Кардиогенный шок


Скачать 75.71 Kb.
НазваниеКардиогенный шок
Дата публикации10.07.2013
Размер75.71 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы

- -

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Кардиогенный шок – самое опасное осложнение острого ИМ. Летальность при нем превышает 90%.

Кардиогеннып шок - это критическое состояние, которое развива­ется при инфаркте миокарда как его раннее осложнение, вследствие острой артериальной гипотензии, обусловленной резким падением насосной функции левого желудочка.

Кардиогенный шок возникает у 10—15 % больных, поступающих с острым инфарктом миокарда.

Первичное звено патоге­неза кардиогенного шока - это быстрое снижение ударного объема левого желудочка, которое приводит к артериальной гипотензии, несмотря на компенсаторные спазм резистивных сосудов и рост общего перифериче­ского сосудистого сопротивления (ОПСС), направленные на восстановле­ние артериального давления.

В силу резкого угнетения сократительной способности сердечной мышцы у больных в состоянии кардиогенного шока невозможно компенсаторное возрастание минутного объема кровообращения (МОК) в ре­зультате адренергической нейрогуморальной стимуляции сердца в ответ на артериальную гипотензию и циркуляторную гипоксию. Кроме артери­альной гипотензии, доставку кислорода клетке при кардиогенном шоке снижает юкстакапиллярное шунтирование вследствие компенсаторно-патогенного спазма сосудов сопротивления. Артериальная гипотензия и снижение кровотока по обменным капиллярам вследствие спазма мель­чайших артерий, артериол и прекапиллярных сфинктеров нарушают кровоток в органах на периферии и вызывают основные симптомы кардио­генного шока.

^ При кардиогенном шоке артериальная гипотензия сразу же начинает выступать одним из ос­новных звеньев патогенеза.

Наиболее частая причина кардиогенного шока у больных - это острый инфаркт миокарда. Артериальная гипотензия как следствие падения ударного объема левого желудочка развивается тогда, когда некробиотическим изменениям подвергается (в состояние гибернации впадает) более, чем одна треть массы миокарда левого желудочка.

Прогрессирующее падение сократимости миокарда при кардиогенном шоке обуславливают:

• снижение перфузионного давления миокарда вследствие артери­альной гипотензии;

• увеличение несоответствия между доставкой к кардиомиоциту О2 и его потребностью в кислороде при росте работы сердца, связанном с возрастанием общего периферического сосудистого сопротивления;

• острая дистрофия миокарда под влиянием избыточной адренергической нейрогуморальной стимуляции.

Компенсаторные реакции в ответ на артериальную гипотензию и цир-куляторную гипоксию при кардиогенном шоке включают:

• преимущественно нейрогенный спазм вен в результате усиления симпатических сосудосуживающих влияний;

• активацию ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, в том числе и в результате системной адренергической стимуляции;

• компенсаторную аутогемодилюцию, то есть мобилизацию жидко­сти из интерстициального сектора в сосудистый вследствие изме­нения на системном уровне соотношения между пре- и посткапил­лярным сосудистым сопротивлением.

Цель данных компенсаторных реакций - поддержание МОК и АД через рост общего венозного возврата, задержку в организме натрия и воды, расширение внутрисосудистого жидкостного сектора и возрастание ОПСС. При кардиогенном шоке эти защитные реакции увеличивают пред- и постнагрузку, а значит повыша­ют утилизацию свободной энергии кардиомиоцитами. Рост работы клеток сократительного миокарда повышает несоответствие между потребно­стью сердца в кислороде и доставкой к нему О2. В результате растет масса гипоксичного и гибернирующего миокарда, и еще больше падает его со­кратимость.

Основная патофизиологическая особенность кардиогенного шока-это изначально присущие компенсапюрным реакциям свойства звеньев патогенеза, действие которых обуславливает прогрессирование шока и приобретение им необратимого характера. Кроме того, при кардиогенном шоке поражен основной эффектор компенсаторных реакций, направлен­ных на поддержание минутного объема кровообращения, - сердце.

Патологическая системная реакция на кардиогенный шок, увеличи­вая преднагрузку правого желудочка при угнетенной функции левого, повышает легочное капиллярное давление заклинивания, которое начи­нает превышать коллоидно-осмотическое давление в просвете легочных капилляров, формируя первичное звено патогенеза кардиогенного отека легких.

В настоящее время общепризнанной является классификация КШ, предложенный Е.И.Чазовым (1969 г.).

  1. Истинный кардиогенный шок – в его основе лежит гибель 40% и более массы миокарда ЛЖ, при этом резко снижается СВ и развивается шок.

  2. Рефлекторный шок – в его основе лежит болевой синдром, интенсивность которого довольно часто не связана, с объемом поражения миокарда. рефлекторный шок может осложняться нарушением сосудистого тонуса, что сопровождается формированием дефицита ОЦК. Довольно легко корригируется обезболивающими, сосудистыми средствами и инфузионной терапией.

  3. Аритмический шок – в его основе лежат нарушения ритма и проводимости, что вызывает снижение АД и появление признаков шока. Лечение нарушений ритма сердца купирует признаки шока.

  4. Ареактивный шок – может развиться даже на фоне небольшого по объему поражения миокарда ЛЖ. В его основе лежит нарушение слкратительной способности миокарда, вызванной нарушением микроциркуляции, газообмена, присоединением ДВС-синдрома. Характерным является полное отсутствие ответной реакции на введение прессорных аминов.Ареактивный шок практически это терминальная и необратимая стадия шока.

Клинически при всех видах кардиогенного шока отмечаются следующие признаки: типичная клиника ОИМ с характерными признаками на ЭКГ, спутанное сознание, адинамия, кожные покровы серовато-бледные, покрыты холодным, липким потом, акроцианоз, одышка, тахикардия, гипотония в сочетании с снижением пульсового давления до 20-25 мм.рт.ст и ниже. Пульс частый, нитевидный. При шоке уменьшается кровоток во всех жизненно важных органах, уменьшается фильтрационная функция почек. Диурез снижается до 20 мл/час и менее.

Клинически проявляется нарушениями сознания, сердечнососудистой недостаточностью с картиной коллапса, распространенной периферической вазоконстрикцией с резкими расстройствами микроциркуляции в тканях, олигурией; это клинический синдром гипотензии с явными признаками нарушения перфузии.
Принципы лечения кардиогенного шока



  1. Истинный кардиогенный шок:

  • адекватное обезболивание;

  • симпатомиметики;

  • фибринолитические препараты и гепарин;

  • низкомолекулярные декстраны (реополигдюкин);

  • нормализация КЩС;

  • вспомогательная кровообращение (контрпульсация).

  1. Рефлекторный шок:

  • адекватное обезболивание;

  • прессорные препараты;

  • коррекция ОЦК.

  1. Аритмический шок:

- адекватное обезболивание;

  • электроимпульсная терапия;

  • электростимуляция сердца;

  • антиаритмическая терапия.

  1. Ареактивный шок:

  • адекватное обезболивание;

  • симпатомиметическая терапия.

Так как терапия различных видов кардиогенного шока, не является принципиально отличной от лечения осложнения ОИМ, а лишь его дополняет, остановимся на некоторых его видах.

^ Истинный кардиогеннвый шок.

Основной сложностью лечения КШ заключена в патогенезе – 40% и более миокарда ЛЖ погибло. Как оставшиеся 60% заставить работать в режиме двойной нагрузки, при условии, что гипоксия, сама по себе является мощным стимулятором работы сердца?

Единственной группой препаратов, обладающих определенным положительным является симпатомиметики. Препараты данной группы оказывают специфическое воздействие на сердечно-сосудистую систему: повышают тонус кровеносных сосудов в системе микроциркуляции и стабилизируют бета-рецепторы сердца, вызывая развитие положительного инотропного и хронотропного эффектов. Главная задача – подобрать такую дозу и такой препарат, чтобы положительное воздействие на сердце перекрывало отрицательное действие на систему микроциркуляции.

Допмин при скорости инфузии 4-10 мкг/кг/мин проявляется стимулирующее действие на бета-адренорецепторы, что приводит к расширению периферических артерий (снижению постнагрузки) и дальнейшему нарастанию СВ. При такой дозе происходит увеличение МОС, без увеличения АД и ЧСС и нормализация почечного кровотока.

При скорости введения свыше 20 мкг/кг/мин превалируют альфастимулирующие эффекты, нарастает ЧСС и постнагрузка, а СВ снижается.

Лечение больных с кардиогенным шоком состоит в следующем:

  1. Обязательное снятие ЭКГ

  2. Оксигенотерапия.потоком кислорода 2л/мин.

- при низком АД ниже 90 мм.рт.ст.

3. Начинают инфузию дофамина 200 мг в 200 мл физ. р-ра (начальная скорость 3-5 мкг/кг/мин) или добутамина (3-10 мкг/кг/мин).

4. Если эффект недостаточен, скорость инфузии дофамина увеличивают на 3 мкг/кг/мин, максимальная скорость 12 мкг/кг/мин или дозу добутамина до 20 мкг/кг/мин.

5. Если эта доза недостаточна вводят оба препарата одновременно или к одному из препаратов присоединяют инфузию норадреналина 0,2% в дозе 2-8 мкг/мин. (суммарная доза должна составлять 2-8 мкг/мин, а не 2-8 мкг/кг/мин!). Изопротеренол (изадрин) при КШ противопоказан.

6. Для больного с умеренной артериальной гипотонией (80-90 мм.рт.ст.) бывает достаточно введение добутамина. При более низком снижении АД к терапии добавляют дофамин или норадреналин; Затем после стабилизации гемодинамики.

7. Морфий !% - 1мл в/в струйно в 20 мл физ. раствора или фентанил

8.Затем изокет 0,1%-20 мл в 200 мл физ. р-ра, в/в капельно, медленно, средняя скорость введения 5-7 капель в минуту. Или нитроглицерин (перлинганит) 0,1% - 20 мл в 200 мл физ. р-ра, в/в капельно медленно, средняя скорость введения 5-7 капель в мин.

9. Гепарин 10.000 ЕД в/в или клексан 1 мг на 1 кг массы тела.

10. Повторное введение морфия !% - 1 мл в/в.

11. Ряд авторов считают, что больным КШ показаны сердечные гликозиды, диуретики и антикоагулянты; однако польза от этих средств сомнительна.

12. Проведение баллонной ангиопластики, ее проводят на фоне контрпульсации;

13. При КШ часто оказывается эффективной внутриаортальная или наружная контрпульсация. Некоторым больным показана коронарное шунтирование.
^ Рефлекторный шок

Одним из компонентов патогенеза рефлекторного кардиогенного шока является нарушение сосудистого тонуса, что сопровождается повышением проницаемости капилляров и пропотеванием плазмы из сосудистого русла в интерстиции; это вызывает уменьшение ОЦК и притока крови с периферии к сердцу с соответствующим уменьшением СВ, т.е. фактически формируется шок с дефицитом объема. Характерным критерием для него будет сочетание уменьшение ЦВД, ОЦК, УО и СВ. Данный вариант патологии может усилить брадикардия, что вызывает еще большее уменьшение СВ и дальнейшее падение АД.

Лечение. Для увеличения притока крови с периферии следует приподнять на 15-20 ноги пострадавшего. Введение в/в 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина. С целью ликвидации дефицита ОЦК и низкого ЦВД лечение следует начинать с в/в введения низкомолекулярных декстранов типа реополиглюкина. Реополиглюкин быстро восстанавливает ОЦК, нормализует реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию. Его суточная доза не должна превышать 1000 мл. Применение реополиглюкина можно сочктать с другими плазмозаменителями.

Похожие:

Кардиогенный шок iconГемотрансфузионный шок
Гемотрансфузионный шок развивается во время переливания несовместимой крови или эритроцитной массы. В одних случаях шок может клинически...
Кардиогенный шок iconГемотрансфузионный шок
Гемотрансфузионный шок (ГШ) развивается во время переливания несовместимой крови или эритроцитной массы
Кардиогенный шок iconРеферат- уирс производственной практики «анафилактический шок, оказание неотложной помощи»
Анафилактический шок характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями — снижением ад, температуры тела,...
Кардиогенный шок iconУ больного анафилактический шок, который вызван новокаином. Какое...
У больного после введения лидокаина возник анафилактический шок. Какой из перечисленных препаратов следует выбрать врачу для выведения...
Кардиогенный шок iconТаблица виды двс синдрома от различных признаков
Все виды шока – анафилактический, септический, травматический, гиповолемический, кардиогенный, ожоговый, синдром длительного раздавливания...
Кардиогенный шок iconШок,остановка сердца,местное кровотечение

Кардиогенный шок iconАнафилактический шок клинически характеризуется возникновением следующих основных синдромов

Кардиогенный шок iconНаибо­лее распространенная и тяжело протекающая формы шока. Травматиче­ский...
Наибо­лее распространенная и тяжело протекающая формы шока. Травматиче­ский шок (ТШ) — это остро развивающееся и угрожающее жизни...
Кардиогенный шок iconШок: патофизиология и принципы лечения
...
Кардиогенный шок iconЛекция по гинекологии. Тема: сепсис и септический шок
Это крайне тяжелые состояния, самая большая летальность именно при этих состояниях
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница