История болезни


Скачать 402.53 Kb.
НазваниеИстория болезни
страница1/4
Дата публикации26.05.2013
Размер402.53 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3   4


Ярославская государственная медицинская академия. Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Заведующий кафедрой: профессор,

доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН

Вячеслав Васильевич Ключевский Преподаватель: профессор,

доктор медицинских наук

Валентин Геннадьевич Елизаров.

.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


Ирины Сергеевны, 24 лет.
Клинический диагноз
Основной диагноз: Переломовывих в сегменте L1 – L2, клиновидно-оскольчатый перелом L1, II степени, со стенозом позвоночного канала на 90%, подвывих Th12 кпереди.

Сопутствующий диагноз: нет.

Осложнения: нет.
Куратор: студентка V курса,

группы, лечебного ф-та


Ярославль, 2002 г.


^ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

  1. Дата поступления: 08.03.03.




  1. Ф.И.О.: Ирина Сергеевна.




  1. Возраст: 24 года.




  1. Пол: женский.




  1. Постоянное местожительство: г. Ярославль,




  1. Место работы: ОАО ТИИР, инженер.


7. Диагноз клинический: переломовывих в сегменте L1 – L2, клиновидно - оскольчатый перелом L1, II степени, со стенозом позвоночного канала на 90%, подвывих Th12 кпереди.

^ ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ.

При поступлении предъявляла жалобы на боль преимущественно в поясничном отделе, усиливающиеся при движении, ограничение движений.
^ ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Травму получила 8 марта 2003 года, когда, катаясь на пневмосанях с высокой горки, отпустила руки и выпала, при этом ударилась спиной о землю. Собственной машиной в положении полулежа была доставлена в приемное отделение больницы им. Соловьева, где было произведено рентгенографическое исследование и больная была госпитализирована.
^ ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Профессиональных вредностей нет.

Питание регулярное, особых пристрастий не отмечает. Привычные интоксикации: нет.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ОРЗ, корь, краснуха в детском возрасте. Гепатитом, дизентерией, сальмонеллезом, тифом, венерическими заболеваниями, туберкулезом. ВИЧ, онкозаболеваниями не болела. Наличие сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников не признает. Аллергических реакций на продукты питания, лекарственные средства нет. Гемотрансфузии не проводились.
^ НАСТОЯЩИЙ СТАТУС.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Положение больной вынужденное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Вес – 50 килограмм, рост - 160 сантиметров. Температура тела 36,6˚С.

^ Кожный покров бледно-розовый, умеренной влажности, эластичность в норме. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено.

^ Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

^ Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.

Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

^ Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет.

Грудная клетка астеническая, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Ребра направлены умеренно косо, ширина межреберных промежутков 1 сантиметр. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий - 18 в минуту. Дыхательные движения поверхностные, ритмичные.

Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки выявляется ясный легочный перкуторный звук, одинаковый с обеих сторон.

^ Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких:

Высота стояния верхушек

Справа

Слева


Спереди

На 3,5 см выше верхнего края правой ключицы.

На 3,5 см выше верхнего края левой ключицы.


Сзади


На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.


Нижние границы легких:

Линия.

Справа.

Слева.

Linea parasternalis.

Пятое межреберье.

------------------

^ Linea clavicularis media.

VI ребро.

------------------

Linea axilaris anterior.

VII ребро.

VII ребро.

^ Linea axilaris media.

VIIребро.

VIII ребро.

Linea axilaris posterior.

IX ребро.

IX ребро.

^ Linea scapularis.

X ребро.

X ребро.

Linea paravertebralis.

Остистый отросток XI грудного позвонка.


Подвижность нижнего края легких:



Линия.


Правое легкое.

Левое легкое.

На вдохе.

На выдохе.

Суммар-

ная.

На вдохе.

На выдохе.

Суммар-

ная.

^ Linea clavicularis

media.

3 см.

3 см.

6 см.

____


____





^ Linea axilaris media.

3,5 см.

3,5 см.


7 см.


3,5 см.

3,5 см.


7 см.


^ Linea scapularis.


3 см.

3 см.

6 см.

3 см.

3 см.

6 см.

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная, неразборчивая шепотная речь.

^ Система кровообращения.

При исследовании сосудов видимых пульсаций не выявлено. Артерии при пальпации эластичные. Пульс на лучевых артериях 88 в минуту, симметричный, ритмичный, напряженный, полный, большой по величине и скорый по форме. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохранена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявлены. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. Артериальное давление на обеих руках: 100/60 мм. рт. ст.

При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.

^ Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

Левая - 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Верхняя - в третьем межреберье по левой парастернальной линии.

Поперечник сердца составляет 12 см.

Контуры сердца и сосудистого пучка:

Межреберье.

Справа.

Слева.

Второе.

По правому краю грудины.

1 см кнаружи от левого края грудины.

Третье.

0,5 см кнаружи от правого края грудины.

1,5 см кнаружи от левого края грудины

Четвертое.

0,5 см кнаружи от правого края грудины.

По левой парастернальной линии.



Пятое.

_______________

1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 6 см.

Границы абсолютной тупости:

Правая – на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье.

Левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя – по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.

^ Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту. Раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.

^ Система пищеварения.

Красная кайма губ розовая. Язык чистый, влажный. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточивости, гнойных выделений нет. Зев, задняя стенка глотки, миндалины без изменений. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, симметричный, пупок втянут. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях.

^ Поверхностная (ориентировочная) пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания), симптом Менделя (болезненность при поколачивании по передней брюшной стенке) отрицательные. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли отсутствуют.

^ Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: В левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, плотной консистенции сигмовидная кишка. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.

В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев.

Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются.

Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются.

^ Перкуссия живота:

При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук.

Шум плеска отсутствует.

Аускультация кишечника:

Выслушивается перистальтика кишечника.

Стул регулярный. Каловые массы оформленные.

^ Исследование печени:

Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается.

Размеры печени по Курлову:

  1. Большой прямой размер по правой срединно-ключичной линии – 13 см.

  2. Малый прямой размер по передней срединной линии – 10см.

  3. Косой размер по краю реберной дуги – 9 см.

Печень при пальпации безболезненна, край мягкий, острый, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Курвуазье (пальпируемый, безболезненный желчный пузырь, в сочетании с механической желтухой), френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательные.

^ Исследование селезенки:

Перкуторные границы: длинник по X ребру составляет 10 см, поперечник – 7 см.

Селезенка пальпаторно не определяется.

Система мочеотделения.

Пропальпировать почки не удалось из-за болевого синдрома в поясничной области. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

^ Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Неврологический статус.

Черепно-мозговые нервы.

I. Обоняние: снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет.

II. Зрение сохранено. Снижения остроты зрения, ограничения или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами

нет. Больная дифференцирует основные цвета.

III. IV, VI Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги

взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет

живая, одинаковая с обеих сторон. Зрачки круглые, равной величины. Аккомодация и конвергенция содружественны. Нистагма не обнаружено.

V. Чувствительность на лице сохранена. Пальпация точек Валле безболезненна. Движения нижней челюсти в полном объеме. Корнеальный, конъюнктивальный рефлекс сохранен.

VII Ассиметрии лица нет. Ширина глазных щелей одинакова. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.

VIII. Слух не изменен.

IX-X Глотание не нарушено. Фонация обычная. Гнусавость, дизартрия, поперхивание при глотании жидкой пищи и попадания ее в носовые ходы нет.

XII Девиация языка отсутствует.
  1   2   3   4

Похожие:

История болезни iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
История болезни iconИстория святости или история болезни?
Этот вопрос: бесы не плохо пророчествуют (точнее – предугадывают), особенно о том, что они сами замышляют
История болезни iconИстория болезни обследование больного и оформление
Обследование больного и оформление истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников...
История болезни iconНервные болезни психические болезни кожные и венерические болезни
Разбежкина Н. Ю. «Синдромная патология и дифференциальная диагностика», Ахмадеева Р. И., Корнилова Р. Г., Сорулева Л. А. «Основы...
История болезни iconИстория болезни
Диагноз направившего учреждения: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева
История болезни iconИстория болезни
Диагноз при поступлении: застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава
История болезни iconИстория болезни
Диагноз клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
История болезни iconИстория болезни
Клинический диагноз: Рассеянный склероз, цереброспинальная форма III ст., ремиттирующе прогрессирующее течение, фаза обострения
История болезни iconИстория болезни
На перекошенное лицо, незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки, не может сомкнуть правый глаз
История болезни iconИстория болезни афонина Юлия Андреевна
Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница