История болезни


Скачать 294.85 Kb.
НазваниеИстория болезни
страница1/3
Дата публикации25.05.2013
Размер294.85 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3
ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.
Кафедра факультетской терапии


Заведующий кафедрой:

профессор П. А. Чижов

Преподаватель:

доцент Е.П. Стовичек

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Эльвира Федоровна 63 года.




Клинический диагноз:

Основной диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Средняя степень тяжести. Диффузный пневмосклероз.

Сопутствующий диагноз: нет.

Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени.
Куратор: студент 4 курса

лечебного факультета

Начало курации: 3.09.2001

Конец курации: 6.09.2001

^ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

  1. Эльвира Федоровна.




  1. Возраст: 63 года.




  1. Образование: среднее.




  1. Место работы: пенсионерка.




  1. Домашний адрес:




  1. Дата поступления в клинику: 31.08. 2001.


Жалобы при поступлении.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на:

  • Приступообразный, непродуктивный, появляющийся во время одышки кашель с малым количеством слизистой трудноотделяемой мокроты, без запаха, белого цвета.

  • Одышку с затрудненным вдохом и выдохом возникающую при разговоре и небольшой физической нагрузке.


Anamnesis morbi.
Считает себя больной в течении примерно 30 лет.

Anamnesis vitae.
Родилась в 1938 году в городе Ярославле. Была первым ребенком. Всего детей в семье - 3.

Воспитывалась только матерью, так как отец погиб на фронте. Материально бытовые условия в детские и юношеские годы были плохими, семья жила в очень сыром доме. В школу пошла с 9 лет, учеба давалась хорошо, в умственном развитии от сверстников не отставала. Окончив 10 классов, пошла в швейный производственный комбинат. Трудовую деятельность начала в 22 года на заводе «Оргтехника», 2 года проработала в цехе по клейке коробок (постоянный контакт с клеем). А в 63 году устроилась на Шинный завод, где и проработала до 80 года, пока ей не дали инвалидность, в связи с легочным заболеванием. Работала на заводе в цехе с первой категорией вредности. Постоянный контакт с резиновой пылью во вдыхаемом воздухе.

Вдова, имеет одну дочь, с которой в настоящее время и проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Материально бытовые условия считает хорошими. Питается регулярно. Предпочтений в еде нет. Спортом не занимается. Не курит, не употребляет спиртные напитки и наркотики. Менструации начались с 17 лет. Были регулярные, безболезненные, продолжительностью около 3 дней. Была одна беременность, которая закончилась рождением дочери. Оперативные вмешательства отрицает. Из перенесенных заболеваний: свинка и корь. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита отрицает. У матери в 36 лет выявили бронхиальную астму. Наличие венерических и психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита, сердечно сосудистых заболеваний у родителей и ближайших родственников отрицает. Нормально перенесла аутогемотрансфузию. Аллергологический анамнез: отмечает аллергию на новокаин, бриллиантовый зеленый, нашатырный спирт.

^ STATUS PRAESENS.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Вес 72 килограмма, рост 154 сантиметра. Температура тела 36, 5 ºС.

^ Кожные покровы бледно-розового цвета. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная. Эластичность и тургор тканей сохранен. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Волосы без патологических изменений.

^ Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпаний на них отсутствуют. Склеры белые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки под углом лопатки 1,5 сантиметра). Отеки отсутствуют. Болезненность при пальпации и крепитация отсутствуют.

^ Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развитие всех групп мышц равномерное, соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности при пальпации и уплотнений в мышцах нет.

Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено.

Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует. Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Костные выступы и бурситы не обнаружены. Движения в суставах активные, свободные, без хруста.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Осиплость голоса отсутствует.

Грудная клетка эмфизематозная, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет. Направление ребер ближе к горизонтальному, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий - 23 в минуту. Одышка в покое отсутствует. Дыхательные движения глубокие, ритмичные.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено, равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью легких отмечается мозаичность перкуторного звука – участки с коробочным звуком чередуются с участками притупления.

^ Топографическая перкуссия легких:
Верхние границы легких:

Высота стояния верхушек

справа

слева


спереди

На 4 см выше верхнего края правой ключицы.

На 4 см выше верхнего края левой ключицы.


Сзади


На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.


Нижние границы легких:

Линия.

Справа.

Слева.

Linea parasternalis.

Верхний край VI ребра.

------------------

Linea clavicularis media.

VII ребро.

------------------

Linea axilaris anterior.

VIII ребро.

VIII ребро.

Linea axilaris media.

IX ребро.

IX ребро.

Linea axilaris posterior.

X ребро.

X ребро.

Linea scapularis.

XI ребро.

XI ребро.

Linea paravertebralis.

На уровне остистого отростка XII грудного позвонка.

Вывод: у больной наблюдается смещение нижних границ легких вниз.
Подвижность нижнего края легких:

Топографическая линия

Подвижность нижнего края легкого, см

справа

слева

Срединно-ключичная линия

4

-

Средняя подмышечная линия

5

5

Лопаточная линия

4

4

Вывод: подвижность нижних краев легких у больной частично ограничена.

^ Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, большое количество сухих гудящих хрипов. Под левой лопаткой выслушиваются сухие свистящие хрипы. Крепитации и шума трения плевры не обнаружено. При бронхофонии речь выслушивается слабо одинаково с обеих сторон в симметричных точках.


Система кровообращения.

При осмотре области проекции сонных артерий и яремных вен видимой пульсации и набухания не обнаружено. Пальпаторно сонные, подключичные, плечевые, локтевые, подколенные, тыльные артерии стопы - мягкие, тонкие, эластичные. Пульс на лучевых артериях 68 в минуту, симметричный, напряженный, полный, соответствует частоте сердечных сокращений. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы сохранена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выявляются. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. При аускультации яремной вены “шум волчка” не определяется. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по методу Короткова: систолическое - 130, диастолическое – 100 мм. рт. ст. При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок не пальпируется. При пальпации области сердца болезненность, сердечный толчок и симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствуют.

^ Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая - 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя - во втором межреберье по левой парастернальной линии.

Поперечник сердца составляет 14 см.

Контуры сердца и сосудистого пучка:

Межреберье

Справа

Слева

Второе

По правому краю грудины

По левому краю грудины

Третье

На 0,5 см кнаружи от правого края грудины

По левой парастернальной линии

Четвертое

На 1 см кнаружи от правого края грудины

На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Пятое

-----------------------

На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Вывод: ширина сосудистого пучка во II межреберье равна 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости:

Правая – на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье.

Левая - на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя – по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.

^ Аускультация сердца: При аускультации сердца выслушиваются приглушенные тоны сердца. Частота сердечных сокращений 68 удара в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм не выявляются.

Система пищеварения.

При осмотре слизистая ротовой полости розового цвета, обычной влажности. Трещин, изъязвлений и пигментации не наблюдается. Десны не изменены. Язык розовый, чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены, миндалины не выступают из-за небных душек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны не глубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу. Запах изо рта отсутствует.

Зубная формула:

--

у

6

у

4

3

2

1

1

2

3

у

5

у

7

--

--

у

у

5

4

у

2

1

1

2

3

4

5

у

у

--

Живот правильной конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Кожа живота не изменена.

^ При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный (симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыжи белой линии живота и расхождение прямых мышц, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют.

^ Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.

В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде

мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в

диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев.

Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются.

Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
  1   2   3

Похожие:

История болезни iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
История болезни iconИстория святости или история болезни?
Этот вопрос: бесы не плохо пророчествуют (точнее – предугадывают), особенно о том, что они сами замышляют
История болезни iconИстория болезни обследование больного и оформление
Обследование больного и оформление истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников...
История болезни iconНервные болезни психические болезни кожные и венерические болезни
Разбежкина Н. Ю. «Синдромная патология и дифференциальная диагностика», Ахмадеева Р. И., Корнилова Р. Г., Сорулева Л. А. «Основы...
История болезни iconИстория болезни
Диагноз направившего учреждения: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева
История болезни iconИстория болезни
Диагноз при поступлении: застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава
История болезни iconИстория болезни
Ярославская государственная медицинская академия. Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
История болезни iconИстория болезни
Диагноз клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
История болезни iconИстория болезни
Клинический диагноз: Рассеянный склероз, цереброспинальная форма III ст., ремиттирующе прогрессирующее течение, фаза обострения
История болезни iconИстория болезни
На перекошенное лицо, незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки, не может сомкнуть правый глаз
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница