Издательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5


НазваниеИздательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5
страница1/23
Дата публикации23.04.2013
Размер3.32 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23
Н. М. МИХЕЛЬСОН

Г. В. КРУЧИНСКИИ, Л. А. КРИКУН,
Г. И. ПАКОВИЧ, К. Ф. СИБИЛЕВА



Под редакцией

проф. H. M. МИХЕЛЬСОНА



Издательство «Медицина»
М о с к в а — 1 9 6 5


ВВЕДЕНИЕ

Огромные достижения пластической хирургии за последние десяти-
летия дали возможность добиться того, что восстановление не только
отдельных частей какого-нибудь органа, но и всего его в целом стало
делом, обычным для хирургов.

Для успешного развития восстановительной хирургии много сделано
нашими соотечественниками. Так, почти 100 лет назад, в 1865 г. проф.
Ю. К. Шимановский написал свой замечательный труд «Операции на по-
верхности человеческого тела». В этом труде Ю. К. Шимановский систе-
матизировал все методы восстановительных операций, существовавших
до его времени, дал схематические рисунки почти всех видов операций и
описал их самым подробным образом. Книга эта до сего времени яв-
ляется настольной книгой всех хирургов, занимающихся восстанови-
тельными операциями.

Восстановительная хирургия стала особенно быстро развиваться
после того, как наступил период асептики, который дал возможность
широко и с успехом применять такие операции, как свободная пересадка
кожи, хряща и других тканей.

Книги В. Л. Покотило «Основные методы пластической хирургии»
(1908) и В. Н. Павлова-Сильванского «Ринопластика» (1912) явились пер-
выми в нашей литературе, где подробно описывались методы пластиче-
ских операций и свободной пересадки тканей.

Первая мировая война оставила многие тысячи раненных в лицо,
что послужило сильным толчком для более бурного развития пласти-
ческой хирургии лица.

Обезображенное лицо не только мешало человеку свободно чув-
ствовать себя в обществе, но он становился замкнутым, необщительным.
Все это настолько сильно нарушало психику больного, что он делался
неработоспособным.

После победы Октябрьской революции, с ростом культуры в нашей
стране, с повышением требований населения к медицине вообще и к хи-
рургам в частности люди стали стремиться к тому, чтобы у них были
устранены не только бросающиеся в глаза обезображивания лица, но
даже его незначительные дефекты и деформации, т. е. они стали забо-
титься об устранении чисто косметических недостатков.

Таким образом, в 20-х годах текущего столетия у нас стала разви-
ваться косметическая хирургия.

Косметическую хирургию не следует понимать как какую-то ма-
лую, незначительную по своему удельному весу область хирургии. На-
оборот, косметическая хирургия является как бы завершающим этапом
восстановительной хирургии лица. Хирург, занимающийся косметиче-
ской хирургией, должен в совершенстве знать восстановительную хи-
рургию, т. е. он должен обладать умением восстанавливать органы лица
не только в грубой форме, но создавать их такими, чтобы они отвечали
эстетическому требованию больного. Он должен, конечно, знать в дета-
лях анатомическое строение лица, строение кожи, клетчатки, опорных
тканей. Ему хорошо должны быть знакомы измерения отдельных орга-
нов лица и соотношения их с другими окружающими органами.

Несомненно также, что хирург, кроме знания анатомии, должен об-
ладать известным эстетическим чутьем, чтобы не идти на поводу у боль-
ного, который иногда предъявляет врачу требования, выполнение кото-
рых может ему только повредить.

Хирург, занимающийся косметическими операциями, должен хоро-
шо знать анатомические особенности каждого типа лица. Так, например,
для монгольского типа лица характерны резко выдающиеся скуловые
кости и несколько уплощенная спинка носа. Было бы ошибкой при этом
типе лица поднимать спинку носа. Наоборот, при резко выраженной
спинке носа, иногда даже с горбинкой, у людей восточного типа не сле-
дует уплощать нос очень резко, так как он не будет гармонировать с
окружающими органами лица.

Только хорошо зная строение отдельных тканей, хирург легко мо-
жет решить также вопрос, какие ткани надо взять и откуда, чтобы
устранить имеющиеся дефекты и деформации. Не рекомендуется брать,
например, кожу для кончика носа с бедра, спины, живота. Ее лучше
взять в заушной области, где кожа по своей фактуре подходит ближе
к коже кончика носа, не следует для поднятия спинки носа использовать
кость, так как она может рассосаться, надо брать хрящ или пластмассу
и т.д.

Хирург, занимающийся косметической хирургией, должен уметь хо-
рошо «чувствовать» ткани, с которыми ему приходится иметь дело. Он
должен делать разрезы кожи так, чтобы они оставляли малозаметные
рубцы, для чего необходимо использовать имеющиеся у больного склад-
ки кожи, старые рубцы и пр.

О всех этих деталях будет сказано подробно в соответствующих раз-
делах. Наконец, хирург должен быть знаком не только с оперативными
методами устранения того или иного недостатка на лице, но и с другими
видами лечения. Так, современная врачебная косметика обладает эффек-
тивными методами устранения небольших пигментных пятен, сосудистых
пятен, некоторых видов рубцов, татуировок, доброкачественных опухо-
лей и др. путем применения диатермокоагуляции, что во многих случаях
избавляет больных от хирургического вмешательства, на которое они
далеко не всегда идут охотно. Во всех таких случаях хирург должен на-
править больного к врачу-косметологу.

^ ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Определение понятия и особенности
косметической хирургии

«Косметика» — греческое слово, которое в переводе означает «укра-
шение». Корни учения о косметике (косметология) уходят в глубокую
древность. Косметология имела целью сделать человека более красивым
с помощью всевозможных мазей, втираний, красок, массажа и прочих
мероприятий.

Однако устранить многие из недостатков лица косметического поряд-
ка существовавшими и существующими лечебными способами возможно
далеко не всегда. Врожденные сосудистые, волосистые и другие пятна
лица, втянутые рубцы, неправильная форма носа, губ, резко выражен-
ные складки кожи (морщины) — все это требует хирургического вме-
шательства.

Было бы ошибочно считать, что косметическая хирургия является
только «украшающей» хирургией, наподобие средств, применяемых
в консервативной врачебной косметике. Главная задача косметической
хирургии состоит в том, чтобы устранять имеющиеся недостатки лица,
обезображивающие его. При этом все нужные операции должны прохо-
дить с наименьшей травмой для больного.

Все операции косметического порядка должны быть безопасными
для здоровья и жизни больного.

10

Никогда не следует прибегать к косметическим операциям даже при
малейшем подозрении на возможность каких-либо осложнений.

Для облегчения операции хирург должен при выборе, например,
опорного материала для пересадки отдать предпочтение такому, кото-
рый можно получить не от самого больного. Так, при западении спинки
носа лучше использовать хрящ консервированный, чем от больного.
Для избежания лишних рубцов разрезы следует делать, если нет про-
тивопоказаний, не на коже, а со стороны слизистой оболочки носа, по-
лости рта, переходной складки и др. Через такие разрезы можно не
только ввести опорный материал, но и удалить доброкачественную опу-
холь (фиброма, сосудистая опухоль) и др. Если необходим кожный раз-
рез, то надо соблюдать известные правила, которые дадут возможность
сделать рубцы как можно менее заметными, что составляет одно из
важных требований к косметической операции. Для выполнения этой
задачи каждый разрез должен производиться очень острым ножом,
строго перпендикулярно к поверхности кожи.

Следует избегать повторных движений лезвием ножа по одному
и тому же месту, так как потом точное их совпадение будет почти невоз-
можно и приведет к образованию глубокого некрасивого рубца. При на-
ложении швов на рану края ее должны совершенно точно прилегать
друг к другу.

Если при отпрепаровке кожи при ее разрезе выявилась необходи-
мость наложить лигатуры, то последние должны быть по возможности
из самого тонкого кетгута, концы их следует оставлять как можно
короче.

Отслойку кожи также нужно производить острым ножом и обяза-
тельно в одном слое, что дает возможность получить минимальные кро-
вотечения. После отслойки кожи необходим самый тщательный гемо-
стаз. Захватывая сосуды, надо брать в зажим как можно меньше
клетчатки.

Для получения хорошего рубца следует избегать натяжения кожи,
для чего необходимо тщательно сшивать подкожную клетчатку кет-
гутом.

Швы на кожу предпочтительно накладывать из конского волоса —
он не оставляет после себя заметных следов. При наложении шва на
кожу следует вкол и выкол иглы делать близко от края на обеих сторо-
нах раны на одинаковом расстоянии и на одинаковую глубину, захва-
тывая все слои кожи.

С целью наибольшей асептичности при зашивании раны целесооб-
разно пользоваться аподактильным (беспальцевым) способом, при
котором пальцы хирурга не соприкасаются с шовным материалом
(рис. 1).

В некоторых случаях, если нет натяжения, можно наложить вну-
трикожный шов, который оставляет после себя еще менее заметный
рубец. Какой бы шов хирург ни накладывал и какую бы операцию на
лице он ни делал, он всегда должен соблюдать основное правило — опе-

11












Рис. 1. Наложение швов на кожу.

рировать атравматично. Травма краев кожной раны сказывается на ка-
честве рубца, она ведет к кровоизлияниям, частичному некрозу тканей.
Следует избегать многократного захватывания кожи пинцетами, особен-
но зубчатыми.

Показания и противопоказания
к косметическим операциям

на лице

Каждая деформация, каждый даже незначительный дефект на лице
требует устранения. Однако такая упрощенная установка, если не под-
ходить к больному индивидуально, может нанести ему вред.

Мы различаем два вида показаний:

1) абсолютные, когда деформация или дефект резко выражены и
заметны при первом взгляде на больного;

2) относительные, когда дефект или деформация выражены незна-
чительно и мало заметны, но больной фиксирует на них внимание.

При первом виде, если со стороны общего состояния больного нет
никаких препятствий, операция может быть произведена, но врач дол-

13

жен обследовать больного в отношении состояния не только его вну-
тренних органов, но и нервной системы и особенно психики. При отсут-
ствии острого процесса в легких, тяжелых изменений сердечно-сосуди-
стой системы (порок сердца, декомпенсация, недавно перенесенный ин-
фаркт и др.), каких-либо инфекционных болезней, заболеваний кожи
противопоказаний к операции нет.

При обследовании больного со стороны его нервно-психического
состояния мы соглашаемся на операцию, если больной спокоен, если он
осознает, что операция может даже оказаться безрезультатной, если он
не ставит перед врачом никаких невыполнимых условий. Таких боль-
ных подавляющее большинство. Однако нередко мы встречаемся с боль-
ными — обладателями малозаметных деформаций, которые уверяют,
что им это мешает учиться или работать и настойчиво требуют опера-
ции. Некоторые из них даже угрожают, что при отказе в операции они
покончат с собой. Сравнительно редко таких больных удается убедить,
что операция им не нужна, а сделать это необходимо, так как они
никогда не удовлетворятся сделанной операцией, всегда будут находить
другие едва заметные недостатки. Таких больных следует направлять
к психиатру. Отказывать им нужно очень осторожно, так как они
реагируют на отказ или усилением подавленного состояния, или, наобо-
рот, очень бурно и угрожающе держат себя по отношению к врачу.
Подобным больным приходится уделять много времени, чтобы они ушли
от врача в более или менее спокойном состоянии. При невозможности
договориться приходится назначать им повторное посещение, чтобы они
привыкли к мысли об отказе.

Вообще с больными, у которых имеются незначительные дефекты
на лице, врач должен быть сугубо осторожен. Почти всегда необходимо
наводящими вопросами узнать, какими заболеваниями он раньше болел,
не было ли у родственников психических заболеваний и т. д. Если для
врача-хирурга состояние нервной системы больного не вполне ясно, то
он поступит правильно, направив больного к невропатологу, который
решит, подлежит ли такой больной лечению у психиатра или нет.

Все же следует указать, что больным, имеющим очень незначитель-
ные деформации отдельных органов лица, мы иногда делаем операции,
если видим, что больной спокоен, логично рассуждает, сознает, что
имеющийся у него недостаток мало заметен, но ему просто желательно
избавиться даже от него.

Наконец, остается сказать еще об одной группе больных — это боль-
ные, у которых нет на лице вообще никаких изъянов, но они недоволь-
ны своим лицом и хотели бы изменить его вид. В этих случаях больной
фиксирует свое внимание на каком-нибудь одном органе, который якобы
портит ему все лицо. Чаще всего больные бывают недовольны своим
носом: одни просят укоротить его, другие, наоборот, удлинить. Они
просят иногда поднять спинку носа или уменьшить его крылья и пр.
Во всех этих случаях величина и форма носа у больных вполне гармо-
нируют с другими окружающими органами лица. Нам пришлось на-

13

блюдать больного, которому было отказано в операции. Этот больной
явился через некоторое время и просил удалить ему гвоздь из-под
кожи спинки носа, куда он сам ввел его, скусив предварительно шляпку
гвоздя.

Есть больные, которым кажется, что у них сильно выступает под-
бородок или утолщены губы, или некрасивая форма ушей. Нам встре-
чались больные, которые приносили множество фотоснимков, сделан-
ных ими самими, и схематические рисунки, требуя сделать форму, на-
пример, губ согласно рисункам. Однажды на прием явилась больная
с собственными хирургическими инструментами, уверяя врача, что
только при помощи их можно сделать необходимую операцию.

Интересно, что на некрасивую форму ушей женщины жалуются
чаще, чем мужчины, хотя, казалось бы, им легче скрыть недостаток во-
лосами.

В отношении всех этих больных врач должен вести себя вполне
определенно: если у больного нет никаких изъянов на лице, если все
органы лица гармонируют между собой по цвету, форме и величине,
то в операции должно быть отказано.

Наблюдения показывают, что таких больных очень часто удается
отговорить от операции, доказав им, что лицо будет некрасивым, что
оно потеряет выразительность и т. д. В упорных случаях больного при-
ходится направлять к невропатологу.

Учитывая, что многие наши больные страдают повышенной реак-
цией на недостаток своего лица, что они легко возбудимы и склонны к
преувеличению имеющихся у них изъянов, врач должен быть осторо-
жен и в отношении предсказаний об исходе операции. Всегда следует
придерживаться принципа: лучше меньше обещать, но больше сделать,
чем наоборот. Врач не может ручаться за хороший результат даже при
самой незначительной операции. В противном случае он не только по-
теряет доверие к себе, но может нанести больному тяжелую психиче-
скую травму.

Приходится отметить еще одну деталь, характерную для наших
больных: например, больной обращается с жалобой на некрасивый нос,
а врач находит у него еще торчащие уши, которые обезображивают его
значительно больше, чем нос. Иногда больная просит избавить ее от
морщин лица, а врач находит у нее увеличение щитовидной железы,
и т. д.

Благодаря лабильности нервной системы больные очень резко реа-
гируют на такие находки врача, волнуются, спрашивают об опасно-
сти заболевания, теряются и пр. Врач всегда должен осторожно говорить
больному о своих находках и не фиксировать на них его внимание,
если только это не угрожает больному осложнениями.

При обсуждении показаний к косметическим операциям возникает
еще один весьма существенный вопрос: когда можно оперировать боль-
ного и в каком возрасте? Показания к операции в зависимости от со-
стояния местных тканей находятся полностью в связи с планом пред-

14

стоящей операции, что лучше всего будет понятно, если привести не-
сколько примеров. Так, если у больного на лице имеется некрасивый
рубец, который необходимо заменить нормальной кожей, мы можем
прибегнуть после его иссечения или к свободной пересадке кожи, или
к пересадке лоскута на ножке и др. Если у больного имеются свежие,
неокрепшие рубцы, например, в области кончика носа, а необходимо
создать внутренний слой за счет отвертывания рубца внутрь, то опера-
цию следует отложить до окончания полного рубцевания. Гранулирую-
щая поверхность в настоящее время, при наличии антибиотиков, не
служит препятствием к косметическим операциям: мы можем иссечь
грануляции и раневую поверхность закрыть лоскутом на ножке или
свободным кожным лоскутом. Свободный кожный лоскут можно поме-
щать и на гранулирующую поверхность, без предварительного ее ис-
сечения.

Разумеется, все эти операции проводят при условии отсутствия ка-
ких-либо воспалительных явлений в ране и вокруг нее.

При планировании косметических операций носа следует решить
вопрос о гармонировании его с остальными частями лица.

Под гармонированием в косметической хирургии лица следует по-
нимать соразмерное сочетание отдельных частей лица и соответствие
их лицу в целом. Так, например, если у больного округлое лицо и не
гармонирующий с ним длинный узкий нос, то для восстановления гар-
монии, помимо устранения деформации самого носа, показано его опе-
ративное укорочение. И, наоборот, если удлиненное лицо гармонирует
с носом соответствующей формы, то производить операцию по укоро-
чению носа не рекомендуется. Такой нос не будет гармонировать с ли-
цом. Он будет выделяться благодаря своей непропорциональности, и
больной, который настаивал в свое время на подобной операции, вскоре
заметит эту непропорциональность и предъявит претензии хирургу.

Мы считаем вопрос о гармонии одним из важных вопросов при
определении показаний к косметическим операциям носа.

Несколько слов о противопоказаниях к косметическим операциям.
Местными противопоказаниями являются все воспалительные заболева-
ния придаточных пазух (фронтит, гайморит) и полости носа, атрофиче-
ский ринит и озена, а также гнойничковые заболевания кожи лица
и носа.

Косметическая операция на носу не показана при нарушении носо-
вого дыхания (полипы, искривление носовой перегородки, атрезия но-
совых ходов). В таких случаях в первую очередь должна быть устранена
причина, затрудняющая носовое дыхание. Косметическая операция мо-
жет быть произведена лишь после восстановления дыхательной функ-
ции носа.

Большую роль при данных операциях играет толщина кожи носа,
стоящая в прямой связи с ее способностью к сокращению. Отслоенная
толстая кожа носа, пронизанная большим количеством выводных прото-
ков сальных желез, практически очень слабо сокращается. Поэтому при

15

операциях с уменьшением костно-хрящевого остова носа (уменьшение
длины носа, устранение костно-хрящевого горба, укорочение носа с од-
новременным устранением горба) получающиеся избытки толстой кожи
очень плохо распределяются и, как правило, при сращении с подлежа-
щими тканями образуют неровности в виде бугров и валиков на спинке
и кончике носа. Наличие толстой кожи является противопоказанием
к операциям такого рода.

Принципиально косметические операции желательно производить
только взрослым людям, т. е. старше 19—20 лет. Условие это необходимо
соблюдать особенно строго при восстановлении опорных тканей (пере-
садка хряща, пластмассы), которые после пересадки не будут расти
вместе с ростом ребенка и поэтому в дальнейшем не будут выполнять
свое назначение. Кроме того, при пересадке кожи у детей (мальчиков)
не всегда возможно заранее определить, будут ли расти волосы в том
месте, где берется трансплантат. Описаны случаи, когда пересаженная,
например, на кончик носа кожа давала в будущем рост волос.

Что же касается целесообразности косметических операций в по-
жилом возрасте (старше 55 лет), то это зависит от общего состояния
больного, характера операции и показаний к ней. Нам приходилось не
раз делать косметические операции лицам в возрасте 60—70 лет.

В заключение следует указать, что хотя большинство косметиче-
ских операций можно провести в соответствующих поликлинических
условиях, все же с целью предупреждения возможных осложнений (об-
морок, явления сердечной слабости, кровотечения и др.) желательно всех
больных помещать в стационарные условия не менее чем на 1—3 дня.

Обезболивание

Большинство косметических операций можно провести в поликли-
нических условиях, однако выбор того или иного вида обезболивания
имеет большое практическое значение и он может определить необходи-
мость проведения операции только в условиях стационара.

Несомненно, что такие операции, как иссечение поверхностных, не
спаянных с костью рубцов, иссеченние небольших по площади пятен
(пигментных, сосудистых), удаление небольших доброкачественных опу-
холей и т. д., могут быть проведены под местной инфильтрационной
анестезией. Что же касается спаянных с костью рубцов, обширных пятен,
глубоких гемангиом, операций по поводу морщин, операций, сопровож-
дающихся пересадкой кожи, и др., то вопрос об обезболивании должен
решаться индивидуально, в зависимости не только от характера заболе-
вания, но и от состояния больного.

Больной должен быть всегда предупрежден о виде обезболивания,
а врач должен всегда учитывать состояние нервной системы больного,
его возбудимость, страх перед операцией и пр. Это важно и потому, что

16

все косметические операции, которые обычно требуют аккуратного на-
ложения швов и других условий, должны протекать в обстановке пол-
ного покоя.

Таким образом, если больной волнуется, боится операции, если
операция по своему объему довольно велика или сложна, то правильнее
будет делать такую операцию в стационаре под общим обезболиванием.
Если операция проводится под местной анестезией, то должна быть
обеспечена полная безболезненность.

Мы проводим все несложные и небольшие операции под анестезией
1 % раствором новокаина. Для более обширных операций, требующих
большого количества обезболивающего вещества, мы применяем 0,5%
раствор новокаина. Что касается добавления раствора адреналина, то
это полностью зависит от вида операции. При таких, например, опера-
циях, как иссечение пятен, рубцов, удаление опухолей и др., мы доба-
вляем адреналин 1:1000 из расчета одна капля на каждые 5 мл раствора
новокаина, но не более 10 капель на всю операцию.

При операциях пересадки кожи, образования филатовского стебля,
удаления морщин, при пластике лоскутом на ножке адреналин мы не
применяем, так как опасаемся, что после операции и прекращения со-
судосуживающего действия адреналина возникнет кровотечение, кото-
рое может вызвать отслойку пересаженного лоскута или гематому в
стебле и т. д.

Несмотря на все достоинства, местная анестезия имеет некоторые
недостатки, главный из которых — изменение формы мягких тканей
после инфильтрации их раствором. При косметических операциях это
обстоятельство мешает точной ориентировке в проведении кожных раз-
резов, что особенно важно при операциях, например, по поводу дефор-
мации верхней губы, когда требуется очень точно соединить края кожи
с красной каймой.

Во избежание такой помехи следует или до операции наметить
краской на коже линии разрезов или выждать после инъекции несколь-
ко минут, пока инфильтрация тканей не исчезнет, что можно несколько
ускорить, массируя эту область.

Раствором новокаина (1 %) мы пользуемся при всех эндоназальных
операциях для устранения деформаций хрящевого и костного отдела
носа. Для усиления обезболивания смазываем слизистую оболочку носа
5—10% раствором дикаина.

При долго длящихся операциях можно прибегнуть к потенцирован-
ному (пролонгированному) обезболиванию, который состоит в том, что,
вводя в разные сроки до операции больному различные ганглиоблока-
торы, доводим его до полусонного состояния, после чего проводим ин-
фильтрационную анестезию. Обычно при этих условиях больной даже
продолжительную операцию переносит совершенно спокойно. Естест-
венно, что потенцированное обезболивание возможно только в условиях
стационара.

В условиях стационара проводят и общее обезболивание.

17

В настоящее время из всех видов общего обезболивания наилуч-
шим является интратрахеальный наркоз. Не исключена возможность
прибегнуть к наркозу через прямую кишку или интравенозному — все
виды этих наркозов подробно описаны в общих хирургических руко-
водствах, к которым мы и отсылаем читателя.

Заключая раздел об обезболивании, необходимо сказать, что прак-
тически огромное большинство косметических операций не только
можно, но и нужно проводить под местной анестезией, так как она не
только обеспечивает полную безболезненность операции, но и психоло-
гически более приемлема для больного. Общее обезболивание в понима-
нии больного всегда связано с тяжестью операции, с ее опасностью и пр.

^ СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

В специальной части мы рассматриваем различные деформации и
дефекты отдельных органов и частей лица и разбираем методы устра-
нения этих деформаций и дефектов, применяемые в косметической хи-
рургии в настоящее время.

Учитывая, что большую часть больных, обращающихся к хирургу
с просьбой сделать косметическую операцию, составляют лица, имею-
щие тот или иной недостаток носа, мы сочли необходимым начать опи-
сание всех косметических операций с деформаций и дефектов носа.

Успех большинства косметических операций на наружном носе
требует знания деталей его анатомии. Поэтому мы считаем, что пред-
ставленные нами данные из анатомии наружного носа помогут врачам,
занимающимся операциями на носу, в производстве ряда необходимых
косметических операций, а также привлекут внимание хирургов погра-
ничных областей — челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов,
офтальмологов. Это будет способствовать развитию в нашей стране кос-
метической хирургии лица.

Хирургическая анатомия
наружного носа

Наружный нос по своей форме имеет некоторое сходство с трех-
гранной пирамидой, одна из граней которой прилежит к лицевому ске-
лету. Спинка носа начинается от корня, или переносицы, и продолжается
к кончику, образуя переднее ребро этой пирамиды.

Костный остов наружного носа образует ряд костей. Носовая кость—
парная, неправильной прямоугольной формы, имеет выпуклую по длине

19

наружную поверхность и вогнутую внутреннюю. Соединяясь под боль-
шим или меньшим углом с такой же костью противоположной стороны,
носовые кости образуют верхнюю часть спинки носа.

Наружными краями носовые кости соединяются с лобными отрост-
ками верхней челюсти, верхними — с носовой частью (pars nasalis)
лобной кости, где имеют наибольшую толщину. Изнутри носовые кости
в своих верхних отделах и лобные отростки верхней челюсти значи-
тельно укреплены основанием лобной ости (spina frontalis) носового
отдела лобной кости и образуют массивное костное соединение.

Последнее обстоятельство необходимо учитывать при операциях по
поводу стойких деформаций костного отдела носа, связанных с остео-
томией в области носовых костей или носо-лобного шва. Естественная
твердость лобной и носовых костей и плотность их костных соединений
после травмы еще усиливаются массивной костной мозолью.

Чтобы освободить носовые кости, иногда вместе с частью лобных
отростков верхней челюсти, от лобной кости и поставить их в правиль-
ное положение, необходимо применить острые стальные пилки, крепкие
тонкие долота, молоток. Операция эта требует значительных усилий и
считается травматичной для больного.

Сзади и снизу к лобной ости примыкает (будучи с ней тесно
спаяна) костная часть носовой перегородки, являющаяся перпендику-
лярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis eth-
moidalis). Эта костная пластинка, достигающая 2 мм толщины, имеет
форму неправильного четырехугольника. Она служит как бы опорой для
свода носовых костей.

Передний край костной части носовой перегородки соединяется
с хрящевой перегородкой носа. Задненижним краем костная часть но-
совой перегородки соединена с передневерхним краем сошника (vomer),
задним — с основной костью. В верхнем отделе костная пластинка
прикреплена к нижней поверхности решетчатой кости (os ethmoidale).
В своем передневерхнем отделе костная часть носовой перегородки, на-
ходясь по средней линии, прилегает к лобной ости и находится под но-
совыми костями, укрепляя их шов, и дополнительно связывает обе
кости. Передний край костной части носовой перегородки не доходит на
6—9 мм до нижнего свободного края носовых костей, которые высту-
пают над ним в виде навеса.

Нами отмечены многочисленные случаи различных искривлений
перпендикулярной пластинки, отклонений в стороны ее отделов. Между
тем отклонение в сторону ее передневерхнего отдела, проходящего под
швом носовых костей, мы наблюдали чрезвычайно редко. Поэтому при
срединной остеотомии носовых костей и последующем отделении их от
лобной кости и лобных отростков верхней челюсти очень часто носовые
кости остаются неподвижными. Это объясняется тем, что, пройдя меж-
костный шов носовых костей, пилка внедряется в костную часть носовой
перегородки, которая находится по средней линии и продолжает связы-
вать обе носовые кости.

20

Выстояние нижнего, свободного края носовых костей над передним
краем костной части носовой перегородки дает возможность при неко-
торых видах западения спинки носа поместить верхний конец хрящевого
трансплантата под край носовых костей.

Основанием костной части наружного носа являются лобные отро-
стки верхнечелюстных костей, положением которых определяется ши-
рина основания носа в его костной части. Передние края лобных отрост-
ков в области соединения с наружными краями носовых костей доволь-
но тонкие (до 1 мм), что позволяет при сужении спинки носа сравни-
тельно легко производить остеотомию части лобных отростков вместе
с носовыми костями. В то же время сузить основание носа путем остео-
томии всего лобного отростка верхней челюсти не представляется воз-
можным, так как это сопряжено с опасностью повреждения внутреннего
края глазницы и нарушения функции слезнопроводящего аппарата,
имеющих между собой тесную связь.

Хрящи, придавая концевому отделу наружного носа ту или иную
форму, несут также опорную функцию. Хрящ носовой перегородки
(cortilago septi nasi), или четырехугольный хрящ, представляет собой
сагиттально расположенную пластинку, имеющую вид неправильного
четырехугольника, толщина которого у разных субъектов колеблется от
1 до 2 мм. Задний край четырехугольного хряща находится в желобе
переднего края костной части носовой перегородки, продолжением кото-
рой он является.

Задняя часть нижнего края четырехугольного хряща помещается
в желобе сошника, а ближе кпереди желоб образуется на нижнем крае
хряща. В этом желобе помещается носовой гребень (crista nasalis), об-
разованный от соединения внутренних поверхностей верхнечелюстных
костей. Эта часть хряща располагается в виде седла на носовом гребне.
При резких боковых ударах хрящевого отдела носа четырехугольный
хрящ, будучи соединен с носовым гребнем соединительной тканью, со-
скакивает с него. Образуется вывих хряща.

Передневерхний край четырехугольного хряща в своем верхнем
отделе на протяжении 6—9 мм закрыт носовыми костями, далее книзу
он выстоит свободно. Передненижний край хряща закрывает кожная
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

Похожие:

Издательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5 iconИздательство "Знание" Москва 1982 (208 с)
Основные монографии: Клиническое применение основных гормонов и их аналогов. Вильнюс, 1961; Старение, климакс и рак. Медицина, 1968;...
Издательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5 iconДопущено Главным управлением учебных заведений Министерства здравоохранения...
Лакосина н. Д ушаков г. К. Iмедицинская психология.—2-е и перераб и доп.— М.: Медицина, 1984, 272 с, ил
Издательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5 iconСправедливое
Пер с фр. Б. Скуратова, П. Хицкого. Послесловие Э. Шлоссер. Москва: Издательство "Гнозис", Издательство "Логос", 2005, 304 с
Издательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5 iconСправедливое
Пер с фр. Б. Скуратова, П. Хицкого. Послесловие Э. Шлоссер. Москва: Издательство "Гнозис", Издательство "Логос", 2005, 304 с
Издательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5 iconО природе сознания с когнитивной, феноменологической и трансперсональной...
...
Издательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5 iconКнига прозы «арабское танго»
...
Издательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5 iconМосква Издательство «гном»
А79 Развиваем связную речь у детей 6-7 лет с онр. Конспек­ты фронтальных занятий логопеда / Н. Е. Арбекова. — М. Издательство гном,...
Издательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5 iconЛбер проект атман трансперсональный взгляд на человеческое развитие...
У36 Проект Атман: Трансперсональный взгляд на человеческое развитие / К. Уилбер; Пер с англ под ред. А. Киселева. — М: ООО «Издательство...
Издательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5 iconКен уилбер один вкус Дневники Кена Уилбера Издательство аст издательство...
У36 Один вкус: Дневники Кена Уилбера / К. Уилбер; Пер с англ. А. Киселева. — М: ООО «Издательство act» и др., 2004. — 427, [5] с....
Издательство «Медицина» Москва — 1 9 6 5 iconКнига прозы. Публикац и: александр ивановичсамойленк о. Жанр прозы: Журнал «Дальний Восток»
...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница