Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы”


НазваниеСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы”
страница1/13
Дата публикации26.05.2013
Размер0.75 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы”



Практическое занятие №2

Сахарный диабет типа 1 и 2, современные методы терапии”

Актуальность


  В наше время медицина имеет значительный арсенал препаратов, посредством которых возможно не только сберечь жизнь больному сахарным диабетом, но и повернуть ему работоспособность. Существуют многочисленные пероральные сахаропонижающие средства, разные препараты инсулина, разрабатываются новые перспективные направления лечения. Это не редкость, когда больные сахарным диабетом становятся пациентами врачей других специальностей (окулистов, хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов и т.д.), поэтому студенты медицинских вузов должны знать средства и методы лечения сахарного диабета и уметь их применять в практической деятельности.

 
^

Учебные цели:


  • научить студентов основным принципам лечения сахарного диабета 1 и 2 типа;

  • ознакомить студентов с критериями компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа;

  • научить студентов современным принципам диетотерапии сахарного диабета;

  • ознакомить студентов с дозированной физической нагрузкой и правилами его назначения;

  • ознакомить студентов с сахаропонижающей фармакотрапией, обучением больных самоконтроля;

  • научить студентов инсулинотерапии: ее классификации, показанием и противопоказаниям, режимам, осложнениям;

  • ознакомить студентов с санаторно-курортным лечением больных сахарным диабетом.


Что должен знать студент?

  • основные принципы лечения сахарного диабета, критерии компенсации обмена веществ, достижение нормогликемии;

  • современные принципы диетотерапия сахарного диабета: физиологичность, энергетическая ценность, ограничение рафинированных углеводов, употребление пищевых волокон, микроэлементов и др.;

  • дозированная физическая нагрузка и правила его назначения;

  • пероральные сахараснижающие препараты: производные сульфанилмочевины, несульфонилмочевинные секретогены инсулина, бигуаниды, глитазоны, акарбоза –характеристика, механизм действия, побочные реакции, показания и противопоказания;

  • инсулинотерапия: характеристика основных препаратов, показания, противопоказания, классификация, коррекция дозы, режимы, осложнения;

  • санаторно-курортное лечение больных сахарным диабетом.


Что студент должен уметь?

  • обосновать диагноз больного сахарным диабетом, определить тип, тяжесть заболевания, степень компенсации;

  • оценить гликемический и глюкозурический профили, суточную глюкозурию, состояние белкового и липидного обмена, электролитный баланс по данным лабораторных исследований;

  • определить за результатами биохимических исследований степень компенсации сахарного диабета;

  • определить энергетическую ценность диеты и распределить углеводы в течение суток в зависимости от уровню гликемии и эффекта действия сахаропонижающих средств;

  • верно определить показание к применению разных сахаропонижающих средств;

  • коррекция дозирования сахаропонижающих средств;

  • оценить эффективность лечения;

  • предупреждать и лечить осложнения, связанные с применением сахаропонижающих средств;

  • определить показание и противопоказание к санаторно-курортному лечению;

  • выписать рецепты на препараты инсулина и пероральные сахаропонижающие средства.


Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить

  • обоснование диагноза больного сахарным диабетом, установить тип, тяжесть заболевания, степень компенсации;.

  • оценить гликемический и глюкозурический профиль, круглосуточную глюкозурию, состояние белкового и липидного обмена, электролитного баланса;

  • установить степень компенсации сахарного диабета за результатами биохимических исследований и НвА1с;

  • назначить меню больному сахарным диабетом (установить энергетическую ценность рациона на сутки, распределение углеводов в течение суток в зависимости от уровня гликемии и эффективности действия сахаропонижающих средств);

  • назначить дозированную физическую нагрузку, установить его интенсивность и срок проведения;

  • обосновать показание к назначению сахаропонижающих препаратов, их дозу, эффективность лечения согласно с его сроком, провести возможную коррекцию;

  • составить схему диспансерного наблюдения больного сахарным диабетом, установить срок динамического наблюдения за ним эндокринолога, терапевтом и другими специалистами;

  • установить показание к санаторно-курортному лечению;

  • выписать рецепты на сахаропонижающие препараты.
^

Содержание темы




Сахарный диабет типа 1 и 2, современные методы терапии

Диетотерапия

Больные сахарным диабетом получают лечебное питание в пределах стола №9.

У больных сахарным диабетом 1 типа диета должна быть строго изокалорийной (отвечать потребности в калориях) - голодание, снижение калорийности еды стимулирует липолиз и кетогенез.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ожирением должны придерживаться гипокалорийной диеты, поскольку риск кетогенезу у них незначителен, а нормализация веса может обеспечить компенсацию углеводного обмена. У больных сахарным диабетом 2 типа с нормальным весом диета может быть изокалорийной.

Суточный рацион больного должен обеспечить все энергозатраты организма и поддержку "идеальной массы", что отвечает полу, роста и возраста пациента. Расчет энергетической ценности рациона проводится в зависимости от массы тела больного и уровня физической активности.

Сначала определяется базальный энергетический баланс (БЭБ) пациента - суточный калораж, необходимый для поддержки основного обмена. БЭБ зависит от фенотипа больного - определяется с учетом индекса Кетле.

^ Индекс Кетле = масса (кг)/ рост в квадрате (м2)

Фенотип больного

Удельная энергопотребность

Худой (индекс Кетле менее 20)

Нормальный (индекс Кетле 20-24,9)

Ожирение I-II (индекс 25-29,9)

Ожирение III-IV (индекс более 30)

25 ккал/кг/добу

20 ккал/кг/ сутки

17 ккал/кг/ сутки

15 ккал/кг/ сутки

После выяснения фенотипу удельную энергетическую потребность (в ккал/кг/сут) множат на массу тела (кг) – получают определенную величину БЭБ.

БЭБ (ккал) = Вес (кг) х Удельная энергопотребность (ккал/кг/сут)

Для определения суточной энергетической ценности рациона к БЭБ добавляют величину энергозатрат, обусловленных характером выполняемой работы - очень легкая работа эквивалентная 1/6 БЭБ, легкая 1/3 БЭБ, среднетяжолая 1/2 БЭБ, тяжелая 2/3 БЭБ.

^ Соотношение основных ингредиентов еды в суточном рационе: 60% суточной энергетической ценности обеспечивается углеводами, 25% - жирами (из них 50% растительного происхождения), 15% - белками. Для определения необходимого суточного количества белков, жиров и углеводов в весовом эквиваленте (г), необходимо суточную потребность в каждом компоненте (в ккал) разделить на коэффициент удельной энергоемкости: 4 для белков и углеводов, 9 для жиров.

^ Рациональный режим питания является одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом. Количество приемов еды составляет 5-6 раз. У больных сахарным диабетом 2 типа дробное питание позволяет избежать больших перепадов гликемии. Наиболее рациональное распределение суточной энергетической ценности на протяжении суток: И завтрак - 25%, II завтрак - 15%, обед - 30%, ужин - 20%, II ужин - 10%.

Основное требование к диете больных сахарным диабетом 1 типа - соответствие диеты и инсулинотерапии. Поэтому распределение углеводов между едой изо дня в день должно оставаться постоянным и отвечать режиму инсулинотерапии, также относительно постоянному.

^ Углеводный компонент еды должен отвечать по времени максимальному эффекту предварительно введенного инсулина и быть адекватный по калоражу введенной дозе инсулина. Такая адекватность может осуществляться лишь при условии постоянного самоконтроля больного сахарным диабетом 1 типа, что полагает прежде всего в постоянном контроле количества углеводов в каждом приеме еды.

Непосредственно на уровень сахара в крови влияют только углеводы, их количество в каждом кушанье должно строго контролироваться пациентом. Обязательным условием рациональной диетотерапии является постоянный самоконтроль питания: больной должен подсчитывать углеводную ценность каждого кушанья.

^ Система хлебных единиц (ХО) предложена для облегчения самоконтроля больных сахарным диабетом за углеводной ценностью еды. Одна хлебная единица – эквивалент углеводной ценности 50 ккал углеводов или 12 г. «чистых углеводов». Удобство системы хлебных единиц заключается в том, что позволяет определить углеводную ценность продуктов без точного взвешивания, а ориентируясь на бытовые критерии – 1 стакан, 1 ложку, 1 штуку. Зная углеводную ценность основных продуктов питания, пациент может самостоятельно формировать разнообразный, но постоянный по углеводной ценности рацион.

^ Подсчет хлебных единиц нужен не только для самоконтроля питания, но и для точного определения дозы инсулина, необходимой для усвоения данного количества углеводов. Проводя регулярный самоконтроль сахара крови и углеводной ценности каждого кушанья, больной сможет точно оценить свою потребность в инсулине на 1 хлебную единицу в зависимости от времени суток.

При сахарном диабете 1 типа не рекомендуется съедать за один прием более 7 - 8 ХО, нельзя употреблять легкоусвояемые углеводы в жидком виде (лимонад, чай с сахаром) – экзогенный инсулин не сможет компенсировать слишком быстрого подъема сахара крови.
Пищевые углеводосодержимые продукты можно условно разделить на две категории: что содержат "быстрые углеводы" (легко усваиваются) и те, что содержат "медленные углеводы" (медленно усваиваются). Пищевые продукты с "быстрыми углеводами" содержат моно- и дисахариди в чистом виде (варенье, сладасти, конфеты, фрукты, фруктовые соки, молоко), которые вызывают очень быстрое и значительное повышение уровня глюкозы крови и требуют обязательного количественного подсчета и контроля. Больным сахарным диабетом обязательно нужно подсчитывать углеводную ценность зерновых и злаковых продуктов (хлеб, хлебобулочные изделия, макаронные изделия, крупы); фруктов и ягод; некоторых овощей (картофель, кукуруза); жидких молочных продуктов; продуктов, что содержат чистый сахар.

У больных сахарным диабетом 2 типа, которым не проводится инсулинотерапия, быстро усваиваемые углеводы (виноградный и свекольный сахар, мед, очень сладкие фрукты) нужно полностью исключить из рациона. Из еды исключаются также сахарсодержимые продукты - конфеты (леденцы и шоколадные), желе, конфитюры, сиропы, мармелад, варенье, пироги, торты, пирожные, кексы, масляные кремы, сладкие жевательные резинки, мороженое, повидло, шоколад, сладкие напитки и другие сладкие кушанья, поскольку углеводы, что содержатся в них, быстро всасываются и вызывают выраженную гипергликемию.

Рекомендуется использование саразаминители (сорбит, ксилит, сахарин, фруктоза, аспартам, цикламаты). Некоторые цукрозамінники не содержат углеводов и калорий - сахарин, цикламаты, аспартам. Фруктоза, сорбит, ксилит содержат столько же калорий, что и столовый сахар, их количество должно учитываться.

В ежедневном рационе должны быть продукты с высоким содержанием клетчатки. ^ Пищевые волокна снижают аппетит, создают ощущение насыщения, подавляют переваривание и всасывание углеводов, адсорбируют токсины. Больные сахарным диабетом ежедневно должны потреблять не менее 30 г пищевых волокон в продуктах питания и пищевых добавках (высевки злаков).

Запрещается употребление алкоголя, который способствует кетогенеза, лактацидоза, гипогликемиям, жировой дистрофии печенки.

Основу рациона больных диабетом 2 типа составляют низкокалорийные овощи и салаты: белокочанная капуста, белые грибы, брокколи, кочанный салат, кислый щавель, кольраби, лисички, лук, мангольд (листовая столовая свекла), маслята, огурцы (свежие и консервированы), петрушка, помидоры, уровень, редиска, редька, савойская капуста, свежая тыква, спаржа, фасоль, цветная капуста, цикорий, шампиньоны, шпинат. В 100 г этих овощей содержится всего 5 г углеводов, которые всасываются очень медленно через высокое содержание пищевых волокон. Эти овощи можно употреблять в еду в любом количестве. Как вкусовые приправы используют лук, чеснок, хрен, зелень, лимонный сок, уксус, обезжиренный мясной бульон.

"^ Медленные углеводы" содержатся в таких продуктах как хлеб, макаронные изделия, крупы, рис, картофель и представлены в основном полимерными формами углеводов (крахмал) и клетчаткой, которая замедляет процессы всасывания. Углеводы из этих продуктов попадают в кровь медленно и не вызывают значительной гипергликемии.

Углеводсодержащие продукты, что не нуждаются в подсчете: почти все виды овощей в обычный количествах (кроме картофеля и кукурузы) - капуста, салат, петрушка, укроп, редиска, морковь, репа, кабачки, баклажаны, тыква, перец, бобе в небольших количествах.

Овощи с высокой калорийностью следует взвешивать перед использованием. 300 г овощей, что содержат в 100 г 8 г углеводов, эквивалентные 1 ХО (брюква, брюссельская капуста, красная капуста, красная свекла, красный перец, лук, маринованная тыква, сельдерей, сырая морковь, кабачки). Некоторые овощи содержат в 100 г свыше 8 г углеводов, 1 ХО эквивалентные 150 г продуктов - артишоки, белая свекла, вареная морковь, зеленый горошек, кукурузные кочаны, фенхель.

Для диабетика особенную ценность имеют продукты с высоким содержанием белка. Однако следует учитывать, что белоксодержащие продукты животного происхождения очень часто содержат "скрытый жир". Нежелательными являются жирные сорта мясных и молочных продуктов - копченая колбаса, салями, кровяная колбаса, ветчина, грудинка, корейка, смалец, брюшное сало, ошеек, котлеты отбивов, плечевая часть свинины и баранины, гуси и утки, рыбные консервы в масле, жирная рыба (тунец, угорь, селедка, лосось, макрели, сардины), орехи, майонезы, кетчупы. Рекомендованные сорта мяса: индюшатина, нежирное куриное мясо, дичь, нежирные части телятины, говяжья печенка и филе баранины (на 100 г приходится 20-30 г жиру). Оптимальные сорта рыбы : линь, морская камбала, навага, окунь, пикша, речная камбала, судак, щепа, щука, раки (в 1 кг мяса содержится до 10 г жира).

0,25 л цельного молока содержит 12 г углеводов, 9 г белка и 10 г жира (160 ккал), 0,25 л обезжиренного молока - 12 г углеводов, 9 г белка и 1 г жира (90 ккал). 200 г нежирного сыра содержит лишь 4 г углеводов, 34 г белка и 2 г жира (175 ккал). Яичный желток содержит 60 ккал, белок - 15 ккал. Часть чистого белка в белоксодержащих продуктах: в яйцах 1/7 веса, в постном мясе, рыбе -1/6 часть общего веса, в сыре - 1/4 часть.

Преимущество следует отдавать растительным жирам, что содержат полиненасыщеные жирные кислоты и жирорастворимые витамины, что препятствуют развитию атеросклероза. Следует учитывать, что 1/3 суточной потребности в жирах обеспечивает "скрытый жир" мяса, рыбы, молочных продуктов и яиц (одно яйцо содержит 5-7 г жиру).

Рекомендованные напитки: кофе без кофеина, кофейные напитки (бобовый, ячменный), все сорта чая, натуральная минеральная вода, лимонный сок. Алкоголь ограничивается: сухое вино, шампанское, прозрачные горячительные напитки могут приниматься в небольших количествах, по согласованию со врачом, подсчет калорий обязателен (1 г спирту содержит 7 ккал). Алкоголь может вызывать гипогликемическое состояние.

^ Правила приготовления блюд: преимущество следует отдавать тип способам приготовления кушаний, что требуют минимальных количеств жира : варить в воде или на пар, запекать в духовке на решетках или на деке, в огнеупорной посуде. Все продукты перед приготовлением должны взвешиваться для вычисления углеводной ценности.
Физическая активность

Физическая нагрузка является дополнительным лечебным фактором при сахарном диабете и положительно влияет на все виды обмена. При регулярной физической нагрузке усиливается расщепление жиров, нормализуется уровень холестерина в крови, устраняются предпосылки к формированию атеросклероза. Значительное влияние физическая нагрузка имеет и на углеводный обмен. При физической нагрузке повышается чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину, что может сопровождаться сахаропонижающим эффектом и уменьшением потребности в инсулине.

Особенно большое значение высокий уровень физической активности имеет у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ожирением. Нормализация веса, достигнутая путем гипокалорийной диеты и значительных физических нагрузок (если нет противопоказаний и позволяет состояние сердечно-сосудистой системы) некоторым пациентам позволяет достичь компенсации углеводного обмена.

Физической нагрузкой может считаться любой вид физической активности – ходьба, бежал, выполнение домашней работы. Пациент должен контролировать уровень энергозатрат при физической нагрузке:

Но физическая нагрузка может быть достаточно опасной для больных сахарным диабетом 1 типа. Бесконтрольная физическая нагрузка может быть причиной тяжелых гипогликемий. Физическая нагрузка повышает у здоровых и у больных сахарным диабетом 1 типа чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину. Но у больных сахарным диабетом 1 типа, в отличие от здоровых, на фоне физической нагрузки не происходит снижения уровня инсулина и это создает угрозу гипогликемий и во время нагрузки, и после его окончания – повышенная чувствительность к инсулину сохраняется в течение нескольких часов.

Физическая нагрузка должна быть адекватной дозе инсулина и диете, состоянию гликемического профиля и функциональному состоянию всех органов и систем. Необходимо учитывать фактор физической активности при планировании инсулинотерапии.

Физическая нагрузка должна быть дозированной, с соблюдением определенного фиксированного уровня нагрузки и в определенное фиксированное время. Оптимальное распределение физической активности на протяжении дня: утром – оздоровительная гимнастика, силовые упражнения – в 16-18 часов. Оптимальная интенсивность физической активности – физическая нагрузка средней интенсивности. В этом случае количество глюкозы, что потребляют мышцами, превышает глюконеогенез в печенке, и физическая нагрузка выявляет сахаропонижающее действие.

Интенсивная физическая нагрузка вызывает гипоксию тканей и стимулирует выброс контринсулярних гормонов, что стимулируют глюконеогенез и липолиз – на фоне интенсивных нагрузок может возникнуть гипергликемия и кетоацидоз.
Сахаропонижающие пероральные препараты.
Препараты сульфонимачивины

На это время 60% больных сахарным диабетом принимают пероральные сахаропонижающие средства. На ранних стадиях сахарный диабет 2 типа без выраженных осложнений заболевания эффективность таблетированых препаратов не уступает инсулинотерапии.

Механизм действия препаратов сульфонилмачивины

А. Панкреатическое сахаропонижающее действие:

1. Стимулируют секрецию инсулина у В-клетках поджелудочной железы, способствуют мобилизации и выбросу эндогенного инсулина, его высвобождает из секреторных гранул.

2. Повышают чувствительность В-клеток поджелудочной железы к гипергликемии.

Б. Поза панкреатическое сахаропонижающее действие:

1. Улучшают инсулин-рецепторное взаимодействие.

1.1. Повышают количество рецепторов инсулина в тканях.

1.2. Увеличивают афинитет (чувствительность) инсулиновых рецепторов к инсулину, стимулируют связывание инсулина с рецепторами.

1.3. Нормализуют пострецепторный механизм влияния инсулина на метаболизм глюкозы внутри клетки и на транспорт глюкозы внутрь клеток.

2. Подавляют гликогенолиз и глюконеогенез:

2.1. Потенцируют действие эндогенного инсулина на печенку, увеличивают образование в ней глюкозы и синтез гликогена.

2.2. Уменьшают связывание инсулина в печенке.

2.3. Уменьшают секрецию контринсулярных гормонов, особенно глюкагона, подавляя его секрецию А-клетками.

2.4. Подавляют секрецию глюкагона, блокируют расщепление гликогена в печенке, снижают поступление глюкозы из печенки.

2.5. Стимулируют синтез гликогена в тканях.

2.6. Усиливают транспорт глюкозы в клетки мышц.

2.7. Блокируют липолиз в жировой ткани.

В. Позапанкреатическая несахароснижающая действие.

1. Притеснение кардиопротекторного механизма.

2. Диуретична или антидиуретическое действие.

3. Ангиотропний эффект:

3.1. Снижение гиперагрегации и гиперадгезивност тромбоцитов.

3.2. Снижение синтеза тромбоксана.

3.3. Усиление синтеза вазопротектора простациклина.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Похожие:

Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика...
Хронические осложнения сахарного диабета: диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия та диабетическая стопа. Особенности хода...
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика...
Хроническая недостаточность коры надпочечных желез. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Острая недостаточность...
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики...
Содержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики основних болезней эндокринной системы»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики...
Содержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики основних болезней эндокринной системы»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconСодержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактики...
Неотложные состояния при сахарном диабете. Коматозные состояния при сахарном диабете”
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconТема №7
Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconПрактическое занятие №19 "Хронические панкреатиты (ХП)" Актуальность
Содержательный модуль №2 "Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения"
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconТема № «Хронические заболевания толстой кишки (хзтк)»
Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconМетодические рекомендации для студентов «Острые и хронические лейкемии»
Содержательный модуль 4: «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней крови и кроветворных органов»
Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы” iconМетодические рекомендации для студентов «Лимфомы и миеломная болезнь»
Содержательный модуль 4: «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней крови и кроветворных органов»
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница