Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации


НазваниеМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации
страница1/11
Дата публикации15.06.2013
Размер1.07 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
userdocs.ru > Медицина > Учебно-методическое пособие
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ

ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ.

(Учебное пособие)

Москва 2007г.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

^ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ

ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ.

(Учебное пособие)

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому,

фармацевтическому и педагогическому образованию ВУЗов России в

качестве учебного пособия для студентов, обучающихся в медицинских

ВУЗах и последипломного образования

Москва 2007г.

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по

оториноларингологии для преподавателей и студентов лечебного

факультета медицинских вузов. Под ред. проф. В.Т. Пальчуна. - М.: ГОУ

ВПО РГМУ Росздрава

Аннотация

В пособии объединены методические материалы для изучении основных тем по оториноларингологии, приводятся графы логических структур по этим темам и в сжатой форме излагаются задачи врача широкого профиля по выявлению, правильному диагностированию и лечению наиболее распространенных среди населения заболеваний ЛОР - органов. Предназначено для студентов 4-5 курсов лечебного факультета медицинских вузов.

Авторский коллектив: проф. В.Т. Пальчун, доц. Л.В. Белякова, доц. М.И. Кадымова. проф. М.М. Магомедов, проф. Л.А. Лучихин, проф. Т.С. Полякова, проф. Н.Л. Кунельская, проф. А.И.Крюков, проф. А.С. Лапченко, доц. Д.С. Огордников, доц. А.Г. Кучеров, доц. М.Е. Артемьев, доц. А.В. Гуров, доц. Д.Л. Муратов, доц. А.Г. Кучеров, ст.науч.сотр. Ю.В. Левина, ст.науч.сотр. О.В. Мальченко, ст.науч.сотр. О.М.Доронина, асе. Е.В. Суриков, ст.лаб. А.А. Красюк.

Рецензенты:

Зав.кафедрой ЛОР болезней медицинского факультета УДН д.м.н. В.Ф. Антонив

Д.м.н. профессор В.П. Гамов (кафедра ЛОР - болезней ММА им И.М. Сеченова МЗ и СР РФ)

ВВЕДЕНИЕ

Методическое пособие предназначено для преподавателей и студентов лечебного факультета медицинских ВУЗов. Его содержание соответствует современным психолого-педагогическим представлениям о закономерностях управления познавательной деятельностью студентов, которая рассматривается как единый непрерывный процесс, состоящий из прослушивания лекции, самостоятельной внеаудиторной подготовки и работы в учебных аудиториях.

Пособие объединяет методические материалы для изучения предмета оториноларингология. Приступая к изучению каждой темы, студент на этапе самостоятельной подготовки знакомится с ее целью, Цели изучения всех тем ориентированы на подготовку врача широкого профиля, заданы реально и их выполнение обеспечивается предложенным в данном пособии объемом учебной информации, совокупностью планируемых методов и средств обучения. В мотивационном тексте раскрывается значение изучения каждой темы для выполнения врачом широкого профиля его профессиональных обязанностей. Приведенное далее перечисление базовых знаний - свидетельство интегративных связей предмета оториноларингология с предшествующими учебными предметами - настраивает студентов на необходимость повторения отдельных ранее изученных разделов медицины для понимания и полноценного изучения каждой темы данного пособия.

Ориентируясь на цель изучения темы, студент приступает к чтению указанного раздела учебника, используя также свои записи соответствующей лекции. Под учебным элементом мы подразумеваем определенный объем информации, описывающий объекты, явления и их взаимодействие. Именно поэтому целесообразно, читая учебник, постоянно использовать графы, находя в них место каждого упоминаемого учебного элементе и прослеживая его связи с другими учебными элементами. Такая работа приводит к более глубокому запоминанию материала.

Закончив работу с учебником, студент должен попытаться самостоятельно ответить на приведенные в пособии вопросы для самоподготовки. При затруднении снова вернуться к тексту учебника. Самостоятельная внеаудиторная работа студента включает чтение текста предлагаемого пособия по теме и знакомство с хронокартой - планом аудиторного занятия. Содержание хронокарты показывает, что занятие начинается с проверки теоретических знаний, сформированных на этапе самостоятельной внеаудиторной работы, и лишь затем студенты под руководством преподавателя приступают к формированию практических навыков.

Приведенные в конце каждого раздела задачи следует попытаться решить самостоятельно до начала аудиторией работы. Если теоретических знаний у студента недостаточно, преподаватель оказывает ему соответствующую помощь. Аналогичные задачи преподаватель использует для проверки выполнения целей в конце занятия.

Материалы данного пособия могут быть полезными и для преподавателей оториноларингологии как на этапе планирования учебного процесса, интеграции целей и содержания обучения другими учебными дисциплинами вуза, так и на этапе реализации целей обучения.

Практическое занятие №1

Тема: Клиническая анатомия, физиология, методы исследования носа, околоно-совых пазух, глотки, гортани наружного и среднего уха

Продолжительность занятия: 4 академических часа.

В общем объеме заболеваемости населения заболевания ЛОР - органов занимают существенное место. В частности, около 6 % населения страдает острым и хроническим воспалением миндалин, более 3 % имеет то или иное заболевание уха, которое нередко ведет к тяжелым внутричерепным осложнениям или к инвалидности. Большой контингент больных с поражением носа и его околоносовых пазух и гортани. Эти заболевания также часто служат причиной временной потери трудоспособности и ведут к тяжелым осложнениям, таким как флегмона орбиты, сепсис, стеноз гортани и др. ЛОР-заболевания, сами по себе тяжелые для организма, нередко бывают причиной возникновения других заболеваний или являются серьезным фактором, отягощающим течение уже имеющегося общего заболевания. Все это указывает на то, что врачу общего профиля, необходимо быть компетентным в этих вопросах.

Цель занятия: Студент должен знать: клиническую анатомию, физиологию и методы исследования носа и его околоносовых пазух, глотки, гортани, наружного и среднего уха.

Студент должен уметь: пользоваться лобным рефлектором и источником света; оценить данные наружного осмотра носа, околоносовых пазух, гортани, ушной раковины, сосцевидного отростка; пальпировать подчелюстные и шейные лимфатические узлы, стенки верхнечелюстных и лобных пазух, сосцевидный отросток, гортань; произвести пробу с ваткой для определения носового дыхания, качественную ольфактометрию; произвести переднюю риноскопию, мезофарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию. Должен быть ознакомлен с методами эндоскопического осмотра ЛОР - органов.

Оснащение. Таблицы и слайды по следующим темам; 1) полость носа при передней риноскопии в норме; 2) носоглотка яри задней риноскопии; 3) боковая стенка полости носа; 4) фронтальный разрез через носовую полость и околоносовые пазухи; 8) нормальная барабанная перепонка при отоскопии; 6) гортань при непрямой ларингоскопии в момент дыхания и фонации; 7) глотка при мезо-фарингоскопии; 8) фронтальный разрез уха. Муляжи ЛОР - органов, инструменты для осмотра ЛОР - органов, лобный рефлектор, реляскоп, набор для ольфактометрии, пневматическая воронка, отоскоп, ушные катетеры, баллон Политцера, рентгенограммы: околоносовых пазух (прямой, боковой), носоглотки, гортани, височной кости (проекции Шюллера, Майера);

Литература:

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., Болезни уха, горла и носа, М,

2005

2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., Практическая оториноларингология, М., 2006

3. Материалы лекции

4. Методические разработки кафедры

Вопросы для самоподготовки по теме: "Клиническая анатомия, физиология и методы исследования носа и околоносовых пазух"

1. Назовите кости и хрящи, образующие скелет наружного носа.

2. Перечислите, анатомические образования, составляющие стенки полости носа.

3. Из каких хрящевых и костных образований состоит перегородка носа?

4. Перечислите носовые ходы.

5. Выводные отверстия каких околоносовых пазух открываются в верхний но

совой ход?

6. Выводные отверстия каких околоносовых пазух открываются в средний но

совой ход?

7. Выводные отверстия каких околоносовых пазух открываются в нижний но

совой ход?

8. Где располагаются в полости носа скопления кавернозной ткани?

9. Назовите источники кровоснабжения носа и околоносовых пазух.

10. Укажите, с какими анатомическими образованиями граничат стенки верхнечелюстных пазух

11.Назовите, что прилежит к стенкам клиновидных пазух.

12. С чем граничат стенки лобных пазух?

13. Перечислите функции носа.

14. Какую функцию выполняют околоносовые пазухи?

15. Куда осуществляется отток крови от слизистой оболочки носа и околоносовых пазух?

16.Перечислите методы исследования носа и околоносовых пазух

17. На какие отделы делится полость носа в зависимости от функции и характера

покровного эпителия?

Методы исследования носа и околоносовых пазух

Перед осмотром ЛОР - органов выявляют жалобы, собирают анамнез

1. Подготовка к осмотру:

- Перед осмотром больного необходимо тщательно вымыть руки. Приступая к

осмотру, посадите больного так, чтобы источник света был справа от него.

- Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а его ноги кнаружи от ваших.

- Источник света расположите справа от больного на уровне ушной раковины

на расстоянии 10 см от нее.

2. - Наружный осмотр и пальпация носа и его пазух производится для выявления патологических изменений: воспалительных, деформации костных стенок,

подкожной эмфиземы и патологической подвижности, болезненности, наблюдающихся при переломах, костей носа либо стенок околоносовых пазух и др.-

Осмотрите наружный нос, места проекции околоносовых пазух на лицо.

- Пропальпируйте подчелюстные лимфатические узлы и глубокие шейные для

выявления возможного лимфаденита.

- Подчелюстные лимфатические узлы пальпируйте при нескольку наклоненной

вперед голове исследуемого легкими массирующей движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти.

- Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения концами фаланг пальцев кпереди от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука лежит на темени, а правой производится пальпация.

- Пропальпируйте наружный нос: указательные пальцы обеих рук расположите

вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупайте область

корня, ската, спинки и кончика носа.

- Пропальпируйте переднюю и нижнюю стенки лобных пазух: большие пальцы

обеих рук расположите на лбу над бровями и мягко надавите, затем переместите

большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и

также надавите. В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна.

- Пропальпируйте передние стенки верхнечелюстных пазух для определения

наличия болезненности: большие пальцы обеих рук расположите в клыковой

ямке на передней поверхности верхней челюсти и несильно надавите, Пропальпируйте точки выходов вторых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация

передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

3. Фиксация лобного рефлектора и направление отраженного света на обследуемый орган.

- Укрепите рефлектор на лбу при помощи лобной повязки, расположив зеркало

против своего левого глаза.

- Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см (фокусное

расстояние).

- С помощью рефлектора направьте пучок отраженного света на нос. Затем,

прикрыв правый глаз, левым смотрите через отверстие в рефлекторе и поворачивайте его так, чтобы был виден отраженный зеркалом свет на носу. Откройте

правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка

и выдержано ли фокусное расстояние.

4. Исследование дыхательной и обонятельной функций носа - с помощью этих

исследований выявляются возможные патологические изменения дыхательной и обонятельной областей полости носа.

- Определение дыхательной функции носа производится попеременно сначала с

одной стороны, затем с другой. Для этого выполняется проба с ваткой. Правое

крыло носа прижмите к носовой перегородке указательным пальцем левой руки,

а правой рукой поднесите небольшой кусочек ваты к левому преддверию и по

просите больного сделать короткий обычной силы вдох и выдох. По отклонению ватки определяется степень затруднения прохождения воздуха через левую

половину носа. Затем аналогично исследуется проходимость носовых ходов

справа. При нормальном носовом дыхании ватка равномерно отклоняется во

время вдоха и выдоха. При затрудненном носовом дыхании колебания ватки

слабые (иногда только на вдохе или выдохе), при отсутствии носового дыхания

этих колебаний не происходит.

- Качественное определение обонятельной функции носа производится с по

мощью набора пахучих веществ, количественное — с помощью прибора ольфактометра. В набор входят пахучие вещества, которые расположены по возрастающей интенсивности запаха: мыло, винный спирт, настойка валерианы, уксус.

Для определения обонятельной функции носа справа прижмите указательным

пальцем правой руки левое крыло носа пациента к носовой перегородке, а левой

рукой возьмите флакон пахучего вещества, поднесите к носу больного и попросите его сделать вдох и определить запах данного вещества. Определение обоняния через левую половину носа производится аналогично, только правое крыло носа прижимается указательным пальцем левой руки, а правой рукой подносится флакон с пахучим веществом к левой половине носа.

- Если больной различает запахи всех пахучих веществ из набора, то обоняние

считается нормальным (нормосмия). При способности дифференцировать только отдельные резкие запахи (валериана, уксус) - пониженным (гипосмия). Полное отсутствие способности определить запах пахучих веществ определяют как

аносмию. Нарушение способности правильно оценивать запахи, извращенное

обоняние называется какосмией.
11 5. Передняя риноскопия.

Это исследование производится для оценки состояния носовых ходов, слизистой оболочки носовых раковин, перегородки носа, содержимого полости носа. Для осмотра преддверия носа большим пальцем правой руки приподнимите кончик носа. В норме преддверие носа свободное, имеются волоски.

Передняя риноскопия производится поочередно: сначала одной, потом другой половины носа. На раскрытую ладонь левой руки положите носорасширитель клювом вниз; большой палец левой руки положите сверху на винт носорасширителя, указательный и средний пальцы - снаружи на браншу, четвертый и пятый пальцы должны находиться между браншами носорасширителя.

Локоть левой руки опустите, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; кисть правой руки положите на теменную область больного, чтобы его голове придать нужное положение.

Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводится на 0,5 см в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижне-внутреннем углу преддверия носа, левая - в верхненаружном углу (у крыла носа), чтобы не давить на перегородку носа и не вызывать болезненные ощущения. Клюв носорасширителя должен быть направлен к наружному углу глаза справа средним пальцем левой руки плавно нажмите на браншу носорасширителя и раскройте правое преддверие носа.

Осмотрите правую половину носа при прямом положении головы (первая позиция). В норме цвет слизистой оболочки розовый, она слегка влажная, поверхность гладкая. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный, просвет его 2-3 мм. Сравните данные с таблицей и слайдом, изображающими полость носа при передней риноскопии.

Осмотрите правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу (вторая позиция). При этом хорошо видны передние отделы нижнего носового хода, дно полости носа, передний конец нижней носовой раковины и передне-нижний отдел носовой перегородки, В норме нижний носовой ход свободен.

Осмотрите правую половину носа при несколько запрокинутой голове больного кзади и вправо (третья позиция). При этом обозримы средний носовой ход (если он свободен) и слизистая оболочка средней носовой раковины (розовая, гладкая). Становится видна также обонятельная щель. Сравните видимую картину с цветной таблицей.

Четвертым и пятым пальцами отодвиньте правую браншу так, чтобы бравши клюва носорасширителя сблизились, но не полностью, и выведите носорасширитель из носа.

Осмотр левой половины носа производится аналогично: левая рука держит но-сорасширитель, а правая рука лежит на темени.

Вопросы для самоподготовки по теме: "Анатомия, физиология и методы обследования глотки"

1. На каком уровне по отношению к позвоночнику располагается глотка?

2. С какими анатомическими образованиями граничат стенки глотки?

3. На какие отделы делится глотка?

4. Назовите миндалины, образующие лимфаденоидное кольцо Вальдейера.

5. Какую функцию выполняет лимфаденоидное кольцо глотки?

6. Какие функции выполняет глотка?

7. Перечислите методы исследования глотки.

8. Какую функцию выполняют небные миндалины?

9. Что собой представляют лакуны небных миндалин, какова их роль в патогенезе хронического тонзиллита?

10 Какой тканью заполнено заглоточное пространство у детей раннего возраста? 11.С чем сообщается внизу заглоточное пространство?

11.Перечислите, какие анатомические образования видны при задней риноскопии. 12.Перечислите методы исследования гортаноглотки.

Методика исследования глотки;

1. Наружный осмотр и пальпация.

Осмотрите область шеи, слизистую оболочку губ. Пропальпируйте лимфатические узлы шеи: в зачелюстной области, подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках.

При пальпации слева левая рука врача находится на темени исследуемого, а правой производится пальпация, справа - правая рука на темени, левой производится пальпация.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируются с 2-х сторон вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы концами фаланг пальцев обеих рук в вертикальном и горизонтальном направлении.

Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой; при этом одна рука лежит на темени исследуемого, а другой рукой легкими массирующими движениями (в над- и подключичных ямках) пальпируют узлы. При исследовании справа: правая рука врача лежит на темени, а левой пальпируют, при исследовании слева - левая рука па темени, а правой пальпируют.

2. Эндоскопия глотки,

а) Ороскопия производится для определения состояния слизистой оболочки преддверия полости рта, зубов, десен, твердого неба, языка, выводных протоков слюнных желез, дна полости рта. Возьмите шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно и безымянный) пальцы были сверху. Правую руку положите на темя больного, попросите его открыть рот, шпателем плашмя оттяните угол рта и осмотрите преддверие полости рта; исследуйте состояние слизистой оболочки, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящиеся на щечной поверхности напротив верхнего премоляра. Осмотрите полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно полости рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка или приподнимая язык шпателем. Здесь находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез, иногда сливающиеся вместе.

б) Мезофарингоскопия производится для определения состояния мягкого неба, небных миндалин, задней стенки глотки.

Держа шпатель в левой руке, отожмите передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводится с правого угла рта, язык отдавливается не плоскостью шпателя, а его концом. Следует учитывать, что прикосновение к корню языка вызывает рвотное движение.

Определите подвижность мягкого неба, попросив больного произнести звук "а". В норме обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Осмотрите слизистую оболочку мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются. Определите размер небных миндалин. Для этого мысленно разделите расстояние между верхним полюсом небной миндалины и линией, проходящей вертикально через середину язычка мягкого неба, на 3 части. Размер миндалины, выступающей на 1/3 этого расстояния, относят к первой степени; если миндалина выступает на 2/3 - ко второй степени; если миндалина доходит до средней линии, проходящей через язычок, - к третьей степени.

Осмотрите поверхность небных миндалин. В норме слизистая оболочка миндалин розовая, влажная, поверхность их гладкая, видны сомкнутые устья лакун. Определите наличие и характер содержимого в лакунах миндалин. Для этого возьмите два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отожмите книзу язык, другим мягко надавите на миндалину через переднюю дужку в области верхнего полюса. При осмотре правой миндалины язык отожмите шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины - шпателем, находящимся в левой руке. В норме в лакунах содержимого нет.

Осмотрите слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, могут быть видны отдельные небольшие фолликулы.

в) Эпифарингоскопия — задняя риноскопия. Это исследование производится для

определения состояния носоглотки, хоан, задних отделов носовых раковин,

устьев слуховых труб.

Возьмите носоглоточное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде или над спиртовкой до 40-45 °С (приложенная к коже руки тыльная поверхность зеркала вызывает ощущение тепла), протрите салфеткой. Шпателем, взятым в левую руку, отдавите книзу передние 2/3 языка. Попросите больного дышать через нос. Носоглоточное зеркало возьмите в правую руку как ручку для письма и введите в полость рта таким образом, чтобы зеркальная поверхность была направлена кверху (к твердому небу). Затем заведите зеркало за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. При легких поворотах зеркала осмотрите носоглотку. При задней риноскопии нужно осмотреть свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб.

В норме свод носоглотки у взрослого практически свободный, слизистая оболочка глотки розовая, хоаны свободны, сошник по средней линии, задние концы носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободны. На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин справа и слева имеются небольшие углубления, сверху и сзади как бы окантованные валом слизистой оболочки - это глоточные отверстия слуховых труб.

г) Пальцевое исследование носоглотки производится для определения величины

третьей миндалины, состояния хоан, стенок носоглотки. Больной сидит, врач

встает сзади и справа от исследуемого. Указательным пальцем левой руки вдав

ливает щеку больного между зубами. Указательным пальцем правой руки быст

ро проходит за мягкое небо в носоглотку и ощупывает хоаны, свод носоглотки,

боковые стенки.

д) Гипофарингоскопия. Это исследование проводится для определения состояния язычной поверхности гортани, валекул, грушевидных карманов и боковых стенок глотки.

Осмотр нижних отделов глотки производится при непрямой ларингоскопии. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде или над спиртовкой по указанным выше правилам. Попросите больного открыть рот, высунуть - язык и глубоко дышать ртом. Оберните переднюю треть языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец -на нижней его поверхности, а указательный - на верхней губе. Легко потяните язык на себя и книзу.

Гортанное зеркало возьмите за ручку в правую руку как ручку для письма, заведите в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поверните зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимите язычок и мягкое небо вверх и назад. При этом попросите исследуемого протяжным голосом издать звук "и", затем мягко сделать вдох. При проведении исследования свет все время должен быть сфокусирован на гортанном зеркале и находиться в центре поля зрения для левого глаза.

В гортанном зеркале следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валекулы, ограниченные срединной и боковой язычнонадгортанными складками.

Осмотрите с помощью зеркала заднюю и боковые стенки глотки. Слизистая оболочка этих стенок розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные карманы - углубления, расположенные сбоку от гортани. Слизистая оболочка в области грушевидных карманов тоже гладкая, розовая, в норме карманы свободны от содержимого. Удалите зеркало, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

Вопросы для самоподготовки по теме: "Клиническая анатомия, физиология и методы исследования гортани"

1. На каком уровне по отношению к позвоночнику располагается гортань?

2. Какие хрящи образуют гортань?

3. С какими анатомическими образованиями граничит гортань?

4. Какие мышцы суживают голосовую щель?

5. Назовите мышцу, расширяющую голосовую щель,

6. Какие мышцы принимают участие в звукообразовании?

7. Каким эпителием покрыта слизистая оболочка гортани?

8. Где расположена лимфаденоидная ткань в гортани?

9. На какие отделы делится полость гортани?

10.Какие артерии обеспечивают кровоснабжение гортани? Какие нервы осуществляют иннервацию гортани?

11 .Перечислите анатомические образования, составляющие верхний, средний и нижний этажи гортани.

12.Перечислите функции гортани.

13.Перечислите методы исследования гортани.

14.Какие анатомические образования Вы видите при непрямой ларингоскопии?

Методика исследования гортани

Это исследование проводится для определения анатомического и функционального состояния гортани, выявления патологических отклонений. 1. Наружный осмотр и пальпация:

Осмотрите шею, конфигурацию гортани. Пропальпируйте гортань, ее хрящи (перстневидный и щитовидный), определите хруст хрящей гортани. В норме гортань при пальпации безболезненна, пассивно подвижна латерально. Пропальпируйте лимфатические узлы: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках.

Преларингеальные лимфатические узлы пальпируются концами пальцев движениями сверху вниз между вырезкой щитовидного хряща и подъязычной костью. Претрахеальные лимфатические узлы пальпируются кпереди от трахеи в надгрудинной ямке легкими движениями фаланг пальцев сверху вниз. Паратрахеальные лимфатические узлы пальпируются сбоку от трахеи в надгрудинной ямке легкими движениями фаланг пальцев сверху вниз. Лимфатические узлы в над- и подключичной ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой.

2. Непрямая ларингоскопия:

Это исследование проводится для определения состояния полости гортани, ее подвижности при дыхании и фонации. Методика исследования описана выше в разделе "гипофарингоскопия". Коррекцию расположения зеркала, введенного в полость глотки, следует производить до тех пор, пока в нем отразится картина гортани, это делается с большой осторожностью очень точными движениями. В гортанном зеркале перед вами изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале располагаются вверху, а задние -внизу. При осмотре вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: на вдохе и при фонации.

В гортанном зеркале Вы, прежде всего, видите корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Во время фонации и при вдохе можно видеть голосовые складки, в норме они перламутрово-белого цвета. Края складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру.

В задних отделах гортани видна розового цвета с гладкой поверхностью слизистая оболочка черпаловидных хрящей, которые представлены двумя бугорками; к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между хрящами располагается межчерпаловидное пространство. При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее часто удается увидеть бледно-розовую слизистую оболочку верхнего отдела трахеи.

В норме ширина просвета голосовой щели во время вдоха у женщин 15-17 мм, у мужчин -17-19 мм. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления - желудочки гортани, они не обозримы. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая. При глубоком вдохе и фонации вы определите подвижность обеих половин гортани. После окончания непрямой ларингоскопии следует удалить зеркало из глотки, отделить его от ручки и опустить в дезраствор.

Вопросы для самоподготовки по теме: "Анатомия, методы исследования наружного и среднего уха".

1. Из каких отделов состоит наружное ухо?

2. Из каких двух отделов состоит наружный слуховой проход?

3. С чем граничат стенки наружного слухового прохода?

4. Перечислите анатомические образования, составляющие среднее ухо.

5. Сколько стенок имеет барабанная полость?

6. Чем образованы стенки барабанной полости?

7. С чем граничат стенки барабанной полости?

8. Назовите слуховые косточки.

9. Какие анатомические образования располагаются на медиальной стенке барабанной полости?

10.Каким образом барабанная полость сообщается с носоглоткой и антрумом?

11 .Назовите отделы барабанной полости.

12.Какими анатомическими элементами образован сосцевидный отросток?

13.Перечислите типы строения сосцевидного отростка.

14.Где располагается слуховая труба?

15.Укажите длину слуховой трубы.

16.Из каких отделов состоит слуховая труба?

17-Каким эпителием покрыта слизистая оболочка слуховой трубы?

18.Укажите особенности строения слуховой трубы у грудных детей.

19.Чем иннервируется стременная мышца?

20.Чем образовано барабанное сплетение?

21.Перечислите методы исследования наружного и среднего уха.

22.Какие опознавательные пункты определяются в норме на барабанной перепонке при отоскопии?

23 .Чем отличается натянутая часть барабанной перепонки от расслабленной?

24.Перечислите методы исследования проходимости слуховой трубы.

25.Укажите, какие мышцы расположены в барабанной полости,

26.Назовите наиболее распространенные проекции при рентгенологическом исследовании височной кости.

Методика исследования наружного и среднего уха

Эти исследования проводятся для определения состояния ушной раковины, слухового прохода, сосцевидного отростка, барабанной перепонки, слуховой трубы.

1. Наружный осмотр и пальпация.

Осмотр начинается со здорового уха. Осмотрите ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область кпереди от слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину нужно оттянуть аналогично правой рукой.

Для осмотра заушной области справа правой рукой оттяните ушную раковину кпереди. Обратите внимание на заушную складку вместо прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Большим пальцем левой руки пропальпируйте сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем правой руки. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу и кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме околоушные лимфатические узлы не пальпируются.

Большим пальцем правой руки надавите на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, болезненность проявляется у взрослых при остром наружном отите, у детей и при среднем отите,

2. Отоскопия. Это исследование проводится для определения состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Удерживая ушную воронку большим и указательным пальцами правой руки, легким движением введите ее в начальный отдел наружного слухового прохода. Ушную воронку не следует вводить в костный отдел слухового прохода, т.к. это вызывает боль. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку введите пальцами левой руки. Ширина воронки должна находиться в соответствии с диаметром наружного слухового прохода. Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, в противном случае воронка упрется в какую - либо стенку последнего. Производите легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все отделы барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний блуждающего нерва.

Отоскопическая картина. Наружный слуховой проход, имеющий длину около 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушная сера). Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком. На барабанной перепонке различают натянутую и ненатянутую части; имеются опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), пупок.

На барабанной перепонке различают 4 квадранта, которые получаются, если мысленно провести на ней две взаимно перпендикулярные линии. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз и делит барабанную перепонку вертикально, вторая проецируется перпендикулярно к ней через пупок и делит перепонку горизонтально. Возникающие при этом квадранты носят названия: передневерхнего, задневерхнего, передненижнего и задненижнего. 3. Определение проходимости слуховых (евстахиевых) труб. Осуществляется с помощью продувания различными способами и прослушивания через отоскоп - резиновую трубку с двумя оливами на концах, которые вставляются в наружные слуховые проходы исследуемого и врача. О проходимости слуховой трубы свидетельствует характерный звук, возникающий при проникновении воздуха в барабанную полость, прослушиваемый через отоскоп. Исследование может проводиться 4 методами: по Тойнби, Вальсальве, Политцеру и с помощью ушного катетера. В зависимости от результатов исследования оценивается проходимость трубы I, II, III или IV степени.

Метод Тойнби: сделать глотательное движение с закрытыми ртом и носом. Метод Вальсальвы: попросите исследуемого сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленный выдох при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается легким треском, ощущаемым субъективно исследуемым и прослушиваемым врачом через отоскоп. При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается.

Метод Политцера: Введите в наружный слуховой проход исследуемого и в собственное ухо оливы. Оливу ушного баллона введите больному в преддверие полости носа справа и придерживайте ее указательным пальцем левой руки, а большим пальцем левой руки прижмите левое крыло носа к носовой перегородке. Попросите больного произнести слова "ку-ку" или "па-ро-ход", или "раз, два, три". В момент произнесения "запирательного" звука (к, х, д) сожмите правой рукой баллон. В момент продувания язычок и мягкое небо закрывают на мгновение выход воздуха через рот. Воздух входит в полость носоглотки и равномерно давит на все ее стенки, часть воздуха с силой проходит в устья слуховых труб и в барабанные полости, что определяется характерным звуком в отоскопе и ощущается исследуемым. Продувание по Политцеру может быть произведено аналогично и через левую половину носа.

Продувание слуховых труб при помощи катетера (катетеризация). Это исследование также проводится для определения проходимости слуховых труб или в лечебных целях, а) Сначала производится анестезия слизистой оболочки носа 10 % р-ром лидокаина. Вводится отоскоп в свое ухо и в ухо исследуемого.

б) Катетер берется в правую руку наподобие ручки для письма. При передней

риноскопии по общему носовому ходу катетер вводится клювом вниз до носоглотки.

в) Доведенный до задней стенки носоглотки катетер потяните к себе на 2-3 мм,

затем поверните клюв катетера кнутри на 90° и потяните его к себе, ощущая тот

момент, когда он коснется края сошника.

г) После этого осторожно поверните клюв катетера книзу и далее на 180° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера было обращено к наружному

углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв попадает в глоточное отверстие слуховой трубы; этот момент, как правило, ощущается пальцами.

д) Вставьте в раструб катетера баллон, легко и отрывисто сожмите его. Во вре

мя вхождения воздуха в слуховую трубу выслушивается через отоскоп шум.

Метод Вальсальвы - только диагностический, а метод Политцера и катетеризация слуховой трубы применяется также и в лечебных целях.

24 План практического занятия №1

№ №

Этапы занятий

Время в минутах

Оснащение

1

2

3

4

I

Организационная часть

10




II

Программированный контроль

10

Тесты II уровня




  1. Самостоятельная письменная работа студентов

  2. Коррекция ошибок студентов







III

Тренировочный этап

1.

Обсуждение теоретических вопросов

15

Таблицы, слайды, муляжи, граф логической структуры

2.

Демонстрация методики осмотра носа и околоносовых пазух

5

Лобный рефлектор, инструменты, электролампа, реляскоп

3.

Отработка студентами этой методики под контролем преподавателя

30

Инструменты, реляскоп, методические пособия кафедры

4.

Демонстрация методики обследования глотки

5

Инструменты, реляскоп

5.

Отработка студентами этой методики под контролем преподавателя

20

Инструменты, методические указания

6.

Демонстрация методики обследования гортани

10

Инструменты, реляскоп

7.

Отработка студентами этой методики

20

Инструменты, методические указания

8.

Демонстрация методики обследования наружного и

5

Инструменты, реляскоп

9.

Отработка студентами этой методики под контролем преподавателя

20

Инструменты, методические пособия кафедры

IV

Проверка выполнения цели занятия

15

Тесты II уровня

V

Подведение итогов занятия, задание для внеаудиторной работы

15







Итого:

180



  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconЗдравоохранения и социального развития Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «башкирский государственный медицинский...
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития
Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, 1993, n 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской...
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ
Утвердить прилагаемый Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях...
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации
Г. М. Перфильева, В. М. Алексеева, Н. Г. Шамшурина, Е. Е. Кобяцкая, Е. Б. Галкин, Т. Н. Жилина, Л. В. Ильясова
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconДиагностика и лечение синдрома кишечной недостаточности при распространенном перитоните г
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации казанская государственная медицинская академия
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации
Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных...
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconЧерепные
...
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство энергетики российской федерации утверждено
Внесены изменения и дополнения, утвержденные Министерством труда и социального развития Российской Федерации 18 февраля 2003 г и...
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерства здравоохранения и социального развития российской федерации кафедра психиатрии
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconЛекция по учебной дисциплине (гос) «Военная и экстремальная медицина»
«Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница