Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы”


НазваниеСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы”
страница5/6
Дата публикации25.05.2013
Размер0.64 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4   5   6
^

Программа лечения ангиопатий нижних конечностей


1. Полная компенсация сахарного диабета.

2. Нормализация обменных процессов.

3. Устранение гиперлипопротеидемии.

4. Ангиопротектори и антиагреганты.

5. Сосудорасширяющие препараты.

6. Магнитотерапия, локальная баротерапия, скипидарные, йодобромные, сероводородные ванны.

7. Стимуляция трофических процессов - солкосерил внутримышечный по 2 мл 2 раза в день (20-30 дней).

8. Внутриартериальное введение смеси из 100 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 2,5% раствора никотиновой кислоты, 5 000 ОТ гепарина. Инфузия выполняется 1 раз в 3-5 дней, всего 7 инфузий.

^ Диабетическая нейропатия

Классификация диабетической нейропатии (С.Котов и соавор, 2000)

Периферическая нейропатия

1. Симметричная, преимущественно сенсорная и дистальная полинейропатия.

2. Асимметричная, преимущественно проворная и чаще всего проксимальна нейропатия.

3. Радикулопатия.

4. Мононейропатия, в частности множественная.

5. Автономная (висцеральная) нейропатия.

Центральная нейропатия

1. Диабетическая энцефалопатия, енцефаломиелопатия.

2. Острые нервно-психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма (кетоацидоз, гиперосмолярнасть, лактацидоз, гипогликемия).

3. Острое нарушение мозгового кровообращения (быстротечное, инсульт).
1. Симметричная сенсорная (или сенсомоторная) дистальная полинейропатия

Характер субъективных и объективных проявлений нейропатии зависит от типа преимущественно пораженных нервных волокон. Поражение больших волокон оказывается нарушением вибрационной и тактильной чувствительности, а малых – болевой и температурной. Двигательные нарушения – слабость и атрофия мышц стопы и кисти – наблюдаются на более поздних стадиях. В типичных случаях сенсорные нарушения (нарушение чувствительности) соединяются с проворными нарушениями (умеренная слабость в мышцах) и признаками вегетативной дисфункции.

Прежде всего страдают сенсорные волокна с формированием сенсорных нарушений: появляется болевая гиперестезия, снижаются вибрационная чувствительность и рефлексы. Степень нарушения отдельных видов чувствительности, как правило, не совпадает. Нарушение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности имеет симметричный характер. Обычно диабетическая проксимальная нейропатия развивается постепенно. По мере прогресса нейропатии наблюдается “выпадение” отдельных видов чувствительности и рефлексов, в первую очередь Ахилловых.

Типичные парестезии - ощущение “ползания муравьев”, ощущение «битого стекла в обуви», “покалывание булавкой” , “жжение”, онемение, зябкость. Локализация сенсорных нарушений: пальцы стоп, впоследствии вся стопа и нижняя треть голеней («носки»). Иногда парестезии распространяются и на кисте рук («перчатки»). Полинейропатия начинается с поражения дистальных отделов ног и потом распространяется проксимально. Иногда поражаются периферические нервы туловища, что оказывается гипестезией кожи грудей и живота. В тяжелых случаях парестезии приобретают характер постоянных интенсивных болей, что усиливаются ночью.

Поражение главным образом малых волокон приводит к развитию болевой формы нейропатии, когда доминирующим признаком в клинической картине является боль. Она может быть разного характера, как острой, “режущей”, “расторгающей”, так и тупой, ”ноющей”. Боли имеют постоянный характер, значительно усиливаются ночью. Болевые ощущения могут приобретать гиперпатичного оттенок: малейшее прикосновение к коже вызывает усиление боли. Болевая форма нейропатии изредка развиваться на дебюте заболевания, чаще - на более поздних сроках хода диабета. Боли часто резистентные к лечению, сохраняются месяцами, даже годами.

^ Объективно нейропатия оказывается сенсорными и трофическими нарушениями - утончением кожи стоп и голеней, выпадением волос, гипергидрозом или ангидрозом, образованием мозолей. Характерная малая мускульная атрофия, утончение междукостных мышц, отвисшая стопа. Нейропатии имеют решающее значение в образовании язв на стопах: нейропатические язвы составляют 50-80% всех язв у диабетиков. Нейротрофични язвы могут формироваться даже при достаточной пульсации артерий стопы.

^ А. Диагностика сенсорных нарушений.

1. Исследование вибрационной чувствительности посредством камертона частотой 128 Гц.

2. Исследование проприоцептивной чувствительности: берут большой палец стопы пациента и смещают его вверх, потом вниз. Больного просят вслепую определить направление движения пальца.

3. Исследование болевой чувствительности проводится посредством булавки: легкие уколы выполняют в направлении от дистальных отделов нижней конечности вверх.

4. Исследование тактильной чувствительности выполняют с использованием лоскутка ваты.

5. Исследование дискриминационной чувствительности. Берут две тонкие палочки и одновременно касаются ими к коже стопы. При сбереженной дискриминационной чувствительности пациент различает два прикосновения на расстоянии до 2 см одно от другого. При нарушении этого вида чувствительности - два прикосновения на расстоянии более 2 см воспринимаются как одно прикосновение или вообще не воспринимаются.

6. Исследование температурной чувствительности проводится поочередным приложением к голени и стопе пациента теплой ладони и холодного металлического предмета.

В. Диагностика проворных нарушений.

1. Оценка объема мышц голени, стопы.

2. Исследование сопротивления мышц.

3. Выявление контрактур.

4. Исследование сухожильных рефлексов - пателярного, ахилловая, плантарного.

Происхождение постоянного болевого синдрома обусловлено поражением симпатичной нервной системы (симпатоалгия). Нередко симпаталгии соединяются с неврозоподібними, психопатоподобными и депрессивными нарушениями. Сочетание болевой нейропатии с резкой потерей массы тела и депрессией получило название диабетической кахексии.

Остеоартропатия (нейроостеоартропатия, “сустав Шарко”) обусловлена одновременным нарушением соматической и автономной иннервации (нарушения автономной иннервации играют ведущую роль). Нейроостеоартропатия - достаточно редкое осложнение дистальной полинейропатии, характеризуется прогрессирующей деструкцией одного или больше суставов стопы. Осложнение развивается преимущественно у летних больных со стажем сахарного диабета более 15 лет.

^ 2. Асимметричная проворная проксимальна нейропатия (проксимальная нейропатия, “диабетическая амиотрофия”)

Структурный дефект при проксимальной нейропатии локализуется в области клеток передних рогов спинного мозга, стволов и корешков периферических нервов и обусловлен мультифокальным поражением данных структур ишемического, метаболического, травматического характера или их сочетания в результате того деформирующего спондильоза и провисает межпозвоночных дисков.

Клиническая картина состоит из триады: атрофия, боли и фасцикуляции в мышцах тазового поясу, чаще всего поражается четырехглавая мышца бедра. Очень редко могут появляться слабость и атрофия мышц плечевого поясу. Процесс обычно асимметричный с последующим поражением мышц другой стороны.

Существует два варианта хода “проксимальной диабетической нейропатии” – острый и подострый, когда клинический синдром формируется в течение нескольких недель.

3. Радикулопатия

Радикулопатия оказывается острыми, интенсивными болями. Локализованные боли в большинстве случаев с одной стороны на уровне грудного или поясничного отдела позвоночника. Варианты локализации: междуреберная невралгия, брахиоплексалгия, люмбоабдоминалгия, ишиалгия. Радикулопатия сначала напоминает вертеброгенний процесс - имеется связь с движениями, симптомы натяжения нервных стволов. Боли усиливаются в ночное время. Выраженность болевого синдрома может постоянно нарастать, приобретать симпатичный характер. В некоторых случаях радикулопатия может имитировать острую патологию в грудной или брюшной полости. Парестезии не характерные. В зоне боли, как правило, оказывается гиперестезия. Типичная парадоксальная чувствительность (диссоциация ощущений): грубая пальпация или активные движения не усиливают болевых ощущений, тогда как нежное прикосновение сопровождается вспышкой жгучей распространенной боли. Иногда оказывается гипотрофия мышц, что иннервируються соответствующим корешком. Заболевание перебегает с постепенным улучшением за 1 – 3 месяца.

^ 4. Диабетическая мононейропатия

Поражение одного нерва (мононейропатия) или нескольких нервов (множественная мононейропатия) достаточно часто наблюдается у больных диабетом (1 – 4% больных).

В основе поражения отдельных периферических нервов лежит исходное дефектное состояние нервов при диабете, связанный с нарушением их метаболизма и кровоснабжения, когда даже небольшой очаг ишемии или микрогеморагия приводят к выраженному нарушению функции нерва. Чаще всего причиной мононейропатии является механическая травматизация или ущемление нерва в физиологически узких местах ("капканная или тоннельная Мононейропатия").

Выделяют мононейропатию черепно-мозговых и периферических нервов.

^ Нейропатии черепных нервов. Возможные изолированные поражения всех черепных нервов, основной причиной является ишемия нерва.

Синдром Толоса – Ханта является своеобразной формой множественной мононейропатии черепномозговых нервов у больных сахарным диабетом. В основе лежит асептический перифлебит в области кавернозного синуса с поражением стволов III, IV, V (И ветвь) и VI пар черепно-мозговых нервов.

^ Тоннельные мононейропатии периферических нервов (компрессионная нейропатия, тоннельные синдромы) у больных сахарным диабетом встречаются значительно чаще, чем в популяции в целом. Все периферические нервы на том или другом участке проходят в анатомически узких каналах, образованных костями, связками и мышцами, где легко поддаются компрессии. У больных сахарным диабетом сниженная стойкость периферической нервной системы к действию повреждающих факторов (механических, токсичных, дисгемичных).

Для тоннельных синдромов типичные боли, что усиливаются в ночное время. В зоне иннервации пораженного нерва гиперестезия впоследствии трансформируется в гипестезию. Если нерв содержит чувствительные и двигательные волокна, при длительном ходу развивается исхудание и слабость мышц.

^ Синдром карпального канала обусловлен поражением серединного и локтевого нервов. Синдром тарзального канала характеризуется ущемлением большиберцового нерва в канале пяти Рише. Метатарзалгия Мортона сопровождается ущемлением четвертого подошвенного нерва пальцев в области плюснефалангового сустава.

^ 5. Автономная (висцеральная, вегетативная) нейропатия

Обусловлена поражением центрального и/или периферического отделов вегетативной нервной системы, в основе развития вегетативной нейропатии лежит нарушение парасимпатической и симпатичной иннервации внутренних органов и сердечно-сосудистой системы.

Наличие автономной нейропатии резко ухудшает возможность выживания больных диабетом. Снижение толерантности к физической нагрузке, ночная артериальная гипертония, нарушение терморегуляции, безболевой инфаркт миокарда – основные причины “внезапной смерти” больных диабетом.

Клинические проявления автономной нейропатии определяются подавляющим поражением тех или других отделов вегетативной нервной системы.

Симпаталгии - одно из проявлений автономной нейропатии, обусловленный нарушением симпатичной иннервации и адаптации до боли. Симпаталгия является составной симптомокомплекса разных форм периферической нейропатии. Характерные жгучие, разлитые, такие, без четкой локализации, настойчивые боли, которые являются доминирующими жалобами у больных диабетом.

Проявления автономной нейропатии можно разделить на кардиоваскулярные, желудочно-кишечные, урогенитальные и системные.

Кардиоваскулярными вариантами автономной нейропатии является монотонная тахикардия, ортостатическая гипотония, безболевые инфаркты миокарда и внезапная смерть.

1. Монотонная (постоянная, персистирующая) тахикардия вызвана парасимпатической недостаточностью - вагусную денервацией сердца. Сердечный ритм фиксирован - уменьшенная вариация кардиоинтервалов в покое, ЧСС достигает 90-100-130 ударов на минуту. Достаточно часто наблюдается у больных диабетом. Выраженность тахикардии не меняется при изменении положения тела, физических нагрузках, во время отдыха, сна, в ответ на разные ваготонические тесты ("фиксация" частоты сердечных сокращений).

Для выявления нарушения парасимпатической системы применяются тесты с электрокардиографической регистрацией изменений сердечного ритма при обычном и глубоком дыхании (проба Эвинга - модифицированная проба Вальсальви).

По мере нарастания вегетативной денервации сердца частота сердечных сокращений может снизиться к нормальным значениям, но реакции на нагрузки и ваготонические пробы не нормализуются.

^ 2. Ортостатическая гипотония. При переходе из горизонтального в вертикальное положение наблюдается снижение АО на 30 мм рт.ст. и больше. Причиной ортостатической гипотонии является поражение симпатичных еферентных окончаний (симпатичная денервация) гладких и блестящих мышц стенок артерий внутренних органов и конечностей. Блокируется сосудосуживающая реакция в основных депо крови – мышцах и соединительной ткани внутренних органов. У больных диабетом с автономной нейропатией наблюдается инверсия физиологичного ритма артериального давления, когда ночные значения существенно превышают дневные.

Клинически ортостатическая гипотония оказывается головокружением, “потемнением в глазах”, обмороком после вставания больного. Иногда больной заковываемый к кровати через невозможность встать. Ортостатическая гипотония может имитировать гипогликемию, особенно если она развивается после назначения инсулина. Гипотония часто не сопровождается компенсаторной тахикардией, а сопровождается снижением систолического выброса крови из левого желудочку.

^ Вазомоторные нарушения. Дефектность симпатичной иннервации малых кровеносных сосудов ног приводит к увеличению артериовенозного сброса крови - «артериовенозного шунтирования крови». Интенсивный артериовенозный сброс может привести к массивному депонированию венозной крови, диапедеза плазмы и формирования “нейропатического отека” конечности.

Вазомоторные нарушения с венозным застоем и опустошением капилляров в сочетании с дисфункцией потовых желез вызывают выраженную сухость и растрескивание кожи стоп, что способствует формирование язв стопы.

^ Внезапная смерть - наиболее драматическое проявление автономной нейропатии, может быть следствием нарушений сердечного ритма, безболевого инфаркта миокарда, апноэ в сне. Кардиальная денервация является ведущей причиной безболевых инфарктов миокарда у больных диабетом. Имеется позитивная корреляция между наличием автономной нейропатии, величиной интервала QT и внезапной смертью больных.

Типичные безболевые формы ишемической болезни сердца (ИХС), в частности инфаркты миокарда, иногда - внезапная смерть. Причиной преобладания безболевые форм ИХС у диабетиков является поражение висцеральных нервов, что определяют болевую чувствительность миокарда.

^ Нарушения зеничных реакций оказываются уменьшенным диаметром зеницы при адаптации к темноте на ранних стадиях и отсутствием или очень медленным расширением зеницы в дальнейшем. Эти нарушения затрудняют ориентацию в ночное время.

Диабетическая нейропатия центрального отрезка зрительного тракта (зрительного нерва и хиазмы) является одним из проявлений цереброваскулярных осложнений диабета. Причина расстройств - локальное поражение хиазмы ишемического или геморрагического характера с развитием хиазмального синдрома, который клинически оказывается симметричным скотомами, гемианопсией.

^ Нарушение потовыдиления. Нарушение симпатичной иннервации потовых желез приводит к симметричному снижению или отсутствию потовыдиления на ногах и ладонях с компенсаторным повышением потовыдиления в верхней части туловища и на голове, что в ряде случаев воспринимается больными как признак гипогликемии.

Редким вариантом является вкусовая потливость - профузное потовыдиления в области лица, шеи, верхней части грудной клетки через несколько секунд после приема некоторых пищевых продуктов - алкоголя, маринада, уксуса, сыра. Усиление локального потовыдиления связывают с нарушением функции верхнего шейного симпатичного ганглия.

^ Нарушение ощущения гипогликемии (безсимптомная нейрогликопения )

Гипогликемические состояния - частые осложнения сахаропонижающей терапии сахарного диабета, особенно при интенсивной инсулинотерапии. Гипогликемия при адекватной деятельности адаптационных механизмов приводит к активации контринсулярной системы - стрессовому выбросу глюкагона, адреналина и глюкокортикоидов. Выброс контрисулярных гормонов оказывается тревогой, ощущением голода, дрожанием, двигательной обеспокоенностью, гипергидрозом, тахикардией, повышением артериального давления.

^ Респираторные нарушения. В состоянии гипоксии у больных диабетом и автономной нейропатией нарушается активация дыхательного центра с возможным развитием внезапного апноэ. Иногда проявлением нарушения парасимпатической недостаточности является сердечно-легочная недостаточность, что характеризуется внезапным прекращением сердечной деятельности и дыхания. Считают, что сердечно-легочная остановка обусловлена снижением чувствительности дыхательного центра и гипоксией, что вызывает гипотонию, а также снижение центрального кровотока.

^ Урогенитальные нарушения оказываются половыми расстройствами и нарушениями мочеиспускания.

Атония мочевого пузыря (нейропатия мочевого пузыря, "диабетический пузырь") вызвана снижением чувствительности детрузора к нервным импульсам, которые стимулируют сокращение волокон мочевого пузыря и обеспечивают его опорожнение. В результате уменьшается сила сокращений пузыря, что приводит к ослаблению потока мочи, неполного опорожнения пузыря, задержки мочи в пузыре.

Импотенция, обусловленная вегетативной нейропатией, наблюдается в 40-50% больных сахарным диабетом мужчин. При этом гонадотропная функция гипофиза не снижена, уровень тестостерона в плазме нормален. Нарушение половой функции сначала имеет временный характер, появляется при декомпесации сахарного диабета, постепенно становится постоянным. Клинически наблюдается снижение либидо, ослабления оргазма, неадекватные реакции, бесплодность. Нарушение репродуктивной функции часто связано с ретроградной эякуляцией - упреком спермы к мочевому пузырю в результате слабости сфинктерного аппарата мочевого пузыря.

Основное проявление импотенции – недостаточная эрекция или ее отсутствие. У многих больных одновременно с еректильной импотенцией, обусловленной автономной нейропатией, можно выявить нарушение анального или тестикулярного рефлексов. У женщин автономная нейропатия может приводить к сухости влагалища и дискомфорта при половом акте.

^ Варианты центральной нейропатии

1. Диабетическая энцефалопатия

Сопровождается снижением памяти у больных (особенно выраженные мнестичность расстройства у больных, что перенесли частые Гипогликемические состояния), имеется нарушение психической деятельности - повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, апатия. Тяжелые нарушения психической деятельности при сахарном диабете наблюдаются редко.

У больных диабетом летнего возраста энцефалопатия чаще носит смешанный сосудисто-метаболический характер, сопровождается очаговым неврологическим дефицитом, макроструктурными изменениями головного мозга. Посредством компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии выявляют атрофию и послеинсультные изменения, которые являются проявлением характерных для сахарного диабета макроангиопатий, атеросклероза и артериальной гипертензии. Инсульт и транзиторные ишемические атаки у таких пациентов следует рассматривать как проявления центральной диабетической нейропатии.

^ 2. Диабетическая миелопатия

Развивается одновременно с диабетической энцефалопатией у больных с большим стажем заболевания, оказывается легкими проводниковыми чувствительными расстройствами, рефлекторной пирамидной недостаточностью, дисфункцией произвольного мочеиспускания и дефекации. Размежевать симптомы поражения головного и спинного мозга не всегда возможно, поэтому употребляется термин "енцефаломиелопатия".

^ 3. Острые нервно-психические расстройства

При всех типах декомпенсации диабета (кетоацидотического, гипогликемическому, лактацидотического, гиперосмолярного) имеют место тяжелые прогрессирующие расстройства церебрального метаболизма и встречаются острые нервно-психические нарушения. В одних случаях они занимают центральное место в клинической картине, а в других маскируются выраженными соматическими расстройствами.

Основные нервно-психические синдромы при острой декомпенсации метаболизма: снижение уровня сознания от степени легкого оглушения к запятой, психомоторное возбуждение, неадекватность поведения, дисфория, утреннее непробуждение (характерный для гипогликемии), эпилепсия.

^ Диабетическая стопа- комплекс анатомических и функциональных изменений стопы, обусловленных диабетической нейропатией и остеоартропатией, ангиопатией, которые часто осложняется гнойно-некротическим процессом.

^ Классификация диабетической стопы (І. Дєдов (1999)

1) нейропатическая: а) без остеоартропатии; бы) диабетическая остеоартропатия;

2) нейроишемическая (смешана);

3) ишемическая.

В каждом конкретном случае наблюдается сочетание проявлений сенсорной и автономной нейропатии с ишемическими расстройствами.

Клинические проявления нейропатических нарушений, обусловленные диабетической проксимальной нейропатией: снижение или выпадение всех видов чувствительности, снижения восприятия тепла и холода, нарушения потовыдиления, зябкость стоп, изменение цвета покровов кожи, рефлекторная и двигательная недостаточность.

Типичные проявления вегетативной (автономной) нейропатии: атрофия мягких тканей стопы, деформация суставов, цианоз кожи, "когтеподобные пальцы", мозоли подошв.

Характерные признаки ишемических расстройств: изменение цвета кожных покровов конечностей при изменении их положения (при опускании - акроцианоз, при поднятии - бледность), изменение расцветки и температуры кожи стоп, асимметрия пульса.

Снижение или выпадение всех видов чувствительности на стопах, нарушение опорной функции стопы увеличивает риск травматизации с образованием язв стопы.

Трофические язвы - небольшие (1-2 см в диаметре), почти безболезненные глубокие дефекты мягких тканей, дном язв являются сухожилия, суставные поверхности, кости.

Типичная локализация язв - область стопы, чаще всего склонные к травматизации выступающие головки плюсневых костей, медиальная поверхность И пальца, пятая, тыльная поверхность и подушечки пальцев стопы. Язвы на стопах у больных сахарным диабетом подразделяются на нейропатические язвы, нейроишемические и ишемические.

При изолированной периферической нейропатии стопа тепла, гиперимиреваная, отёчная, потовыдиления нарушено (сначала повышено, потом ангидроз), образуются трещины и фисуры кожи. Причиной гиперемии является артериовенозное шунтирование крови. Для ишемической стопы характерное бледное или цианотическая расцветка, сухая блестящая кожа, выпадение волос, утолщения ногтей, атрофия подкожно-жировой клетчатки.

Провоцирующими факторами образования язвы являются микротравмы, какие больные не замечают в результате гипоестезии, повышение давления на подошвенную поверхность при ходьбе, ограничение подвижности суставов, мозоля.
1   2   3   4   5   6

Похожие:

Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика...

Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика...
Хроническая недостаточность коры надпочечных желез. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Острая недостаточность...
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики...
Содержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики основних болезней эндокринной системы»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики...
Содержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики основних болезней эндокринной системы»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактики...
Неотложные состояния при сахарном диабете. Коматозные состояния при сахарном диабете”
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconТема №7
Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconПрактическое занятие №19 "Хронические панкреатиты (ХП)" Актуальность
Содержательный модуль №2 "Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения"
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconТема № «Хронические заболевания толстой кишки (хзтк)»
Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconМетодические рекомендации для студентов «Острые и хронические лейкемии»
Содержательный модуль 4: «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней крови и кроветворных органов»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconМетодические рекомендации для студентов «Лимфомы и миеломная болезнь»
Содержательный модуль 4: «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней крови и кроветворных органов»
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница