Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009


НазваниеМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009
страница1/4
Дата публикации27.05.2013
Размер0.49 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
  1   2   3   4


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии № 1
Артериальные тромбозы и эмболии

конечностей
Методические указания к практическому занятию

для студентов V курса медицинских факультетов

ХАРЬКОВ 2009

Авторы: Бойко В.В.

Гончаренко Л.И.

Кудревич А.Н.

МОДУЛЬ 2. ТОРАКАЛЬНАЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ,

ЭНДОКРИНАЯ ХИРУРГИЯ

Содержательный модуль 4. СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
Тема 21.10. Артериальные тромбозы и эмболии конечностей. (Синдром острой артериальной непроходимости)
I.Актуальность темы.

Статистические данные ВОЗ последних десятилетий свидетельствуют о неуклонном росте острых тромбоэмболических поражений магистральных артерий конечностей и бифуркации аорты, являющихся тяжелейшими осложнениями ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты лечения этой сложной патологии в настоящее время нельзя еще считать удовлетворительными. Так, смертность у этой группы больных, по данным различных авторов, составляет от 25 до 35%, а у каждого пятого больного, оставшегося в живых, т.е. почти у 20% больных, развивается гангрена конечности, требующая высокой ампутации и приводящая к инвалидизации больного.

На Украине частота ампутаций при острой артериальной непроходимости (ОАН) конечностей составляет 12-28%, а летальность достигает 25%.

В США ежегодно по поводу гангрены выполняется около 62000 ампутаций конечностей, что составляет ежегодный убыток в сумме около 9 млрд долларов.

Кроме того, при данной патологии часты рецидивы.

Учитывая, что с данной ургентной патологией приходится встречаться врачам всех специальностей, они должны быть хорошо знакомы с клиникой синдрома ОАН конечностей, чтобы уметь ее диагностировать и своевременно направить таких больных в специализированное сосудистое отделение, только в условиях которого больному может быть оказана квалифицированная эффективная помощь, причем, результаты последней во многом зависят от сроков доставки больного.
II. Конкретные цели изучения темы.

1. Освоить топографическую анатомию артериальной системы конечностей.

2. Трактовать этиологию, патогенез и классификацию синдрома ОАН конечностей.

3. Уметь проводить опрос и физикальное обследование больных с синдромом ОАН конечностей и анализировать их результаты.

4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, которые характерны для типичной клинической картины с ОАН конечностей.

5. Уметь выявлять различные клинические варианты, а также осложнения с ОАН конечностей.

6. Уметь выделять ведущий клинический симптом или синдром заболевани (по списку 1 ОКХ) я и поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного (по списку 2 ОКХ) .

7. Уметь назначать план современного лабораторного и инструментального обследования больных с синдромом ОАН конечностей, используя стандартные схемы (по списку 4 ОКХ) , и оценивать результаты исследований.

8. Уметь проводить дифференциальную диагностику предполагаемого синдрома ОАН конечностей и поставить предварительный клинический диагноз (по списку 2 ОКХ) .

9. Уметь на основании предварительного клинического диагноза по имеющимся алгоритмам и стандартным схемам определить характер лечения больного с ОАН конечностей (консервативное или оперативное), определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимую диету, режим работы и отдыха при лечении данных заболеваний.

10. Уметь при показанном хирургическом лечении больных с вышеуказанными заболеваниями определять принципы послеоперационного ведения и реабилитации, знать факторы риска развития послеоперационных осложнений и проводить их профилактику, а при их возникновении – необходимое лечение.

11. При наличии или возникновении при данных заболеваниях неотложных состояний (по списку 3 ОКХ и др.) - уметь их диагностировать, определять тактику оказания и оказывать первую неотложную врачебную помощь на догоспитальном этапе, в лечебном учреждении.

12. Используя стандартные методики, уметь выполнять диагностические и лечебные врачебные медицинские манипуляции, необходимые при данных заболеваниях (по списку 5 ОКХ).

13. Если больные с данными заболеваниями должны находиться на диспансерном учете, уметь определять тактику обследования и вторичной профилактики.

14. Уметь определять прогноз для жизни и проводить экспертизу нетрудоспособности у больных с этой группой заболеваний.

15. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского работника и принципами профессиональной субординации, умение ведения медицинской документации в хирургической клинике.

III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

III.1.Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы.

1.Топографо-анатомические данные о магистральных артериях конечностей.

2. Физиология и патофизиология процесса гемокоагуляции, знать нормальные значения основных показателей коагулограммы, в.т.ч. современных (МНО и др.)

3. Патоморфологические и патофизиологические изменения при синдроме ОАН, обусловленные острой ишемией тканей конечности.

4. Методика опроса и физикального обследования хирургического больного.

III. 2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме.

Используя базовый уровень знаний, изучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1. Основные причины развития синдрома ОАН конечностей.

2. Определение понятий синдрома ОАН, артериальной эмболии (АЭ) и острого артериального тромбоза (ОАТ).

3. Этиопатогенез АЭ и ОАТ в дифференциальном плане.

4. Классификация и патогенез острой ишемии тканей конечности при ОАН.

5. Клиническая симптоматика при артериальных эмболиях и острых артериальных тромбозах конечностей, в т.ч. при различной их локализации, и различных степенях острой ишемии тканей конечности.

6. Современная лабораторная, инструментальная и ренгенологическая диагностика синдрома ОАН конечностей.

7. Перечень схожих заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.

8. Современные методы лечения при АЭи ОАТ артериальных тромбозах и эмболиях конечностей (консервативные, оперативные). Выбор лечебной тактики.

9. Виды оперативных вмешательств при артериальных тромбозах и эмболиях конечностей.

10. Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии и виды операций при АЭ и ОАТ.

11. Особенности ведения послеоперационного периода, возможности и виды послеоперационных осложнений, их профилактика, диагностика, лечение у больных с синдромом ОАН конечностей.

12. Профилактика АЭ и ОАТ конечностей (в том числе рецидивных).

13. Экспертиза нетрудоспособности больных с синдромом ОАН конечностей, принципы реабилитации, показания к диспансерному наблюдению.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к усвоению на практическом занятии практических навыков по теме занятия:

1. Проведение клинического обследования больных с синдромом ОАН конечностей в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожно-жировой клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и брюшной полости, костно-мышечной системы.

2. Выделение основного клинического симптома или синдрома заболевания и “Locus morbi”, определение специальных патогномоничных симптомов заболевания, в т.ч. определение пульсации магистральных артерий конечностей в проекционных точках.

3. Поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного, определить степень острой ишемии конечности.

4. Назначить план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5. Провести дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания больного с заболеваниями с заболеваниями со схожими клиническими проявлениями.

6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.

7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или оперативное лечение).

8. Определить принципы лечения больного, показания к нему, мероприятия, направленные на профилактику, диагностику и лечение возможных послеоперационных осложнений при синдроме ОАН конечностей.

9. При наличии или при возможном возникновении как осложнения данного заболевания неотложного состояния уметь диагностировать его, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и оказать ее.

10. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные медицинские манипуляции, необходимые при ОАН конечностей, в первую очередь при оказании неотложной медицинской помощи.
ІV. Источники учебной информации.

1. Базовая литература

1. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О. Шидловський. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.

2. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007. - 628 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред.. професора В.Г.Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.

4. «Хірургія». Підручник. // М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник. / За ред.. проф.. П.Г.Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнкка та ін..– Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том І. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том ІІ. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительна литература

1. Амосова Е.Н. и др. Тромболитическая терапия. – Киев, Здоров’я, 1998

2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники – М., 2000.

3. Никишин Л.Ф., Попик М.П. Клинические лекции по рентгенэндоваскулярной хирургии. Львов, 1996.

4. Савельев В.С. и соавт. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. – М.: Медицина, 1987.

5. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. – Киев, Здоров’я, 1979.
V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

Приступая к курации больного с подозрением на синдром ОАН конечностей студент должен знать.

1.Определение понятий: “Синдрома острой артериальной непроходимости конечностей”, «артериальной эмболии» и «острого артериального тромбоза» конечностей.

1.1. Острая артериальная непроходимость конечностей (ОАН) – синдром, в основе которого лежит острое нарушение артериального кровообращения в конечности, являющееся следствием прекращения кровотока по 1 или более магистральным артериям и приводящее к развитию в тканях конечности острых ишемических расстройств, вызывающих в конечном результате (при отсутствии лечения) развитие необратимых некробиотических изменений в тканях дистальных отделов конечности – развитие гангрены.

^ 1.2. Артериальная эмболия конечности – это внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызванное закупоркой, как правило, здоровой до этого артерии тромбом-эмболом, оторвавшимся и занесенным током крови из полостей сердца или крупных артериальных стволов, приводящее к резкому нарушению кровообращения в конечности и развитию тяжелых острых ишемических расстройств тканей, до этого нормально кровоснабжавшихся.

^ 1.3. Острый артериальный тромбоз конечности - это внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызванное местным образованием внутрисосудистого тромба, полностью закупоривающего просвет артерии в её сегменте, до этого, как правило, пораженного и стенозированного хроническим окклюзирующим процессом, и приводящее к острому нарушению кровообращения в конечности и развитию острых ишемических расстройств тканей, до этого находившихся в состоянии хронической ишемии той или иной степени.

2. Этиопатогенез эмболий и острых тромбозов, острой ишемии тканей конечностей

^ 2.1. Артериальная эмболия (АЭ) конечностей – осложнение различных эмбологенных заболеваний. У 90-95 % больных причиной эмболии артериальных сосудов большого круга кровообращения являются заболевания сердца, при которых в его полостях образуются тромботические массы.

В последние годы в структуре эмбологенных заболеваний произошли изменения: значительно увеличился удельный вес атеросклеротических поражений сердца – т.н. «атеросклеротических кардиопатий» (острый инфаркт миокарда, диффузный и постинфарктный кардиосклероз, постинфарктные аневризмы сердца и др.), которые заняли первое место по частоте и примерно в 55% случаев являются причиной ОАН конечностей; ревматические поражения клапанов сердца (и среди них преимущественно митральный стеноз) занимают второе место и составляют 43%; септический эндокардит и врожденные пороки сердца служат причиной эмболии только в 1-2% случаев. При этом, у больных с атеросклеротическими поражениями сердца эмболические тромботические массы чаще всего локализуются в полости левого желудочка, а у больных с ревматическими пороками – в левом предсердии; редко тромбы образуются на клапанах – при септическом эндокардите, протезировании клапана.

Среди внесердечных эмбологенных заболеваний первое место занимают аневризмы аорты и ее крупных ветвей – 3-4% случаев, атеросклероз аорты в тромбонекротической стадии (образование пристеночных тромбов); крайне редко периферические АЭ могут возникать при пневмониях, опухолях легких (источник – тромбы легочных вен), при остром тромбозе периферических вен (т.н. «парадоксальные эмболии», когда через врожденные дефекты перегородок и открытый артериальный проток наблюдаются случаи аномального перемещения тромба из правых в левые полости сердца).

Чаще всего (приблизительно в 75% случаев) АЭ наблюдаются у больных с нарушением ритма сердечных сокращений, особенно с различными видами мерцательной аритмии, которая у больных с атеросклеротическими кардиопатиями и ревматическими пороками сердца способствует образованию тромбов в полостях сердца вследствие значительного нарушения внутрисердечной гемодинамики.

^ Отрыв внутрисердечного тромба чаще всего происходит при усилении сердечной деятельности – вследствие эмоционального и двигательного возбуждения, применении сердечных гликозидов, после дефибрилляции с целью устранения аритмии (т.н. постконверсионные эмболии); повышение фибринолитической активности крови может способствовать фрагментации и отрыву тромба (в связи с чем применение мощных тромболитиков для лечения АЭ считается нецелесообразным – В.С.Савельев и с., 1974).

Важно отметить, что при всех эмбологенных заболеваниях существует наклонность к возникновению повторных эмболий (если не предпринимается радикальное лечение основного заболевания).

Током крови оторванный тромб может быть занесен в любую артерию большого круга кровообращения. Отмечено, что наиболее часто тромб-эмбол заносится в ветви дуги аорты (в т.ч. в церебральные артерии) - 36%, на втором месте – бифуркация аорты и магистральные артерии нижних конечностей - 24%, в висцеральные артерии – 22% (в т.ч. в почечные – 18%), реже – в артерии верхних конечностей.

Обычно эмболы окклюзируют магистральные сосуды в области их бифуркаций или отхождения крупных ветвей, где диаметр сосуда резко уменьшается, вследствие чего они получили название «эмболы-наездники». Наиболее типичные места или т.н. «хирургические этажи» эмболических окклюзий: бифуркации общей бедренной, общей подвздошной, подколенной артерий, бифуркация аорты, плечевой артерии, место отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча и др.. Эмболии артерий голени и предплечья встречаются чаще, чем диагностируются, и протекают как скрытые эмболии. Эмбол может мигрировать в дистальном направлении с одного «этажа» на другой (после введения обезболивающих, спазмолитиков, при транспортировке), что объясняет случаи самостоятельного некоторого улучшения состояния конечности.

Нередко наблюдаются «этажные» эмболии – АЭ одновременно на разных уровнях магистральных сосудов одной конечности, «комбинированные» эмболии – АЭ разных конечностей, «сочетанные» эмболии - когда АЭ конечности сочетаются с АЭ висцеральных или мозговых сосудов.

Таким образом, в патогенезе ОАН конечностей на почве АЭ играют роль следующие моменты: 1) т.к. эмбол локализуется в области бифуркации или отхождения крупных стволов, это, как правило, приводит к выключению из кровообращения всех магистральных артерий, т.е., дистальнее эмболической окклюзии практически прекращается магистральное артериальное кровообращение; 2) вследствие того, что острой окклюзии подвергается здоровая артерия - острая ишемия возникает в тканях, до этого не испытывавших недостаточного кровоснабжения, в связи с чем к моменту катастрофы (прекращению магистрального кровотока дистальнее окклюзии) отсутствует какая-либо сеть коллатералей, которая могла бы хоть в какой-то степени компенсировать нарушенный магистральный кровоток т.е. дистальнее эмболической окклюзии полностью прекращается артериальное кровообращение; 3) при АЭ местные нарушения кровообращения усугубляются расстройствами центральной гемодинамики вследствие наличия тяжелой патологии сердца или крупных сосудов. Все это обусловливает развитие при АЭ тяжелой, резко выраженной острой ишемии тканей конечности и быстрое развитие гангрены.
  1   2   3   4

Похожие:

Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009 iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса...
Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009 iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса...
Все другие случаи, как правило, связывают с банальными заболеваниями – гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом но др. Ранняя диагностика...
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009 iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курсов...
Раньше хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий конечностей страдало около 12% населения земного шара, в наше время 18%....
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009 iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса...
Соци­альная значимость данной проблемы определяется также тем, что часто приобретёнными пороками клапанов сердца страдают моло­дые...
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009 iconМетодические указания к самостоятельному внеаудиторному изучение...
Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучение темы для студентов V курса медицинских факультетов
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009 iconМетодические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов
Тема 28. 24. Синдром хронической ишемии конечностей. Заболевания, его вызывающие. Консервативное и хирургическое лечение хронических...
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009 iconМетодические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских...
Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической...
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009 iconМетодические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских...
Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической...
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009 icon20 Мастит. Дисгормональные, опухолевые заболевания молочной железы
Мастит. Дисгормональные, опухолевые заболевания молочной железы. Методические рекомендации к практическому занятию для студентов...
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов харьков 2009 iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов V курса...
Тема18 Хирургические заболевания пищевода. (Ахалазия пищевода, дивертикулы пищевода, химисекие ожоги пищевода, рубцовые послеожоговые...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница