26. Системная хирургическая патология


Скачать 332.71 Kb.
Название26. Системная хирургическая патология
страница1/3
Дата публикации23.05.2013
Размер332.71 Kb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
  1   2   3




МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии №1

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Методические указания к практическим занятиям

для студентов VІ курса медицинских факультетов

УТВЕРЖДЕНО

Ученым советом ХНМУ

Протокол №___ от «___» ____ 2010 г.

Харьков 2010

Составители: Проф. Бойко В.В.

Доц. Л.Й. Гончаренко

Асс. А.В.Токарев

Асс. Д.В. Минухин

Асс. К.Н. Смоляник

Асс. А.Н. Кудревич

^ МОДУЛЬ 4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ

Содержательный модуль 8. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Тема 26. Системная хирургическая патология

Тема 26.7. Правила проведения антибактериальной терапии при

профилактике и лечении хирургической инфекции
I. Актуальность темы

Антибактериальные препараты в хирургической практике нашли свое применение как для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, так и для лечения инфекционной патологии различной локализации. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений составляет, по данным различных исследователей, от 0,29% до 30%. Риск послеоперационных осложнений минимален при чистых операциях (менее 2-5%) и максимален при так называемых грязных операциях (до 30-40%). Различия в приводимых данных не снижают значимости проблемы этих осложнений, замедляющих выздоровление больных, увеличивающих летальность, длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Применение антибактериальных препаратов с целью лечения широко используется в таких областях хирургии, как инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, в абдоминальной, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, в урологической и гинекологической практике.
II. Конкретные цели изучения темы

1. Освоить основные принципы антибиотикопрофилактики в хирургии.

2. Освоить основные принципы антибактериальной терапии хирургических инфекций.

3. Освоить основные различия между антибиотикопрофилактикой и антимикробной терапией в хирургии.

4. Знать и уметь выставить показания для назначения антибактериальной терапии у хирургических пациентов.

5. Освоить понятия эмпирической и направленной (этиотропной) антибактериальной терапии.

6. Знать пути возможного введения антибактериальных препаратов.

7. Знать принципы местного применения антибиотиков в хирургии.

8. Освоить этапы деэскалационной терапии.

9. Освоить этапы ступенчатой антибиотикотерапии в хирургии.

10. Уметь определять оптимальную длительность проведения антибактериальной терапии.

11. Демонстрировать умение использования рациональной комбинации антибиотиков.

12. Применение антибиотиков в амбулаторной хирургии.
III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента

к практическому занятию.

III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы.

1. Знать группы антибиотиков, их механизм действия, особенности фармакодинамики и фармакокинетики, дозировки и пути введения.

2. Знать показания для предоперационной антибиотикопрофилактики.

3. Знать выбор антибиотика для предоперационной антибиотикопрофилактики.

4. Знать рациональную комбинацию антибиотиков.

5. Знать осложнения антибиотикотерапии, их профилактику и лечение.

6. Знать этапы деэскалационной и ступенчатой терапии в хирургии.

7. Знать методику обоснованного назначения антибактериальных препаратов хирургическим пациентам.

III.2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию.

Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме.

1. Показания для назначения антибактериальной терапии у хирургических пациентов

2. Основные принципы антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии хирургических инфекций

3. Рациональная комбинация антибиотиков, дозировки, время и пути введения.

4. Знать показания к предоперационной антибиотикопрофилактике.

5. Знать выбор антибиотика для предоперационной антибиотикопрофилактики.

6. Осложнения антибиотикотерапии, их профилактика и лечение у хирргических больных.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к освоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:

1. Назначить патогенетически обоснованную антибактериальную терапию (подобрать рациональную комбинацию антибиотиков).

2. Назначить план бактериологического исследования, оценить его результаты и при необходимости поменять антибиотик.

3. Сформулировать пути введения и длительность проведения антибактериальной терапии.

4. Уметь оказать первую неотложную врачебную помощь больному с аллергической реакцией на введение антибактериального препарата.

5. Обосновать наиболее благоприятную комбинацию назначенного антибактериального препарата с другими лекарственными средствами (НПВС, антигистаминными препаратами, иммуномодуляторами).
IV. Источники учебной информации.

1. Базовая литература:

1. Гуляев А.Е., Лохвицкий С.В., Ширинский В.Г. Антимикробная профилактика в хирургии. Москва. –2003. –С. 125.

2. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. Руководство. Питер. –2003.

3. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций. – 2000. – 30 с.

4. «Хірургія». Підручник. // М.П. Захараш, О.І. Пройда, М.Д. Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. –2002..

6. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. – 2001. – С.128..

7. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных инфекций: логика выбора режима эмпирической терапии. Consilium Medicum. – 2002. Экстравыпуск. – С. 3–6.

2. Дополнительная литература:

1. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За редакцією проф. В.Г. Мішалова. Київ:

«Асканія», 2008.

2. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих

врачей. (Ред. Яковлев В.П., Яковлев С.В.) Москва. –2003. – С. 1008.


V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студентов

к практическим занятиям

1. Основные возбудители хирургической инфекции

Наиболее частыми возбудителями инфекций послеоперационных ран являются:

S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp., P. mirabilis, K. pneumoniae, Streptococcus spp., C. albicans, Citrobacter spp., S. marcescens, Candida spp..

Спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к антимикробным препаратам.

К числу наиболее распространенных возбудителей гнойной инфекции относится Staphylococcus aureus, часто контаминирующий операционное поле при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях, в области головы и шеи, а также в торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Он является частым компонентом аэробно-анаэробных ассоциаций при операциях любой локализации. В инфицированных «чистых» и «условно чистых» послеоперационных ранах в большинстве случаев обнаруживаются пенициллиназообразующие стафилококки, колонизирующие носоглотку и кожу, устойчивые к бензилпенициллину, ампициллину. При выделении таких штаммов нецелесообразно назначение данных антибиотиков как в целях антибиотикопрофилактики, так и лечения гнойной инфекции.

Основными возбудителями послеоперационных гнойных осложнений при операциях на верхних отделах кишечника, печени, органах мочевыводящей системы являются стафилококки, энтерококки и энтеробактерии (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др.), в отношении которых активны цефалоспорины I-II поколений, комбинированные препараты ингибиторов β-лактамаз и пенициллинов, аминогликозиды, фторхинолоны.

Основным контаминирующим микроорганизмом при колоректальной хирургии, аппендэктомиях, в оперативной гинекологии является ассоциация аэробов и анаэробов, что требует назначения цефалоспоринов II-III поколения, различных комбинаций антибиотиков с антиаэробной и антианаэробной активностью.

^ 2. Классификация антибактериальных препаратов (И.Г.Березняков, В.В. Страшный, 1997).

Антибактериальные средства классифицируют на основании химической структуры, механизма действия, противомикробного спектра, типа действия на микробную клетку.

По химическому строению выделяют антибиотики (природные и полусинтетические) и синтетические антибактериальные средства:

I. Антибиотики:

А. Бета-лактамные антибиотики: пенициллины (природные, полусинтетические, пенициллиназоустойчивые, аминопенициллины, комбинированные препараты аминопенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз, антисинегнойные пенициллины: карбоксипенициллины, уреидопенициллины, комбинированные препараты антисинегнойных пенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз); цефалоспорины 1, 2, 3 и 4-го поколений; карбацефемы; оксалактамы; монобактамы; карбапенемы.

Б. Антибиотики других классов: макролиды, азалиды, гликопептиды, левомицетин, ансамакролиды, тетрациклины, аминогликозиды, полимиксины, линкозамины, липопептидные антибиотики, стрептограмины, кетолиды.

II. ^ Синтетические антибактериальные средства: сульфаниламиды, противотуберкулезные средства, нитроимидазолы, производные хиноксолина, производные диаминопиримидина, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, производные 8-оксихинолина, оксазолидиноны, ингибиторы пептидилдеформилазы.

По механизму действия антибактериальные средства разделяют на 4 основные группы:

1) ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизмов (пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин, фосфомицин);

2) препараты, нарушающие молекулярную организацию и функцию цитоплазматических мембран (полимиксины и некоторые противогрибковые медикаменты);

3) антибиотики, подавляющие синтез белка (необратимо – аминогликозиды, обратимо – макролиды, тетрациклины, левомицетин, линкозамиды);

4) лекарственные средства, нарушающие синтез нуклеиновых кислот (ансамакролиды, фторхинолоны, сульфаниламиды, триметоприм, нитроимидазолы).

По спектру протимикробного действия антибактериальные препараты разделяют на:

1) препараты, действующие преимущественно на грамположительные и грамотрицательные кокки (стафилококки, стрептококки, гонококки) и некоторые грамположительные палочки. К ним относятся природные и пенициллиназоустойчивые пенициллины, цефалоспорины I поколения, макролиды, ванкомицин, линкозамиды;

2) препараты широкого спектра действия, активные в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, аминопенициллины, антисинегнойные пенициллины и цефалоспорины II поколения;

3) препараты с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных микробов (полимиксины, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны);

4) противотуберкулезные средства (в том числе антибиотикистрептомицин и рифампицин);

5) противогрибковые медикаменты.

^ 3. Антибиотики в профилактике хирургической инфекции

В зависимости от риска развития послеоперационных инфекционных осложнений все хирургические операции делятся на 4 категории:

1. Чистыми считаются операции, при которых не вскрывают просвет дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, отсутствуют признаки воспаления в области операции и не нарушается асептическая техника операции. Частота нагноений при этих операциях составляет 1,5 – 5%.

2. Условно чистые операции – операции, при которых вскрывают просвет желудочно-кишечного тракта или дыхательных путей, однако их содержимое не изливается в операционную рану. Частота нагноений при этих операциях составляет 10%.

3. Загрязненные операции – операции, во время которых происходит истечение содержимого желудочно-кишечного тракта или дыхательной системы; операции на инфицированных желчеотводящих и мочевыводящих путях, а также операции, сопряженные с рассечением тканей, имеющих признаки острого воспаления, но без наличия гноя. При подобных вмешательствах частота нагноений составляет около 20%.

4. Грязные (или первично-инфицированные) операции производят по поводу гнойных процессов или перфорации полых органов. Частота послеоперационных гнойных осложнений превышает 30%.

Кроме степени микробной обсемененности раны, на развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояния местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к антимикробным препаратам.

На современном этапе развития хирургии нагноения в группах загрязненных и грязных операциях практически неминуемы и задачей клинициста является сведение количества этих осложнений к минимуму.

^ Принципы антибиотикопрофилактики

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:

1. Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80 – 90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.

2. При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.

3. Эффективная концентрация антимикробного препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняется до ее окончания.

4. Внутривенное введение антимикробных препаратов с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.

5. Продолжение введения антимикробного препарата более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики. Крайне важно иметь максимально доступную информацию о потенциальных возбудителях (их вид, чувствительность к антибиотикам).

^ Показания для периоперационной антибиотикопрофилактики

Антибиотикопрофилактика в хирургии (периоперационная антибиотикопрофилактика) является стандартом оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах. Назначение антибиотиков с профилактической целью хирургическим пациентам рекомендуется в двух случаях:

а) хирургические вмешательства с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений - плановые «условно чистые операции» без использования имплантантов и некоторые «контаминированные» операции. Проведение антибиотикопрофилактики требуется при всех операциях, в ходе которых осуществляется вскрытие полого органа. Такие «условно чистые операции», как резекция толстой кишки, передненижняя и брюшно-промежностная резекция прямой кишки, требуют дополнительных предоперационных профилактических мероприятий называемых «подготовкой кишечника». Она направлена на удаление из кишечника его содержимого (назначение за день до операции очистительных клизм и слабительных средств) и снижение количества обитающих в нем микроорганизмов (назначение пероральных антибиотиков с низкой системной биодоступностью - полимексин, эритромицин, неомицин, бацитрацин, метронидазол и др.).

б) операции, в ходе которых рассекаются неинфицированные ткани, не вскрываются полые органы и не обнаруживаются признаки воспаления или инфекции. Показаниями для профилактического назначения антибиотиков при «чистых» операциях являются:

- любые операции связанные с имплантацией сосудистых протезов (аортокоронарное шунтирование, операции на нижних конечностях с использованием венозных протезов) или протезов суставов;

- любые операции, при которых развитие инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) сопровождается высоким риском для пациента (нейрохирургические операции, операции на сердце, органах грудной полости, молочной железе). Экстренные «чистые» операции и экстренное кесарево сечение, которое считается «условно чистой» операцией также являются показанием для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики.

Антибиотикопрофилактика не показана при плановых и экстренных операциях, классифицированных как «контаминированные» и «грязные». В этих случаях пациенты, как правило получают курс антибактериальной терапии по поводу первичной хирургической инфекции, который начинается до операции и продолжается в послеоперационном периоде.
  1   2   3

Похожие:

26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
26. Системная хирургическая патология icon26. Системная хирургическая патология
Тема 26 Синдром системного воспалительного ответа у хирургических больных. Патогенез, значение при различных заболеваниях и травмах....
26. Системная хирургическая патология icon26. Системная хирургическая патология
К критическим состояниям (КрС) у хирургических больных относят: острый респираторный дистресс-синдром, синдром брюшной полости («острый...
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Тема 28. 25. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний,...
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 18. Современны методы диагностики и лечения заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем Тема: 28. 19
Заболевания сердца занимают первую строчку в рейтинге заболеваний, наблюдается рост травмы и заболеваний органов системы дыхания....
26. Системная хирургическая патология iconХирургия ободочной кишки
Хирургическая патология ободочной кишки является одной из частых среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, требующих оперативного...
26. Системная хирургическая патология icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 15. Особенности течения хирургических заболеваний у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика острых заболеваний...
26. Системная хирургическая патология iconОбщие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция
Хирургическая инфекция — это проникновение патогенных мик­робов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорга­низмы и их...
26. Системная хирургическая патология iconПатология наследственности выберите один правильный ответ
По наследству в ряде поколений передается патология, обусловленная преимущественно следующими мутациями
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница