Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы”


НазваниеСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы”
страница8/17
Дата публикации25.05.2013
Размер0.85 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17
^

Клинические проявления


1. Артериальная гипертония

. Стойкая артериальная гипертензия иногда сопровождается сильными головными болями в участке лба. Гипертензия является стабильной, но возможно и наличие пароксизмов. Злокачественная гипертензия наблюдается очень редко.

Гипертензия не реагирует на ортостатическую нагрузку (ренинзависимая реакция), резистентная к пробе Вальсальви (при проведении пробы АО не увеличивается, в отличие от других вариантов гипертоний).

АО корректируется спиронолактонами (400 мг/добу 10-15 дней), как и гипокалиемия.

^ 2. “Калиопенична почка”

Почти во всех случаях первичный альдостеронизм сопровождается гипокалиемией в результате избыточной потери калия почками под воздействием альдостерона. Дефицит калия вызывает формирование «калиопеничной почки». Поражается эпителий дистальных отделов почечных канальцев, что в сочетании с общим гипокалиемическим алкалозом вызывает нарушение механизмов окисления и концентрации мочи.

На начальных стадиях заболевания почечные нарушения могут быть незначительными.

1) Полиурия, преимущественно ночная, достигает 4 л на сутки, никтурия (70% больных). Полиурия при первичном гиперальдостеронизме не подавляется препаратами вазопресина, не уменьшается при ограничении приема жидкости.

2) Характерная гипоизостенурия - 1008-1012.

3) Возможная транзиторная, умеренная протеинурия.

4) ^ Реакция мочи чаще щелочная, что повышает частоту сопутствующего пиелиту и пиелонефритов.

Жажда, компенсаторная полидипсия развиваются как реакция на полиурию. Полидипсия и полиурия в ночное время рядом с нервно-мышечными проявлениями (слабость, парестезии, нападения миоплегии) является обязательными компонентами гипокалиемического синдрома. Полидипсия имеет центральный генезисов (гипокалиемия стимулирует центр жажды) и рефлекторный генезисов (в связи с накоплением натрия в клетках).

^ Отеки не характерные - только в 3% больных с сопутствующим поражением почек или недостаточностью кровообращения. Полиурия, накопления натрия в клетках не способствуют содержанию жидкости в интерстициальном пространстве.

^ 3. Поражение мышц

Мускульная слабость, псевдопараличи, периодические нападения судорог разной интенсивности, наблюдается тетания, явная или латентная. Возможные подергивания мышц лица, позитивные симптомы Хвостека и Труссо. Повышенный электрический потенциал в прямой кишке.

Характерные парестезии в разных мускульных группах.

^ 4. Изменения в центральной и периферической нервной системе

Общая слабость оказывается в 20% больных.

Головные боли наблюдаются в 50% больных, имеют интенсивный характер - обусловлена повышением АО и гипергидратацией головного мозга.

5. Нарушение углеводного обмена.

Гипокалиемия подавляет секрецию инсулина, содействует развитию сниженной толерантности к углеводам (60 % больных).
^

Дополнительные диагностические тесты


1. Гипокалиемия

Повышенная экскреция калия с мочой (в норме 30 ммоль/л).

2. Гипернатриемия

3. Гиперосмолярнисть

Специфическая стабильная гиперволемия и высокая осмолярность плазмы. Повышение внутрисосудистого объема на 20-75% не изменяется при введении физраствора или альбумина.

Алкалоз имеется в 50% больных - рН крови достигает 7,60. Повышенное содержание бикарбонатов крови до 30-50 ммоль/л. Алкалоз соединяется с компенсаторным снижением уровня хлора в крови. Изменения усиливаются при употреблении соли, устраняются спиронолактонами.

^ 4. Нарушение гормонального фона

Уровень альдостерона в крови чаще повышен при норме 2-16 нг/100 мл до 50 нг/100 мл. Забор крови должен проводиться при горизонтальном положении больного. Повышенное содержание в крови метаболитов альдостерона.

^ Изменение суточного профиля секреции альдостерона: определение уровня альдостерона в сыворотке крови в г ранку и в г дня. При альдостероме содержание альдостерона в крови в г дня ниже, чем в г ранку, тогда как при мелко- или крупновузловой гиперплазии концентрация альдостерона в указанные периоды почти не изменяется или немного выше в г ранку.

Повышенная экскреция альдостерона с мочой.

^ Сниженная нестимулируемая активность ренина плазмы - кардинальный симптом первичного гиперальдостеронизма. Секреция ренина подавляется гиперволемиею и гиперосмолярностью. У здоровых содержание ренина в крови при горизонтальном положении - 0,2-2,7 нг/мл/година.

Критерий диагноза синдрома первичного гиперальдостеронизма - сочетание сниженной активности ренина плазмы с гиперальдостеронемией. Дифференциально-диагностический критерий от вторичного гиперальдостеронизма при реноваскулярной гипертензии, хронической почечной недостаточности, ренинобразующей опухоли почки, злокачественной артериальной гипертонии, когда повышен и уровень ренина, и альдостерона.

^ 5. Функциональные пробы

1. Нагрузка натрием 10 г/сутки в течение 3-5 дней. У практически здоровых лиц с нормальной регуляцией секреции альдостерона уровень калия сыворотки крови останется без изменений. При первичном альдостеронизме содержание калия в сыворотке крови снижаеться до 3-3,5 ммоль/л, резко увеличивается экскреция калия с мочой, ухудшается состояние больного (резкая мускульная слабость, нарушение сердечного ритма).

^ 2. 3-х дневная диета с низким (20 мекв/сутки) содержанием натрия - уровень ренина остается неизменным, уровень альдостерона может даже снизиться.

3. Проба с фуросемидом (лазикс). Перед проведением пробы больной должен находиться на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (около 6 г на сутки), в течение недели не получать никаких гипотензивных препаратов и в течение 3 недель не принимать диуретики. При проведении пробы больной принимает внутрь 80 мг фуросемида и в течение 3 г находится в вертикальном положении (ходит). Через 3 г берут кровь для определения уровня ренина и альдостерона. При первичном альдостеронизме наблюдается значительное повышение уровня альдостерона и снижения концентрации ренина в плазме крови.

^ 4. Проба с капотеном (каптоприлом). Утром у больного берут кровь для определения содержания альдостерона и ренина в плазме. Потом больной принимает внутрь 25 мг капотена и в течение 2 г находится в сидячем положении, после чего у него опять берут кровь для определения содержания альдостерона и ренина. У больных с ессенциальной гипертензией, так же как и у здоровых, происходит снижение уровня альдостерона в результате притеснения конверсии ангиотензина И в ангиотензин II. У больных первичным альдостеронизмом концентрация альдостерона повышена, отношение альдостерон/рениновая активность более 50.

^ 5. Спиронолактоновая проба. Больной находится на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (6 г на сутки) и в течение 3 дней получает антагонист альдостерона альдактон (верошпирон) по 100 мг 4 раза в день. На 4-й день в сыворотке крови определяют содержание калия, и повышение его уровня крови более чем на 1 ммоль/л в сравнении с начальным уровнем является подтверждением развития гипокалиемии в результате избытка альдостерона. Уровень альдостерона и ренина в крови остается неизменным. Устраняется артериальная гипертония.

^ 6. Проба с неальдостероновими минералокортикоидами. Больной принимает 400 мкг фторкортизолацетата в течение 3 дней или 10 мг дезоксикортикостеронацетата в течение 12 г. Уровень альдостерона в сыворотке крови та экскреция его метаболитов с мочой при первичном альдостеронизме не изменяется, тогда как при вторичном гиперальдостеронизме – значительно уменьшается. В частных случаях наблюдается некоторое снижение уровня альдостерона в крови также и при альдостеромах.

^ 7. Тест с ДОКСА. Назначают ДОКСА по 10-20 мг/сутки в течение 3 дней. У больных на вторичный гиперальдостеронизм снижается уровень альдостерона, при синдроме Кона - нет. Уровень глюкокортикостероидов и андрогенов нормальный.

^ 8. Ортостатическая проба (хождение в течение 4-х часов). В отличие от здоровых, уровень альдостерона парадоксально снижается.

6. Топическая диагностика поражения надпочечников

Аденоми-альдостероми имеют небольшие размеры, в 80% больных менее 3 см в диаметре, чаще располагаются в левом надпочечнике.

1. Компьютерная томография - наиболее информативное исследование с высокой чувствительностью. В 90% больных оказываются опухоли диаметром 5-10 мм

^ 2. Сканирование надпочечников с I-131-йод-холестеролом на фоне торможения глюкокортикоидной функции дексаметазоном (0,5 мг каждые 4-и часы в течение 4-х дней). Характерная асимметрия надпочечников. Чувствительность - 85%.

^ 3. Катетеризация вен надпочечников в с двусторонним селективным забором проб крови и определения в них уровня альдостерона. Чувствительность исследования повышается после предыдущей стимуляции аденомы синтетическим АКТГ - резко повышается продукция альдостерона на стороне опухоли. Чувствительность исследования - 90%.

4. Рентгенконтрастная венография надпочечников - чувствительность метода 60%: васкуляризация опухоли незначительная, размеры малы.

5. Ехография надпочечников.

6. Супраренорентгенография в условиях пневморетроперитонума, комбинируемая с внутривенной урографией или без нее. Метод информативный лишь при больших опухолях, чаще псевдонегативные результаты. Малые размеры альдостером, расположенных внутри, редко изменяют контуры надпочечников.
^
Дифференциальная диагностика

1. Вторичный альдостеронизм (гиперренинемический гиперальдостеронизм) - состояния, при которых повышенное образование альдостерона связано с длительной стимуляцией его секреции ангиотензинном II. Для вторичного альдостеронизма характерное повышение уровня ренина, ангиотензина и альдостерона в плазме крови. Активизация ренин-ангиотензиновой системы происходит в результате уменьшения эффективного объема крови при одновременном увеличении негативного баланса хлорида натрия. Развивается при нефротическом синдроме, циррозе печенки в сочетании с асцитом, идиопатических отеках, которые часто встречаются у женщин в период пременопаузы, застойной сердечной недостаточности, почечного канальцевого ацидоза.

^ 2. Синдром Бартера: гиперплазия и гипертрофия юкстагломерулярного аппарата почек с гиперальдостеронизмом. Избыточная потеря калия при этом синдроме связана с изменениями в восходящей части почечных канальцев и первичным дефектом в транспорте хлоридов. Характеризуется карликовостью, задержкой умственного развития, наличием гипокалиемического алкалоза при нормальном артериальном давлении.

3^ . Опухоли, что продуцируют ренин (первичный ренинизм), включая опухоли Вильмса (нефробластома) - вторичный альдостеронизм перебегает с артериальной гипертензией. Злокачественная гипертония с поражением сосудов почек и сетчатки часто соединяется с повышением секреции ренина и вторичным альдостеронизмом. Повышение образования ренина связано с развитием некротического артериолита нырок. После нефректомии исчезает как гиперальдостеронизм, так и гипертензия.

4. ^ Длительный прием тиазидових диуретиков при артериальной гипертензии вызывает вторичный альдостеронизм. Поэтому определение уровня ренина и альдостерона в плазме крови необходимо проводить лишь через 3 недели или позже после отмены диуретиков.

^ 5. Длительный прием контрацептивов, что содержат эстроген, приводит к развитию артериальной гипертензии, увеличению уровня ренина в плазме крови и вторичной альдостеронизма. Увеличение образования ренина при этом связано с непосредственным влиянием эстрогена на паренхиму печенки и увеличением синтеза белкового субстрата – ангиотензиногена.

6. ^ Псевдоминералокортикойдний гипертензивный синдром сопровождается артериальной гипертензией, снижением содержания ренина и альдостерона в плазме крови. Развивается при избыточном употреблении препаратов глициризиновой кислоты (глицирам, глициринат натрия), что содержится в корневищах солодки уральской или солодки голой.

7. ^ Синдром Лиддла – наследственное заболевание, что сопровождается повышенной реабсорбцией натрия в почечных канальцах с последующим развитием артериальной гипертензии, снижением содержания калия, ренина и альдостерона в крови.

8. ^ Прием или избыточное образование дезоксикортикостерона в организме приводит к задержке натрия, избыточной экскреции калия и гипертензии. При урожденном нарушении биосинтеза кортизола дистальней за 21-гідроксилазу, а именно при недостаточности 17a-гідроксилази и 11b-гідроксилази происходит избыточное образование дезоксикортикостерона с развитием соответствующей клинической картины.

9. ^ Гипертоническая болезнь с низким содержанием ренина в плазме крови (низкарениновая артериальная гипертензия) составляет 20-25% всех больных, что страдают этим заболеванием. Применение ингибиторов стероидогенеза у больных гипертензией с низким содержанием ренина приводило к нормализации артериального давления, тогда как у больных гипертензией с нормальным содержанием ренина такое лечение было неэффективным. Нормализация артериального давления наблюдалась у таких больных после двусторонней тотальной адреналектомии. Возможно, что гипертензия с низким содержанием ренина является гипертензивным синдромом, что развивается в результате избытка секреции еще не идентифицированных минералокортикоидов.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17

Похожие:

Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика...

Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика...
Хронические осложнения сахарного диабета: диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия та диабетическая стопа. Особенности хода...
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики...
Содержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики основних болезней эндокринной системы»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики...
Содержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики основних болезней эндокринной системы»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактики...
Неотложные состояния при сахарном диабете. Коматозные состояния при сахарном диабете”
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconТема №7
Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconПрактическое занятие №19 "Хронические панкреатиты (ХП)" Актуальность
Содержательный модуль №2 "Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения"
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconТема № «Хронические заболевания толстой кишки (хзтк)»
Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconМетодические рекомендации для студентов «Острые и хронические лейкемии»
Содержательный модуль 4: «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней крови и кроветворных органов»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconМетодические рекомендации для студентов «Лимфомы и миеломная болезнь»
Содержательный модуль 4: «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней крови и кроветворных органов»
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница