История болезни


Скачать 402.53 Kb.
НазваниеИстория болезни
страница3/4
Дата публикации26.05.2013
Размер402.53 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4

Основной: переломовывих в сегменте L1 – L2, клиновидно-оскольчатый перелом L1, II степени, со стенозом позвоночного канала на 90%, подвывих Th12 кпереди.

Сопутствующий: нет.

Осложнения: нет.
ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение данного заболевания.

При оказании первой помощи постра­давшим с подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения позвоночника, особенно сгибание его, могут привес­ти к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга. Такие больные должны транспортироваться на жестких носилках в положении на спине, подложив под место перелома валик из одежды для создания гиперэкстензии. При транспортировке на мягких носилках следует уложить пострадавшего на живот и под грудь подложить подушку, что тоже способствует разгибанию позвоночника.

Основной задачей при лечении компрессионных переломов является воз­можно более ранняя и полная разгрузка позвоночника. Этим достигается некоторое исправление кифоза, предупреждается дальнейшее сплющивание сло­манных позвонков и создаются благоприятные условия для регенерации. Боль­ного укладывают на волосяной матрац, помещенный поверх деревянного щита. Головной конец кровати приподнимают на 40—50 см. Верхнюю часть туловища фиксируют лямками (кожаными, полотняными или ватно-марлевыми), про­ходящими через подмышечные ямки, к головному концу кровати. За счет веса тела создается вытяжение позвоночника, он удлиняется и распрямляется. Больной лежит на спине, и для отдыха 3—4 раза в день ему разре­шают поворачиваться на живот, при этом подкладывают подушку под грудь. Одновременно с вытяжением применяют реклинацию посредством подклады­вания под выступающие остистые отростки мешочка с льняным семенем или пшеном.

Вытяжение за подмышечные тяги применяется при переломах в нижне­грудном и поясничном отделах позвоночника. При повреждении шейных и верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют петлей Глиссона или, что наиболее эффективно, при помощи скелетного вытяжения за теменные бугры.

Реклинация и вытяжение продолжаются 8—10 нед, одновременно проводят функциональное лечение по В.В.Гориневской и Е.ФДревинг.

Из многочисленных методов консервативного лечения перело­мов позвонков наибольшее распространение получили одномомент­ная репозиция с последующим наложением корсета, функциональ­ный метод и постепенная репозиция с последующим наложением корсета.

^ Одномоментная репозиция с последующим нало­жением корсета.

Показания:

  • значительная (около половины вы­соты тела позвонка и более) клиновидная компрессия тела по­звонка.

Принцип метода.

Расправление сломанного позвонка форсиро­ванным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Одномоментную репозицию производят через 8 дней после травмы, после ликвидации явлений и местного, и общего шока и восстановления сил больного. При переломах, осложненных повреждением спинного мозга и наличием параличей, особенно при наличии подвывиха позвонка, вправление следует производить в первые сутки. Имеются сведения об исчезновении параличей и парезов через несколько часов после репозиции.

Одномомент­ную репозицию проводят под наркозом или местной анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2 - 4 см вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаина. Можно репозицию провести под местной анестезией по Шнеку: положение больного на боку. Отступя на 6 см от остистого отростка сломанного позвонка в сторону лежания, вкалывают иглу под углом 35° по направлению к телу сломанного позвонка. Последовательно анестезируя 1% раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток (или ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигают ее до упора в тело позвонка (рис. 143). На правильное положение иглы указывает появление крови из гематомы в области перелома позвонка. Вводят 5—10 мл 1% раствора ново­каина. Местную анес­тезию дополняют подкожным введением анальгетиков.

Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на столах разной высоты по методу Уотсона - Джонса - Белера или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Однако более целесообразна репози­ция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экс­тензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пру­жинящих лент при сближении тумб стола.

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгеноло­гического контроля. При этом менять положение больного не сле­дует. Гипсовый корсет при компрессионном переломе позвоноч­ника имеет некоторые особенности. Основная цель его - препят­ствовать сгибанию позвоночника, находящегося в положении раз­гибания. Поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необхо­димо стремиться к тому, чтобы спина оставалась по возможности открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спи­ны физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает воз­можным массаж мышц спины. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Этот корсет отлича­ется от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет. Тем самым достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса кор­сета.

С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели, после репозиции. Снимают корсет через 4—6 мес. В дальнейшем и в случаях значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета. Трудоспособность восстанавливается через 1 год после перелома.

^ Функциональный метод.

Показания:

  • небольшая степень компрессии (не более '/з высоты тела позвонка) и от­сутствие сдавления содержимого спинномозгового канала.

Принцип метода.

Иммобилизация перелома постельным ре­жимом и продольным вытяжением позвоночника, раннее назна­чение ЛФК, направленное на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не прово­дят. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления его смежных участков. Корсет в типичных случаях не накладывают. Этот метод детально разработан В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг и получил в нашей стра­не широкое распространение.

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологи­ческих лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить макси­мальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить раз­гибание позвоночника (рис. 221). С первых же дней больной дол­жен заниматься ЛФК. Срок постельного режима l'/2 - 2 мес. Через 4 - 6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособ­ности. Однако работа, связанная с большим физическим напряже­нием, должна быть исключена в течение всего первого года после травмы.

^ Метод постепенной репозиции

По­казания

  • те же, что и для одномоментной репозиции.

Принцип метода.

Репозицию проводят этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1 - 2 нед с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуществляют на постели со щитом подкладыванием широких валиков под пояснич­ную область. Через 2 - 3 сут высоту валика увеличивают и доводят к 7—10-м суткам до 10—12 см. Постепенную репозицию можно проводить с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника (рис. 222).

Наиболее удачной конструкцией является пневмореклинатор Юмашева и соавт., состоящий из трех резиновых камер, располо­женных одна над другой. Камеры изолированы друг от друга и имеют емкость 15, 10 и 5 л. Степень реклинации регулируют по­следовательным заполнением камер реклинатора воздухом. Пнев­мореклинатор переносится больными гораздо легче, чем металли­ческие конструкции.

Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15 - 20-е сутки накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Даль­нейшее лечение такое же, как и после одномоментной репозиции.
С первых дней начинают сначала легкую, а затем постепенно усложняющуюся систематиче­скую гимнастику. Весь комплекс движений рассчитан на развитие мышечного аппарата и приобретение больным навыка удерживать позвоночник в макси­мально выпрямленном положении. Упражнения проводят в зависимости от периода лечения.

  • ^ Первый период (6—10-й день после травмы): дыхательные упражнения, движения верхними и нижними конечностями в небольшом объеме (количе­ство упражнений не превышает 10).

  • ^ Второй период (10—20-й день после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для конечностей. В конце этого периода больному разрешают активно поворачи­ваться на живот. Количество движений возрастает до 20. Темп более ускорен­ный, чем в первом периоде. Продолжительность каждого периода занятий необходимо строго индивидуализировать. При ослабленном состоянии больно­го первые два периода могут продолжаться до 1 мес.

  • ^ Третий период (20—60-й день после травмы). В этом периоде ставят задачу создания мышечной опоры путем значительного укрепления мышц спины и брюшного пресса. Укрепление мышц достигается медленным выполнением упражнений, многократным повторением одного и того же движения и стати­ческим напряжением мышц. Сокращение мышц спины усиливается работой рук с гантелями. К концу третьего периода количество упражнений доводят до 30 и более за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 10—15 раз. Кроме занятий, проводимых методистом, больной должен заниматься самостоятель­но еще 2 раза в день.

  • ^ Четвертый период (60—80-й день после травмы). Упражнения в этом периоде являются подготовительными к переходу в вертикальное положение и к упражнениям стоя. Их задачи — выработать у больного правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной нахо­дится на ногах сначала 10—20 мин. Постепенно это время доводят до несколь­ких часов. Затем больного выписывают для амбулаторного лечения.

Через 60—80 дней, в зависимости от тяжести перелома, больной свободно передвигается без помощи корсета, костылей или трости. Сидеть больному разрешают через 31/2—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 мес, но к тяжелому фи­зическому труду больные могут быть допущены не ранее чем через год после травмы.
Оперативное лечение.

Показания:

  • переломы с компрессией позвонка более чем на г/з высоты тела

  • неосложненные флексионные переломы тел позвонков.

  • разрушение тела позвонка

Оперативное лечение способствует ранней мобилизации больных, сокра­щает сроки постельного режима (на 1—1/2 мес), дает возможность раньше приступить к активной ЛФК.

Продолжительность реабилитации — от 2 до 10 мес, в зависимости от тяжести переломов.

Сроки нетрудоспособности колеблются от 6 мес до 1 года.

^ Оперативная задняя фиксация позвоночника

Показания

  • неосложненные флексионные переломы тел позвонков.

Принцип метода.

После репозиции перелома проводят фикса­цию остистых отростков, дужек или поперечных отростков по­врежденного сегмента позвоночника. Тем самым нагрузка пере­носится на задний неповрежденный отдел позвоночника и повреж­денное тело позвонка разгружается на весь период заживления перелома. Внешнюю иммобилизацию позвоночника не применяют.

Расправление сломанного позвонка производят в предопера­ционном периоде методом одномоментной или постепенной ре­позиции.

Стабильный перелом позвонков без повреждения передней стенки спинномозгового канала можно фиксировать металличе­ской стяжкой Цивьяна и Рамиха, контрактором Вейсфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждения мышц спины по Юмашеву — Силину. При операции этим методом фик­сации подлежат остистые отростки позвонков по одному ниже и выше поврежденного.

При нестабильных повреждениях и переломе тел позвонков с нарушением целостности передней стенки позвоночного канала показана фиксация металлическими пластинами, причем фиксации подлежат по два позвонка выше и ниже повреждения.

Для формирования костного блока между остистыми и поперечными отростками используют костные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (губчатые) или из большеберцовой (корти­кальные).

В послеоперационном периоде большое внимание должно быть уделено ЛФК и массажу, направленным на укрепление мышц спины.

Срок постельного режима определяется характером перелома позвоночника и объемом повреждения мышц спины во время опе­рации. Так, при фиксации позвоночника по Юмашеву — Силину больных поднимают на ноги через 4—6 сут, после фиксации конт­рактором Цивьяна и Рамиха — через 14—16 сут, а после фикса­ции пластинами (когда еще больше повреждаются мышцы спины) срок постельного режима удлиняют до 3 нед. Через 2—3 мес ре­шают вопрос о восстановлении трудоспособности.

При «взрывных» переломах, когда студенистое ядро диска внедряется между фрагментами сломанного позвонка (интерпо­зиция диском) и мешает срастанию перелома, целесообразно хи­рургическое удаление отломков и замещение тела позвонка костным трансплантатом.

Лечение перелома среднегрудных и верхнегрудных позвонков. Средне- и верхнегрудные отделы позвоночника хорошо фиксированы грудной клеткой, поэтому перелом такой локализации обычно не приводит к значительной компрессии и редко сопровождается вывихом позвонка. По той же причине добиться сколько-нибудь значительного расправления сломанного позвонка не удается.

Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом по Гориневской и Древинг. При переломе верхних грудных позвонков (до Thv) вытяжение проводят не за подмышечные ямки, а за голову петлей Глиссона. '

При разрушении тела позвонка применяют передний спондилодез с костной аутопластикой или транспедикулярную фиксацию.
Лечение данного больного.

I этап.

Показания к операции:

  1. Нестабильность травмы сегмента Th12 - L1

  2. Ввзрывной перелом L1, II степени со стенозом позвоночного канала на 90%.

  3. Подвывих Th12 кпереди.

  4. Опасность спинальных расстройств.

13.03.03 Операция: Ляминэктомия Th12 - L1, транспедикулярная стабилизация Th11- Th12 – L2.

    • Разрез по линии остистых отростков от Th12 до L3.

    • Скелетированы остистые отростки, дужки и верхушки суставных отростков. Задний связочный комплекс сохранен. Виден его разрыв на уровне сегмента Th12 - L1.

    • Под контролем ЭОП проведено транспедикулярно 6 винтов в тела Th11-Th12 – L2.

    • Ляминэктомия Th12 - L1. Обнажен дуральный мешок, он цел, выбухает в образованный дефект дужек из-за поддавливания спереди (со стороны тела L1 позвонка).

    • Смонтирована система ТПФ. ЭОП – контроль. Стабилизация прочная.

    • Гемостаз.

    • Промывание раны антисептиками.

    • Поставлены два трубочных дренажа – в перчатку и в гармошку.

    • Наложение послойных швов с восстановлением заднего связочного комплекса на уровне Th12 - L1.

    • Наложена повязка со спиртом.

II этап.
1   2   3   4

Похожие:

История болезни iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
История болезни iconИстория святости или история болезни?
Этот вопрос: бесы не плохо пророчествуют (точнее – предугадывают), особенно о том, что они сами замышляют
История болезни iconИстория болезни обследование больного и оформление
Обследование больного и оформление истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников...
История болезни iconНервные болезни психические болезни кожные и венерические болезни
Разбежкина Н. Ю. «Синдромная патология и дифференциальная диагностика», Ахмадеева Р. И., Корнилова Р. Г., Сорулева Л. А. «Основы...
История болезни iconИстория болезни
Диагноз направившего учреждения: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева
История болезни iconИстория болезни
Диагноз при поступлении: застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава
История болезни iconИстория болезни
Диагноз клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
История болезни iconИстория болезни
Клинический диагноз: Рассеянный склероз, цереброспинальная форма III ст., ремиттирующе прогрессирующее течение, фаза обострения
История болезни iconИстория болезни
На перекошенное лицо, незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки, не может сомкнуть правый глаз
История болезни iconИстория болезни афонина Юлия Андреевна
Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница