План клиничнской истории болезни по гинекологии


Скачать 68.25 Kb.
НазваниеПлан клиничнской истории болезни по гинекологии
Дата публикации03.05.2013
Размер68.25 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Башкирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального

развития российской федерации

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №2

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. А.Г. Ящук


Преподаватель____________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больной
________________________________________________________________________
Диагноз заключительный:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Куратор: студент ___ курса ____ группы

________________ факультета

__________________________

___________________(Ф.И.О.)

УФА - 2012г.

^ ПЛАН КЛИНИЧНСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПО ГИНЕКОЛОГИИ
I. Паспортная часть

  1. Фамилия, имя, отчество

  1. Возраст

3. Профессия

4. Меcто настоящей работы

5. Стаж работы

6. Домашний адрес

7. Дата поступления

8. Дата начала курации

^ II. Анамнез жизни

Общее развитие. Перенесенного заболевания, в том числе гинекологического заболевания. Наследственные заболевания. Онкологические заболевания у близких родственников. Условия труда и быта.

^ III. Анамнез акушерской (специфические функции женского организма).

1. Менструальная функция.

Время появления первых менструаций. Через какое время устано­вилась. Продолжи­тельность цикла, количество теряемых крови, болевые ощущение (до, во время менструаций, их продолжительность, характкр болей: схваткообразные, постоянные, ноющие). Изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов, после абортов, в чем проявились эти изменения.

Дата последней нормальной менструации (начало и конец). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной?

2. Секреторная функция.

Когда появились выделения из половых путей. Количество (обильные, умеренные, скудные). Постоянные или периодические выделения (связь с менструацией). Запах (без запаха, с резким запахом). Раздражаются ли окружающие ткани. Консистенция (жидкая, густая, слизистая, творожная).

3. Половая жизнь.

Живет ли регулярно. Имеет ли случайные половые связи. Половое влечение. Чувство удовлетворения. Боли при сношении. Кровь после сношения. Предохранение от беременности (каким способом).

4. Детородная функция.

Через какое время после начала половой жизни наступила беременность? Сколько было беременностей (перечень в хронологическом порядке). Как каждая из них протекала?

В отношении родов указать: нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода.

В отношении абортов указать: самопроизвольные, искусственные или криминальные. При самопроизвольных или внебольничных отметить, были ли последующие выскабливания матки. Течение после абортных периодов. Когда была последняя беременность и чем она закончилась?

^ IV. Развитие настоящего заболевания

С чем связывает начало заболевания, когда появились первые симптомы.

Собираются жалобы.

Характер болей (приступообразные, схваткообразные, тупые, постоянные), локализация (над лоном, в паховой областях, в пояснице), интенсивность (сильные, умеренные, слабые), продолжительность иррадиация(в плечо, в прямую кишку, в ногу). С чем связывает появление болей (с охлаждением, с менструацией, с мочеиспусканием, актом дефекации и что снимает или уменьшает боли).

Нарушение функций соседних органов:

- со стороны мочевого пузыря: характер мочеиспускания, свободное, затрудненное, частое, недержание мочи (постоянное, при напряжении, кашле, чихание, натуживании), боли и рези при мочеиспускании;

- со стороны кишечника: характер стула (запоры, поносы). Примесь с каловыми массами (слизь, желчь, кровь). Общие нарушения: повышение температура, характер ее, сопровождается или повышение температуры ознобом, потом. Нарушение сна, аппетита. Ожирение, похудание (давно ли это началась).
^ V. Объективное исследование.

Состояние больной при поступлении (удовлетворительное, средней тяжести, тя­желое сознание). Положение больной (обычное, вынуждение).

Рост, вес, окружность талии, ИМТ.

Цвет кожных по­кровов и слизистых (нормальный, бледный, цианотичный, желтушный, наличие пигментных образований, стрий), наличие сыпи.

Характер кожных покровов (сухость, влажность). Степень развития подкожной жировой клетчатки.

Характер и степень оволосения, гирсутное число.

Отеки. Температура тела.

Исследование молочных желез и сосков.

Форма, консистенция, болезненность желез: выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость).

^ Органы дыхания

Тембр голоса. Форма грудной клетки, Наличие деформаций. Частота дыха­ний в минуту. Тип дыхания. Граница легких, аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система.

Данные осмотра и пальпации области сердца. Перкуссия и аускуль­тация сердца. Пульс, его характеристика. АД па обеих руках. Состояние щитовидной железы. Данные осмотра, пальпация.
^ Органы брюшной полости.

Язык (влажность, обложенность налётом, цвет).

Осмотр живота, конфигурация живота (вздут, выпячен, запавший), симметричный или нет. Окружность живота (если увеличен). Расширение вен на брюшной стенке, рубцы после операций и беременности. Видимая перистальтика кишечника. Печень, ее край, болезненность. Селезенка. Данные пальпации, перкуссии, аускультация живота. Симптомы раздражения брюшины.
^ Органы мочевой системы

Пальпация почек, симптомы Пастернацкого. Пальпация над лоном.

Специальные исследования

Осмотр наружных половых органов. Характер оволосения. Рубцы на промежности. Зияние половой щели, наличие нетипичных образований, варикозно расширенных вен. Осмотр области анального отверстия, наличие геморроидальных узлов. Осмотр области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Пробы с натуживанием и покашливанием.

^ Осмотр в зеркалах

Цвет и влажность слизистой влагалища, наличие нетипичных образований, признаков опущения стенки влагалтща.

Цвет и влажность слизистой шейки матки, форма ее (коническая, цилиндрическая, удлиненная, атрофическая, деформированная, гипертрофическая). Размер в сантиметрах, плотность ее. Наличие эрозий, опухолей на шейке матки. Характер выделений из цервикального канала.

^ Биомануальное исследование

Преддверие влагалища, состояние мышц тазового дна, состояние стенок влагалища (складчатость). Своды, их характеристика (симметричность, глубина, сглаженность, выпячивание, нависание, болезненность). Состояние наружного зева (форма, зев открыт, закрыт, имеются ли разрывы шейки), плотность шейки матки.

Тело матки, положение, величина, форма, болезненность при пальпации, консистенция. Придатки матки, определяются ли, величина, консистенция, болезненность, подвижность.

Параметрии - свободы, инфильтраты, отношение к стенкам таза, отношение инфильтрата к ребру матки, размеры, консистенция. Состояние маточно-кресцовых связок.
^ VI. План обследования.

Дополнительные методы исследования.

Кольпоскопия, цитология (с поверхности шейки, с области наружного зева, из цервикального канала и полости матки). Прицельная биопсия, диагностическое выскабливание. Пункция заднего свода влагалища. Гистеросальпингография, пневопельвиография, флебография. Эндоскопические и другие методы
^ Данные лабораторных исследований.

Рутинные методы.

Дополнительные методы.
VII. Дифференциальный диагноз.

Предположительный диагноз. Далее - диффдиагноз с несколькими заболеваниями.
^ VIII. Обоснование клинического диагноза.

Приводится развёрнутый клинический диагноз. Проводится обоснование клинического диагноза для данной пациентки с учётом всех полученных ранее данных.
^ IX. Этиология и патогенез заболевания у данной пациентки.

Излагаются этиология и патогенез данного заболевания вообще и в отношении курируемой больной в частности. Патологическая анатомия.
^ X. План ведения пациентки.

Описываются и обосновываются методы лечения, в случае выполнения оперативного вмешательства – приводится протокол операции (допускаются сокращения). Назначения - рецепты на латинском языке.

Дневник.

Ежедневные записи в истории болезни по принятой в клинике форме о состоянии больной. Графическое изображение температуры, пульса, артериального давления.

Дневник,
Прогноз

Выделить прогноз в отношении

  1. жизни

  2. трудоспособности

  3. деторождения

Прогноз по каждому пункту излагается вообще в отношении данного заболевания, после чего прогноз у курируемой больной.

Рекомендации.

Даются рекомендации по реабилитации пациентки после лечения, делается заключение о восстановлении или утрате трудоспособности.

XI. Эпикриз

Кратко описывается состояние пациентки при поступлении, проведённое обследование и лечение. Выставляется заключительный диагноз, даются врачебные рекомендации.

XII. Список используемой литературы.

Дата:

Подпись куратора: ________________

Похожие:

План клиничнской истории болезни по гинекологии iconТематический план изучения дисциплины на 4 курсе
Вводное занятие. Требования к написанию академической истории болезни; знакомство с кафедрой; приём больного
План клиничнской истории болезни по гинекологии iconТематический план практических занятий для студентов 4 курса
Знакомство с организацией и принципами работы детской больницы. Сбор анамнеза у детей и их родителей с использованием схем истории...
План клиничнской истории болезни по гинекологии iconМетодические рекомендации по организации и проведению производственной...
Авторы: заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Гомельского государственного медицинского университета, профессор Е. И. Барановская,...
План клиничнской истории болезни по гинекологии iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
План клиничнской истории болезни по гинекологии iconВопросы к экзамену по гинекологии и детской гинекологии для 6 курса...
Вопросы к экзамену по гинекологии и детской гинекологии для 6 курса педиатрического факультета
План клиничнской истории болезни по гинекологии iconКалендарно-тематический план практических занятий для студентов 2...
Определение предмета «пропедевтика внутренних болезней». Схема истории болезни. Общий осмотр больного
План клиничнской истории болезни по гинекологии iconТематический план практических занятий по пропедевтике внутренних...
Ознакомление студентов со структурой и функционированием клиники. Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней. Схема истории...
План клиничнской истории болезни по гинекологии iconП лан заседаний снк кафедры акушерства и гинекологии педиатрического...
План заседаний снк кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета рниму на 2012-2013г
План клиничнской истории болезни по гинекологии iconПлан лекции: Введение. Нарушения осанки во фронтальной и сагиттальной...
Этиология и патогенез сколиотической болезни. Классификация. Клиника, течение, ранняя диагностика, лечение сколиотической болезни....
План клиничнской истории болезни по гинекологии iconПримерный план истории болезни Паспортная часть
Паспортная часть. Заполняется при поступлении больного в клинику. Указывается время поступления, фамилия, имя, отчество, возраст,...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница