27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9


Скачать 415.42 Kb.
Название27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9
страница2/4
Дата публикации23.05.2013
Размер415.42 Kb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

А. Синдром дисфагии

^ 1. Дисфагия (disphagia - расстройство глотания) - невозможность сделать глоток, нарушение движения пищевого комка по пищеводу, а также неприятные ощущения, связанные с задержкой пищи в нем. Причины ее возникновения могут быть местные и общие.

^ I. Местные причины:

1. Обусловленные обтурацией просвета пищевода - инородные тела пищевода;

2. Обусловленные изменениями со стороны стенки пищевода:

а) врожденная атрезия пищевода;

б) воспалительные стриктуры, как следствие рефлюкс- эзофагита;

в) послеожоговые стриктуры;

г) ахалазия пищевода;

д) Плюммера- Винсона синдром;

е) дивертикулы пищевода;

ж) доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода;

з) диффузный спазм пищевода.

3. Обусловленные сдавлением пищевода из вне:

а) сдавление пищевода увеличенным лимфатическим узлом;

б) аневризма грудного отдела аорты;

в) опухоли средостения;

г) бронхиальная карцинома;

д) ретростернальный зоб.

П. Общие причины:

1. Миастения

2. Полиомиелит

3. Бульбарный паралич

4. Сирингомиелия

5. Дифтерия

6. Ботулизм

7. Истерия

2. Особенности обследования больного с подозрением на заболевание пищевода, сопровождающееся синдромом дисфагии. (План практической подготовки студента на практическом занятии).

^ 2.1. При опросе больного.

Синдром дисфагии.

1. Жалобы по поводу основного заболевания: наличие синдрома дисфагии чаще говорит о наличии патологии со стороны пищевода, однако нарушение глотания может возникать и при поражении полости рта, глотки и пищевода.

Многие поражения полости рта, глотки и гортани, такие как стоматит, глоссит, рак, туберкулез, тонзиллит, могут сопровождаться сильными болями, затрудняющими глотание. Параличи отдельных мышц или группы мышц, принимающих участие в глотании, могут привести к тому, что пациент не может сделать глоток. Особые затруднения возникают при заглатывании жидкости, вызывая поперхивания, кашель. В этих случаях большую помощь в выяснении причин дисфагии может дать обследование отоларингологом и невропатологом.

Большинство больных могут довольно точно указать уровень задержки пищевого комка.

Дисфагия бывает постоянной или перемежающейся. Постоянная дисфагия наблюдается при органических заболеваниях, ведущих к стойкому сужению пищеводного просвета. Перемежающая дисфагия чаще обусловлена эзофагоспазмом.

При дисфагии вследствие органического поражения (рак, стенозы, сдавление пищевода из вне и т.д.) в первую очередь возникает задержка плотной пищи (хлеб, яблоко, непережеванные куски пищи и пр.). Запивание водой часто приносит облегчение. При функциональной дисфагии затруднения глотания чаще возникают при проглатывании жидкости, особенно с лишком горячей или холодной. Проглатывание слишком сухой пищи или больших кусков может вызвать дисфагию и у совершенно здоровых людей.

Задержка пищи в шейном отделе пищевода может наблюдаться при ценкеровских дивертикулах, сдавливающих начальный отдел пищевода, опухолях трахеи или щитовидной железы, лимфогранулематозе, послеожоговой стриктуре, доброкачественных и злокачественных опухолях в/3 пищевода, при синдроме Пламмера-Винсона (сочетание железодефицитной анемии, дисфагии вследствие дистрофических изменений слизистой пищевода, нарушения перистальтики и стенозирования пищевода в его проксимальной трети из-за мембранозных сращений, глоссита). Дисфагия может сопровождаться болями различной интенсивности, приступами сильного кашля и ларингоспазмом, возникающими вследствие затекания пищевых масс в гортань и трахею.

Задержка пищи в грудном отделе пищевода возникает при его раковом поражении, доброкачественных опухолях, дискинезии, стенозах, дивертикулах, сдавлениях просвета пищевода из вне. Затруднение глотания может сочетаться с нарушением дыхания, болями в спине, позвоночнике, пищеводной рвотой.

Наиболее частыми причинами синдрома дисфагии при поражении дистального отдела пищевода являются кардиоспазм, доброкачественные и злокачественные опухоли, стриктуры пищевода после перенесенного ожога пищевода, пептического эзофагита, дивертикул пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Если дисфагия возникает у пожилых людей, то можно предполагать раковое поражение пищевода. В ряде случаев дисфагия может временно уменьшаться, что обычно связано с распадом опухоли.

При кардиоспазме, в начальном периоде заболевания, дисфагия носит интермитирующий характер и часто провоцируется психическими перенагрузками, с постепенной тенденцией к тому, чтобы быть постоянной. Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще в возрасте 30 -50 лет.

2. ^ Жалобы со стороны других органов и систем могут присутствовать в зависимости от причин, приведших к возникновению дисфагии.

3. Анамнез заболевания является очень важным компонентом в установлении причины появления синдрома дисфагии. У каждого заболевания, приводящего к возникновению синдрома дисфагии, имеется свой специфический анамнез.

^ Рак пищевода – характеризуется быстрым, прогрессирующим нарастанием постоянной дисфагии вплоть до полной обтурации пищевода. Чаще возникает у людей пожилого возраста. С момента возникновения первых симптомов дисфагии, при не оказании хирургической помощи, до момента смерти в среднем проходит около 2 лет.

^ Доброкачественные опухоли пищевода – очень медленно прогрессирующая, постоянная дисфагия, проявления которой зависит от характера пищевого комка (жидкая,твердая пища), имеющая длительный анамнез и не оказывающая особого влияние на общее состояние больного.

^ Послеожоговые стриктуры пищевода – различной степени выраженности постоянная дисфагия, проявления которой зависят от характера принимаемой пищи. В анамнезе - перенесенный химический ожог пищевода.

^ Пептический эзофагит – появлению дисфагии обычно предшествует длительная мучительная изжога.

Кардиоспазм (ахалазия кардии) – дисфагия отмечается у 100% больных. В начальном периоде носит кратковременный интермитирующий характер, а затем, по мере прогрессирования заболевания, становится постоянной. Выраженность ее бывает различной. Стойкая, длительная дисфагия может быть в течение нескольких часов и суток. Анамнез заболевания исчисляется годами. Появление дисфагии часто обусловлено перенесенными психическими травмами.

^ Дивертикулы пищевода – длительно протекают бессимптомно, часто являются случайной диагностической находкой. Дисфагия возникает при достижении дивертикулом больших размеров, и чаще во время приема пищи. Анамнез заболевания длительный. Дисфагия часто исчезает после приема жидкости.

^ Ожоги пищевода – появление дисфагии возникает сразу после приема агрессивной химической жидкости.

Инородные тела пищевода - появление болей в области шейного отдела пищевода, за грудиной сразу после заглатывания инородного тела, которые усиливаются при глотании.

^ Синдром Пламмера-Винсона – медленно прогрессирующая дисфагия. Ощущения затруднения прохождения пищевого комка чаще возникают в заднем отделе глотки и нижних отделах шеи.

^ Анамнез жизни. При ряде вышеперечисленных хирургических заболеваниях пищевода не несет особой дополнительной информации для постановки клинического диагноза (ожоги, инородные тела пищевода, послеожоговые стриктуры пищевода, стриктуры пищевода при пептическом эзофагите, дивертикулы пищевода и т.д.). Однако, для таких заболеваний, как рак пищевода (постоянный прием горячей, копченой пищи, курение, работа на химических объектах), кардиоспазм (перенесенные психотравмы), синдром Пламмера-Винсона (длительное существование железодефицитной анемии) способствует установлению правильного диагноза.

^ 2.2. Клиническое физикальное обследование.

1. Оценка общего состояния больного. При большинстве хирургических заболеваний пищевода, сопровождающимся синдромом дисфагии, общее состояние больных в основном не страдает (доброкачественные, злокачественные опухоли, синдром Пламмера-Винсона, кардиоспазм, послеожоговые стриктуры пищевода, дивертикулы пищевода). Общее состояние больных страдает при ожогах пищевода, выраженность которого зависит от степени тяжести ожога ( от состояния возбуждения до шока), инородные тела пищевода (больные чаще возбуждены, стараются принять вынужденное положение).

2. ^ Внешний вид больного. При большинстве хирургических заболеваний пищевода, сопровождающимся синдромом дисфагии, обусловливающим нарушение нормального питания отмечается бледность кожных покровов с уменьшением выраженности подкожно-жировой клетчатки, мышечной гипотрофией. Шейные и надключичные лимфатические узлы могут быть увеличены у больных с раком верхней трети пищевода в поздних его стадиях. При дивертикуле Ценкера пальпаторно в области шеи слева можно определить выпячивание мягкой консистенции, уменьшающееся при надавливании. При постукивании над местом выпячивания можно обнаружить шум плеска (симптом Купера).

3. Обследование состояния сердечно-сосудистой системы – патология отсутствует.

4. Обследование состояния органов дыхания. У многих больных с наличием длительно существующего синдрома дисфагии могут отмечаться те или иные изменения со стороны легких – от хронического бронхита, до абсцесса легких. Особенно это характерно для поздних стадий кардиоспазма. Изменения в легких обусловлены затеканием содержимого пищевода в трахеобронхиальную систему.

5. Обследование состояния органов брюшной полости. При раке н/3 пищевода в поздних стадиях может отмечаться увеличение размеров печени за счет ее метастатического поражения. При синдроме Пламмера – Винсона у каждого третьего больного можно выявить спленомегалию.

6.Обследование состояния костно-мышечной системы. Мышечная гипотрофия может отмечаться в поздних стадиях хирургических заболеваний пищевода, сопровождающихся нарушением прохождения пищи по пищеводной трубке.

7. «Locus morbi»- четко выявить не представляется возможным, поэтому он должен включать состояние лимфатической системы шеи, описания состояния грудной клетки и ее органов.

8. Основной клинический синдром, характерный для хирургических заболеваний пищевода – синдром дисфагии разной степени выраженности.

9. На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования можно предположить наличие у больного определенного заболевания пищевода, сопровождающееся нарушением его проходимости.

^ 2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с синдромом дисфагии включает:

1) лабораторные исследования (клин. анализы крови и мочи, суточный диурез, Ht, общий белок крови, электролиты крови);

2) рентгеноскопию грудной клетки;

3) контрастную рентгеноскопию пищевода;

4) рентгенографию пищевода;

5) рентгенокинематографию пищевода;

6) эзофагоскопию пищевода;

7) КТ пищевода;

8) УЗИ средостения и пищевода;

9) эзофагоманометрию пищевода;

10) РН–метрию пищевода.

Подбор методов исследования у больных с синдромом дисфагии подбирается индивидуально в зависимости от заболевания, вызвавшего дисфагию.

Лабораторные методы исследования важны при обследовании больных с выраженной постоянной дисфагией, обусловленной значительным стенозированием просвета пищевода. Так при синдромоме Пламмера- Винсона при исследовании крови выявляют признаки железодефицитной анемии, гипохромной, микроцитарной. В остальных случаях могут быть признаки алиментарной анемии. В клиническом анализе мочи - возможно повышение удельного веса. Суточный диурез – снижение объема мочи. Ht – его повышение. Общий белок крови – снижение. Электролиты крови –возможно снижение концентрации К+ и Na+.

Рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки особенно важна у больных с поздними стадиями кардиоспазма (ахалазии кардии) – позволяет выявить значительное расширение средостения за счет резко расширенного пищевода, нередко с горизонтальным уровнем жидкости в нем, приводя к ошибочной постановке диагноза – плеврит, медиастенит. Поздние стадии кардиоспазма нередко сопровождаются различными легочными осложнениями (хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого).

Контрастное рентгенологическое исследование пищевода дает различную рентгенологическую картину в зависимости от вида заболевания.

1. Кардиоспазм. В ранних стадиях заболевания отмечается незначительное расширение пищевода с кратковременной задержкой контрастного вещества в области кардии. В поздних стадиях кардиоспазма пищевод значительно расширен, атоничен, иногда S- образно изогнут, представляя собой мешок с уровнем жидкости. Кардиальный канал резко сужен, имеет вид писчего пера, «мышиного» хвоста, контуры его четкие гладкие.

2. ^ Рак пищевода. Локализация его различна, но чаще локализуется в местах физиологических и анатомических сужений. Рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания. Обычно удается увидеть дефект наполнения в виде узловатого образования с неровными изъеденными контурами. Просвет суженного участка имеет вид извитого и неровного канала. В поздних стадиях определяется пристенотическое расширение пищевода.

3. ^ Доброкачественные опухоли пищевода. Рентгенологическая картина во многом зависит от вида доброкачественной опухоли (полип, фиброма, лейомиома). Внутрипросветные опухоли (полип, фиброма) характеризуется наличием небольшого округлого или овального дефекта наполнения, отсутствием нарушения перистальтики стенки пищевода. Внутристеночные опухоли (лейомиома) могут создавать локальное расширение пищевода над участком сужения. Участок сужения полуокруглый или полуовальный с гладкими четкими контурами.

4. ^ Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода. Рентгенологическая картина зависит от выраженности повреждения пищевода во время ожога. Стенозирование по распространенности может быть локальным, тотальным, множественным. Стенозирование пищевода может достигать 0,3 -0,5 см с престенотическим расширением его.

5. ^ Пептический эзофагит. Наличие депо контрастного вещества – ниша с воспалительным валом вокруг и конвергенцией складок слизистой оболочки. Часто определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

6. Синдром Пламмера – Винсона. Отмечается нарушение перистальтики пищевода по типу эзофагоспазма и органические стриктуры проксимального отдела пищевода в виде тонких мембран и пленок.

7. ^ Дивертикулы пищевода. При шейном дивертикуле Ценкера контрастное вещество вначале заполняет дивертикул, а затем поступает в пищевод. Заполненный дивертикул виден на задней и боковой поверхности шеи. При локализации дивертикулов в средней и нижней третях пищевода обнаруживается округлой или конусовидной формы образование с четкими контурами, исходящее из просвета пищевода.

8. ^ Инородные тела пищевода. Рентгенконтрастные инородные тела легко определяются методом рентгенографии в прямой и боковой проекции. При рентгеннеконтрастном инородном теле производится исследование по методу Ивановой–Подобед. Больному дают большой глоток бариевой взвеси, а затем 1-2 глотка воды. Вода смывает барий с неизмененной слизистой оболочки пищевода, а незначительное количество контрастного вещества задерживается на инородном теле и делает его видимым.

Рентгенокинематография –изучение перистальтической активности пищевода после дачи контрастной массы с записью ее прохождения на кинопленку. Исследование носит больше академический интерес.

КТ пищевода и средостения – чаще применяется для дифференциальной диагностики рака пищевода и определения наличия метастазов в средостении.

Эзофагоскопия – всегда должна проводиться после рентгенологического исследования пищевода. Этот метод позволяет осмотреть пищеводную стенку, а при наличии показаний взять биопсию и выполнить некоторые хирургические операции. Эзофагоскопическая картина обычно отлична при разных хирургических заболеваниях пищевода.

1. Кардиоспазм - в начальных стадиях заболевания не дает возможности выявить изменения в пищеводе. В более поздних стадиях определяется значительное расширение пищевода наличие гиперемии слизистой пищевода за счет эзофагита. В пищеводе определяются остатки пищи, жидкость. Кардиальный канал резко сужен при осмотре сомкнут, конец эндоскопа проходит кардию с некоторым затруднением.

2. ^ Рак пищевода – изменения в пищеводе зависят от вида роста опухоли (эндофитный, экзофитный). В начальной стадии заболевания может определяться лишь небольшое выбухание слизистой оболочки в зоне поражения. В дальнейшем может определяться бугристая масса, покрытая сероватым налетом, фибрином. При соприкосновении с концом эндоскопа – кровоточит. Иногда определяется концентрическое или одностороннее сужение просвета.

3. ^ Доброкачественные опухоли – внутрипросветные опухоли (полипы, фибромы) чаще покрыты интактной слизистой, однако может иметь следы воспаления и изъязвления вследствие травматизации ее пищевым комком. Внутристеночные опухоли (лейомиомы и др.) выпячиваются в просвет пищевода, создавая препятствие для продвижения пищевого комка. Слизистая над опухолью малоподвижна, визуально не изменена.

4. ^ Послеожоговые стриктуры пищевода – определяется концентрическое сужение с небольшим пристенотическим расширением пищевода. Слизистая пищевода в пределах сужения гиперемирована. Могут отмечаться эрозии, свежие грануляции с фибринозными наложениями. Зачастую провести конец эндоскопа через зону сужения не удается.

5. ^ Пептический эзофагит – резко гиперемированная и отечная слизистая в дистальном отделе пищевода с эксцентрическим сужением пищевода за счет наличия в этой области язвенного дефекта, покрытого фибрином. К месту язвы отмечается конвергенция складок слизистой оболочки пищевода.

6. ^ Синдром Пламмера – Винсона – отмечается наличие атрофического эзофагита, изменения больше выражены в проксимальных отделах пищевода. Слизистая оболочка здесь истончена, поверхность ее гладкая. Нередко просматриваются тонкие соединительнотканные мембраны.

7. ^ Дивертикулы пищевода - конец эндоскопа при ценкеровском дивертикуле легко проходит в его полость. Слизистая оболочка гиперемирована, иногда видны эрозии. Эзофагоскопия при другой локализации пищевода может выявить некоторое вдавление слизистой оболочки на стенке пищевода часто с наличием гиперемии.

8. ^ Инородные тела пищевода. Эндоскопия при этой патологии имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. Должна проводиться только после проведения рентгенологического исследования. Крупные предметы отыскиваются легко, мелкие, внедрившись в пищеводную стенку, сравнительно мало выступают в просвет. На место внедрения инородного тела может указывать гиперемия слизистой оболочки или точечная ранка.
1   2   3   4

Похожие:

27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9 icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9 icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 12. Механические желтухи. Причины возникновения. Дифференциальная диагностика с паренхиматозными и другими желтухами. Современные...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9 icon27. Патология пищеварительной системы
Тема 27. 15. Особенности течения хирургических заболеваний у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика острых заболеваний...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9 icon27. Патология пищеварительной системы
«атипичностью», что затрудняет диагностику даже в стационаре, обусловливает несвоевременное выполнение срочного оперативного вмешательства...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9 icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой
Тема 28. 20 Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9 icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Тема 28. 25. Оценка синдрома боли в конечностях при проведении диагностики и дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний,...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9 icon28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем Тема: 28. 19
Заболевания сердца занимают первую строчку в рейтинге заболеваний, наблюдается рост травмы и заболеваний органов системы дыхания....
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9 iconТесты по дисциплине «Анатомия цнс» Тема Значение нервной системы...
Тема Общий план строения нервной системы: центральный и периферический отделы
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9 iconДиффузная эндокринная система: апудоциты
Они особенно многочисленны в органах пищеварительной системы. Клетки диффузной эндокринной системы в слизистых оболочках имеют широкое...
27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 9 icon1. Строение и функции желудка
Желудок непарный орган желудочно-кишечного тракта (пищеварительной системы), расположенный в брюшной полости
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница