Кафедра профессиональных болезней


Скачать 100.4 Kb.
НазваниеКафедра профессиональных болезней
Дата публикации25.05.2013
Размер100.4 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Владивостокский Государственный Медицинский Университет


Кафедра профессиональных болезней

Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор:

Швец О. О.

Преподаватель:

Рущенко Н. А.


История болезни
Х, 60 лет

Диагноз: Профессиональный бронхит, умеренно выраженный. Эмфизема легких. Пневмофиброз. ДН II.

Куратор:
Владивосток

2007

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

  1. Дата поступления: 27 апреля 2007 г.

  2. Ф. И. О.:

  3. Пол: мужской

  4. Дата рождения: 13. 03. 1947 г.

  5. Национальность: татарин

  6. Место жительства: ПК,

  7. Место работы: пенсионер

  8. Профессия: проходчик горных выработок/крепильщик

  9. Стаж работы: 30 лет (21/9)

  10. Инвалидность: нет


^ ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Предъявляет жалобы на инспираторную одышку, распирающая боль в области сердца, возникающие при физической нагрузке (подъем на 4 этаж), не купирующиеся самостоятельно, боль в грудной клетке во время кашля.

А также постоянный кашель с обильным отделением белой мутной мокроты, боль в ногах, слабость, потливость, головокружения, пульсирующие головные боли в височной области, периодические ноющие боли в позвоночнике.

^ АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больным более 20 лет. С 1985 г. больной заметил, что стал сильнее уставать от привычной работы, в скором времени появилась одышка, которая обычно возникала в конце рабочего дня. В 1987 году на шахте был всеобщий медицинский осмотр, проводимый прфпатологами из Владивостока, на котором заболевание было заподозрено, в 1988 г. он был уволен с работы проходчика горных выработок, с переводом на работу крепильщика, и направлен на обследование в Центр Профессиональной Патологии. По результатам обследования был поставлен диагноз – профессиональный бронхит, а также присвоена степень утраты трудоспособности – 25%. Со временем больной начал замечать, что одышка возникает и при меньшей нагрузке, купировалась самостоятельно, появились боль в ногах и в области сердца, боль в грудной клетке при кашле, головная боль в височных областях, головокружение при длительной ходьбе. Периодически больной проходит курс лечения в Центре Профессиональной патологии. С 1992 – 1993 гг. одышка перестала купироваться самостоятельно, остановка, отдых не помогали, больной стал применять ингаляторы для купирования приступов отдышки – атровент и сальбутамол. С 1993 г. степень утраты трудоспособности увеличена до 40%. В данный момент времени инспираторная одышка, боль в области сердца появляются при подъеме на 3 – 5 этаж, купируются ингаляцией сальбутамола или атровента. Лечебные препараты больной принимает около 2 раз в сутки каждый.
^ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в г. Партизанск 13 марта 1947 г. Образование – среднее общее. Закончил среднюю школу, после чего в 1965 г. устроился работать на шахту, с 1966 по 1968 гг. отслужил в армии, танковые войска. После демобилизации вернулся на шахту и до 1988 г. работал проходчиком горных выработок. Женился в 26 лет. Трое детей, старший сын умер, среднему 30, младшему 25 лет. В 1988 г. был переведен на работу крепильщика, в 1997 г. уволен по выслуге лет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Привычные интоксикации: курит в течение 30 лет, 1 пачка в день. Алкоголь не употребляет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, сыпной и брюшной тифы отрицает. Гемотрансфузии не было. За последние 6 месяцев внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекций не было. Перенесенные заболевания: часто страдает ОРВИ.
^ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА.

Профессиональный маршрут: общий трудовой стаж 30 лет, все из них в подземных условиях, при повышенной запыленности. Проходчиком горных выработок 21 год, имеет контакт с виброопасным оборудованием.

Факторы производства:

1. Запыленность от 3 до 15 мг/м3

2. Вредные пары и газы в пределах нормы

3. Метеорологические условия: влажность до 100%, температура воздуха 13 – 14 градусов Цельсия, скорость движения воздуха 0,4 – 1 м/с.

4. Вынужденное положение тела – имеет место

5. Частые, быстрые однообразные движения – имеют место

6. Напряжение слуха и зрения – имеет место
^ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние больного средней тяжести, за счет катарального синдрома и синдрома дыхательной недостаточности. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 17о см, вес 55 кг. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

^ Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

^ Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на уровне среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной площади (около 2.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости: правая - левого края грудины в 4 межреберье,

верхняя - у левого края грудины на 4 ребре, левая – по среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Патологических шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

^ Система органов дыхания. Форма грудной клетки эмфизематозная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 19 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.

При топографической перкуссия легких границы легких в пределах нормы.

Подвижность легочных краев

справа 4 см

слева 4 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Сухие рассеянные по задней поверхности хрипы.

Бронхофония ослаблена в нижних отделах легочных полей.
^ Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. При пальпации безболезнен. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 2 см. Границы печени по Курлову – 9 * 8 * 7 см. Желчный пузырь не прощупывается. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

^ Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

^ Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Снижение слуха, шепотная речь с 2 метров. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности кистей рук, по типу "коротких перчаток". Со стороны двигательной сферы патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы оживлены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Профессиональный бронхит, умеренно выраженный. Эмфизема легких. ДН II.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. клинический анализ крови

2. общий анализ мочи

3. анализ кала на яйца глистов

4. анализ крови ЭДС

5. биохимический анализ крови

6. электрокардиография

7. рентгенография грудной клетки в двух проекциях

8. спирография с сальбутамолом

9. эхокардиография

10. анализ мокроты общий

^ ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинический анализ крови от 28.04.07

гемоглобин 146 г\л,

эритроциты 4.7 х 1012/л,

цветной показатель 0.96,

количество лейкоцитов 3 х 109/ л

эозинофилы 1,сегментоядерные 56, лимфоциты 35, моноциты 4, СОЭ 7 мм\ч
Анализ мочи 28.04.07

цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1012, белок - нет, сахар-нет.
Биохимический анализ крови 28.04.07

мочевина 6.4 - норма, креатинин 0,07 - норма, холестерин 8.3 - норма, билирубин 10.88 - норма, АЛТ - 0.4 – норма
ЭДС 27.04.99

Отрицательно
Электрокардиография 28.04.07

Заключение: синусовый ритм с частотой 80 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Рентгенография грудной клетки 29.04.07

Утолщены стенки бронхов среднего калибра. Повышенная воздушность легочной ткани. Диффузные очаги уплотнения. Корни легких структурированы, с петрификатами. Сердечная тень расширена за счет гипертрофии ЛЖ. Аорта не изменена.
Спирограмма с сальбутамолом 29.04.07

ЖЕЛ=71%, ФЖЕЛ=70%, ОФВ1=66%, ОФВ1/ЖЕЛ=73,6

Умеренное нарушение бронхиальной проходимости (всех бронхов), снижение ЖЕЛ, проба с сальбутамолом отрицательная.
Общий анализ мокроты.

Цвет – молочно-желтый, слизисто-гнойная, тягучая, Эпителий плоский – 4,5,3. Флора смешанная, дрожжеподобные клетки +.
ЭхоКГ 1.05.07

Фиброзное утолщение стенок аорты, створок АК, передней створки митрального клапана, полости сердца не расширены, гипокинез переднесептальной стенки ЛЖ, снижена сократительная способность миокарда ЛЖ, гипертрофия ЛЖ.
^ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

На основании: жалоб на инспираторную одышку, распирающая боль в области сердца, возникающие при физической нагрузке (подъем на 4 этаж), не купирующиеся самостоятельно, боль в грудной клетке во время кашля, а также постоянный кашель с обильным отделением белой мутной мокроты.

анамнеза заболевания и жизни указывающих на длительный (23 года) постоянный контакт с пылевым фактором, факторами переохлаждения и гипоксии, а также на цикличность симптомов.

объективных исследований: эмфизематозно измененная грудная клетка, перкуторно – коробочный оттенок, аускультативно – сухие, рассеянные по задней поверхности хрипы.

лабораторных и инструментальных исследований: повышенная воздушность легочной ткани, диффузные очаги уплотнения. спирография - умеренное нарушение бронхиальной проходимости (всех бронхов), снижение ЖЕЛ.

А также данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, из которых видно, что больной был вынужден работать в условиях сильной запыленности, и в неблагоприятных метеорологических условиях.

Поставлен диагноз: Профессиональный бронхит, умеренно выраженный. Эмфизема легких. Пневмофиброз. ДН II.


^ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Профессиональный бронхит, умеренно выраженный. Эмфизема легких. Пневмофиброз. ДН II.

Лечение: Всвязи с длительностью заболевания и развитием пневмофиброза, возможно только симптоматическое лечение.

Бронхолитическая терапия

Атровент (ингалятор) по 2 вдоха 3 раза в день

Сальбутамол (ингалятор) для купирования приступов

Витаминотерапия

Сосудистые средства (для улучшения МЦР – кавинтон)

Санаторно-курортное лечение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Гельцер Б. И., Семисотова Е. Ф. Пропедевтика внутренних болезней -

Владивосток: Дальнаука, 2001 г.
2. Мартынов А. И., Мухин Н. А. Внутренние болезни. М, 2001 г т. 1.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 15-е, новое.- Москва, из-во «новая волна», 2005 год.
4. А. В. Виноградов. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М., «Медицина», 1987.
5. Справочник терепевта /под ред. акад. Бочкова, Палеева. М., «М-на»,. 1997.
6. Лекционный материал.

Похожие:

Кафедра профессиональных болезней icon• клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза,...
...
Кафедра профессиональных болезней iconКафедра хирургических болезней
Хворостов Евгений Дмитриевич, заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор
Кафедра профессиональных болезней iconКафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом стационарзамещающих технологий ипо

Кафедра профессиональных болезней iconЭкзаменационные контрольные вопросы по пропедевтике внутренних болезней для студентов
...
Кафедра профессиональных болезней iconКурс профессиональных болезней Зав курсом к м. н., доцент Борисов Г. Ф. История болезни
Больной предъявлял жалобы на сухой кашель, по утрам с вязкой мокротой серого цвета; одышку при незначительной физической нагрузке;...
Кафедра профессиональных болезней iconКафедра всэ и заразных болезней
Тестовые задания для экзамена студентов 3 курса факультета ветеринарной медицины и биотехнологии по дисциплине "Основы ветеринарии"...
Кафедра профессиональных болезней iconРеспублики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный...
Асептика и антисептика. Профилактика воздушно-капельной, контактной, имплантационной инфекции
Кафедра профессиональных болезней iconРеспублики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного...
Ключарева А. А., Оскирко А. Н., Горегляд Н. С., Раевнева Т. Г., Гусина Н. Б., Клецкий С. К., Сыцкевич О. Н., Астапов А. А., Гриневич...
Кафедра профессиональных болезней iconКафедра хирургических болезней №2 производственная практика «помощник...
Дайте определение симптому Кивуля при острой кишечной непроходимости и продемонстрируйте его на пациенте или на муляже
Кафедра профессиональных болезней iconКафедра пропедевтики внутренних болезней
Осложнения: Гипертоническое сердце 3 ст. Ибс: желудочковая экстрасистолия 2 градации по Loun-Wolf. Хроническая сердечная недостаточность...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница