Добровольное информированное согласие на проведение


Скачать 38.24 Kb.
НазваниеДобровольное информированное согласие на проведение
Дата публикации29.06.2013
Размер38.24 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26.01.2009 № 19н

Рекомендуемый образец

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ,

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего
в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

года рождения, настоящим подтверждаю то,

(указывается год рождения несовершеннолетнего
в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней”1 отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок”2).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки )

(название прививки)

несовершеннолетнему .

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией
в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)4

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16лет)/несовершеннолетнего
в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией
в возрасте старше 16 лет)

Дата



















(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач










Дата







(фамилия, имя, отчество)




(подпись)










1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст. 167; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 1 (ч. I), ст. 25; 2006, № 27, ст. 2879; 2007, № 43, ст. 5084; № 49, ст. 6070; 2008, № 30 (ч. II), ст. 361; № 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21.

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3766.

3 Нужное подчеркнуть.

4 Заполняется для несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Похожие:

Добровольное информированное согласие на проведение iconИсследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы)
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача...
Добровольное информированное согласие на проведение iconКодекса. Статья 14. Обстоятельства, препятствующие заключению брака
...
Добровольное информированное согласие на проведение iconСогласие к куфру куфр; согласие к ширку ширк!
Аллах уже ниспослал вам в Писании, чтобы вы не садились вместе с теми, кто отвергает знамения Аллаха, и надсмехается над ними, пока...
Добровольное информированное согласие на проведение iconСогласие родителей на выезд ребенка до 18 лет (без сопровождения)
Настоящим даем свое согласие на выезд нашего несовершеннолетнего сына, Иванова Андрея Николаевича, 12 декабря 1999 года рождения,...
Добровольное информированное согласие на проведение iconПравила обязательны для исполнения всеми присутствующими здесь людьми...
Войдя в помещение, вы подтверждаете согласие с Правилами и обязуетесь их исполнять
Добровольное информированное согласие на проведение iconДудко И. Н. Налоговый контроль налоговое право
Охватывает как осуществление учета налогоплательщиков, так и проведение всех мероприятий налогового контроля. В узком смысле под...
Добровольное информированное согласие на проведение iconСтатья Область применения стандарта
Российской Федерации и за рубежом; организация и проведение творческих мероприятий; совместное проведение мероприятий с иными организациями...
Добровольное информированное согласие на проведение iconСтуденческий профсоюз
Русский вектор добровольное объединение студентов, аспирантов и студенческих организаций, представляющее собой единую профсоюзную...
Добровольное информированное согласие на проведение iconУчебника. Проведение занятия предполагает
...
Добровольное информированное согласие на проведение iconЗадачи: Учебно-административное направление (проведение межфакультетских...
Цель – организация системной работы и проведение мероприятий по приоритетным функциональным направлениям общественной жизни
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница