История болезни


Скачать 104.4 Kb.
НазваниеИстория болезни
Дата публикации15.06.2013
Размер104.4 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
Минский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт.
Кафедра хирургической стоматологии.

Заведующий кафедрой, профессор Чудаков

Ассистент
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Дудко Сергей Михайлович

Возраст: 35 лет.

Диагноз направившего учреждения: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева

Диагноз при поступлении в клинику: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла

Диагноз клинический: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением

Куратор: студент

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Группа:

Преподаватель: доцент Панов Л. А.

Паспортная часть


  1. История №3142/42

  2. Ф.И.О. больного: Дудко Сергей Михайлович

  3. Возраст: 35 лет

  4. Пол: муж.

  5. Место жительства: ул.Рокоссовского 158-78

  6. Профессия и место работы: трест ГДМ, водитель

  7. Дата поступления в стационар: 26.05.1999 г.

  8. Диагноз при направлении: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева.

  9. Диагноз при поступлении: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла.

  10. Диагноз клинический: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением.

Двухсторонний

^ Жалобы пациента
Больного беспокоит боль в области нижней челюсти слева и справа, которая усиливает при приеме пищи, жевании, разговоре. Также предъявляет жалобы на припухлость лица в области поражения и затруднения при открывании рта.
Опрос по системам
Со стороны сердца, лёгких, пищеварительной, эндокринной и мочеполовой систем – жалоб не предъявляет
Анамнез заболевания
Со слов пациента 16.03.12 примерно в 19.20 во время занятий спортом была получена травма нижней челюсти, сопровождающаяся выраженными болями в поражённой области. В момент получения травмы сознания не терял, тошноты, рвоты не было. На следующий день интенсивность боли не спала, в области нижней челюсти появилась припухлость, затруднение речи и приём пищи. В тот же день обратился в поликлинику МВД, откуда был направлен в 11 ГКБ в отделение ЧЛХ.
^ Анамнез жизни
1)Биографические сведенья: родился 05.12.85 в г.Иваново, Бресткой области Воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье является 2 ребенком .Рост и развитие без особенностей. Перенесенные заболевания : ОРВИ.

2)Профессиональный анамнез: Техник в НИИ ПБ и МЧС РБ.

3) Бытовой анамнез:Проживает семье воспитывался один, старший и младший братья умерли в младенческом возрасте ― причины смертей не

известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В детстве перенёс корь. Операций не было. В 1988 г. имел место перелом правого голеностопного сустава. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергии, атопических заболеваний не отмечает.

Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена. Эпидемиологический перенесение
Объективное обследование
^ ОБЩИЕ ДАННЫЕ.

Вес  74 кг, рост 171 см.

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, эластичность и тургор тканей хорошие. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Видимые слизистые без изменений. Периферические лимфатические узлы: пальпируются увеличенные, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями лимфоузлы в поднижнечелюстной области слева.

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, функция височно-нижнечелюстного сустава снижена, подробно см. в^ Объективное исследование челюстно- лицевой области и ше. Суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.

Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
^ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания  брюшной. Частота дыхания  20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии  легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии  границы легких не изменены. При аускультации  везикулярное дыхание.

^ ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЧСС – 82 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/70 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При перкуссии  границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации – тоны ясные, ритмичные.

^ ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации  мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации  изменений не выявлено. Печень не увеличена, не выходит за край реберной дуги, пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову  границы не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен.

^ МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно.

^ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. В позе Ромберга устойчив.
^ Объективное исследование челюстно-лицевой области и шеи
При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти слева. Цвет кожных покровов розовый с петехиальными элементами в левой части лица. Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина губ обычны.
Кожа в области отека берется в складку ограничено гаперемирована

пальпируются увеличенные, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями лимфоузлы в поднижнечелюстной области слева. Пальпация в области угла нижней челюсти слева болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти слева. При бимануальном исследовании определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков.

Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются асимметрично. Рот открывается в полном объёме. Имеется разрыв слизистой оболочки в проекции линии перелома.

Височно-нижнечелюстной сустав: Открывание рта в полном объёме. Боковые движения нижней челюсти невозможны. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Слюнные железы не изменены.
^ Специальные методы исследования
Анализ крови общий от 27.05.99:

эритроциты - 4,8 х 1012

гемоглобин - 131 г/л

Тромбоциты – 260 х 109

лейкоциты – 8,5 х 109

эозинофилы - 1%

палочкоядерные - 9%

сегментоядерные - 49%

лимфоциты - 33%

моноциты - 8%

базофилы – 1%

СОЭ – 1 мм/час


Общий анализ мочи от 27.05.99:

цвет - соломенно-желтый

реакция - кислая

удельный вес - 1020

прозрачность - прозрачная

белок - нет

сахар - нет

эпителий - плоский в значительном количестве

лейкоциты - 1-2 в поле зрения

слизь  +

бактерии – ++

Анализ крови на RW от 27.05.99:

Отрицательная.
Рентгенография

На рентгенографических снимках лицевого черепа в передней и левой боковой проекциях от 27.05.1997 г. линия перелома нижней челюсти, проходящая в проекции 7, 8, со смещением отломков.
^ Дифференциальный диагноз
Своеобразная картина перелома нижней челюсти практически не

оставляет места для предположения какой-либо другой нозологической

единицы. Возможные диагностические ошибки в данном случае практически

полностью предупреждены рентгенологическим исследованием лицевого

черепа.

Необходима дифференциация с патологическими переломами: в анамнезе,

при объективном исследовании и параклиническом тестировании не обнаружены данные за патологию, в результате которой возможно снижение механической прочности челюсти (остеомиелит, кисты, ретенированные зубы, опухоли).
^ Клинический диагноз и его обоснование.
Жалобы пациента, объективное исследование и результаты параклинических тестов демонстрируют картину нарушения целостности нижней челюсти.
При изучении субъективной стороны проявлений болезни пациент указывает на наличие травмы с возникновением боли в области нижней челюсти слева, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Также предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения и затруднения при открывании рта. Данная информация свидетельствует о травматическом повреждении челюстно-лицевой области неогнестрельного генеза.
Объективное исследование пациента выявило следующие отклонения от нормы, которые способствовали дальнейшему развитию диагностической гипотезы в пользу перелома нижней челюсти: асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти слева, петехиальные элементы в левой части лица, чрезмерная упругость кожи в области левого угла нижней челюсти, усиление болезненности в области нижней челюсти при её пальпации, положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти слева, определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков, имеется разрыв слизистой оболочки в проекции линии перелома.

Для окончательного подтверждения факта перелома нижней челюсти и

уточнения его локализации назначено рентгенологическое исследование,

на котором визуализирована линия перелома нижней челюсти в области

проекции 8.
На основании вышеперечисленного выставляется клинический диагноз:

открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением
Этиология и патогенез
Этиотропным фактором в данном случае послужило грубое механическое воздействие – удар. Механическое повреждение сопровождалось раздражением нервных элементов, прежде всего специфических рецепторов (болевых и тактильных), а также нервных стволов, проходящих в поврежденных тканях. Ощущение боли, обусловленное афферентной импульсацией из зоны повреждения, послужило сигналом для включения механизмов аварийной регуляции и срочных защитно-компенсаторных реакций.

Момент травмы сопровождался механическим повреждением поверхностных кровеносных сосудов, нарушением их целостности, повышением проницаемости, что привело к массивному проникновению элементов крови в мягкие ткани, а также повышению онкотического давления тканевой жидкости, результатом чего явился отёк.
Лечение.
План лечения составлен из соображений получения в максимально короткий

срок сращения отломков в положении, обеспечивающем полное

восстановление функций нижней челюсти.
План лечения

  1. Фиксация отломков на период консолидации путём шинирования

  2. Создание благоприятных условий для репаративной регенерации в области перелома

  3. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений

  4. Симптоматическая терапия


28.05 Шинирование.

Проведена местная инфильтрационная анестезия 2 % раствором новокаина.

Первичная хирургическая обработка, обработана линия перелома. Для

профилактики инфекционно-воспалительных осложнений из линии

перелома экстрагирован 8. Лунка 8 зашита викрилом 2,0. На челюсти наложены проволочные назубные шины Тигерштедта. Фрагменты приведены в правильное положение.Наложена межчелюстная резиновая тяга.

Назначения:

Стол стоматологический с переходом на общий при восстановлении

функций челюстно-лицевого аппарата.

Режим стационарный

Поливитамины ``Гексавит'' по 1 драже 3 раза в день после еды.

Смена через каждые 3 дня резиновой тяги с контролем фиксации назубных

шин

Ретаболил однократно (см. в дневнике)

УВЧ на нижнюю челюсть

Орошение полости рта раствором фурацилина 1:5000 до 6 раз в сутки

Симптоматическая терапия отражена в дневнике


Дневник.
28.05День операции. Температура утром и вечером нормальная, пульс

68, АД 130/70мм.рт.ст., состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Физиологические функции организма в норме. Режим клинический. Стол

жидкий. Анальгин 50 % - 2мл в/м до 3-х раз в сутки при болях.

Ретаболил 2 мл в/м однократно.
1.06 Состояние без изменений. Температура не повышалась. Прогноз

благоприятный. Конец курации. Ретаболил отменить. Анальгин до 2 раз

в сутки с 1мл 1 % раствора димедрола на ночь. Остальные назначения

те же.
Эпикриз.
X поступил 26.05.1999 г. в экстренном порядке в отделение

челюстно-лицевой хирургии 9-ой городской клинической больницы по поводу перелома нижней челюсти.
В отделении проведены диагностические мероприятия:

объективное исследование, клинические анализы крови и мочи,

рентгенография лицевого черепа. На основании полученных данных

выставлен клинический диагноз: острый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением.

С целью репозиции и иммобилизации проведено шинирование нижней

челюсти по Тигерштедту. Назначено лечение, стимулирующее регенерацию,

профилактическое, симптоматическое.

На данный момент состояние больного удовлетворительное, отмечается

положительная динамика.
Прогноз

В отношении жизни, выздоровления, трудоспособности прогноз благоприятный при условии выполнения назначений и прохождения полного курса лечения.
Рекомендации
Тщательный уход за полостью рта для предупреждения осложнений, переход на диету с повышенным содержанием кальция, фосфора и белка для стимуляции кальцификации мозоли, здоровый образ жизни.
^ Список использованной литературы


  1. Хирургическая стоматология. Под ред. В.А.~Дунаевского. --- М.:

Медицина, 1979, 472 с., ил.

  1. Островерхов~Г.Е., Бомаш~Ю.М., Лубоцкий~Д.Н. Оперативная

хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.

  1. Бажанов~Н.Н. Стоматология: Учебник, 4-е изд.,перераб. и доп. ---

М.: Медицина, 1990. --- 336 с., ил.

  1. Струков~А.И., Серов~В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993

  1. Тетенев~Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних

болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

  1. Справочник практического врача / Под ред. А.И.~Воробь "ева --- М.:

Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

  1. Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. --- М.:

Медицина, 1993.
Подпись куратора: Кучиц С.Л.

Похожие:

История болезни iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
История болезни iconИстория святости или история болезни?
Этот вопрос: бесы не плохо пророчествуют (точнее – предугадывают), особенно о том, что они сами замышляют
История болезни iconИстория болезни обследование больного и оформление
Обследование больного и оформление истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников...
История болезни iconНервные болезни психические болезни кожные и венерические болезни
Разбежкина Н. Ю. «Синдромная патология и дифференциальная диагностика», Ахмадеева Р. И., Корнилова Р. Г., Сорулева Л. А. «Основы...
История болезни iconИстория болезни
Диагноз при поступлении: застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава
История болезни iconИстория болезни
Ярославская государственная медицинская академия. Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
История болезни iconИстория болезни
Диагноз клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
История болезни iconИстория болезни
Клинический диагноз: Рассеянный склероз, цереброспинальная форма III ст., ремиттирующе прогрессирующее течение, фаза обострения
История болезни iconИстория болезни
На перекошенное лицо, незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки, не может сомкнуть правый глаз
История болезни iconИстория болезни афонина Юлия Андреевна
Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница