Хирургия ободочной кишки


НазваниеХирургия ободочной кишки
страница20/29
Дата публикации06.04.2013
Размер3.89 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   29
Глава 10 ОПЕРАЦИИ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

При операциях на ободочной кишке в зависимости от локализации патологического процесса применяют сле­дующие разрезы передней брюшной стенки: среднесрединный, нижнесрединный (в зависимости от характера про­цесса и объема операции оба разреза можно продолжить вверх и вниз), срединный разрез от мечевидного отростка до лобка, правосторонний трансректальный или параректальныи, левосторонний трансректальный или параректальный. Известно много модификаций этих разрезов, и в част­ности нижнесрединного, с продолжением его вверх в об­ход пупка справа или слева (в зависимости от локализа­ции процесса) и угловым поворотом соответственно впра­во или влево с пересечением прямой мышцы живота до хряща IX—Х ребра [Вилявин Г. Д., Ганичкин А. М„ 1970; Coller F., 1956, и др.]. Однако наиболее целесообраз­ным является срединный разрез на 5—6 см выше пупка с обходом его слева и до лобка. Этот разрез при необхо­димости можно расширить до мечевидного отростка, что обеспечивает хороший доступ к любому отделу ободочной кишки и другим органам.

При выборе доступа необходимо руководствоваться следующими основными принципами:

1. Разрез должен быть достаточным для доступа к органу, свободного оперирования на нем и необходимого осмотра (ревизии) брюшной полости.

2. Разрез по возможности не должен нарушать функ­ций брюшного пресса.

^ Особенности операций на ободочной кишке: наличие тонкой стенки кишки, инфицированного кишечного содер­жимого; наличие участков кишки, непокрытых брюшиной (восходящая и нисходящая ободочная кишка), особен­ности кровоснабжения; наличие сальниковых отростков с проходящими в них сосудами, питающими противобрыже-ечную стенку кишки.

При операции необходимо учитывать следующие мо­менты.

1. Шов анастомоза предпочтительнее двухрядный — узловым шелком (3/0, 4/0,);

внутренний — через все слои, наружный — серозно-мышечный.

2. Виды анастомозов: конец в конец, бок в бок и конец в бок.

3. Для разгрузки анастомозов, особенно при левосто­ронней гемиколэктомии и резекции поперечной ободоч­ной кишки при недостаточной подготовке кишечника, це­лесообразно сочетать резекцию ободочной кишки с раз­грузочной цекостомией или колостомией.

4. Производят одномоментные, двухмоментные и трехмоментные операции в зависимости от характера и лока­лизации патологического процесса, вида осложнений, плановой или экстренной операции и общего состояния больного.

^ Методы отведения кишечного содержимого из толстой кишки. 1. Путем «сдаивания» (продвижения) кишечно­го содержимого по кишечнику и отведения его через ши­рокую газоотводную трубку, вставленную в прямую кишку.

2. С целью одномоментного отведения кишечного со­держимого производят наложение кисетного шелкового шва на стенку кишки. Затем вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят в нее широкую резиновую трубку, через которую эвакуируют кишечное содержимое. После удаления трубки затягивают кисетный шов и по­верх него накладывают узловые шелковые швы.

3. Для длительного отведения кишечного содержимого вокруг трубки, введенной в кишку, в центре предвари­тельно наложенного кисетного шва накладывают второй кисетный шов. Трубку и прилежащую к ней часть петли выводят в рану через отдельный разрез брюшной стенки, при этом стенки кишки вокруг трубки подшивают узловы­ми шелковыми швами к париетальной брюшине и таким образом формируют разгрузочную колостому (цекостома) по типу свища Кадера.

^ Кишечные швы. Шов должен обеспечивать герметич­ность, хорошее сопоставление слоев сшиваемых кишечных стенок и прочное сращение анастомоза.

Чаще накладывают двухрядные серозно-мышечные швы (шов Черни) и реже трехрядные. Внутренний ряд накладывают через все слои (шов Альберта), наружный ряд — серо-серозными швами (или серозно-мышечный шов Ламбера).

При наложении кишечных швов необходимо соблюдать следующие правила.
1. Асептичность оперирования.

2. Тщательный гемостаз.

3. Избегать травмирование тканей, особенно слизистой и серозной оболочек.

4. Обеспечить хорошую адаптацию одноименных обо­лочек кишечной стенки.

5. Соблюдать принципы широкого соприкосновения сшиваемых стенок кишки, что обеспечивает надежный герметизм соустья.

6. Захватывать в шов подслизистый слой для большей прочности.

7. Для наружного серо-серозного (серозно-мышечного) шва целесообразнее употреблять узловые шелковые швы (3/0 или 4/0), так как при применении непрерывного наружного шва происходит почти обязательное отторже­ние шелковой нити в просвет кишечника с развитием грубого соединительнотканного рубца, изъязвлением в об­ласти анастомоза и замедлением регенерации краев сли­зистой оболочки.

8. Для внутреннего шва применяют узловой шелковый шов или непрерывный (кетгутовый) шов, чтобы обеспе­чить хорошую герметичность и соприкосновение тканей на всем протяжении. Применение рассасывающихся шов­ных материалов предотвращает прорезывание непрерывной нити и этим исключает отрицательные последствия, свя­занные с прорезыванием швов.

^ Общие принципы резекции ободочной кишки. 1. При мобилизации отрезков ободочной кишки, не полностью покрытых брюшиной, надо остерегаться нарушения пита­ния их стенок.

2. Отрезки кишки, остающиеся после резекции, должны хорошо кровоснабжаться. Необходимо помнить, что основ­ные сосуды для противобрыжеечной стороны ободочной кишки проходят в сальниковых отростках. При удале­нии их можно нарушить кровоснабжение кишки и выз­вать краевой некроз.

3. Анастомоз должен быть наложен без всякого натяжения сшиваемых концов кишки.

4. При формировании анастомоза швы необходимо накладывать на подвижные, окруженные со всех сторон брюшиной, отрезки кишки.

Учитывая изложенное выше и особенности кровоснаб­жения правой и левой половины толстой кишки, выполня­ются следующие виды ее резекции:

1. Резекция правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза (правосторонняя гемикол-эктомия).

2. Резекция илеоцекального угла с наложением илеоасцендоанастомоза.

3. Резекция поперечной ободочной кишки с наложе­нием анастомоза конец в конец между обоими концами при удлиненной провисающей в виде фартука кишке или с наложением асцендодесцендоанастомоза при удалении всей поперечной ободочной кишки с мобилизацией пра­вого и левого изгибов.

4. Резекция левого изгиба и нисходящей ободочной кишки с наложением трансверзосигмоидного анастомоза.

5. Резекция сигмовидной ободочной кишки с наложе­нием анастомоза конец в конец между ее концами (при долихосигме) или десцендоректального анастомоза (при удалении всей сигмовидной ободочной кишки).

6. Резекция левой половины ободочной кишки с на­ложением трансверзоректального анастомоза (левосторон­няя гемиколэктомия), а при невозможности наложения прямого анастомоза (короткая рубцово-измененная или жирная брыжейка, рассыпной вариант ее сосудов, при натяжении сшиваемых концов кишки) производят заме­щение обширного дефекта левой половины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколопластика).

7. Резекция левой половины толстой и всей попереч­ной ободочной кишки с антиперистальтическим использо­ванием правой половины; при этом пересекают терми­нальную часть подвздошной кишки вблизи слепой с на­ложением илеоасцендоанастомоза и цекоректального (или илеоцекоректального) анастомоза.

8. Удаление всей ободочной кишки — тотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза (одномоментным или двухмоментным способом, предпочти­тельнее с тонкокишечным резервуаром).
^ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ

При этой операции удаляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10—15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной киш­ки (рис. 11, а). Завершают операцию наложением иле­отрансверзоанастомоза (рис. 11, б, в).
Рис. 11. Правосторонняя гемиколэктомия (схема).

а — границы резекции; б, в — виды илеотрансверзоанастомозов: 1 — нижняя брыжееч­ная артерия; 2 — левая обо­дочная артерия; 3 — сигмовидные артерии; 4 — верхняя прямокищечная артерия; 5 — подвздошно-ободочная арте­рия; 6 — правая ободочная артерия; 7 — средняя ободоч­ная артерия; 8 — верхняя брыжеечная артерия.


Показания: наличие патологического процесса в правой половине толстой кишки (рак, полипы с малигнизацией и др.).

Операция: широкая срединная лапаротомия. Произво­дят ревизию органов брюшной полости. Намечают объем операции в зависимости от характера и распространен­ности патологического процесса. Петли тонкой кишки от­водят в левую половину брюшной полости и отгоражи­вают стерильным полотенцем, смоченным теплым изото­ническим раствором хлорида натрия. Мобилизацию правой половины толстой кишки начина­ют с илеоцекального угла, захватывая 10—15 см под­вздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступя на 1,5—2 см кнару­жи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю па­риетальную брюшину вдоль правого бокового канала, про­должая разрез от илеоцекального угла по наружному краю слепой и восходящей ободочной кишки до правого изгиба (рис. 12, а). Чтобы облегчить рассечение брюшины, под »ее предварительно вводят на всем протяжении 0,25% Раствор новокаина в количестве 100—120 мл. Марлевым тупфером на зажиме тупо выделяют кнутри слепую и восходящую ободочную кишку вместе с брыжейкой (рис. 12, б). При этом на задней брюшной стенке (в забрюшинном пространстве), медиальнее видны нисходящая и нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной киш­ки, а латеральнее — правый мочеточник, около которых все манипуляции необходимо проводить с большой осто­рожностью, чтобы их не повредить. Кровоточащие сосуды перевязывают. Далее мобилизуют правый изгиб ободоч­ной кишки и правую треть ее. Для этого по частям пе­ресекают между зажимами печеночно-ободочную связку и перевязывают шелком (рис. 12, в). Так же пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью правого изгиба ободочной кишки с обязательной перевязкой сосудов шелком. При выделении правого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить головку поджелудочной железы и подже-лудочно-двенадцатиперстную артерию, что может на­рушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Затем между зажимами по частям пересекают и пе­ревязывают шелком желудочно-ободочную связку на про­тяжении 7—8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки (рис. 12, г). Большой сальник удаляют соответственно уровню резек­ции поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов шелком (при раке удаляют весь большой сальник).

Пере­сечение брыжейки начинают с терминального отрезка подвздошной кишки, подлежащей удалению. Для этого, отступя на 10—15 см от слепой кишки, тупым инстру­ментом (зажим Кохера), ближе к кишке, в брыжейке подвздошной кишки проделывают отверстие; через него проводят резиновую или марлевую держалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжейку подвздошной кишки пересекают по час­тям между зажимами и перевязывают шелком.

После этого ассистент двумя руками приподнимает кверху слепую кишку и правый изгиб ободочной кишки, при этом брыжейка ободочной кишки наӂягивается, что облегчает ее пересечение. Брыжейку и питающие правую половину толстой кишки сосуды — подвздошно-ободочную и правую ободочную артерии, сопровождающие их вены и правую ветвь средней ободочной артерии — раздельно пересекают между зажимами и перевязывают шелком (рис. 12, д). Центральные концы артерий надежнее перевязать двумя лигатурами. Брыжейку отсекают на за­жимах как можно дальше от кишки, чтобы максимально убрать лимфатические узлы с забрюшинной клетчаткой, что особенно важно при раке.





^ Рис. 12. Правосторонняя гемиколэктомия. Этапы операции.

а — рассечение задней париетальной брюшины от слепой кишки до право­го изгиба;

б — отделение слепой и восходящей ободочной кишки к сред­ней линии (на дне раны виден моче­точник) ; в — пересечение печеночно-ободочной связки; г — пересечение желудочно-ободочной связки; д — рассечение внутреннего листка бры­жейки ободочной кишки (места пе­ресечения подвздошной и поперечной ободочной кишки указаны пункти­ром: 1 — правая ветвь средней обо­дочной артерии; 2 — правая ободоч­ная артерия; 3 — подвздошно-ободочная артерия.
При гемиколэктомии по поводу рака указанные сосуды целесообразно перевязать на протяже­нии в начале операции, перед мобилиза­цией кишки, с целью профилактики метастазирова-ния при манипуляциях; с этой же целью рекомендуется перевязать кишку двумя марлевыми полосками на 3—4 см выше и ниже опухоли. Основной ствол средней ободочной артерии не пересекают, а ограничиваются перевязкой и пересечением только ее небольших ветвей, идущих к пра­вой половине ободочной кишки. Только в случае макси­мальной мобилизации поперечной ободочной кишки до левой трети и более (например, при раке правой трети ее) перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию.

Перед удалением правой половины толстой кишки брюшную полость отгораживают большими марлевыми тампонами с оставлением участков, где будут пересечены кишки. Вначале пересекают мобилизованную часть под­вздошной кишки. Для этого предварительно кишку про­шивают сшивающим аппаратом или по линии пересечения на здоровые участки накладывают кишечные зажимы (мяг­кий — на остающуюся часть, жесткий, — на удаляемую часть), между которыми пересекают кишку. Далее, также между кишечными зажимами, пересекают мобилизован­ную правую треть поперечной ободочной кишки. Удаляют всю мобилизованную правую половину ободочной кишки вместе с терминальным отрезком (10—15см) подвздошной кишки. Концы толстой и тонкой кишки обрабатывают 3% спиртовым раствором йода или 0,02% водным раст­вором хлоргексидина и закрывают марлевыми салфетками.

Между петлей подвздошной кишки и поперечной обо­дочной кишкой накладывают илеотрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишки чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой. При наложении анастомоза бок в бок концы подвздошной кишки и ободочной зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним — двумя рядами серозно-мышечных узловых шелковых швов. Накладывая анастомоз бок в бок, необходимо помнить, что оставле­ние длинных слепых концов может привести к патологии, известной под названием «синдром слепого кармана, или мешка».

При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анастомозируется с попереч­ной ободочной кишкой изоперистальтически, т. е. концы их расположены в противоположные стороны (конец тонкой кишки расположен по ходу толстой кишки) (рис. 13).

^ Рис. 13. Наложение илео­трансверзоанастомоза бок в бок.

а — формирование задней стен­ки; б — формирование передней стенки анастомоза.



Анастомоз бок в бок должен располагаться по свобод­ной ленте ободочной кишки на расстоянии 3—4 см от ее зашитого конца и около 2 см от конца подвздошной кишки. На этом отрезке, отступя около 1 см от свободной ленты ободочной кишки и около 1 см от брыжеечного края тонкой кишки, между ними накладывают задний ряд узловых серозно-мышечных шелковых швов на протяже­нии б—7 см вдоль свободной ленты, крайние нити-держал­ки берут на зажимы Кохера, а остальные (между ними) сре­зают. Далее, параллельно заднему ряду серозно-мышечных швов на расстоянии до 1 см от него, вскрывают вначале просвет подвздошной кишки, не доходя до крайних ни­тей-держалок на 1—1,5 см. Затем параллельно разрезу подвздошной кишки вскрывают просвет ободочной кишки по середине свободной ленты, предварительно наложив мягкий кишечный зажим на приводящий отрезок под­вздошной кишки, чтобы при вскрытии просвета кишки кишечное содержимое не затекало в брюшную полость. Таким образом, ширина просвета формируемого анастомо­за бок в бок около 4 см, что обеспечивает свободное продвижение кишечного содержимого из тонкой кишки в

толстую. Внутренний ряд швов накладывают через все оболочки непрерывным обвивным кетгутовым швом или лучше узловыми шелковыми швами, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают узловыми шелковыми швами. Петлю подвздошной кишки по обе стороны анасто­моза дополнительно фиксируют к ободочной кишке дву­мя — тремя узловыми шелковыми швами с каждой сторо­ны. На этом формирование илеотрансверзоанастомоза закончено. Края брыжейки толстой и тонкой кишки сши­вают узловыми шелковыми швами, чтобы в щель между ними не могли попасть и ущемиться петли тонкой кишки. Дефект задней стенки брюшины на месте удаленной обо­дочной кишки устраняют сшиванием краев брюшины снизу вверх непрерывным кетгутом. К ложу удаленной толстой кишки подводят дренажную трубку, которую выводят че­рез отдельный разрез в правой поясничной или подвздош­ной области и фиксируют к коже одним — двумя шелко­выми швами. Лапаротомную рану зашивают послойно. В функциональном отношении преимущество имеет инвагинационный илеотрансвер-зоанастомоз конец тонкой в бок тол­стой кишки, который препятствует возможному об­ратному забрасыванию химуса через анастомоз из ободоч­ной кишки в подвздошную.
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   29

Похожие:

Хирургия ободочной кишки iconТема: заболевания ободочной кишки
Ободочная кишка-часть толстого кишечника длиной 1-2 м,диаметром 4-6см, имеющая в своём составе восходящую часть colon ascendens,...
Хирургия ободочной кишки iconРак толстой кишки
Третья расположена по задней поверхности слепой и восходящей кишок, а на поперечно-ободочной и сигмовидной кишках в области этой...
Хирургия ободочной кишки iconУчебно-методический комплекс по дисциплине «хирургия»
Знания и умения, полученные студентами после изучения предмета «Хирургия» по данной программе, позволяют выпускнику применять их...
Хирургия ободочной кишки iconСтудентка 19 группы, 6 курса Лечебного факультета Кузьмина В. А. Преподаватель: Доц. Шубина О. И
Основное заболевание : Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, острая форма, средняя язва передней стенки...
Хирургия ободочной кишки iconСтроение и топография прямой кишки
Спереди от кишки у женщин располагается влагалище с маткой и мочевой пузырь, а у мужчин — предстательная железа, семенные пузырьки...
Хирургия ободочной кишки iconЗав кафедрой: проф. Шабров А. В. Преподаватель: Агасиев И. В. История болезни
Диагноз: основное заболевание Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 Х 0 ряд луковицы двенадцатиперстной...
Хирургия ободочной кишки iconСтруктурный план модуль 1 топографическая анатомия и оперативная...
Содержательный модуль Введение в топографическую анатомию и оперативную хирургию. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
Хирургия ободочной кишки iconПриборы, инструменты, изделия медицинского назначения
Существуют различные виды стом, которые называются по органам, на которые они наложены. Наиболее часто встречающимися видами стом...
Хирургия ободочной кишки iconОбщая хирургия практические занятия Харьков 2010 Учебное пособие...
Учебное пособие (Общая хирургия: практические занятия) предназначено для студентов III-VI курсов высших медицинских учебных заведений...
Хирургия ободочной кишки iconОбщая хирургия практические занятия Харьков 2010 Учебное пособие...
Учебное пособие (Общая хирургия: практические занятия) предназначено для студентов III-VI курсов высших медицинских учебных заведений...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
userdocs.ru
Главная страница