеупомянутых вопросов появилось введение в клиническую практику определения в сыворотке (плазме) крови миокардиальных маркеров — тропонинов I и Т – абсолютно специфических и высокочувствительных для ситуации острой коронарной смерти (ОКС). В настоящее время ведущие кардиологические содружества Европы и США приняли рекомендации, в которых определение концентрации тропонина Т (в сыворотке, плазме) крови рассматривается как важнейший диагностический критерий ИМ.

Другим надежным кардиомаркером стал в последние годы мозговой натрийуретический пептид (NTproBNP). Надежно и доказательно обоснованно, что выявление его повышенных концентраций свидетельствует о наличии у пациента сердечной недостаточности (СН). Поэтому в диагносте СН во всем мире определение уровня этого пептида уже стало стандартом. Нельзя не отметить, что в ряде больших международных исследований было показано, что применение в клинической практике тестов "NT-proBNP" и "BNP" позволяет снизить стоимость обследования больных и достаточно точно предусмотреть наличие или отсутствие СН, даже к проведению эхокардиографии. Еще важен факт: в настоящее время тест нашел широкое приложение не только при кардиоваскулярной патологии, но и при некоторых клинических состояниях, которые сопровождаются снижением сократительной способности сердечной мышцы.

Электрокардиография

Электрокардиография используется для:

а) диагностики гипертрофий миокарда;

б) диагностики нарушений ритма сердца;

в) диагностики нарушений коронарного кровообращения;

д) проведение ЭКГ проб нагрузок.

В практической деятельности обязательным является использование 12 отведений – 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных и 6 грудных. Для уточнения локализации очаговых изменений, установления размеров постинфарктной и некротической зоны, изучения их динамики, используется прекардиальная картография (устанавливается 35 электродов в 5 горизонтальных рядах). Кроме того, ЭКГ может быть зарегистрировано с помощью пищеводных отведений.

Для пациентов, которым противопоказаны пробы нагрузок (физическая нагрузка, фармакологические пробы, тест нагрузки, с чрезпищеводной электростимуляцией) проводится суточный (Холтеровский) мониторинг ЭКГ.

Фонокардиография

Фонокардиография – метод графической регистрации тонов и шумов сердца. Наиболее часто применяется в диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца. Нормальная ФКГ состоит из I и II тонов, между которыми находится прямая линия, которая отвечает систолической и диастолической паузам. Во время диастолической паузы временами регистрируются III и IV тона.

Эхокардиография

Эхокардиография – метод, который базируется на регистрации отображенных от движущихся структур сердца ультразвуковых сигналов.

Используется с целью: а) диагностики нарушений морфологии и механической деятельности сердца; б) мониторинга деятельности сердца; в) контроля миниинвазивных внутрисердечных оперативных вмешательств (абляции аритмогенного очага).

Эхокардиография позволяет:

1. Идентифицировать клапаны сердца, их взаимное положение.

2. Распознать межпредсердную и межжелудочковую перегородки, проследить их непрерывность, оценить тип движения.

3. Оценить анатомическое взаиморасположение| клапанов сердца и межжелудочковой перегородки.

4. Оценить движение створок клапанов.

5. Проводить измерения и определить изменения толщины стенок и размеров камер сердца для определения наличия и выраженности дилатации полостей сердца и гипертрофии миокарда левого и правого желудочков.

6. Проводить допплерэхокардиографию, совмещая ее с двухмерной эхокардиографией, для выявления проявлений клапанной регургитации, сужений, на пути кровотока и внутрисердечных шунтов.

Для замены ЭКГ проб с нагрузками применяется стресс-эхоКГ, чаще всего с физической нагрузкой. Также применяется контрастная эхоКГ (контраст вводится внутривенно). Кроме трансторакальной эхоКГ, применяется чрезпищеводная эхоКГ (включая трехмерную) и внутрисердечная эхоКГ.
^ Рентгенологические методы исследования сердца

Рентгенологическое исследование грудной клетки – позволяет оценить тень сердца, обнаружить его увеличение или увеличение отдельных камер сердца, оценить малый круг кровообращения. С появлением эхоКГ значение рентгенологического исследования уменьшилось.

Рентгенконтрастная вентрикулография – позволяет оценить объем желудочков, фракцию выброса, систолическую| и диастолическую функции.

^ Компьютерная томография

Компьютерная томография – метод, в основе которого лежит использование рентгеновского излучения для визуализации камер сердца, перикарда, наличия тромбов в полости сердца, опухолей. В последнее время обычная КТ полностью заменилась спиральной КТ или ЯМРТ.

^ Электронно-лучевая компьютерная томография

Электронно-лучевая компьютерная томография – принципиально новая технология КТ-сканирования, которая позволила значительно сократить время исследования в сравнении с обычной КТ. В основном она применяется для диагностики проксимальных окклюзий коронарных артерий, аномалий отхождения| коронарных сосудов, а также их аневризм. Недостатком является сложность визуализации дистальных стенозов коронарных артерий.

^ Спиральная томография

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) для диагностики атеросклеротического поражения сосудов начала использоваться с 90-х годов прошлого века. В начале развития метода прямая визуализация коронарных артерий была невозможна, ввиду низкой разрешающей способности и высокого процента артефактов движения. Поэтому атеросклеротическое поражение артерий оценивалось с помощью подсчета содержания внутрисосудистого кальция. Количественная оценка коронарного кальциноза основана на коэффициенте рентгеновского поглощения и площади кальцинатов. Кальциевый индекс (КИ) за методом Агатстона, определяется как произведение площади кальцинированного поражения на фактор плотности. Было отмечено, что КИ отображает прогноз поражения сердечно-сосудистой системы и непосредственно коррелирует с частотой развития атеросклероза: чем выше показатель, тем больше риск атеросклеротического поражения. Например, при низком КИ от 10 единиц и ниже - вероятность атеросклероза венечных артерий составляет не больше 5-10%. При умеренном КИ от 11 до 100 единиц, возможность наличия 50% сужения - не больше 20%, при КИ 101-400 единиц – 75%, то есть умеренно высокий риск атеросклероза. А при высоком КИ, больше 400 единиц – вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий около 90%. КИ есть предиктором развития будущих сердечно-сосудистых катастроф; частота случаев достоверно растет с увеличением показателя.

С созданием 4-х в 1999 году, а затем 8-ми спиральных компьютерных томографов в 2001 появилась возможность диагностики не только статических объектов с оценкой непрямых признаков атеросклеротического поражения, но и непосредственной визуализации состояния коронарного русла. Однако только на пороге 2005 года, в арсенале врача появились неинвазивные 64-МСКТ, что позволяет еще быстрее получать изображение, с реконструкцией объемного изображения менее 0,5х0,5х0,6 мм.

МСКТ используется в диагностике сердечно-сосудистой системы при:

1. Ишемической болезни сердца (ИБС)

2. Заболеваниях аорты (коарктации, аневризмы, диссекции и т. д.)

3. Поражении периферических артерий (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, атеросклероз сонных артерий и т. д.)

4. Миокардите

5. Перикардитах

6. Инфекционном эндокардите

7. Тромбоэмболии легочной артерии

8. Врожденных аномалиях развития сердечно-сосудистой системы

9. Приобретенных пороках сердца (например, кальциноз аортального клапана|захлопки| с развитием стеноза или недостаточности и т. д.)

10. Аритмиях.

^ Коронарные артерии сердца.

Высокая способность 64-МСКТ| позволяет:

а) достоверно визуализировать коронарные артерии, с уточнением локализации атеросклеротического поражения, выявления|обнаружения| аномалий развития венечных сосудов сердца;

б|б|) определять возможность|состоятельность| аорто-коронарных| шунтов и внутрисосудистых эндопротезов|эндопротеза| (стентов|стента|);

в) проводить подсчет|вычисление| кальциевого индекса с целью уточнения прогноза заболевания;

г) отмечать нарушение перфузии и жизнеспособности миокарда у больных в ранние и поздние сроки|термин| инфаркта миокарда;

д) оценивать сократительную способность сердца; е) изучать состояние|стан| перикарда, клапанов|захлопки| сердца.

Визуализация атеросклеротического поражения коронарных артерий с помощью|посредством| МСКТ является альтернативой инвазивной коронарографии (КАГ) и используется как при доказанной ИБС, при подозрении на ИБС, так и у бессимптомных больных с целью диагностики, выявления|обнаружения| групп риска и определения их последующего прогноза.

В частности|в том числе| показанием для проведения исследования является:

1. атипичные боли в грудной клетке.

2. наличие факторов риска:

- артериальная гипертензия;

- гиперлипидемия;

- ожирение;

- сахарный диабет;

- курение;

- высокий КИ;

- обремененный семейный анамнез коронарной болезни сердца, внезапной смерти, поражения периферических артерий.

3. острые коронарные синдромы, инфаркты миокарда без подъема ST| для оценки поражения венечных артерий сердца.

МСКТ позволяет диагностировать возможные осложнения|усложнение| при инфаркте миокарда, например, разрыв межжелудочковой перегородки, а также|подобным образом| развитие аневризмы левого желудочка.

МСКТ ангиография| основана на технике сканирования в течение|на протяжении| артериальной фазы во время быстрого|скорого| пассажа контрастного вещества.

Специальной подготовки пациента к|до| исследованию не требуется. Выполняется|исполняет| МСКТ в амбулаторном порядке. Больной находится в положении, лежа на спине. После предыдущего|предварительного| сканирования, необходимого для точного определения расположения органов в обследуемой области, внутривенно болюсом вводится контрастное йодсодержащее вещество, потом|затем| с небольшой задержкой начинается сканирование под контролем ЭКГ в течение|на протяжении| немного больше 10 секунд, в дальнейшем полученные данные обрабатывает компьютер. Полное время исследования пациента занимает около|порядка| 15-20 минут. Окончательные данные в дальнейшем доступны для анализа и построения 4-х мерных изображений.

Развитию метода содействовали: высокая диагностическая ценность, относительная простота выполнения, скорость получения информации, удобство, для пациента (отсутствие необходимости в премедикации, в предыдущей|предварительной| сдаче анализов и так далее), а также то, что МСКТ является первой неинвазивной| техникой визуализации коронарных артерий, которая не требует госпитализации, без риска интра-| и послеопрерационных| осложнений|усложнения|. Последние результаты подтвердили идентичность получаемых результатов МСКТ и коронароангиографии| в диагностике атеросклероза венечных артерий. Таким образом, современная 64-МСКТ| не уступает|поступается| инвазивным методам, которые|какие| являются "золотым стандартом": КАГ и ААГ в диагностике заболеваний периферических и коронарных артерий, имея перед селективной КАГ имеет ряд преимуществ: в относительной простоте выполнения диагностической процедуры, отсутствии возможных интра-| и послеоперационных осложнений|усложнения|; скорости проведения исследования и получения информации; отсутствием необходимости в госпитализации; проведении премедикации.

Кроме выше представленных преимуществ перед КАГ, МСКТ дает дополнительную характеристику атеросклеротической бляшки (выявление|обнаружение| "мягких" бляшек, степени кальциноза и т. д.), определяет функцию систолы сердца (по показателям объемов диастолы и систолы левого и правого желудочка, проводится точный подсчет|вычисление| фракции выброса), обнаруживает|выявляет| зоны дискинезии миокарда левого желудочка (при построении 4-мерного|мерного| объемного изображения), с дополнительной оценкой анатомии сердца и сосудов. И, что важно для прогноза, за МСКТ сохраняется|хранится| возможность определять перфузионную способность и оценивать жизнеспособность миокарда, это особенно|в особенности| важно для пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и больных с сердечной недостаточностью.
1   2   3   4   5   6

Похожие:

28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Тема 28. 25. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний,...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем Тема: 28. 19
Заболевания сердца занимают первую строчку в рейтинге заболеваний, наблюдается рост травмы и заболеваний органов системы дыхания....
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой icon26. Системная хирургическая патология
Применение антибактериальных препаратов с целью лечения широко используется в таких областях хирургии, как инфекции кожи, мягких...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconМорфология сердечно-сосудистой недостаточности
Сердечно-сосудистая недостаточность (ссн) — патологи­ческое состояние, в основе которого лежит сочетание сердечной и сосудистой недостаточности,...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconЭкзаменационные вопросы по предмету «Физическая культура» на 2009 / 2010 учебный год
Определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы по частоте пульса и величине артериального давления. Общие принципы...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconФункциональная характеристика, общий план строения сосудов, развитие
Сердечно-сосудистая система включает сердце, кровеносные и лимфатические сосуды. Она обеспечивает распространение по организму крови...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconФункциональная характеристика, общий план строения сосудов, развитие
Сердечно-сосудистая система включает сердце, кровеносные и лимфатические сосуды. Она обеспечивает распространение по организму крови...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconОстрые нарушения функции кровообращения
Острая сердечно-сосудистая недостаточность – это внезапно возникающее состояние, когда в результате нарушений деятельности сердечно-сосудистой...
28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой iconАтеросклеро з
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы одним из самих распространенных и грозных является а т е р о с к л е р о з
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница