Возраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.)


Скачать 192.5 Kb.
НазваниеВозраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.)
Дата публикации19.03.2013
Размер192.5 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Кафедра детских болезней

Преподаватель:

Куратор:

История Болезни

Больная: М.

Клинический диагноз:

Санкт-Петербург

2012

Паспортные данные:

Ф.И.О.:

Возраст: 13 лет 9 месяцев (25.11.1998 г.р.)

Поступила в стационар: 10.09.2012г. в 16 часов 42 минуты.

Дата начала курации: 12.09.2012г.

Диагноз направления: Функциональные запоры.

Предварительный диагноз: НЦД. Функциональные нарушения ЖКТ.

Окончательный диагноз: ????????????????????????????????????????????????????

^ Признаки заболевания (Жалобы):

Нерегулярный стул. Отмечает склонность к запорам. Отмечает периодические приступы головной боли и головокружения (около 5 в год) продолжительностью 15-20 минут, проходящие самостоятельно в состоянии покоя.

^ Анамнез болезни:

Склонность к запорам отмечается с раннего детства. При нарушении диеты наблюдаются приступы рвоты с примесью желчи. В 2008 году проходила обследование, поставлен диагноз: хронический гастрит, парадоксальная реакция желчного пузыря, синдром раздраженного кишечника, дисбактериоз кишечника. Получала лечение: мотилиум, эубикор, стафилококковый бактериофаг, гастрокалм, линекс без видимого эффекта. В дальнейшем лечения не получала.

С рождения наблюдалась у невролога по поводу Перинатального Поражения Центральной Нервной Системы, гипертензивным синдромом. В дальнейшем вегетососудистая дистония по ваготоническому типу. Редко (1 раз в 1-2 месяца) беспокоят головные боли, головокружения. В стационар поступила впервые для обследования.

^ Анамнез жизни:

Отец: 41 год. Русский. Высшее образование.

Мать: 37 лет. Русская. Высшее образование.

Число членов семьи 4. Из них детей 2.

Заболевания родителей:

Отец: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Мать: Аллергия на пищевой продукт (горчица) в форме атопического дерматита.

Состояние здоровья других детей в семье: сын 9 лет. Экзема с 8ми лет.

Наследственность:

Отец: Мать умерла в 68 лет. Заболевание печени (cancer?).

Отец умер в 49 лет. Рак легких.

Мать: Мать 63 года. Страдает желчекаменной болезнью, хроническим гастродуоденитом и артериальной гипертензией.

Отец 63 года. Страдает бронхиальной астмой.

Антропометрические данные родителей:

Отец: 178 см. 73 кг. АД – 120/80

Мать: 166 см. 53 кг. АД – 110/70

^ Развитие ребенка:

Родилась от первой беременности. В течение настоящей беременности профессиональных вредностей и вредных привычек не отмечалось. В течение беременности наблюдались: ОРВИ в 6 недель, токсикоз в 3м триместре (проявлялся в виде повышения АД). Также был поставлен диагноз Хроническая Внутриутробная Гипоксия Плода. Беременность длилась 40 недель. При рождении масса 3900 г. и длина тела 55 см. В периоде новорожденности отмечался гипертензивный синдром (купировали циннаризином). Динамика массы тела до года неизвестна. Зубы появились с 10 месяцев. Сидит с 7 месяцев. Ходит с 1 года. Говорит отдельные слова с 1 года, фразы с 1 года 8 месяцев. Умственное и физическое развитие по возрасту. Получала грудь матери до 1 года 3 месяцев. Введение прикормов производилось по возрасту. Режим и полноценность питания соблюдает. Перенесла ветряную оспу в 2,5 года (без осложнений). В 3 месяца консультация невролога, Ds: ППЭП, гипертензионный, гидроцефалический синдром, синдром двигательных нарушений. Назначен кавинтон. В 5 месяцев обнаружена пищевая аллергия. В 1 год проходила лечение в стационаре по поводу шейного лимфоденита, острого бронхита средней степени тяжести и острого среднего отита. Получала гентамицин и цефазолин. В 1 год 4 месяца участковый педиатр поставил диагноз дисбактериоз кишечника. В 1 год 11 месяцев проходила стационарное лечение по поводу острого бронхита, подозрение на левостороннюю пневмонию (отказ от Рг органов грудной клетки). Получала гентамицин. В 2 года обнаружен аскаридоз, дисбактериоз кишечника. Принимала бактисубцил, смекту. В 2 года 4 месяца консультация по поводу подозрения на вираж «О». Реакция манту 10 мм. В 3 года болела ангиной на дому. Позднее болела аденоидитом и отитом. В 3 года 10 месяцев острый фарингит, неврозоподобное состояние (проявлялось глазными тиками). Назначены глицин и магне В6. В 3 года 11 месяцев консультация кардиолога – ООО, эктопическая хорда. В 4 года 5 месяцев офтальмолог обнаружил гиперметропический астигматизм. В 4 года 11 месяцев – ангина. В 6 лет атопический дерматит (аллерген - горчица), крапивница. В 7 лет – хронический тонзиллит, острый аденоидит. В 9 лет срочная консультация гастроэнтеролога – Ds: хронический гастрит, дисбактериоз кишечника. Лечение: эубикор, мотилиум. В 9 лет 3 месяца невролог поставил диагноз: Вегетососудистая дистония, цереброастенический синдром. Назначены глицин и пикамилон. Не состоит на учете в туб. диспансере. Последняя туберкулиновая проба от 22.05.2012г. (реакция 10мм). Паразитарные заболевания отрицает. Вакцинация согласно календарю профилактических прививок. Непереносимости медикаментов, пищевых продуктов и других веществ не выявлено.

^ Социально-бытовые условия:

Проживает в коммунальной квартире. В комнате сухо, светло, тихо. Купание 1 раз в день. Пребывание на воздухе 1 час в сутки. За ребенком ухаживает мать. Посещает школу №550 8 класс. Успеваемость: точные дисциплины 4, гуманитарные дисциплины 5, физкультура 4. Посещает детскую школу искусств по классам: вокал, танцы, актерское мастерство.

^ Психологические особенности ребенка:

Эмоционально лабильна. Наблюдается склонность к интраверсии.

Объективный осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Питание: нормальное.

Опорно-двигательный аппарат: отмечается сколиоз грудного отдела позвоночника.

Кожные покровы: обычного цвета, на коже лобной области множественные элементы акне. Тургор кожи нормальный, влажность обычная. Температура = 36, 7 град. Цельсия.

Видимые слизистые оболочки: розовые, чистые.

Волосы и ногти: оволосение женского типа, волосы и ногти в норме.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Щитовидная железа: не увеличена.

Периферические отеки: нет.

Местные изменения кожи и сосудов: не выявлены

^ Сердечно-сосудистая система:

При осмотре патологических пульсаций, набухания шейных вен и «положительного» венного пульса не выявлено. При пальпации: Пульс равномерный, ритмичный, частотой 73 уд/мин, удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется; верхушечный толчок нормальный, пальпируется по левой срединноключичной линии; патологические пульсации не определяются. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – по второму межреберию слева, левая по левой срединноключичной линии. Границы сосудистого пучка не смещены. При аускультации звуки сердца отчетливые. На верхушке первый тон сильнее второго тона, шумов нет. В остальных точках аускультации также без патологии. Артериальное давление на правой и левой руке одинаково и равняется 120/70 мм.рт. ст.

^ Дыхательная система:

При осмотре форма грудной клетки правильная, симметричная. Дыхательные движения также симметричны. Частота дыханий – 18 в минуту. Нормальное соотношение вдоха и выдоха. Нарушений ритма дыхания нет.

При пальпации локальной болезненности не выявлено.

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук в симметричных участках. Локальные изменения звука не выявлены. Голосовое дрожание симметрично. Границы легких и подвижность нижнего легочного края в пределах нормы.

При аускультации в симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное. Локальных изменений дыхания и побочных дыхательных шумов не выявлено.

^ Пищеварительная система:

При осмотре язык влажный, обложен у края серым налетом. Других изменений языка нет. Отмечается гипертрофия миндалин второй степени. Живот обычной формы.

Поверхностная пальпация: живот безболезненный, мягкий, перитонеальных симптомов нет. При глубокой пальпации патологии не выявлено.

Край печени на уровне реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Поколачивание по правой реберной дуге безболезненно. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается нормальная перистальтика.

^ Мочеполовая система:

Почки не пальпируются. Поколачивание поясничной области безболезненно.

*Данные о половом развитии и состоянии НПО смотри консультацию гинеколога.

^ Предварительный диагноз: Нейроциркуляторная дисфункция , функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Диагноз поставлен на основании жалоб больной (периодические приступы головной боли и головокружения (раз в 2-3 месяца) продолжительностью 15-20 минут), данных из анамнеза заболевания (склонность к запорам отмечается с раннего детства), наличия нескольких предрасполагающих к НЦД факторов в анамнезе жизни (ХВГП, значительные умственные и физические нагрузки, пубертатный период.)

^ Дифференциальная диагностика:

  1. С гипоталамическим (диэнцефальным) синдромом трудна, поэтому допустимым является термин «НЦД с гипоталамическим синдромом». Решающем в этом случае может быть электроэнцефалография, хотя результативность не является абсолютной.

  2. С резидуально-органическими поражением ЦНС. «Золотой стандарт» - допплерография сосудов головного мозга. Этот метод позволяет выявить аномалии сосудов ,расстройств кровотока, также может косвенно указать на признаки вертебрально-базилярной недостаточности.

  3. Вертебральными нарушениями. Рг шейного отдела позвоночника, допплерография сосудов шеи.

Кишечные проявления следует дифференцировать с паразитозами, синдромом раздраженного кишечника, целиакией, неспецифическим язвенным колитом. В этих случаях в диагностике оказывает биопсия слизистой оболочки.

Явления желудочной диспепсии при НЦД следует дифференцировать с ЯБДПК, ГЕРБ. При этих проявлениях показано проведение эндоскопии и уреазного теста на Н.р.

^ План обследования:

Общеклиническое (исключение соматических заболеваний в функциональной стадии ), гастрологическое (исключение, в первую очередь ЯБДПК), неврологическое (исключение органических и функциональных поражений ЦНС), лабораторные тесты (исключение паразитозов кишечника, аномалий развития толстой кишки).

^ Ожидаемый результата лечения:

Уточнение клинического диагноза, подбор поддерживающей терапии.

Результаты дополнительного обследования:
Общеклинический анализ крови от 11.09.12г.:

Гемоглобин - 147 г/л

Эритроциты - 4,91x10¹²/л

Цветной показатель - 1,2

СОЭ - 5 мм/ч

Тромбоциты - 376х109

Лейкоциты - 10,3х109

Эозино-филы

Базо-филы

миело-циты

Метами-елоциты

Палочкоядерные

Сегментоядерные

лимфо-циты

Моно-циты

1

0

0

0

0

70

24

5

Трактовка: показатели крови в норме, за исключением количества лейкоцитов. Их незначительное увеличение, возможно всвязи с ринитом ринитом (необходимо проведение риноцитограммы для определения возбудителя.)

^ Общеклиническое исследование мочи от 11.09.2012г.:

Количество – 60 мл

Цвет – желтый

Относительная плотность – 1022 г/л

Реакция – кислая

Белок – 0,33 %о

Сахар – не обнаружен

При микроскопическом исследовании обнаружены лейкоциты (16-20 в поле зрения), эритроциты (неизмененные 1-3 в поле зрения, выщелоченные 0-1 в поле зрения), клетки эпителия мочевыводящих путей (0-2 в поле зрения), кристаллы оксалатов - 1, слизь – 4, бактерии – 1

Трактовка: наличие в анализе мочи белка, эритроцитов и кристаллов оксалатов указывает на нарушение функции реабсорбции почек. Необходимо повторное исследование мочи для исключения диагностической ошибки.

^ Общеклиническое исследование мочи от 12.09.2012г.:

Количество – 60 мл

Цвет – желтый

Относительная плотность – 1016 г/л

Реакция – кислая

Белок – 0,033 %о

Сахар – не обнаружен

При микроскопическом исследовании обнаружены лейкоциты (0-3 в поле зрения), эритроциты (неизмененные 0-2 в поле зрения, выщелоченные 0-1 в поле зрения), клетки эпителия мочевыводящих путей (0-2 в поле зрения), кристаллы оксалатов - 1, слизь – 4, бактерии – 1

Трактовка: белок, эритроциты и кристаллы оксалатов по-прежнему присутствуют в пробе мочи. Для определения возможного поражения почечной ткани показано проведении УЗИ почек, проба Зимницкого, суточный анализ мочи на белок.

^ Уреазный дыхательный тест (определение Helicobacter pilory) от 12.09.12г.:

Ход исследования:

Исходный индикационный эффект – 0 м3

Вид нагрузки – карбамид 5% - 10,0

Индикационный эффект после нагрузки - 0 м3

Прирост концентрации аммиака 0 мг/ м3

Заключение: Hp(-) отрицателен.

^ Общеклиническое исследование мочи от 13.09.2012г.:

Количество – 35 мл

Цвет – светло - желтый

Относительная плотность – 1007 г/л

Реакция – щелочная

Белок – 0,264 %о

Сахар – не обнаружен

При микроскопическом исследовании обнаружены лейкоциты (3-7 в поле зрения), эритроциты (неизмененные 0-2 в поле зрения, выщелоченные 0-1 в поле зрения), клетки эпителия мочевыводящих путей (0-2 в поле зрения), кристаллы оксалатов - 1, слизь –2, бактерии – 0

Трактовка: значительной динамики в анализах мочи не наблюдается. Показано проведение исследований: УЗИ почек, проба Зимницкого, суточный анализ мочи на белок. (при их недостаточной информативности, показано проведение сцинтиграфии почек.)

Анализ кала на простейших и яйца гельминтов ( трекратный):

От 13.09.2012г - отрицательный

От 14.09.2012г – отрицательный

От 17.09.2012г – отрицательный

Трактовка: данных за наличие паразитозов кишечника не получено.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 12.09.2012г.:

Печень – эхогенность не изменена, эхоструктура обычная. Размеры левой доли: вертикальный – 9,9 см, горизонтальный – 11,6 см. Толщина левой доли – 4,8 см.

Желчный пузырь – форма грушевидная, контуры ровные, содержимое однородное, размеры 4,1х2,2 см. стенка обычной эхогенности, толщина 1 мм. диаметр холедоха 2,5 мм.

Поджелудочная железа – контуры ровные, эхогенность соответствует печеночной, передне-задние размеры головки – 1,9 см, тела – 0,9 см, хвоста 1,6см, вирсунгов проток диаметром 0,1 см.

Селезенка – обычной формы и эхогенности. Размеры 8,9х4,1 см.

Почки – эхоструктура и положение обычные. Соотношение паренхимы и собирательного синуса 2,1. Размеры: Правая почка – 9,3х3,9 см, лоханка – 0,3 см; Левая почка – 9,4х4,3 см, лоханка 0,4 см.

Трактовка: на УЗИ патологических изменений не выявлено. Необходимо проведение пробы Зимницкого, суточного анализа мочи на белок. и сцинтиграфии почек.)

^ Ультразвуковая томография щитовидной железы от 12.09.2012г.:

Расположение обычное, форма типичная. Контуры ровные, четкие, эхогенность однородная, обычной интенсивности. Размеры: правая доля – 13х15х40 мм, объем 4,0 см3, левая доля – 13х13х39 мм, объем 3,4 см3, ширина перешейка – 1мм, объем железы 7,4 см3 (возрастная норма 8, 26 +/- 2,69 см3)

Заключение: щитовидная железа соответствует возрасту.

Трактовка: этим исследованием мы исключили изменения щитовидной железы, как возможную причину НЦД.

^ Электрокардиография от 11.09.2012г.:

ЧСС – 89 уд/мин

Угол альфа = 600

QRS = 94 мс, QT = 366 мс, PQ = 132 мс, P = 100 мс, RR = 678 мс. Вольтаж = 2,4 мВ.

Интерпретация: Ритм синусовый, правильный. Имеются метаболические нарушения. (инверсия зубца Т в avR)

Трактовка: ЭКГ позволило исключить патологию сократительной и проводящей функции миокарда, а также подтвердила наличие у больной НЦД.

^ Биохимическое исследование крови от 12.09.2012г.:

Общий билирубин - 12,0 мкмоль/л (норма 6,8 – 26,0)

АЛТ- 0,16 мкмоль/л (норма 0,11 – 0,5)

АСТ- 0,17 мкмоль/л (норма 0,11 – 0,5)

Общий холестерин- 5,19 ммоль/л (норма 3,7 – 6,0)

В-липопротеиды- 300 ед (норма 359 – 650)

Фибриноген- 4,0 г/л (норма 3,7 – 6,0)

Общий белок-65.9 г/л (норма 3,7 – 6,0)

Сахар крови – 5,5 ммоль/л (норма 4,2 – 6,4)

Триглицериды – 0,44 ммоль/л (норма 0 – 2,37)

Сиаловые кистоты – 2,1 ммоль/л (норма 1,9 – 2,5)

Амилаза - 0,4 мкмоль/л (норма 0,3 – 1,18)

Кальций – 2,42 ммоль/л (норма 2,0 -2,7)

Мочевина – 3,6 ммоль/л (норма 3,0 – 8,4)

Мочевая кислота – 231 мкмоль/л (норма 150 – 420)

Трактовка: нахождение всех биохимических показателей крови в пределах нормы исключает метаболические нарушения.

Фибриноген – 290 мг/моль (норма 200 – 400)

Риноцитограмма от 17.09.2012г.:

Слизь – умеренное количество

Эпителий – умеренное количество

Нейтрофилы – 100%

Эозинофилы – не обнаружено

Флора – кокки в большом количестве (микофлоры не обнаружено)

Трактовка: отсутствие эозинофилов предпологает неаллергическую причину ринита, а обнаружение кокков дает возможность провести дифференцировку и определить чувствительность в антибиотикам возбудителя.

^ Суточный анализ мочи на белок от 12.09.2012г.:

Объем мочи за сутки – 1,225 л

Белка в данном объеме – 0,033%о

Трактовка: В пробах мочи содержание белка не изменяется, что свидетельствует о длительности патологического процесса. Необходимо проведение пробы Зимницкого, и сцинтиграфии почек.

^ Проба Зимницкого от 12.09.2012г.:

Временной промежуток

Количество мочи (мл)

Удельный вес (г/л)

Количество выпитой жидкости (мл)

6-9

160

1,007

-

9-12

35,0(катетером в 10:00)

1,007

Чай – 50,0

Вода – 200,0

12-15

320

1,006

Суп – 100,0

Компот – 100,0

15-18

150

1,010

Чай – 100,0

Вода – 200,0

Фрукты – 200,0

18-21

180

1,015

Сок – 200,0

Вода – 200,0

21-6

380

1,010

-

Дневной диурез: 35,0(катетером) + 630,0

Ночной диурез: 560,0

Суточный диурез: 1225,0

Трактовка: отмечено снижение плотности мочи при нормальном диурезе. Также нарушено соотношение дневного и ночного диуреза. В сумме с бактериурией, обнаруженной ранее и наличии белка в моче, можно заподозрить пиелонефрит. Необходимо проведение сцинтиграфии для уточнение причины нарушения реабсорбции.

^ Анализ кала на копрограмму от 13.09.2012г.:

Цвет – коричневый

Консистенция – оформленная

Слизь – нет

Кровь – нет

Мышечные волокна измененные – 1

Мышечные волокна неизмененные – 0

Клетчатка переваренная – 2

Клетчатка непереваренная – 1

Крахмал внеклеточный – 0

Крахмал внутриклеточный – 0

Детрит – 2

Лейкоциты – 0, Эритроциты – 0, Эпителий – 0

Нейтральный жир – 0, Жирные кислоты – 0, Жировой детрит – 0

Жировая клетчатка – 1

Йодофильная флора – 1

Яйца глист и простейшие не обнаружены

Трактовка: отсутствие отклонений в копрограмме позволяет предположить отсутствие органической патологии тонкой и толстой кишок.

^ Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных сосудов головы:

Сосуд

Диаметр сосуда, мм

Толщина стенки, мм

Магистральная скорость кровотока, м/с

Средняя скорость кровотока, м/с

Пульса-ционный индекс, PI

Индекс сопротив-ления, RI

Общая сонная артерия

П

7,2

0,5

1,53

0,53

2,05

0,79

Л

7,6

0,5

1,34

0,55

1,96

0,81

Внутренняя сонная артерия

П

5,4

0,5

0,79

0,44

1,2

0,67

Л

5,1

0,5

0,76

0,49

0,88

0,57

Позвоночная артерия в устье

П

3,5

0,5

0,59

0,22

2,36

0,88

Л

3,9

0,5

0,55

0,28

1,4

0,73

Позвоночная артерия субкраниально

П

4,1

0,5

0,56

0,25

1,68

0,75

Л

3,7

0,5

0,54

0,28

1,36

0,7

Особенностей хода сосудов – нет.

Морфологических нарушений – нет.

Заключение – без патологии.

Трактовка: Нормальные показатели формы сосудов и скорости кровотока позволяют нам исключить патологию крупных сосудов головы (аневризма, атеросклероз и др), а также исключить сосудистую природу нарушений ВНС.

^ Консультация гинеколога от 13.09.2012г.:

По поводу ранее перенесенных вульвита и синехии малых половых губ.

Жалоб не предъявляет

Анамнез 2 года назад – разведение синехий, периодическое появление в анализах мочи лейкоцитов, эритроцитов, белка.

Краткие объективные данные: половое развитие (Ma2 Пв2 Ах1 Ме0). Наружные половые органы сформированы по женскому типу без признаков воспаления.

Заключение: гинекологической патологии не выявлено.

Дневники:

Дневник изменения: самочувствия, объективных данных, результатов специальных исследований и лечения пациента

Дата

Пульс, уд/мин

АД, мм.рт.ст.

ЧД

Температура, 0С

Общее состояние

10.09

70

120/70

17

36,5/37,1

удовлетворительное

Жалобы: Нерегулярный стул. Отмечает склонность к запорам. Отмечает периодические приступы головной боли и головокружения (около 5 в год) продолжительностью 15-20 минут, проходящие самостоятельно в состоянии покоя.

Краткие объективные данные: см. объективный осмотр

Заключение о динамике: Больная поступила в стационар для обследования и лечения.



Дневник изменения: самочувствия, объективных данных, результатов специальных исследований и лечения пациента

Дата

Пульс, уд/мин

АД, мм.рт.ст.

ЧД

Температура, 0С

Общее состояние

11.09

74

120/70

19

36,8/37,2

удовлетворительное

Жалобы: «вздутие» кишечника, повышенное газообразование.

Краткие объективные данные: Самочувствие хорошее. Эмоционально неустойчива. Мраморный рисунок кожи, разлитой красный дермографизм, зев – без признаков воспаления. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот доступен пальпации. Пальпируются петли кишки, заполненные газом. Стул был вчера. Назначен дюфалак 15 мл однократно (для облегчения дефекации и снижения газообразования



Дневник изменения: самочувствия, объективных данных, результатов специальных исследований и лечения пациента

Дата

Пульс, уд/мин

АД, мм.рт.ст.

ЧД

Температура, 0С

Общее состояние

13.09

82

110/70

19

37,0/37,5

удовлетворительное

Жалобы: затруднение носового дыхания

Краткие объективные данные: Самочувствие хорошее. Затруднено носовое дыхание. Кожа, слизистые чистые. При объективном обследовании патологии органов и систем не выявлено. Стула не было. Осмотрена гинекологом – данных за гинекологическую патологию нет. В анализе мочи протеинурия,умеренная лейкоцитурия микрогематурия.



Дневник изменения: самочувствия, объективных данных, результатов специальных исследований и лечения пациента

Дата

Пульс, уд/мин

АД, мм.рт.ст.

ЧД

Температура, 0С

Общее состояние

14.09

87

110/60

18

36,6/37,0

удовлетворительное

Жалобы: не предъявляет

Краткие объективные данные: Самочувствие хорошее. Кожа, слизистые чистые. При объективном обследовании патологии органов и систем не выявлено. Стула не было.

Заключение о динамике: без ухудшения



Дневник изменения: самочувствия, объективных данных, результатов специальных исследований и лечения пациента

Дата

Пульс, уд/мин

АД, мм.рт.ст.

ЧД

Температура, 0С

Общее состояние

15.09

80

110/70

17

36,6/36,4

удовлетворительное

Жалобы: не предъявляет

Краткие объективные данные: Самочувствие хорошее. Кожа, слизистые чистые. При объективном обследовании патологии органов и систем не выявлено. Стул был в 9 утра. Мочеиспускание не нарушено.

Заключение о динамике: без ухудшения



Дневник изменения: самочувствия, объективных данных, результатов специальных исследований и лечения пациента

Дата

Пульс, уд/мин

АД, мм.рт.ст.

ЧД

Температура, 0С

Общее состояние

16.09

82

120/70

18

36,5/36,9

удовлетворительное

Жалобы: не предъявляет

Краткие объективные данные: Самочувствие хорошее. Кожа, слизистые чистые. При объективном обследовании патологии органов и систем не выявлено. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.

Заключение о динамике: без ухудшения



Дневник изменения: самочувствия, объективных данных, результатов специальных исследований и лечения пациента

Дата

Пульс, уд/мин

АД, мм.рт.ст.

ЧД

Температура, 0С

Общее состояние

17.09

88

115/65

19

36,9/37,1

удовлетворительное

Жалобы: не предъявляет

Краткие объективные данные: Самочувствие хорошее. Кожа, слизистые чистые. При объективном обследовании патологии органов и систем не выявлено. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.

Заключение о динамике: без ухудшения. Отправлена заявка на сцинтиграфию.

Эпикриз:

Больная: Мухина Лина Витальевна

Возраст: 13 лет 9 месяцев (25.11.1998 г.р.)

Поступила в стационар: 10.09.2012г. в 16 часов 42 минуты.

Диагноз направления: Функциональные запоры.

Предварительный диагноз: НЦД. Функциональные нарушения ЖКТ.

Данные анамнеза: Нерегулярный стул. Склонность к запорам отмечается с раннего детства. При нарушении диеты наблюдаются приступы рвоты с примесью желчи.

С рождения наблюдалась у невролога по поводу Перинатального Поражения Центральной Нервной Системы, гипертензивным синдромом. В дальнейшем вегетососудистая дистония по ваготоническому типу. Редко (1 раз в 1-2 месяца) беспокоят головные боли, головокружения. В стационар поступила впервые для обследования.

^ Промежуточный диагноз: Нейроциркуляторная дисфункция (МКБ – F45.30) с преобладанием ваготонии. Функциональные запоры. Пиелонефрит?. Фолликулярная ангина.

В пользу эссенциальной НЦД говорит полиморфность симптомов (слабость, редкие синкопальные явления, запоры, повышенная утомляемость) при нормальных показателях лабораторных и инструментальных исследований. К преобладанию ваготонии предрасполагают данные анамнеза и объективного обследования(склонность к покраснению кожи, повышенная сальность кожи, угревая сыпь, красный,стойкий дермографизм, пониженный аппетит, запоры, метеоризм; частые, необильные мочеиспускания, глубокий, продолжительный сон). Подозрение пиелонефрита вызывает результаты анализов мочи( претинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, бактериурия). Фолликулярная ангина обнаружена при осмотре зева, также присутствуют характерные жалобы (першение в горле, затруднение акта глотания). Для уточнения диагноза необходимо: 1.проведение бактериологического посева мочи с определением общего микробного числа и чувствительности к антибиотикам. 2. Мазок из носа, зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. 3. Сцинтиграфия почек.

Лечение:

1.Коррекция распорядка дня (сбалансировать труд и отдых). Отменить одно из дополнительных занятий. Не допускать подготовки к занятиям в ночное время. Ввести дозированную физическую нагрузку( ходьба, плавание, велопрогулки и т.п.)

2.Сбалансированное питание. Введение профилактических доз мультивитаминов и минеральных комплексов. Не допускать переедания. Исключить кофе и крепкий чай, ограничить сладкое.

3.Психотерапевтичекая работа с ребенком. Рекомендации к посещению семейного психолога всей семьи.

4.Отправить пациента в санаторий.(желательно в психо-неврологический)

5.Применение физиопроцедур(Электрофорез 5% раствора кальция хлорида, «воротник по Щербаку»)

6.Назначение отваров пустырника, пиона, фенхеля ,лесной земляники, черной смородины ,крапивы двудомной. Принимать курсами по 3 месяца с перерывом в 1-1,5 месяца.

7.Поставить пациента на учет к участковому неврологу.

Похожие:

Возраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.) iconМетодические указания аннотация теории детского развития периодизация...
Кого развития периодизация и закономерности психического развития ребенка кризис новорожденности и младенческий возраст кризис одного...
Возраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.) icon-
Все мировые религии произошли первоначально из единой Ведической веры, возраст которой более 20 тысяч лет, в то время как буддизму...
Возраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.) iconДата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет
Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным...
Возраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.) iconОчень умная собака. Спокойная, уравновешенная дама, но и хозяина...
И все эти качества в одном красивом собачьем теле!!! Возраст 7 мес., пока не привит
Возраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.) icon  Опыт от 5-ти лет, Высшее экономическое образование, возраст от 25 до 45 лет
Производство, знание всех систем Н/обложения, 1С 2, «ЗиК», Банк-Клиент, Электронная отчетность
Возраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.) iconВ начале игры все игроки получают Личное и Наличное Время
Путем броска кубика определяется Возраст игрока от 25 до 70 лет и от 40 до 150 лет для полубогов
Возраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.) iconГеоргий Почепцов Паблик рилейшнз для профессионалов Об авторе Введение
Москва, 1998), Теория и практика коммуникации (Москва, 1998), Имиджелогия: теория и практика (Киев, 1998), Информационные войны....
Возраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.) iconРодился в Херсоне двадцать лет и десять месяцев тому назад. Понял,...
Родился в Херсоне двадцать лет и десять месяцев тому назад. Понял, что, когда и к чему в Одессе, где учился на протяжении четырех...
Возраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.) iconФио возраст больше 20 лет, но паспорт не текущего года

Возраст: 13 лет 9 месяцев (25. 11. 1998 г р.) iconСправочник, М., 1998
Составление правильного рациона для каждого спортсмена представляет собой сложную задачу, при решении которой следует учитывать множество...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница