26. Системная хирургическая патология


Скачать 332.71 Kb.
Название26. Системная хирургическая патология
страница2/3
Дата публикации23.05.2013
Размер332.71 Kb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3

Критерии выбора препарата для периоперационной антибиотикопрофилактики

^ Спектр активности антимикробного препарата должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности антимикробного препарата должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

Оптимальными режимами антибиотикопрофилактики являются:

+ для большинства «чистых» и «условно чистых» операций - цефалоспорин І (цефазолин) или ІІ (цефуроксим) поколения;

+ для «контаминированных» операций:

- на органах желудочно-кишечного тракта до терминального отдела подвздошной кишки - цефалоспорин І или ІІ поколения (цефазолин или цефуроксим);

- на органах желудочно-кишечного тракта ниже дистального отдела подвздошной кишки, желчевыводящих путях, органах репродуктивной системы, ЛОР-органах – ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин \ клавуланат, ампициллин \ сульбактам) или цефалоспорин І - ІІ поколения + антианаэробный препарат (метронидазол).

Цефалоспорины ІІІ - IV поколения и карбапенемы, азтреонам и фторхинолоны, имеющие более высокую стоимость, не должны использоваться для периоперационной антибиотикопрофилактики.

^ Дозирование антибиотиков, пути и время введения

В большинстве случаев для периоперационной антибиотикопрофилактики используется одна полная терапевтическая доза антибиотика. Антибиотик вводится внутривенно. Первая доза антимикробного препарата должна быть введена до операции (за 30-60 минут до разреза), чтобы к началу момента разреза кожи в крови и тканях были созданы бактерицидные концентрации. Оптимальное время введения антибиотика с профилактической целью – вводная анестезия, то есть до контаминации тканей микроорганизмами. Это позволяет добиться того, что максимальные сывороточные и тканевые концентрации будут поддерживаться на протяжении всей операции и в большинстве случаев еще несколько часов после закрытия раны. При массивном кровотечении или при длительности операции более 3 часов, антибиотик должен вводиться повторно с интервалами, равными 2-3 периодам его полувыведения. При плановых операциях увеличение продолжительности профилактического введения антибиотиков более 24 часов не показано.

Профилактическое назначение антибиотиков хирургическим пациентам оказывается неэффективным в тех ситуациях, когда сохраняется высокая вероятность повторной контаминации тканей в послеоперационном периоде: у пациентов с трахеостомой и интубированных пациентов, у пациентов с постоянными мочевыми катетерами, у пациентов с центральными сосудистыми катетерами, у пациентов с дренажами плевральной и брюшной полости, у большинства пациентов с открытыми ранами, включая ожоговые раны. Несмотря на то, что эти пациенты имеют высокий риск развития инфекции, хирург не должен продолжать антибиотикопрофилактику свыше 24 часов после операции. Необходимо тщательно наблюдать таких пациентов и назначать антимикробные препараты только при констатации инфекции по результатам культурного исследования и определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Увеличение длительности профилактического назначения антибиотиков не только не оправдано, но и является основным фактором, способствующим появлению антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов. Следует подчеркнуть, что периоперационная антибиотикопрофилактика является дополнением, а не альтернативой хирургической технике или принципам асептики и антисептики, которые должны строго соблюдаться. Использование инородных материалов и дренажей, неаккуратное сопоставление тканей, сдавление тканей сильно затянутыми швами, оставление нежизнеспособных тканей, гематом и сером – все это повышает риск развития инфекции в послеоперационном периоде.

^ 4. Антибактериальная терапия хирургических инфекций

Важно отличать ситуации, в которых показано назначение антибиотиков с профилактической целью, от ситуаций, при которых необходимо проведение курсов антибактериальной терапии. Эти ситуации требуют использование различных препаратов и разной длительности назначения антибиотиков. Профилактическое назначение антибиотиков в хирургии показано только для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики. Антибиотикопрофилактика, начинаясь непосредственно перед хирургическим вмешательством, не должна проводиться более 24 часов после операции, так как она не имеет целью предотвращение развития ИОХВ, связанной с контаминацией тканей в послеоперационном периоде. Необоснованно продолжительное использование антибиотиков с целью профилактики приводит к развитию антибиотикорезистентности и может стирать клиническую картину развивающейся хирургической инфекции, затрудняя установление диагноза и своевременного назначения адекватного лечения. В противоположность антибиотикопрофилактике, антимикробная терапия первичной хирургической инфекции, начинаясь, как правило, еще в предоперационном периоде, продолжается более 24 часов после операции и направлена на лечение подтвержденной хирургической инфекции. При первичной хирургической инфекции, пациенты, у которых отмечается распространение инфекции за пределы первичного очага, должны получать антибиотики с целью лечения, то есть в течение более 24 часов. И наоборот, у пациентов с очагом воспаления или инфекции, который может быть радикально удален во время операции (ограниченная локальная инфекция), достаточным считается проведение только периоперационной антибиотикопрофилактики, то есть назначение антибиотиков не более 24 часов. Наличие распространенной инфекции подтвержденной интраоперационно (обнаружение во время операции гноя или инфицированной перитонеальной жидкости), является абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии, так как эти пациенты рассматриваются как пациенты с доказанной хирургической инфекцией.

^ Показания для антибактериальной терапии у хирургических пациентов

Системная антимикробная терапия показана пациентам с подтвержденной первичной (т.е. развивающейся до операции) инфекцией, а также отдельным категориям пациентов с ИОХВ. Решение о необходимости назначения антибиотиков с целью лечения ИОХВ принимается на основании клинической картины инфекции и класса ИОХВ (согласно традиционной классификации). В большинстве случаев развития поверхностной ИОХВ в области разреза без признаков системного воспалительного ответа проведение системной антибактериальной терапии не требуется. Напротив, при глубоких ИОХВ разреза и ИОХВ органа/полости, а также при любых ИОХВ с системными симптомами инфекции необходимо назначение антибиотиков. Необходимо подчеркнуть, что первичным мероприятием при развитии ИОХВ, должно быть взятие клинического материала для культурного исследования. При этом основным необходимым методом лечения ИОХВ является дренирование раны и/или санация очага инфекции. Антибактериальная терапия показана в качестве дополнения к адекватному хирургическому вмешательству и только при наличии системных признаков инфекции.

^ Основные принципы антибактериальной терапии хирургических инфекций

При назначении антибактериальной терапии каждый хирург должен строго соблюдать следующие рекомендации, позволяющие эффективно лечить пациентов и сдерживать развитие антибиотикорезистентности:

- использовать антибиотики, обладающие высокой активностью в отношении выделенного или предполагаемого возбудителя инфекции (по возможности следует использовать антибиотики узкого спектра);

- системные антибиотики не должны применяться местно;

- антибиотики следует назначать в адекватных дозах с соблюдением оптимального пути введения и режима дозирования;

- не использовать новые дорогостоящие антибиотики в тех ситуациях, когда традиционные, более дешевые препараты обладают сходной эффективностью.

^ Эмпирическая и направленная (этиотропная) антибактериальная терапия

Необходимо проводить различия между направленной и эмпирической терапией. В тех случаях, когда возбудитель инфекции не известен, назначается эмпирическая антимикробная терапия, выбор которой основывается на локализации и виде инфекции, а также исходя из предполагаемого спектра наиболее вероятных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. При получении данных о выделенном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам появляется возможность проведения коррекции терапии, назначения препарата в соответствии с результатами антибиотикограммы, то есть проводить целенаправленную терапию.

^ Пути введения антибиотиков

Адекватными способами применения антимикробных препаратов являются парентеральный (внутримышечный, внутривенный) и пероральный пути введения. Местное использование антибиотиков допускается только в исключительных случаях. Как только позволяет состояние пациента, следует стремиться к переходу с парентерального на пероральный путь введения антибиотика (в случае его высокой биодоступности при приеме внутрь). В тоже время прием препаратов внутрь не может быть назначен пациентам с нарушением сознания, рвотой, дисфагией и не рекомендуется при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, которые могут повлиять на биодоступность препарата. Другие пути введения антибиотиков являются неадекватными, в связи с чем не должны применяться на практике. Введение антибиотиков непосредственно в брюшную или плевральную полость не позволяет достичь адекватных тканевых концентраций в месте локализации инфекции. Увеличение количества вводимого антибиотика приводит к развитию системных нежелательных реакций.

^ Местное применение антибиотиков в хирургии

Использование местных форм антибиотиков в определенных случаях может быть эффективно при лечении инфицированных ран. Тем не менее:

1) комбинация местных и системных антибактериальных препаратов не обладает большей эффективностью, чем использование только системных антибиотиков;

2) изолированное применение местных антибиотиков часто уступает по эффективности системной антибактериальной терапии.

При проведении местной антибактериальной терапии желательно не использовать антибиотики, предназначенные для системного применения. При невозможности избежать местного применения системных антибиотиков следует помнить, что определенная часть их будет поступать в кровоток, что увеличивает риск развития системных нежелательных реакций и способствует селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В идеале, при проведении местной антибактериальной терапии, следует использовать только те антибиотики, которые не могут применяться системно (например, мупироцин, сульфадиазин серебра). За исключением ожоговых ран, местное применение системных антимикробных препаратов (обкалывание раны, введение в дренажные трубки, орошение полостей во время операции) с целью профилактики или лечения ИОХВ является порочной хирургической практикой и не может сравниться по эффективности с парентеральным назначением антибиотиков. Местное применение системных антибиотиков в большинстве случаев не позволяет создать оптимальные бактерицидные концентрации препарата в очаге инфекции и окружающих тканях, что приводит к формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов.

^ Деэскалационная терапия

Неадекватная эмпирическая терапия является серьезным фактором риска развития летального исхода при тяжелых бактериальных инфекциях, особенно нозокомиальных. Таким образом, адекватная стартовая терапия представляет собой важный фактор, определяющий исход заболевания у этих пациентов. Деэскалационная терапия – это стратегия лечения, в основе которой лежит принцип, согласно которому оптимальным режимом терапии для пациентов с тяжелыми инфекциями является эмпирическая терапия антибиотиком широкого спектра или комбинацией антибиотиков, которые охватывают всех наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и преодолевают наиболее вероятные механизмы резистентности. Такой подход имеет целью избежать высокой частоты летальных исходов, связанных с назначением неадекватной антимикробной терапии у пациентов с тяжелыми, особенно нозокомиальными, инфекциями. Примерами показаний для деэскалационной терапии является нозокомиальная пневмония и тяжелые послеоперационные инфекции.

^ Деэскалационная терапия проводится в два этапа.

Первый этап предполагает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия или комбинации антибиотиков. Основная концепция состоит в том, что при первом подозрении на инфекцию следует назначить антибиотик широкого спектра, активный в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, в том числе (в ряде случаев) и анаэробов. Это позволяет снизить летальность, предотвратить развитие органной недостаточности и уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре. Естественно, что для каждого стационара крайне важно иметь локальные микробиологические данные о наиболее вероятных возбудителях инфекций и их чувствительности к антибиотикам.

^ Второй этап заключается в собственно деэскалации антибактериальной терапии и направлен на проведение более эффективного с экономической точки зрения лечения, а также на максимальное уменьшение вероятности появления резистентных штаммов микроорганизмов. После получения данных о выявленном возбудителе инфекции и его чувствительности к антибиотикам появляется возможность перейти на монотерапию с применением антибиотика направленного действия, менее токсичного или менее дорогостоящего, а также, при необходимости, завершить курс антибактериальной терапии. Все это позволяет избежать лишних экономических затрат, необоснованно длительного назначения антибиотиков, их селективного давления, приводящего к развитию антибиотикорезистентности и клинической неэффективности, как следствие неадекватной антибактериальной терапии.

Основные составляющие тактики деэскалации:

- выделение возбудителя и определение его чувствительности к антимикробным препаратам;

- оценка и модификация стартовой терапии на основании результатов микробиологического исследования;

- оценка клинической эффективности проводимой стартовой терапии;

- индивидуализация длительности терапии с учетом характеристик пациента и динамики клинической картины инфекции.

^ Ступенчатая антибиотикотерапия в хирургии

Современным и перспективным подходом, позволяющим оптимизировать использование антибиотиков в стационаре, является ступенчатая терапия. Целью этой стратегии является снижение стоимости лечения, связанной с применением антибиотиков, и уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре без ущерба эффективности лечения и качеству оказания медицинской помощи. Ступенчатая терапия – это двухэтапное применение антибиотиков, когда по мере улучшения клинического состояния госпитализированного пациента и появления возможности приема лекарственных препаратов внутрь осуществляют переход с внутривенного/внутримышечного введения стартового(ых) антибиотика (ов) на пероральный прием того же или другого, эквивалентного по эффективности, антибиотика (ов). При лечении госпитализированных пациентов следует стремиться к назначению преимущественно пероральных антимикробных препаратов. Исключение составляют такие ситуации, как тяжелое состояние пациента, неспособность приема препаратов per os, отсутствие сходного по эффективности перорального антибиотика. Показано, что если пациент может принимать антибиотики внутрь и у него нет нарушений функции ЖКТ, то различий в исходах заболевания при использовании эквивалентных препаратов независимо от способа применения (внутривенное применение или пероральный прием) не наблюдается. При принятии решения о проведении ступенчатой терапии более важно учитывать не путь введения, а спектр активности антибиотика, его биодоступность и степень проникновения в ткани. При переходе с внутривенного на пероральный режим терапии необходимо, чтобы общая длительность курса антибиотиков не превышала таковую при проведении только парентеральной антибиотикотерапии в данной ситуации. Более того, у многих пациентов при отчетливом клиническом улучшения состояния, нормолизации температуры и количества лейкоцитов в крови антибиотики можно отменить, не переходя на пероральный режим терапии. Продолжение антибактериальной терапии в данной ситуации является не обоснованным.
1   2   3

Похожие:

26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
26. Системная хирургическая патология icon26. Системная хирургическая патология
Тема 26 Синдром системного воспалительного ответа у хирургических больных. Патогенез, значение при различных заболеваниях и травмах....
26. Системная хирургическая патология icon26. Системная хирургическая патология
К критическим состояниям (КрС) у хирургических больных относят: острый респираторный дистресс-синдром, синдром брюшной полости («острый...
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Тема 28. 25. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний,...
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 18. Современны методы диагностики и лечения заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем Тема: 28. 19
Заболевания сердца занимают первую строчку в рейтинге заболеваний, наблюдается рост травмы и заболеваний органов системы дыхания....
26. Системная хирургическая патология iconХирургия ободочной кишки
Хирургическая патология ободочной кишки является одной из частых среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, требующих оперативного...
26. Системная хирургическая патология icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 15. Особенности течения хирургических заболеваний у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика острых заболеваний...
26. Системная хирургическая патология iconОбщие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция
Хирургическая инфекция — это проникновение патогенных мик­робов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорга­низмы и их...
26. Системная хирургическая патология iconПатология наследственности выберите один правильный ответ
По наследству в ряде поколений передается патология, обусловленная преимущественно следующими мутациями
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница