История болезни


Скачать 402.53 Kb.
НазваниеИстория болезни
страница2/4
Дата публикации26.05.2013
Размер402.53 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4

^ Двигательные функции.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, за исключением тазобедренного, т. к. при движении усиливается боль в посничной области, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова.

Рефлекы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный, верхние брюшные, средние брюшные, нижние брюшные, коленные, ахилловы D=S. Патологических рефлексов не выявлено. Тонус мышц нормальный.

Чувствительность:

Нарушений тактильной, болевой, температурной и суставно-мышечной чувствительности не обнаружено Астереогноза нет. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Менингеальных знаков не выявлено. Проба Ромберга - пациентка устойчива, пальце-носовую пробу выполняет, адиадохокинез отсутсвует. Походка без нарушений.

Задержки или недержания мочи, кала, учащенных, императивных позывов нет.

Вазомоторных, секреторных, трофических расстройств не выявлено.
^ МЕСТНЫЙ СТАТУС.

При внешнем осмотре – имеется напряжение мышц спины, в поясничной области, выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между этими двумя отростками отмечается диастаз. Пальпация остистых отростков и динамическая нагрузка на позвоночник болезненны в поясничном отделе. Симптом Силина положительный: во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине болезненность при пальпации остистых отростков

усиливается.

^ Опорно-двигательная система.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением тазобедренных (ограничена из-за усиления болей).

Измерение конечностей: длина окружности симметричных сегментов верхних и нижних конечностей одинаковая.
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:


Сегмент

Относительная длина

Абсолютная длина




Справа

Слева

Справа

Слева

Плечо







34 см

34см

Предплечье







28 см

28 см

Вся конечность

67 см

67 см

62 см

62 см


Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей


Сегмент

Относительная длина

Абсолютная длина




Справа

Слева

Справа

Слева

Бедро







46 см

46 см

Голень







44 см

44 см

Вся конечность

94 см

94 см

90 см

90 см
Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Плечевой сустав: сгибание вперед 100º

отведение 110º

разгибание 15º

вращение 90º

Локтевой сустав в полном разгибании 180º

сгибание 40º

Лучезапястный разгибание 70º

сгибание 80º

лучевое отведение 20º

локтевое отведение 30º

Тазобедренный сустав:

сгибание до 20º

разгибание 20º

отведение 30º

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12º

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 80º

Коленный сустав

в положении полного разгибания 180º

сгибание 50º

Голеностопный

подошвенное сгибание 90º

разгибание 40º

супинация 30º

пронация 20º
^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Основной: закрытый компрессионный перелом позвоночника в поясничном отделе, неосложненный.

Сопутствующий: нет.

Осложнения: нет.

Ставлю на основании жалоб на боль поясничной области в покое, усиливающуюся при движении, на основании объективного исследования: имеется напряжение мышц спины, в поясничной области, выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между этими двумя отростками отмечается диастаз. Пальпация остистых отростков и динамическая нагрузка на позвоночник болезненны в поясничном отделе. Симптом Силина положительный: во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине болезненность при пальпации остистых отростков усиливается.
^ ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий клинический анализ крови:




11.03.03

13.03.03

17.03.03

25.03.03

03.04.03

Лейкоциты (х109/л).

8,7

5,2

9,9

8,9

7,3

Эритроциты

(х1012 / л).

4,85

3,95

2,77

3,97

4,17

Гемоглобин (г/л)

134

120

79

111

118

Гематокрит (%)




37










Тромбоциты (х103/л)

327







516

256

^ Палочкоядерные нейтрофилы (%)







13

4

11

Сегментоядерные нейтрофилы (%)







58

63

66

Эозинофилы (%)







2

2

1

Лимфоциты (%)







17

21

9

Моноциты (%)







10

9

13

СОЭ (мм/час)







36

17

22


Биохимический анализ крови.




18.03.03.

31.03.03.

Протромбин

100%

90%

Глюкоза

4,8 ммоль/л

4,1ммоль/л

Мочевина

3,3 ммоль/л

2,4ммоль/л

^ Общий белок

79 г/л




Билирубин

общий

11,8




^ Билирубин прямой

2,65




Билирубин непрямой

9,15





Общий анализ мочи.




14.03.03

17.03.03

25.03.03

02.04.03

Цвет

Соломенно-желтый

Соломенно-желтый

Соломенно-желтый

Соломенно-желтый

Прозрачность

Полная

Полная

Полная

Полная

^ Удельный вес

1032

1024

1011

1017

Реакция

Кислая

Кислая

Кислая

Кислая

Белок

0,099

-

-

-

Эритроциты

-

-

-

-

Лейкоциты

3-4 в поле зрения

8-14 в п/з

12-18 в поле зрения

35-40 в п/з

Эпителий

Единичные клетки

Значительное количество

Единичные клетки

Значительное количество


Электрокардиограмма (от 11.03.03.)

Заключение: ЭОС горизонтальная. Ритм синусовый, 85 в минуту. Без патологии.
Рентгенография.

От 08.03.03 - на рентгенограмме нижнего грудного и поясничного отдела позвоночника в 2 проекциях определяется многооскольчатый перелом тела L1 с клиновидной деформацией и дефицитом высоты тела на 40%. Подвывих тела Th12 кпереди на 0,8 см. В прямой проекции отмечается расширение расстояния между основаниями дужек тела L1. Физиологическая ось кифотически искривлена (≈ угол до 30º).


От 18.04.03 – на спондилограммах поясничного отдела в прямой и боковой проекции определяется состояние после двухэтапной операции на сегментах Th12, L1, L2. Взаимоотношение позвонков правильное, ось позвонков правильная, трансплантат в теле позвонков стоит правильно.

Компьютерная томография (от 10.03.03).

Заключение: переломовывих L1 в сегменте L1 – Th12,

многооскольчатый перелом тела L1 позвонка, с нали

чием отломков в позвоночном канале. Перелом дуж

Ки L1 позвонка.
^ ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больной на наличие болей в спине, в покое, усиливающихся при движении, ограничение движений.

На основании анамнеза заболевания: факт получения травмы при катании с высокой горы.

На основании объективного обследования: при внешнем осмотре – имеется напряжение мышц спины, в поясничной области, выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между этими двумя отростками отмечается диастаз. Пальпация остистых отростков и динамическая нагрузка на позвоночник болезненны в поясничном отделе. Симптом Силина положительный: во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине болезненность при пальпации остистых отростков усиливается.

На основании данных дополнительных методов исследования: рентгенография (от 08.03.03) – на рентгенограмме нижнего грудного и поясничного отдела позвоночника в 2 проекциях определяется многооскольчатый перелом тела L1 с клиновидной деформацией и дефицитом высоты тела на 40%. Подвывих тела Th12 кпереди на 0,8 см. В прямой проекции отмечается расширение расстояния между основаниями дужек тела L1. Физиологическая ось кифотически искривлена (≈ угол до 30º).

Компьютерная томография (от 10.03.03) – заключение: переломовывих L1 в сегменте L1 – Th12, многооскольчатый перелом тела L1 позвонка, с наличием отломков в позвоночном канале. Перелом дужки L1 позвонка.
Ставлю клинический диагноз:
1   2   3   4

Похожие:

История болезни iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
История болезни iconИстория святости или история болезни?
Этот вопрос: бесы не плохо пророчествуют (точнее – предугадывают), особенно о том, что они сами замышляют
История болезни iconИстория болезни обследование больного и оформление
Обследование больного и оформление истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников...
История болезни iconНервные болезни психические болезни кожные и венерические болезни
Разбежкина Н. Ю. «Синдромная патология и дифференциальная диагностика», Ахмадеева Р. И., Корнилова Р. Г., Сорулева Л. А. «Основы...
История болезни iconИстория болезни
Диагноз направившего учреждения: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева
История болезни iconИстория болезни
Диагноз при поступлении: застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава
История болезни iconИстория болезни
Диагноз клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
История болезни iconИстория болезни
Клинический диагноз: Рассеянный склероз, цереброспинальная форма III ст., ремиттирующе прогрессирующее течение, фаза обострения
История болезни iconИстория болезни
На перекошенное лицо, незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки, не может сомкнуть правый глаз
История болезни iconИстория болезни афонина Юлия Андреевна
Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница