Хламидийная инфекции в практике педиатра


Скачать 140.61 Kb.
НазваниеХламидийная инфекции в практике педиатра
Дата публикации25.05.2013
Размер140.61 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
Хламидийная инфекции в практике педиатра

В последние годы отмечается неуклонный рост числа длительно кашляющих детей. Кашель у ребенка стал, пожалуй, самой частой причиной обращений к врачу: 50-70% детей до года и 30-60% детей школьного возраста обращаются к педиатрам, аллергологам, пульмонологам, ЛОР-врачам именно по этому поводу. В то же время кашель – основной симптом многих болезней респираторного тракта. И самое неправильное, что может сделать врач – это изолированно назначить противокашлевое средство, потому что кашель – один из самых лучших защитных и очищающих рефлексов человека. Иное дело – проанализировав вид, характер кашля, другие симптомы, результаты обследования пациента, сделать вывод о локализации и типе патологического процесса, который вызвал кашель, и назначить адекватное лечение. Нами разработан алгоритм обследования детей с длительным кашлем (слайд).

С середины прошлого столетия одними из основных проблемных возбудителей стали считать представителей так называемых атипичных заболеваний – микоплазмозов и хламидиозов. Термин “атипичный” появился впервые в пульмонологии, а затем укоренился в других областях медицины. Им обозначали заболевания, протекающие без привычной клинической симптоматики (со скудными клиническими, рентгенологическими, аускультативными и лабораторными показателями, без выраженного лейкоцитоза), не поддающиеся обычной терапии антибиотиками пенициллинового ряда. Определенную роль в изучении данных инфекций сыграли также многочисленные попытки выделить возбудителей и опыты по заражению различных видов животных и эмбрионов, а также посевы на известные среды, которые не давали положительных результатов. Поэтому вполне справедливо возникало предположение о вирусной природе этих возбудителей. Однако по мере пополнения и накопления сведений были определены их структура и морфология, выявлены факторы патогенности, исследовано таксономическое положение, изучены клинические варианты течения, принципы терапии. К таким заболеваниям в первую очередь относили хламидиозы, микоплазмозы, легионеллезы, пневмоцистозы.

Сегодня хламидийная инфекции прочно занимает третье место в спектре возбудителей бронхолегочной патологии, которая нередко имеет тенденцию к хронизации (74%) и тяжелому течению (12,9%).

За прошедшие 50 лет был накоплен огромный опыт по изучению хламидийной и микоплазменной инфекций как у взрослых, так и у детей. Хламидиозы продолжают оставаться одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Так, по данным таких благополучных стран, как Германия и США, ежегодно регистрируется соответственно 3 и 4,3 млн новых клинически манифестированных случаев инфицирования хламидиями, и это без учета асимптоматических форм заболевания. Более высокий уровень заболевания отмечается у детей раннего возраста и лиц с ослабленным иммунитетом старше 65 лет. Вероятность развития инфекций увеличивается в 2–3 раза при неблагоприятных социально-экономических условиях, в 4–5 раз при циркуляции возбудителя в семье и рецидивирующем их течении.

Распространенность хламидийной и микоплазменной инфекций у детей с бронхолегочной патологией значительно варьирует (от 6,2 до 50%). С данными инфекциями в настоящее время связывается в первую очередь развитие респираторных форм заболеваний у детей (острые респираторные заболевания – ОРЗ, круп, бронхообструктивный синдром, пневмония и бронхиальная астма). Описаны также и внелегочные формы заболевания (менингит, миокардит, пиелонефрит, реактивный артрит, лимфаденопатия и лимфаденит, конъюнктивит, уретрит и многие другие). Смешанные варианты хламидийно-микоплазменной инфекции характеризуются развитием более тяжелых форм респираторных заболеваний (деструктивные и плевропневмонии) с функциональными расстройствами (синдром вегетативной дистонии, дискинезия желчевыводящих путей, вертебробазилярная недостаточность и др.). В литературе практически отсутствуют сведения о летальных исходах при внутриклеточных инфекциях.

^ Историческая справка и таксономическое положение.

Возбудители хламидиозов были открыты Провачеком и Гальберштедтером в 1907 г. Определяющим критерием при выборе названия семейства новых микроорганизмов явился морфологический признак – наличие матрикса – “мантии” (Chlamys, греч.) вокруг элементарных телец при окраске по Гимзе. По современным представлениям, хламидии относятся к грамотрицательным микроорганизмам диаметром 0,25–1,5 мкм и занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Первоначально хламидии относили к вирусам благодаря их способности размножаться в цитоплазме клетки-хозяина и длительно персистировать внутриклеточно. В настоящее время считают, что эти организмы в большей степени принадлежат к бактериям, с которыми их сближает наличие нуклеиновых кислот ДНК и РНК и бактериальной оболочки, в состав которой входит мурамовая кислота, а также чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам, хинолонам. Все хламидии, по современным представлениям, имеют сходный цикл развития, одинаковый химический состав, общий групповой, родоспецифический антиген – АГ (липолисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2-кето-3-дезоксиоктановая кислота), а также видоспецифические и типоспецифические АГ.

Хламидии имеют две формы существования: внеклеточную – элементарное тельце (ЭТ) и внутриклеточную – ретикулярное, или инициальное, тельце (РТ). ЭТ обладают инфекционными свойствами, антигеноактивны. Существование хламидий в виде двух форм способствует развитию как острых, так и латентно протекающих различных форм заболевания.

В 1999 г. в связи с открытием новых микроорганизмов с характерным циклом развития, параллельно с изучением генома ранее известных представителей рода Chlamydia назрела необходимость пересмотра классификации и номенклатуры порядка Chlamydiales (табл.). Согласно новому определению, предложенному K.Everett (1999 г.), “порядок Chlamydiales включает облигатных внутриклеточных бактерий, которые имеют сходный с хламидийным цикл развития, характеризуются наличием грамположительных или грамотрицательных инфекционных ЭТ и обладают более 80% уровнем гомологии по последовательности 16S и 23S рРНК генов”.

В соответствии с новыми критериями семейство Chlamydiaceae, которое ранее включало только один род Chlamydia, разделено на два рода: Chlamydia и Chlamydophila. Род Chlamydia теперь содержит три вида: Chlamydia trachomatis, Chlamydia suis, Chlamydia muridarum.

Сhlamydia trachomatis по-прежнему является типовым представителем рода. Два новых вида: C. suis и С. muridarum – гомологичны на 97% С. trachomatis. Согласно новой классификации С. trachomatis является исключительно паразитом человека и вызывает различные заболевания урогенитального тракта, трахому, артриты, конъюнктивиты, пневмонии.

Род Chlamydophila составляют уже известные типы Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila pecorum, а также Chlamydophila аbortus, Chlamydophila caviae, Chlamydophila felis, которые выделены в самостоятельные виды из Chlamydia psittaci.

С. pneumoniae рассматривается в основном как респираторный возбудитель. Имеет 3 биовара: TWAR, коала (Koala) и конский (Equine), названия которых произошли от источников.

C. pecorum является исключительно возбудителем заболевания животных. C. psittaci согласно новой классификации включает штаммы, для которых основными хозяевами являются птицы. Все эти штаммы могут передаваться человеку. C. abortus распространена среди жвачных животных. C. felis вызывает конъюнктивиты у домашних кошек. C. caviae вызывает инфекции половых органов у свиней.

Недавно описанные “хламидиеподобные” бактерии вошли в состав трех новых семейств: ParaChlamydiaceae, Simkaniacaeae и Waddliaceae порядка Chlamydiales. Как уже отмечено, наибольшее клиническое значение имеет инфицирование Chlamydophila pneumoniae и Сhlamydia trachomatis.

Таким образом, в соответствии с новой таксономией для обозначения этих видов возбудителей более точным является использование термина не “хламидийная”, а “хламидиальная” инфекция. Вместе с тем на практике продолжает применяться старый и более привычный термин “хламидийная инфекция”.

Клиническую диагностику хламидиоза затрудняют длительное бессимптомное течение, нехарактерные клинические проявления, неэффективность иммунохимических и серологических методов анализа, дороговизна, длительность и трудоемкость микробиологического метода.

Перечисленные проблемы легли в основу исследования. Целью данного исследования явилось
Для верификации диагноза применялись клинические методы, двукратное (с интервалом в 1 мес.) определение серологических маркеров методом иммуноферментного анализа, метод полимеразной цепной реакции. Диагноз врожденной инфекции устанавливался в течение первых 6 месяцев жизни. Вариант хронического течения заболевания подтверждался на основании выявления только JgG в динамике процесса. В затруднительных случаях наиболее точная интерпретация полученных результатов достигалась совместно с врачом–лаборантом.

Для определения стадии заболевания мы использовали общепринятые понятия: «пограничные титры» (Ig M – 1:50, Ig A – 1:50, Ig G – 1:100); «диагностические титры», подтверждающие клинический диагноз, стадию процесса. Диагностический диапазон титров специфических антител отражен на слайде.

Иммунологические исследования выполнены в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Вычислялся процент общей популяции CD3, CD4, CD8, CD20, CD22 и HLA–DR+ лимфоцитов, определялись содержание Ig А, М, G, общего Jg Е, уровни ИЛ4 и ИФ–гамма в сыворотке крови, показатели общего реактивного потенциала организма, уровень общей гемолитической активности комплемента (по 50% гемолизу), С3–фракции комплемента, фибронектина.

Мы рассмотрели состояние здоровья наших пациентов с позиций фаз развития патологического процесса, то есть применили гомотоксикологический подход.

Суть первой фазы – экскреции – заключается в выведении гомотоксинов из организма с помощью соответствующих физиологических процессов (экзантемы, слезы, кашель и т.д.) и через формирование функциональных нарушений. Во второй фазе – воспаления – организм пытается обезвредить гомотоксины. Происходят гипертрофические и гиперпластические процессы (без признаков атипии) в органах и системах. Третья фаза – депонирования – характеризуется накоплением гомотоксинов в межклеточном пространстве в связи с неспособностью организма вывести их. Четвертая фаза – импрегнации – связана с недостаточностью внутриклеточных механизмов борьбы с гомотоксинами. Происходит повреждение клеточных ферментов и структур, нарушение функции клеточных мембран при сохранении структуры клетки. В пятой фазе – дегенерации – разрушаются структуры клетки, развиваются предраковые состояния, начинают преобладать дискразия и органические нарушения. В шестой фазе – дедифференциации – происходит биологически эффективная попытка организма поддерживать свою жизнь, несмотря на множественные поражения; возможно развитие новообразований. Распределение детей с персистирующими инфекциями в зависимости от фазы гомотоксикоза представлено на рисунке.

^ Дети имели различные клинические проявления, по поводу которых были обследованы на хламидийную инфекцию. Симптомы, послужившие поводом для обследования детей на хламидийную инфекцию, представлены в таблице (слайд: чувствительность и специфичность синмптомов).

Мы отметили, что основными были симптомы иммунологической недостаточности. Соотношение синдромов иммунологической недостаточности у детей с хламидийной инфекцией отражено на рисунке.

Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице.

При обнаружении «пограничных титров» в первой сыворотке, а через месяц «диагностических титров» во второй сыворотке мы не назначали антибактериальную терапию. Она не назначалась и в том случае, когда констатировалась персистенция антител.

В случае первичной инфекции или ее прогрессирования, реинфекции мы применяли дифференцированный подход к назначению антибактериальной терапии: она назначалась только в том случае, если эти показатели были очень высокими или сочетались с выраженностью клинических проявлений, а также детям с положительным результатом ПЦР на выявление хламидий в сочетании с клиникой инфекции.

Эффективность лечения оценивалась по динамике основных клинических проявлений заболевания, уровню специфических антител классов Ig A, Ig M, Ig G, показателям ПЦР через 3 месяца после окончания курса антибактериальной терапии.

Результаты проведенной терапии представлены в таблице.

На основании гомотоксикологического подхода мы распределили больных, не нуждающихся в антибактериальной терапии, по фазам патологического процесса с целью назначения антигомотоксических препаратов. Антигомотоксическая терапия не имеет побочных эффектов, регулирует иммунную систему, нормализует обменные процессы, элиминирует вредные вещества.

К первой фазе – экскреции – была отнесена клиника утомления, истощения, нервозность, склонность к инфекциям. Реже отмечались диарея, метеоризм, слюнотечение, кашель. Ко второй фазе – воспаления – частые ОРВИ, ангины, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии, артриты, дерматиты, конъюнктивиты, вульвовагиниты. В основе соматической патологии лежали процессы воспаления. В фазу депонирования мы наблюдали значительную активизацию лимфатической системы. Клинически она проявлялась выраженным увеличением лимфатических узлов, гипертрофией миндалин, гепатомегалией с нарушением функций печени. С момента перехода патологического процесса через биологический барьер наступает фаза импрегнации, которая характеризовалась срывом компенсаторных процессов организма. Отмечалась клиника раздраженного кишечника, стойкого дисбактериоза, нарастания аллергических появлений со стороны ЛОР–органов и кожи, рецидивирующего бронхита, бронхиальной астмы, хронического гастродуоденита, хронического пиелонефрита. В пятой фазе – дегенерации – формируется режим хронического дистресса, происходят дегенеративные изменения в органах и тканях на анатомическом уровне. Клинически это проявлялось стойкой анемией, деструктивной пневмонией.

С нарастанием гомотоксикоза усугублялась клиника иммунодефицита. Поэтому мы сосредоточили внимание на особенностях иммунологических механизмов формирования соматической патологии в динамике процесса персистенции.

Системный многофакторный анализ иммунологических характеристик позволил определить следующее: в первые две фазы сила иммунной системы была достаточной; третья фаза характеризовалась слабостью иммунной системы, приводящей к депонированию токсинов; после «временного затишья» в следующие фазы (импрегнации и дегенерации) работа иммунной системы выступала спасательным механизмом. Графическое изображение многофакторной модели функционального состояния иммунной системы у детей с хламидийной инфекцией в зависимости от фазы гомотоксикоза представлено на рисунке.

Мы назначали антигомотоксическую терапию, направленную на активацию защитных механизмов. В каждом конкретном случае формировалась соответствующая схема антигомотоксического лечения с учетом фазы гомотоксикоза.

В процессе лечения мы пользовались последовательным применением препаратов. Так, для лечения детей в первой фазе назначались средства, способные активизировать неспецифическую эффекторную систему. Во второй фазе появлялась необходимость непосредственного воздействия на воспаление. С момента перехода гомотоксикоза в фазу депонирования всегда была необходима коррекция внутриклеточных поражений. Такой же подход сохранялся и при формировании клеточных фаз гомотоксикоза, но при обязательном чередовании дренажных средств.

Варианты лечения детей с персистирующими инфекциями в зависимости от фазы гомотоксикоза представлены в таблице.

Антигомотоксическая терапия обеспечивала регрессивную викариацию (переход в более раннюю фазу гомотоксикоза) по данным клинического и иммунологического обследования у большинства (89%) наших больных.

Таким образом, в процессе наблюдения за детьми с хламидийной инфекцией необходимо выделять стадии заболевания с помощью определения «пограничных» и «диагностических» титров специфических иммуноглобулинов, что дает возможность осуществления дифференцированного подхода к лечению, в частности, к назначению антибактериальных препаратов. Среди последних макролиды являются наиболее эффективными вследствие воздействия на внутриклеточные возбудители, лучшей переносимости (чем при применении препаратов тетрациклинового ряда и классических фторхинолонов). В отношении хламидий самым эффективным макролидом является кларитромицин, так как он обладает высокой противохламидийной активностью, хорошо проникает в ткани и биологические жидкости, имеет мало побочных эффектов и стабильную биодоступность, не зависящую от приема пищи. Приобретенная резистентность к кларитромицину встречается нечасто. С целью клинико–иммунологической коррекции целесообразно применять антигомотоксическую терапию как вариант иммуномодулирующей и способствующей элиминации патогенов, что подтвердилось результатами нашей работы.
^ Спасибо за внимание

Лечение внутриклеточных инфекций

Традиционными для лечения внутриклеточных инфекций у детей принято считать макролиды и линкозамиды. Многие антибактериальные препараты по причине развития побочных осложнений (тетрациклин, хинолоны) либо недостаточной эффективности (эритромицин, сульфаниламиды) в настоящее время не применяются.

Нами были выделены наиболее эффективные (84,6–95,5%) для лечения антибактериальные препараты и определена оптимальная продолжительность лечения: кларитромицин, джозамицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицин, клиндамицин.

Кларитромицин (Клеримед, Медокеми Лтд) – внутрь 7,5–15 мг/кг/сут в 2 приема;

Джозамицин – внутрь 30–50 мг/кг/сут в 3 приема.

Рокситромицин – внутрь 5–8 мг/кг/сут в 2 приема.

Азитромицин – внутрь 10 мг/кг/сут в 1 прием.

Мидекамицин – внутрь 30–50 мг/кг/сут в 2–3 приема.

Клиндамицин – внутрь 10–25 мг/кг/сут в 3 приема или внутривенно, внутримышечно 20–40 мг/кг/сут (не более 3 г/сут).

Антибиотики следует назначать в зависимости от остроты и тяжести инфицирования от 5 до 10 дней. При наличии инфицированных родителей или сибсов, риск развития обострений заболевания через 1–3 мес после выписки из стационара значительно увеличивается. Последнее обстоятельство делает необходимым в случае выявления инфекции у ребенка обязательное обследование и лечение родителей. Лечение респираторных заболеваний без учета этиологии приводит лишь к кратковременному эффекту, увеличивает риск развития осложнений и способствует формированию рецидивирующего и хронического течения болезни.

Вопрос о продолжительности антибактериальной терапии респираторного хламидиоза имеет принципиальное значение в связи с появившимися данными о терапевтической эффективности коротких курсов макролидов (5–10 мг/кг азитромицина в течение 1–3 дней) для лечения острых и осложненных форм инфекционных заболеваний. Такой подход может быть оправданным только у очень ограниченной группы детей с первичным инфицированием хламидиями с локальной воспалительной реакцией в респираторном тракте. Данную ситуацию нужно обязательно подтвердить с помощью соответствующих серологических исследований, которые на практике, как правило, не делаются. Наш опыт лечения свидетельствует о том, что в большинстве случаев мы сталкиваемся с обострением хронической инфекции или реинфицированием на фоне постоянного контакта больного с возбудителем. В этих ситуациях целесообразно применение более длительных, т.е. 10-дневных, курсов лечения с последующим проведением иммунокорригирующей терапии.

Проведенное нами исследование подтвердило положение о том, что внутриклеточная инфекция развивается на фоне дисфункции иммунной системы с достаточно стойким снижением активности клеточного иммунитета. Причинно-следственные взаимоотношения этих процессов достаточно сложны и, несомненно, требуют своего дальнейшего углубленного изучения. Вместе с тем сохранение депрессии иммунологической защиты после этиотропной терапии как при острой, так и при хронической хламидийной инфекции, обосновало необходимость ее коррекции с помощью дополнительного применения иммуномодулирующих препаратов. Наиболее выраженный терапевтический эффект был выявлен у Т-активина. Положительные результаты лечения были отмечены при назначении виферона и циклоферона. В группах детей, которым проводили комбинированную терапию, отмечено в 2–2,5 раза меньше частоты рецидивов заболевания. Несомненно, иммунокорригирующая терапия должна быть одним из основных компонентов лечения внутриклеточных инфекций. Представляется, что в ближайшие годы перечень препаратов для этих целей значительно расширится.

Важное значение при лечении хламидийной и микоплазменной инфекций имеет коррекция функциональных нарушений со стороны бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. Очень часто хронизация инфекции приводит к развитию бронхообструктивного синдрома, нередко на начальных стадиях болезни протекающего бессимптомно, а впоследствии переходящего в бронхиальную астму. По этой причине, как только становится методически возможным (как правило, это дети старше 4 лет), показано исследование ФВД. В случаях выявления признаков бронхообструкции необходимо восстановление дренажной функции бронхов с помощью b-агонистов и снижение их гиперреактивности с помощью ингаляционных кортикостероидов. В свою очередь у больных бронхиальной астмой детей, особенно смешанного инфекционно-аллергического генеза, показано проведение целенаправленного поиска “атипичной”, в частности хламидийной, инфекции и в случае ее обнаружения – проведение этиотропной антибактериальной терапии.

Функциональные сердечно-сосудистые нарушения являются патогномоничными для данных инфекций. Они значительно уменьшаются после успешно проведенной этиотропной терапии, однако полностью не нормализуются. Важную роль в их коррекции играют методы физической реабилитации и восстановительного лечения в процессе диспансерного наблюдения. Как уже отмечалось ранее, специальную антигипертензивную или антиаритмическую терапию целесообразно применять лишь ситуационно, при стойких нарушениях, не поддающихся этиотропному и немедикаментозному лечению. Решение вопроса о целесообразности длительного применения кардиоваскулярной медикаментозной терапии следует перенести на более старший возраст, когда закончится возрастная морфофункциональная перестройка организма.

Проведенное катамнестическое наблюдение за большой группой больных показало, что у многих детей основной причиной формирования хронического течения явились неадекватный контроль и недостаточно эффективное лечение заболевания на его ранних этапах, в том числе лечение инфицированных родителей, сибсов и окружающих лиц в замкнутых коллективах. В связи с этим важное значение приобретает своевременное проведение антибактериальной, иммунокорригирующей и функционально-восстановительной терапии.

Похожие:

Хламидийная инфекции в практике педиатра iconПеречень лекарственных препаратов, наиболее часто применяемых в практике участкового педиатра

Хламидийная инфекции в практике педиатра iconРасписание лекций для интернов-педиатров по специальности
Вакцинопрофилактика в практике участкового врача педиатра. Календарь профилактических прививок
Хламидийная инфекции в практике педиатра iconВоздушно-капельные инфекции
Среди данных заболеваний особенно актуальными являются острые респираторные вирусные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная и...
Хламидийная инфекции в практике педиатра iconБактериальные инфекции
Из них самыми распространенными являются вирусные и бактери­альные (занимают второе место по частоте) инфекции
Хламидийная инфекции в практике педиатра icon191\ основной источник инфекции при менингококковой инфекции
Активность аланинаминотрансферазы в сыворотке крови при желтушной форме инфекционного мононуклеоза
Хламидийная инфекции в практике педиатра icon26. Системная хирургическая патология
Применение антибактериальных препаратов с целью лечения широко используется в таких областях хирургии, как инфекции кожи, мягких...
Хламидийная инфекции в практике педиатра iconАсептика
Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным путем и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются...
Хламидийная инфекции в практике педиатра iconСпецифические хирургические инфекции
Однако длительное время вопросы лечения специфической хирургической инфекции оставались неудовлетворительными. И только с внедрением...
Хламидийная инфекции в практике педиатра iconОстрые респираторно-вирусные инфекции
Острые респираторные вирусные инфекции (орви) группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых рнк- и днк-содержащими вирусами...
Хламидийная инфекции в практике педиатра iconИ учебной языковой практике
Учебно-методический комплекс по теории и практике перевода и учебной языковой практике/ Авторы-сост. Бабицкая Л. Б., Хромова Т. В....
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница