26. Системная хирургическая патология


Название26. Системная хирургическая патология
страница1/8
Дата публикации23.05.2013
Размер1.13 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
  1   2   3   4   5   6   7   8
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии №1

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО

ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (SIRS).

СЕПСИС.
Методические указания к практическим занятиям

для студентов VІ курса медицинских факультетов

УТВЕРЖДЕНО

Ученым советом ХНМУ

Протокол №___ от «___» ____ 2010 г.

Харьков 2010

Составители: проф. В.В. Бойко,

проф. Ю.И. Козин,

доц. С.И. Макеев,

асс. Н.Н. Голобородько.

МОДУЛЬ 4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ

Содержательный модуль 7.^ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
Тема 26. Системная хирургическая патология

Тема 26.3. Синдром системного воспалительного ответа у хирургических больных. Патогенез, значение при различных заболеваниях и травмах. Лечебная тактика.

^ Сепсис. Лечение сепсиса. Основные направления интенсивной терапии сепсиса.
I. Актуальность темы.

Под термином Systemic Inflammatory Respons syndrome –SIRS (синдром системного ответа на воспаление – ССОВ), который был принят в 1991 г. на согласительной конференции американского общества торакальных хирургов и врачей экстренных состояний, посвященной вопросам определения сепсиса, а в дальнейшем принятый в большинстве стран мира, включая и Украину, понимают тяжелую реакцию организма на воспаление, которая сопровождается нарушениями функций ряда органов и систем, и обусловлена инфекцией, тяжелой травмой, ожогами и другими факторами, которые повреждают клетки тканей органов.

SIRS становится опасной для жизни больного в тех случаях, когда чрезмерная продукция медиаторов воспаления и нарушения баланса между про- и противоспалительными медиаторами повреждают контролирующую функцию иммунной системы, В этих случаях (условиях) SIRS может осложниться развитием сепсиса ( сочетание SIRS с наличием очага инфекции и бактериемией, подтвержденной выделением микроорганизмов из крови), септического шока ( сепсис, сопровождающийся олигурией, признаками нарушения сознания, метаацидозом и стабильной гипотензией, которая не реагирует на адекватную трансфузионную терапию), синдрома полиорганной недостаточности и дисфункции (ПОН), который характеризуется как нарушения функции ряда жизненно-важных органов (легкие, печень, ЦНС. сердце, почки и т.д.) Таким образом SIRS – это начало патологического процесса, который беспрерывно развивается и является отображением лишней, недостаточно контролируемой иммунной системой секреции медиаторов воспаления на тяжелые стимулы, как бактериальной, так и небактериальной природы. Этот процесс при бесконтрольной продукции медиаторов воспаления может перейти в сепсис, септический шок или полиорганную недостаточность

Ведущим клиницистам необходимо научиться диагностировать синдром (SIRS) в самой ранней начальной стадии его развития для того, чтобы выяснить причину его появления, применить необходимые профилактические меры для предупреждения его развития и назначить адекватное лечение до развития тяжелой дисфункции легких, сердца, печени, почек, и т.д.. Однако, определение SIRS просто как состояние со значительным увеличением в крови концентрации медиаторов воспаления является упрощенным. Характер биологического ответа организма на повреждение определяется не только выраженностьюSIRS, но и в первую очередь изменениями баланса секреции и выброса в кровь про- и противовоспалительных цитокинов. В связи с этим был введен термин «компенсаиторный противовоспалительный ответ» (CARS). В настоящее время, септический процесс рассматривается как динамичное взаимодействие SIRS и CARS.

Исходя из того, что на современном этапе развития медицины к методам непосредственного антимедиаторного воздействия существует еще сдержанное отношение, лечение септического состояния проводится при помощи общепринятых компонентов интенсивной терапии, которые уже подтвердили свою значимость: адекватная антимикробная химиотерапия, полноценная инфузионно-трансфузионная терапия, своевременное поддержание или компенсация недостаточности функционирования органов и систем.

Все меры профилактики и использования комбинаций современных антибиотиков продолжается рост инфекционных осложнений, вызываемых как нозокомиальными так и внебольничными возбудителями.

На протяжении последних десятилетий смертность при генерализованных формах воспаления – тяжелом сепсисе и септическом шоке имеет тенденцию к увеличению. Высокие показатели летальности превращают сепсис в актуальную медицинскую проблему. По своей патогенетической сути сепсис является иммунной несостоятельностью, при которой условно-патогенная флора становится агрессивной и вызывает генерализованные формы инфекции.

В мире ежегодно диагностируется сепсис у 1,5 млн. пациентов; в США – у 750 тыс. больных. Произошло увеличение септических осложнений за последние 20 лет ( США) с 82,7 до 240,4 случаев на 100 тыс. жителей. Чаще всего сепсис осложняет легочные, абдоминальные и урологические инфекции. Однако, в 20-30 % клинических случаев диагностированного сепсиса источника инфекции выявлено не было.

На протяжении последних 5 лет на территории стран СНГ происходит увеличение показателей смертности у больных хирургического профиля с тяжелыми формами инфекционных осложнений. На сегодняшний день в мире ( ВОЗ) ежегодно от сепсиса погибает 500 тыс. пациентов ( в странах Евросоюза, приблизительно, - 135 тыс., в США, приблизительно, - 250 тыс.). В ОРИТ развитых стран, приблизительно, 30% всех случаев диагностированного сепсиса заканчиваются летальным исходом. В странах СНГ летальность пациентов с хирургическим сепсисом составляют 65-89%, при панкреатогенном – 73%, у больных с септическим эндокардитом и миокардитом, приблизительно, -70%; при развитии гнойно-септических осложнений у пострадавших после тяжелых травм, приблизительно, - 40%.

Увеличение септических осложнений приводит к увеличению стоимости лечения хирургических больных в 6 раз. Например, в настоящее время в США на ежегодное лечение септических больных тратится около 17 млд. Долл., в странах ЕЭС – 7,6 млд. Евро.

К актуальным проблемам в лечении гнойно-септических осложнений, относятся новые подходы к диагностике и терапии сепсиса. Для решения этих вопросов необходимо руководствоваться следующими положениями, а именно :

1. Признание ключевой роли иммунных нарушений в патогенезе гнойно-септических осложнений, в том числе и сепсиса

2. Введение в перечень критериев полиорганной недостаточности показателей иммунных нарушений ( лабораторных признаков иммунодепрессии )

3. Применение современных препаратов заместительной иммунотерапии в качестве обязательного компонента комплексного лечения.
II. Конкретные цели изучения темы.

1. Определить методы диагностики и алгоритмы консервативного и оперативного лечения хирургических заболеваний, осложнившихся сепсисом, в зависимости от симптомных и синдромных особенностей их клинического проявления.

2. Усвоить дифференциальную диагностику между SIRS, формами сепсиса и септическим шоком.

3. Определить принципы послеоперационного ведения больных с сепсисом и реабилитатации больных, перенесших сепсис.

4. Усвоить современные методы диагностики, лечения, послеоперационного наблюдения и реабилитации больных, перенесших сепсис.

5. Идентифицировать факторы развития сепсиса, как одного из осложнений хирургических болезней.

6. Трактовать результаты лабораторного и инструментального исследования у больных с сепсисом.

7. Демонстрировать владение морально- деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами субординации в хирургии.

8. Уметь осуществлять прогноз для жизни и трудоспособности у больных с сепсисом.

9. Трактовать общие принципы лечения, реабилитации и профилактики у больных с сепсисом.

10. Демонстрировать умение владения медицинской документацией в хирургической клинике.

11. Оказывать неотложную помощь больным с хирургическими заболеваниями, осложнившихся сепсисом.
III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента

к практическому занятию.

III.1.Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы:

1. Сведения об иммунной системе. Определение. Антигены и антитела.

2. Сведения об элементах иммунной системы. Клетки. Специфические и неспецифические медиаторы.

3. Формирование и реализация иммунного ответа. Антигены главного комплекса гистосовместимости. Антигенсвязывающие рецепторы лимфоцитов. Иммуноглобулины. Молекулы клеточной адгезии. Апоптоз.

4. Иммунопатогенез (механизм развития) SIRS, сепсиса и септического шока.

5. Методика опроса и физикального обследования хирургических больных.

III.2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме.

Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1. История возникновения SIRS; понятие и критерии SIRS; современные положения диагностики SIRS и сепсиса; расширенные критерии диагностики сепсиса.

2. Механизм развития SIRS (патогенез или иммунопатогенез).

3. Классические элементы защиты (эффекторы) общей воспалительной реакции организма. Моноциты и макрофаги и их биологические функции. Антигенпредставляющие дендритные клетки и их биологические функции.

4. Нейтрофилы и их биологические эффекты.

5. Тучные клетки (ТК) и базофилы, их биологические эффекты.

6. Гистамин – медиатор воспаления, его биологическая роль и эффекты.

7. Эозинофилы и их биологические эффекты.

8. Фактор некроза опухолей и его биологические эффекты.

9. Система комплемента (СК) и ее биологическа роль.

10. Свертывающая, кининовая и фибринолитическая система. Их роль в системе воспаления.

11. Серотонин – медиатор воспаления, его биологическая роль.

12. Клиническое значение вазоактивных аминов и кининов в развитии ожогового шока при тяжелой травме.

13. Эйкозаноиды и фактор активизирующий тромбоциты (ФАТ) – медиаторы воспаления.

14. Простагландины и их биологические эффекты.

15. Лейкотриены (ЛТ) и их иммуномодуляторные эффекты.

16. Липоксины (ЛП).

17. Фактор, активирующий тромбоциты, его биологические эффекты.

18. Оксид азота и активные формы кислорода (медиаторы воспаления).

19. Цитокины, определение, классификация, биологические эффекты.

Главный комплекс гистосовместимости.

20. Полиорганная недостаточность (ПОН).

21. Сепсис. Определение. Классификация.

22.Система оценки тяжести ПОН при сепсисе - SOFA.

23. Клинические проявления сепсиса.

24. Иммунопатогенез сепсиса и септического шока.

25. Органная дисфункция при сепсисе.

26.Септический шок. Клиническая картина и диагностика септического шока. Дифференциальная диагностика септического (эндотоксинового) шока и синдрома токсического шока. Классификация септического шока.

27. Апоптоз клетки.

28. Обследование больного с сепсисом. Физикальное исследование и современные методы диагностики.

29. Критерии оценки тяжести сепсиса. Неинвазивные и инвазивные методы.

30. Оценивание тяжести ПОН.

31. Лабораторная диагностика сепсиса и иммунодепрессии.

Алгоритм основных признаков значимой дисфункции иммунной системы. Алгоритм оценки выраженности иммунных расстройств.

32. Проблема установления диагноза «Сепсис».

33. Основные направления интенсивной терапии сепсиса. Лечение сепсиса.

34. Хирургическая санация очага инфекции.

35. Антимикробная терапия.

^ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

36. Улучшение транспорта кислорода.

37. Нутритивная поддержка.

38. Иммунокоррекция.

39. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, и образования стресс-язв.

40. Дезинтоксикационная терапия.

41. Определение принципов проведения экспертизы нетрудоспособности и диспасеризации больного перенесшего сепсис.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к освоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:

1. Проведение клинического обследования больного с сепсисом в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожно-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, молочных желез и др.); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.

2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболевания и «Locus morbi», определение специальных патогномоничных симптомов у больных с сепсисом.

3. Поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного с сепсисом или септическим шоком.

4. Назначить план дополнительного обследованияу больных с сепсисом (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5. Провести дифференциальную диагностику между SIRS, формами сепсиса и септического шока.

6. Сформулировать клинический диагноз больного с сепсисом с учетом классификации заболеваний, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного с сепсисом или с септическим шоком (консервативное или оперативное лечение, последнее – по экстренным, экстренным отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).

8. По существующим алгоритмам и стандартным схемам определить принципы лечения больного с сепсисом и септическим шоком – патогенетически обоснованной консервативной терапии или метод оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия по реабилитации, профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.

9. При наличии или возможном возникновении, как осложнения данного заболевания, неотложного состояния – уметь диагностировать его, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и уметь оказать ее.

10. Осуществлять прогноз жизни и работоспособностиу больных с сепсисом и септическим шоком.

11. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные манипуляции, необходимые при лечении больных с сепсисом и септическим шоком, в первую очередь при оказании экстренной медицинской помощи.

12. Ведение медицинской документации в клинике хирургических болезней.

Конкретные умения

1. Оценка обзорной рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости у больных с сепсисом.

2. Пункция плевральной полости и лапароцентез брюшной полости.

3. Пункция перикарда.

4. Методика обследования больного с сепсисом или с подозрением на сепсис: выявление местных и общих признаков сепсиса. 5.Пальцевое исследование прямой кишки для выявления очага инфекции (парапроктит,абсцесс, инфильтрат).

5. Трактовка результатов лабораторного исследования иммунодепрессии у больных с сепсисом.

6. Методика измерения цетрального венозного давления.

7. Трактовка результатов современных методов диагностики у больных с сепсисом ( УЗИ, спиральная компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография, ангиография и др.).

8. Новокаиновые блокады (паранефральная, вагосимпатичная).

9. Сифонная клизма.

10. Катетеризация и надлобковая пункция мочевого пузыря.

11. Определение тактики оказания первой экстренной врачебной помощи у больных с сепсисом и септическим шоком.

12. Выбор лечебной тактики у больных с сепсисом и септическим шоком.

13. Оформление основной медицинской документации.
IV. Источники учебной информации.

1. Базовая литература:

1. Я.С. Березницкий, М.П. Захараш, В.Г. Мішалов, В.О. Швидковський. Хірургія. Том I. Підручник, 2006.

2. Я.С. Березницкий, М.П. Захараш, В.Г. Мішалов, В.О. Швидковський. Хірургія. Том II. Підручник, 2006.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред. проф. В.Г. Мішалова. Київ, «Асканія». – 2008.

4. Хірургія: Підручник. М.П. Захараш, О.І. Пройда, М.Д. Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник. За редакцією проф. П.Г. Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том I. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том II. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1. В.В. Бойко, И.А. Криворучко, Р.С. Шевченко, Р.М. Смачило, О.Н. Песоцкий. Острый панкреатит: Патофизиология и лечение.- Харьков: Торнадо, 2002.- 288 с.

2. В.В. Бойко. Е.М. Климова. Л.Т. Федоренко, Л.А. Дроздова, А.А. Агаркова.Методі клинической иммунологии при осложненной хирургической патологии: Метод.указ. для студентов и врачей-интернов. – Харьков: ХГМУ, 2002.- 36 с.

3. В.К. Козлов. Сепсис:этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. – СПб.: Диалект, 2006.-304 с.

4. Клиническая иммунология. Руководство для врачей Под ред. Акад. РАМН Е.И. Соколова, П.В. Глан, Т.И. Гришина и др. – М.: Медицина, 1998 – 272 с.: ил.

5. А.П. Зильбер. Медицина критических состояний: общие проблемы.Книга I. – Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995. – 360 с.

6. Криворучко И.А. Диагностическая ценность изменения экспрессии некоторых дифференцировачных рецепторов иммунокомпетентных клеток и концентрации про- и противоспалительных цитокинов у больных с тяжелыми послеоперационными перитонитами \И.А. Криворучко, Ю.В. Иванова, Е.М. Климова \\ Харківська хірургічна школа – 2005.№ 1 – с.42-46.

7. И.П. Назаров, В.А. Мацкевич, Ж.Н. Колегова, С.А. Артемьев, Т.С. Таран. Ожоги: интенсивная терапия.-Учебное пособие \ И.П. Назаров и др. – Ростов на\Дону: Феникс; Красноярск : Издательские проекты, 2007.- 416 с. – (Высшее образование).
V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента

к практическому занятию.
  1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
26. Системная хирургическая патология icon26. Системная хирургическая патология
К критическим состояниям (КрС) у хирургических больных относят: острый респираторный дистресс-синдром, синдром брюшной полости («острый...
26. Системная хирургическая патология icon26. Системная хирургическая патология
Применение антибактериальных препаратов с целью лечения широко используется в таких областях хирургии, как инфекции кожи, мягких...
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Тема 28. 25. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний,...
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 18. Современны методы диагностики и лечения заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем Тема: 28. 19
Заболевания сердца занимают первую строчку в рейтинге заболеваний, наблюдается рост травмы и заболеваний органов системы дыхания....
26. Системная хирургическая патология iconХирургия ободочной кишки
Хирургическая патология ободочной кишки является одной из частых среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, требующих оперативного...
26. Системная хирургическая патология icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 15. Особенности течения хирургических заболеваний у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика острых заболеваний...
26. Системная хирургическая патология iconОбщие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция
Хирургическая инфекция — это проникновение патогенных мик­робов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорга­низмы и их...
26. Системная хирургическая патология iconПатология наследственности выберите один правильный ответ
По наследству в ряде поколений передается патология, обусловленная преимущественно следующими мутациями
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница