26. Системная хирургическая патология


Скачать 332.71 Kb.
Название26. Системная хирургическая патология
страница3/3
Дата публикации23.05.2013
Размер332.71 Kb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3

Длительность антибактериальной терапии

Определяя оптимальную длительность антимикробной терапии при различных хирургических инфекциях, следует руководствоваться существующими рекомендациями или доказательными данными, имеющимися в литературе. В целом, слишком короткий курс антибактериальной терапии может оказаться неэффективным, но в то же время необоснованное увеличение продолжительности терапии несет опасность развития антибиотикорезистентности, повышая риск развития нежелательных лекарственных реакций, а также увеличивает стоимость лечения. При применении субоптимальных доз в течение неоправданно длительного периода вероятность формирования резистентности к антимикробным препаратам становится еще более высокой.

В настоящее время имеется много доказательств того, что короткие курсы антибиотиков, назначенных в адекватных дозах, по меньшей мере, также эффективны, как ранее широко практиковавшаяся длительная (7 – 14 дней) антибактериальная терапия хирургических инфекций. Более того, короткие курсы антибиотиков снижают стоимость лечения, уменьшают риск развития нежелательных реакций, сводят к минимуму продолжительность воздействия антибиотиков на бактерии и таким образом снижают селективное давление, являющееся одним из факторов, способствующих развитию антибиотикорезистентности.

В настоящее время существует два основных подхода к определению оптимальной длительности антимикробной терапии у хирургических пациентов.

Первый заключается в использовании стандартов лечения, в которых длительность курса антибиотиков определяется данными, полученными при проведении первичного хирургического вмешательства.

Альтернативным подходом является определение оптимальной длительности антимикробной терапии на основании динамики симптомов инфекции у пациента. Отмена антибиотиков при исчезновении клинических симптомов инфекции является таким же эффективным подходом, как использование курсов антибактериальной терапии фиксированной длительности, и приводит в целом к уменьшению продолжительности применения антибиотиков. Таким образом, антибактериальная терапия, может быть прекращена при исчезновении таких симптомов инфекции, как лихорадка и/или лейкоцитоз. Сохранение клинических признаков инфекции к концу определенного периода, необходимого для оценки эффективности терапии, является показанием для проведения дополнительного диагностического поиска очага инфекции, а не для пролонгирования антимикробной терапии. Антибактериальная терапия хирургической инфекции без адекватного хирургического вмешательства в большинстве случаев неэффективна. Необходимо подчеркнуть, что наиболее важным первичным мероприятием в лечении хирургических инфекций является распознавание необходимости проведения операции. Увеличение продолжительности курса антибиотикотерапии оправдано только у некоторых пациентов, у которых не удается достичь адекватного контроля над очагом инфекции, то есть когда первичный очаг инфекции не может быть или не был радикально удален во время первичного хирургического вмешательства (остеомиелит, панкреонекроз, холангит, дивертикулит). Тем не менее, окончательное решение о длительности антибактериальной терапии определяется видом хирургической инфекции (пациенты с обширными инфицированными ожогами, как правило, требуют длительных курсов антимикробной терапии, что обусловлено течением заболевания).

^ Использование комбинаций антибиотиков

В целом при лечении хирургической инфекции предпочтение отдается монотерапии, а не комбинациям антибиотиков, за исключением случаев необходимости использования синергидного эффекта нескольких антибиотиков или расширенного спектра активности, который не может быть достигнут использованием одного препарата. Монотерапия снижает риск лекарственных взаимодействий, частоту ошибок применения препаратов, неадекватного дозирования, нежелательных лекарственных реакций и, как правило, имеет меньшую стоимость, чем комбинированная антибактериальная терапия. Режимы комбинированной антимикробной терапии должны использоваться в качестве стартовой терапии только в случае предполагаемой полимикробной этиологии хирургической инфекции, когда не доступны антибиотики, которые перекрывают весь спектр предполагаемых возбудителей и могут быть назначены в виде монотерапии. Одной из таких ситуаций является эмпирическая терапия хирургической инфекции, вызванной ассоциацией грамотрицательных аэробов и анаэробов. Такие грамотрицательные организмы, как Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp., часто являются возбудителями нозокомиальной пневмонии у хирургических пациентов, а также возбудителями интраабдоминальных инфекций и тяжелых инфекций кожи и мягких тканей. Эти микроорганизмы, как правило, характеризуются множественной резистентностью к антибиотикам и требуют назначения терапии препаратами с антисинегнойной активностью, такими как цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем, ципрофлоксацин. Необходимо помнить, что в случае назначения новых антибиотиков «сверхширокого» спектра действия (например, карбапенемов), которые перекрывают весь спектр предполагаемых возбудителей, комбинирование их с другими антибиотиками (цефалоспоринами, метронидазолом) не только нецелесообразно, но и повышает риск развития антибиотикорезистентности, нежелательных реакций и стоимость лечения. На практике часто наблюдается комбинирование антибиотиков с такими препаратами, как нестероидные противовоспалительные, антигистаминные средства. Однако, необходимо помнить, что использование антигистаминных препаратов не предотвращает сенсибилизацию организма к антигенам и продуктам жизнедеятельности бактерий. Нестероидные противовоспалительные препараты могут маскировать клиническую картину инфекций, а также резко повышают вероятность лекарственных взаимодействий.

^ Применение антибиотиков в амбулаторной хирургии

Большинство пациентов с хирургическими заболеваниями, в том числе с хирургическими инфекциями, могут получать лечение в центрах амбулаторной хирургии или в условиях поликлиники. В целом не проводиться различие между хирургической помощью, оказываемой в этих учреждениях и в стационарах. Именно поэтому основные общепризнанные принципы периоперационной антибиотикопрофилактики и рациональной антимикробной терапии остаются одинаковыми для всех хирургических пациентов и не зависят от места лечения.

Тем не менее, следует указать на некоторые особенности, касающиеся выбора антибиотиков в амбулаторной хирургии:

- у амбулаторных пациентов с хирургической инфекцией значительно реже, по сравнению с госпитализированными пациентами, возбудителями являются антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов (MRSA, VRE, P. аeruginosa и др.), в связи с чем традиционные менее дорогие антимикробные препараты могут также эффективно использоваться для лечения амбулаторных хирургических пациентов, как и новые антибиотики;

- у большинства пациентов с хирургической инфекцией, получающих лечение в амбулаторных условиях, эффективным является применение пероральных режимов антимикробной терапии.
VI. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию.

1.Тестовые задания для самоконтроля:

1. Мужчина 52 лет заболел остро. Температура тела повышена до 38 –39оС. Внезапно появилась боль при дефекации. При обращении в хирургический стационар установлен диагноз: острый подкожный гнилостный парапроктит.

Назначение какого из перечисленных антибактериальных препаратов (комбинации) наиболее целесообразно при вышеуказанном диагнозе?

A. Клафорана.

B. Гентамицина.

C. Вибрамицина.

D. Метроджила и клиндамицина.

E. Любого из перечисленных антибиотиков.
2. Больной 63 лет длительное время находится на лечении в гнойном отделении хирургического стационара по поводу флегмоны плеча. Лечение малоэффективно. После проведения комплексного обследования выставлен диагноз: сепсис.

Наиболее рациональными путями введения антибиотиков при сепсисе являются:

A. Пероральный.

B. Внутримышечный и внутривенный.

C. Внутривенный и эндолимфатический.

D. Внутрикостный и внутримышечный.

E. Эндолимфатический.
3. Больной 58 лет поступил ургентно в гнойное отделение хирургического стационара путем перевода из ЦРБ с диагнозом флегмона стопы, сепсис.

Антибактериальную терапию у больного с сепсисом следует начинать:

A. При положительных посевах крови.

B. После получения антибиотикограмм.

C. При обнаружении первичного очага или метастатических гнойников.

D. С момента установления диагноза.

E. При неадекватном вскрытии первичного очага.
4. Больной 68 лет находится на лечении в гнойном отделении хирургического стационара по поводу карбункула поясничной области, осложнившегося сепсисом. При обследовании (посев крови) выявлен возбудитель инфекции - Staphylococcus aureus.

Какие из антибактериальных препаратов целесообразно назначить пациенту при стафилококковом сепсисе?

A. Природные пенициллины.

B. Цефалоспорины и полусинтетические пенициллины.

C. Нитрофураны и макролиды.

D. Полусинтетические пенициллины.
5. Больной 78 лет находится на лечении в гнойном отделении хирургического стационара по поводу инфицированной раны голени, осложнившейся сепсисом. При обследовании в крови выявлен возбудитель инфекции - Pseudomonas aeruginosa.

Какие из антибактериальных препаратов целесообразно назначить пациенту при синегнойном сепсисе?

A. Оксациллин.

B. Фурагин калия.

C. Гентамицин и клиндамицин.

D. Метроджил.

E. Сульфаниламиды.
6. В ургентном порядке в гнойное отделение хирургического стационара поступил Больной 38 лет с инфицированной раной голени. Клинически – данные за анаэробную неклостридиальную инфекцию, что подтвержденол бактериологическим исследованием.

Анаэробная неклостридиальная инфекция наиболее чувствительна к:

A. Пенициллину.

B. Гентамицину.

C. Левомицетину.

D. Стрептомицину.

E. Метронидазолу.
7. Больной 36 лет прооперирован в ургентном порядке по поводу острого гангренозного аппендицита, местного перитонита В анамнезе – недавно перенесенный грипп, осложнившийся острым энцефалитом. В послеоперационном периоде показана антибиотикотерапия.

Какие антибиотики, обладающие нейротоксическим действием, не показаны больному?

A. Пенициллин и линкомицин.

B. Кефзол и пенициллин.

C. Полимиксин и стрептомицин.

D. Стрептомицин и кефзол.

E. Линкомицин и стрептомицин.
8. Больной 48 лет поступил ургентно в гнойное отделение хирургического стационара по поводу острого парапроктита. Сопутствующая патология – цирроз печени алкогольного генеза в стадии ремиссии. Показана антибиотикотерапия.

Какой антибиотик, обладающий гепатотоксическим действием, не показан больному?

A. Оксациллин.

B. Тетрациклин.

C. Линкомицин.

D. Цефран.

E. Цефамезин.
9. Больная 40 лет обратилась в поликлинику к хирургу по поводу подкожного панариция в стадии абсцедирования. Страдает сахарным диабетом и хроническим гломерулонефритом. Произведена операция вскрытия и дренирования панариция. Показана антибиотикотерапия.

Какой антибиотик, обладающий нефротоксическим действием, не показан больной?

A. Окситетрациклин.

^ B. Полимексин.

C. Линкомицин.

D. Цефазолин.

E. Левомицетин.
10. Больная 48 лет прооперирована в ургентном порядке по поводу острого гангренозного холецистита, диффузного перитонита. В послеоперационном периоде показана антибиотикотерапия.

Какая комбинация антибиотиков будет эффективна для больной?

^ A. Оксациллин, ванкомицин.

B. Неомицин, метациклин,

C. Ампиокс, тетрациклин.

D. Цефтриаксон, метронидазол.

E. Ванкомицин, рифамид.
2. Эталоны правильных ответов на контрольные тестовые задания

№ тестового задания

Дистрактор правильного ответа

1

D

2

C

3

D

4

B

5

C

6

E

7

C

8

B

9

B

10

D


VII. Контроль текущей учебной деятельности студентов (ТУД) на практическом занятии.

1.Определение исходного уровня теоретических знаний – устный опрос каждого студента по контрольным вопросам по теме практического занятия, которые он должен получить в результате внеаудиторной самоподготовки к занятию.

2. Проверка усвоенных практических навыков по теме практического занятия во время разбора с преподавателем курации тематических больных по методике клинического обследования больного, технике определения специальных симптомов, оценивания результатов лабораторного и инструментального обследования, выбора лечебной тактики и назначения лечения конкретному больному, написанию листа назначений и т.д.

3. Контроль заключительного уровня знаний и умений каждого студента по теме практического занятия путем решения тестовых заданий в формате «Крок 2» в количестве 12 по теме практического занятия в письменной форме с последующим обоснованием правильного ответа и анализом возможных при решении ошибок в устной форме с участием всей группы.

4.^ Оценивание ТУД каждого студента VI курса по каждой теме практического занятия осуществляется общей оценкой по традиционной 4-бальной системе и определяетс как средняя арифметическая за каждый вид контроля (за исходный уровень знаний, за усвоенных практических навыков – умений, за заключительный уровень знаний и умений по результатам тестового контроля).

5. ^ Оценивание ТУД каждого студента VI курса по каждой теме содержательных модулей 7 (темы 25 и 26) и 8 (темы 27 и 28) проводится после изучення всех тем практических занятий, которые входят в данную конкретную тему.

Каждому студенту выставляется общая оценка ТУД за тему по 4-бальной (традицион-ной) системе и по шкале ECTS в баллах, руководствуясь таблицей «Критерии оценивания знаний и умений ТУД студентов VІ-го курса по тематике Модуля 4 «СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ», разработанной кафедрой хирургии № 1 и утвердженной хирургическим методкомом.
1   2   3

Похожие:

26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
26. Системная хирургическая патология icon26. Системная хирургическая патология
Тема 26 Синдром системного воспалительного ответа у хирургических больных. Патогенез, значение при различных заболеваниях и травмах....
26. Системная хирургическая патология icon26. Системная хирургическая патология
К критическим состояниям (КрС) у хирургических больных относят: острый респираторный дистресс-синдром, синдром брюшной полости («острый...
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Тема 28. 25. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний,...
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 18. Современны методы диагностики и лечения заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем
26. Системная хирургическая патология icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем Тема: 28. 19
Заболевания сердца занимают первую строчку в рейтинге заболеваний, наблюдается рост травмы и заболеваний органов системы дыхания....
26. Системная хирургическая патология iconХирургия ободочной кишки
Хирургическая патология ободочной кишки является одной из частых среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, требующих оперативного...
26. Системная хирургическая патология icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 15. Особенности течения хирургических заболеваний у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика острых заболеваний...
26. Системная хирургическая патология iconОбщие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция
Хирургическая инфекция — это проникновение патогенных мик­робов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорга­низмы и их...
26. Системная хирургическая патология iconПатология наследственности выберите один правильный ответ
По наследству в ряде поколений передается патология, обусловленная преимущественно следующими мутациями
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница