Методическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7


Скачать 144.66 Kb.
НазваниеМетодическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7
Дата публикации22.07.2013
Размер144.66 Kb.
ТипМетодическая разработка
userdocs.ru > Медицина > Методическая разработка


Витебский государственный медицинский университет

Военная кафедра

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА



для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций

и медицинской защите от радиационных и химических поражений

ТЕМА № 7


Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества психотомиметического действия. Клиника. Диагностика и лечение.


СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
ОТРАВЛЯЮЩИЕ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ЯДОВИТЫЕ ВЕЩЕСТВА

ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ.

КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

1. Общая характеристика ОВ психотомиметического действия.
Психотомиметическими ОВ принято называть большую группу химически разнородных веществ, которые способны в незначительных дозах вызывать заметные изменения психики по типу острых психозов. В литературе эта группа веществ обозначается также как психотомиметики, галлюциногены, психодизлептики, шизогенные вещества и имеется еще множество других названий. Mimetikus – повторяющий, подражающий, следовательно, псхитотомиметики – вещества, имитирующие психозы. Изменения психики после однократного воздействия психотомиметических средств могут длиться от нескольких минут до нескольких суток.

Подобные вещества, по мнению зарубежных военных деятелей, могут быть использованы как новые отравляющие вещества, не смертельные, но надежно выводящие из строя. Известны многие высказывания руководителей США, подчеркивающих заинтересованность Пентагона в ОВ такого типа. Химический журнал Вооруженных Сил США сообщил, что один самолет или управляемый снаряд может создать в районе большого города и его окрестностей туманообразное облако без цвета и запаха, которое способно оказать действие но 90% населения. В зависимости от характера ОВ действие их варьирует от потери координации до полного умственного расстройства. За это время, по мнению авторов статьи, возможно оккупировать любой город, сохранив все материальные и культурные ценности. На этом основании они называют это оружие «гуманным».

Примерно с 1957 г. в США усиленно пропагандируются и ведутся работы по применению для военных целей особых веществ-психотомиметиков («галлюциногенов»), вызывающих временный токсический психоз. По мнению военных специалистов США (Дж. Ротшильд, 1966), эти вещества могут вызвать дезор­ганизацию штабов и войск, нейтрализовать и дать возможность брать в плен войска противника без физического уничтожения и т. д. Из известных многочисленных психотомиметиков наибольший интерес представляет вещество ВZ (би-зет), состоящее на вооружении США как табельное ОВ, и вещество ДЛК (ЛСД) как резервное.
^ 2. Классификация психотомиметиков.
В настоящее время не существует единой общепринятой классификации психотомиметиков. Исходя из химической структуры, можно выделить 5 основных групп:

  1. производные лизергиновой кислоты (диэтиламид лизергиновой кислоты – ДЛК, морфолид лизергиновой кислоты, этиламид лизергиновой кислоты);

  2. производные триптамина (буфотенин, псилоцибин, псилоцин, диметил-триптамин);

  3. производные фенилэтиламина (мескалин );

  4. производные гликолевой кислоты (дитран, ВZ, бенактизин, амизил );

  5. разные (гермин, сернил ).

С военно – химической и токсической точки зрения практическое значение имеют производные гликолевой и лизергиновой кислот.
Отравляющее вещество ВZ

Физико-химические свойства. ВZ представляет собой кристал­лическое вещество белого цвета, температура кипения 412°С, температура плавления 190°С, плотность 1,8 г/см3, в воде раство­ряется плохо. По химической структуре является хинуклидиловым эфиром бензиловой кислоты.

В боевых условиях может применяться в виде аэрозоля (ядо­витого дыма) с помощью генераторов. На вооружении США име­ется кассетная бомба М-44, внутри которой находится 18 кг ВZ в трех генераторах аэрозолей. Считают, что аэрозоли ВZ в концентрации 0,11 г/м3 воздуха при экспозиции 1 мин вызывают психоз у людей. Могут быть также пероральные поражения с зараженной водой или пищей.
^ 3. Механизм действия и патогенез поражения ОВ

психотомиметического действия.
Механизм действия и патогенез поражения ВZ и других психотомиметиков точно неизвестны (так же как точно не известны и механизмы различных психических заболеваний). Существующие теории и гипотезы основываются на данных биохимии нервной системы и психофармакологии. В деятельности нервной системы и высшей нервной деятельности .большую роль играют нейромедиаторы: ацетилхолин, норадреиалин, серотонин, гамма-амино-масляная кислота (ГАМК.); в последнее время большое внимание уделяется нейропептидам (эндорфины, энкефалины).

Ацетилхолин синтезируется из холина и уксусной кислоты, разлагается холинэстеразой, является медиатором передачи нервных импульсов в холинэргических синапсах на М- и Н-холинорецепторы. Ингибиторы холинэстеразы (ФОВ, прозерин, галантамин, дезоксипеганин и др.) вызывают накопле­ние ацетилхолина, оказывают возбуждающее действие на рецепторы; атропин и другие холинолитики блокируют холинорецепторы и снижают действие ацетилхолина. Под его влиянием усили­вается синтез цГМФ – мессенджера его действия.

Норадреналин является медиатором передачи импульса в адренергических синапсах. Образуется из аминокислоты тирозина путем гидроксилирования (присоединения - ОН) и декарбоксилирования (отнятия - СООН группы), разлагается ферментом моноаминооксидазой (МАО) или, присоединяя - СНз, превращается в адреналин. Под влиянием норадреналина в клетках активируется аденилатциклаза, усиливается синтез цАМФ, включаются различные ферментные системы, обусловливающие действие его на органы и системы организма. Ингибиторы МАО (ипразид и др.) вызывают накопление норадреналина и адреналина, оказывают возбуждающее и тонизирующее действие. Продукты нарушения адреналинового обмена, адренолютин, адренохром, адреноксин вызывают нарушение психики.

Серотонин образуется из аминокислоты триптофана путем декарбоксилирования (декарбоксилазой), разлагается также моноаминооксидазой (МАО), как и норадреналин и адреналин. Серотонин, как и адреналин, вызывает сужение сосудов. Серотонин, адреналин и норадреналин получили общее название катехоламины. Недостаток или избыток серотонина в центральной нервной системе приводит к нарушениям психики.

Гамма-аминомяслянаякислота (ГАМК) образуется в организме из глютаминовой кислоты также путем декарбоксилирования (отщепления карбоксильной группы-СООН). ГАМК оказывает тормозящее действие на центральную нервную систему, предупреждает стрихнинные, коразоловые и гидразинные судороги. ГАМК (аминалон) и оксибутират натрия широко применяются в медицине как седативные средства.

Механизм действия ВZ, видимо, прежде всего связан со способностью блокировать М-холинорецепторы центральной нервной системы (подобно атропину).

Имеется структурное сходство ацетилхолина и мускарина: катионная группа азота, притягивающаяся к анионной группе холинорецептора, и эфирная группа, реагирующая с эстерофильной группой рецептора. Во время реакции с холинорецептором открываются натриевые каналы, происходит деполяризация и передача импульса на нейрон или орган. Атропин и ВZ, наоборот, блокируют М-холинорецепторы, сложноэфирной группой присоединяясь к эстерофильной группе рецептора (возможно аминной группой – к анионному центру рецептора), препятствуют деполяризации постсинаптической мембраны и передаче импульса на следующий нейрон.

Установлено также снижение содержания ацетилхолина, возможно вследствие угнетения фермента холинацетилтрансферазы (холинацетилазы). Наряду с холинолитическим эффектом ВZ оказывает адренергическое действие, по-видимому, создаются очаги возбуждения в адренергических (нехолинергических) синапсах.
^ Клиника поражения зависит от дозы ОВ, попавшего в организм (концентрации ВZ в воздухе, экспозиции). Могут быть поражения легкой, средней и тяжелой степени (аналогично атропиновому психозу).

Сначала появляются симптомы вегетативных нарушений периферического атропиноподобного действия различной степени выраженности: расширение зрачков (мидриаз), нарушение ближнего зрения (паралич аккомодации), сухость во рту, охриплость голоса, сухость и покраснение кожи, тахикардия, нарушение перистальтики кишечника. Почти одновременно появляются симптомы нарушения психики,

При поражении легкой степени наблюдается заторможенность или возбуждение, чувство опьянения, эйфория, нарушение памяти и внимания, расширение зрачков, сухость слизистых, шаткая походка, дискоординация движений, иногда бессвязная речь, трудность ориентировки в окружающей обстановке, но пораженные еще сохраняют контакт с окружающими, могут быть повышенная двигательная активность, многоречивость.

При поражении средней степени психомоторное возбуждение может сменяться состоянием заторможенности, оглушенности, отмечается спутанность сознания, потеря адекватной реакции на внешние раздражения и изменения обстановки, периодические галлюцинации (слуховые, зрительные), нередко устрашающего характера, чувство страха, контакт резко затрудняется, зрачки расширены, пульс 100 - 120 ударов в минуту.

При тяжелой степени поражения - полная потеря сознательной реакции и контакта с окружающими, на вопросы не отвечает, никого не узнает, отмечается резкое психомоторное возбуждение, галлюцинации, бред, иногда буйство и агрессив­ность, могут быть немотивированные поступки и сопротивление оказанию медицинской помощи, наблюдаются резкие вегетативные нарушения (пульс до 150-180 уд., гипертония, задержка мочи), в жаркое время вследствие нарушения терморегуляции (потовыделения) повышается температура тела до 38°С, возможно наступление коматозного состояния с летальным исходом. Состояние психоза длится от 2 до 4-5 сут, затем постепенно психика нормализуется. После поражения тяжелой и даже средней степени появляется амнезия (потеря памяти на период отравления). После выхода из коматозного состояния возможно повторное появление психомоторного возбуждения и делирия, нарушение ориентировки.

В докладе экспертов ВОЗ (1972 г.) клиническая картина пора­жения ВZ представлена следующей схемой (цитировано по Ю. Н. Стройкову, 1978 г.):

1-4 ч – тахикардия, головокружение, атаксия, рвота, сухость во рту, затуманенность зрения, спутанность сознания и оцепенение, переходящее в ступор;

^ 4-12 ч – неспособность к активной деятельности, отсутствие адекватной реакции на внешние воздействия;

12-96 ч – усиление двигательной активности, беспорядочное непредвиденное поведение, постепенное возвращение к норме. Выздоровление через 24 дня.
^ Медицинская помощь и лечение.

Исходя из механизма действия, в качестве антагонистов ВZ рекомендуются обратимые ингибиторы ацетилхолинэстеразы, вызывающие накопление ацетилхолина: галантамина гидрохлорид 12 мл 1% раствора подкожно, повторно через 14 ч; дезоксипеганин 12 мл 1% раствора подкожно (проникает через гематоэнцефалический барьер), в сутки до 510 мл. Учитывая адреномиметические симптомы, рекомендуется применять в-адреноблокатор анаприлин (обзидан) 0,1% раствор. Выпускается в ампулах (в 5 мл раствора содержится 5 мг обзидана), вводится внутривенно по 13 мл, медленно (в течение 13 мин), можно таблетки (по 0,02 мг 34 раза в день). Препарат особенно показан при резкой тахикардии.

В качестве антидота ВZ вводят аминостигмин 12 мл 0,1 % раствора подкожно, повторно через 14 ч. Для - купирования возбуждения можно применять 23 мл 0,2% раствора трифтазина подкожно. В жаркое время при появлении признаков перегревания следует применять холод на голову и грудь. Рекомендуется дезинтоксикационная терапия (введение глюкозы, форсированный диурез и др.), сердечно-сосудистые средства, витамины (С, В). Первая медицинская помощь, видимо, будет ограничена надеванием противогаза и эвакуацией с сопровождающим. Необходимо активно выявлять таких пораженных путем наблюдения за их поведением. Доврачебная помощь будет элементарной – наблюдение, предупреждение ненормальных поступков, при возможности – подкожная инъекция аминостигмина. В ОМедР – врачебное наблюдение, аминостигмин 12 мл подложно, при резкой тахикардии – анаприлин (обзидан) 1 мл или таблетки. В ОМедБ для таких пораженных необходимо развернуть психоизолятор. Медицинская помощь оказывается под наблюдением невропатолога (психиатра). В зависимости от психического состояния будет применяться аминостигмин, обзидан, трифтазин, в жарко время – предупреждение перегревания.

Пораженные легкой степени могут оставаться в команде выздоравливающих для амбулаторного лечения. Остальные эвакуируются в психиатрическое отделение неврологического госпиталя (ВПНГ), где проводится антидотное и симптоматическое лечение.
^ 4. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК).
Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК) является алкалоидом ржаной спорыньи, применяется в виде виннокаменнокислой соли (LSD-25). Представляет собой кристаллическое вещество с температурой плавления 83°С, хороню растворяется в воде и водой не гидролизуется. ДЛК- очень высокотоксичное вещество: при попадании внутрь в дозе. 0,03-0,05 мг (0,7 мкг/кг) вызывает психоз (смертельная доза в тысячи раз больше). В военных целях вероятно применение его диверсионными методами, например для заражения воды в во­допроводной системе и т. д. В опытах на людях за границей с экспериментальными целями применяют дозы 1-2 мкг/кг.

^ В отношении механизма действия ДЛК имеется ряд теорий:

антисеротониновая теория, согласно которой ДЛК, имея структурное сходство с серотонином, может вступать в соединение с рецепторами серотонина и нарушать физиологические функции его в коре головного мозга, подкорке и ретикулярной формации, вызывая психоз;

антиадреналиновая теория, согласно которой ДЛК нарушает обмен норадреналина и адреналина с образованием адренолютина, адреноксина и др. При отравлении обнаруживаются симптомы антисеротонинового и адренергического действия (шум в ушах, тахикардия, незначительное расширение зрачков, инъекция склер, гипертермия, уряженное глубокое дыхание).

^ Клиника отравления весьма многообразна и зависит, видимо, от предшествующего нервно-психического состояния. Нарушения психики начинаются через 20-30 мин после приема ДЛК, достигают максимума через 1-2 ч и продолжаются 6-8, иногда 15-20 ч. Первыми признаками психоза нередко являются нарушения восприятия: окружающие предметы кажутся необычного цвета и формы, лица людей в гримасах, нарушается восприятие времени, пространства и частей своего тела. Одновременно появляются слабость, ощущение, усталости, чувство жара или холода, «гуси­ная кожа», легкое головокружение, беспокойство, тахикардия. Затем появляются зрительные и слуховые галлюцинации, от­личающиеся яркостью и быстрой сменой образов, часто приятного характера. Постоянно наблюдаются нарушения мышления; ускорение или замедление его, бег мыслей и образов, невозмож­ность сосредоточения, неадекватность мышления и действий. Как правило, наблюдаются различные эмоциональные наруше­ния: эйфория или депрессия, беспричинный смех или плач, иногда страх и злобливость к окружающим. Эти изменения во многом зависят от характера галлюцинаций. Больные обычно сознают расстройство своей психики, вступают в контакт с медперсоналом, но ничего не способны сделать, например, написать или сказать полностью свою фамилию, имя и отчество. Наблюдаются также двигательные нарушения: дискоординация движений, повышение сухожильных рефлексов, иногда слабость. Может быть параноидное состояние и кататония. Через 5-20 ч симптомы психоза исчезают, но остаются смутные воспоминания о пережитых галлюцинациях, эйфории, что может привести к привыканию.
^ 5. Дифференциальная диагностика отравлений BZ и ДЛК


Клинические

проявления

BZ

ДЛК

Речевой контакт

Резко затруднен (на высоте интоксикации невозможен)

Возможен (на высоте интоксикации затруднен)

Ориентировка в личности, окружающем, месте и времени

Чаще нарушена

Сохранена

Сознание

Делириозное, сменяющееся сопором и комой

На высоте интоксикации сноподобное состояние, реже делирий

Расстройство

восприятий

Галлюцинации (поведение может быть обусловлено ими)

Иллюзии, галлюцинации, воспринимаемые как посторонние явления. Психосенсорные нарушения

Речь

Резко затруднена, часто бессвязна

Нет резких затруднений

Эмоции

Страх, тревога, ужас

Эйфория, дурашливость, депрессия, слабодушие

Память

Чаще полная или частичная амнезия

Не нарушена

Соматические или невротические нарушения

Широкие зрачки с вялыми реакциями и конвергенции. Сухость слизистых оболочек. Тахикардия. Повышение сухожильных рефлексов

Нерезкое расширение зрачков. Потливость, усиление слезоотделения и саливации. Нерезкое повышение АД

Влияние обстановки

Не влияет на

симптоматику

Влияет на

симптоматику

Терморегуляция

Нарушена, повышение температуры тела

Нарушений нет


^ 6. Лечение на этапах медицинской эвакуации.
Прежде всего, следует сказать, что надежной защитой от психотомиметического вещества типа ВZ является противогаз. Поэтому в очаге поражения именно с надевания противогаза и следует начинать мероприятия по оказанию помощи. В настоящее время уже имеется препарат, который будет использоваться в качестве антидота - аминостигмин (0,1% раствор в ампулах по 1 мл), предполагается в случае необходимости и профилактическое введение этого вещества в дозе 0,3 – 0,5 мл.

Пораженные психотомиметическими ОВ представляют опасность для окружающих. Поэтому при сортировке в ОМедР, ОМО они выделяются в группу опасных для окружающих и изолируются.

В ^ ОМедР, ОМО необходима своевременная и точная диагностика интоксикации, т.к. от характера психотомиметика зависит характер лечебных мероприятий.

В соответствии с изложенными выше принципами лечения на ОМедР осуществляются следующие мероприятия:

Неотложные: изоляция, изъятие оружия, фиксирование к носилкам (при необходимости), аминостигмин – 1 доза внутримышечно, введение физиологического раствора 500 – 1000 мл, 40 % раствора глюкозы 20 – 40 мл внутривенно, сернокислой магнезии 25 % раствор – 4 – 10 мл, трифтазин 0,2 % раствор – 1-2 мл внутримышечно, анаприлин в таблетках 0,01-0,04 и другие в-адренолокаторы.

При интоксикации типа ДЛК, мескалина вводится один из нейролептиков: аминазин от 25 до 75 мг внутримышечно, этаперазин 4 – 12 мг, резерпин от 0,25 мг до 1 мг внутрь, галоперидол или транквилизаторы – элениум от 10-20 до 60 мг в день, барбитураты.

При интоксикации, кроме дезинтоксикационной терапии вводить такрин по 1 - 2 мл подкожно, эзерин 0,1 % - 0,5- 1 мл, аминостигмин 0,1 % - 1 мл, галантамин 1 % по 0,25- 1 мл внутримышечно. Нейролептики противопоказаны. При сильном возбуждении можно использовать трифтазин.

^ Квалифицированная помощь. При необходимости – повторить дезинтоксикационную терапию. Повторное введение нейролептиков, транквилизаторов и веществ типа такрин.

Здесь же будет иметься возможность вводить глютаминовую и сукциниловую кислоты по 10-20 мл внутривенно, гидроокситриатофан – 25-60 мг, холин в виде 2 % раствора на 5 % растворе глюкозы – 100-150 мл.

Также по мере надобности даются симптоматические средства. Поскольку эти вещества вызывают кратковременные расстройства психики, то срок лечения этих пораженных будет, в основном, ограничиваться несколькими днями и будет заканчиваться в ОМедР. Но в отдельных случаях возможны затяжные формы психозов, но преимуществу у тех людей, которые страдали до этого какими – либо заболеваниями ЦНС, таких пораженных необходимо будет направлять в лечебные учреждения.

ОВ психотомиметического действия относятся к временно выводящим из строя, и тем самым предполагается благоприятный исход интоксикации.

Но появление веществ типа ВZ, приводящих к поражениям с тяжелыми психическими и соматическими расстройствами и возможностью летального исхода, особенно в условиях жаркого климата, требует все более серьезного отношения к прогнозу поражения. Дифференциальный диагноз при поражениях различными химическими группами ОВ психотомиметического действия труден, но необходим, т.к. предполагает более дифференцированный подход к лечению.
^ 7. Медицинская помощь и лечение.
Специфические антидоты от ДЛК отсутствуют. В целях купирования симптомов психоза прежде всего рекомендуется применение нейролептиков фенотиазинового ряда: трифтазин – 0,2% раствор 2-3 мл внутримышечно или под­кожно, аминазин – 2,5% раствор 1 мл подкожно.

Трифтазин – более сильный нейролептик, чем аминазин, менее токсичен, не вызывает скованности, слабости. Можно применять также мексамин (производное серотонина) в таблетках по 0,05 мг 3 раза в день.

Рекомендуют также вводить седуксен (2 мл 0,5% раствора внутримышечно), никотиновую кислоту (2-3 мл 5% раствора подкожно), глютаминовую кислоту (1-2 мл 1% раствора внутривенно) или оксибутират натрия (3-5 мл 20% раствора подкожно). Учитывая, что ДЛК оказывает сравнительно кратковременное действие, лечебная помощь может быть элементарной, в эвакуации в госпиталь такие пораженные не нуждаются, но в дальнейшем требуется наблюдение за их поведением (возможно привыкание или рецидивы нарушений психики).

Начальник учебной части военной кафедры

полковник м/с С.М. Логвиненко


Похожие:

Методическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7 iconМетодическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных...
Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества раздражающего и слезоточивого
Методическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7 iconМетодическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных...
Ов с имущества, обмундирования, повязок раненых и больных должна проводиться специальная обработка
Методическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7 iconМетодическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных...
Классификация гипоксических состояний, патогенез кислородной недостаточности при поражениях отравляющими веществами
Методическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7 iconМетодическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных...
Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества кожно-нарывного (резорбтивного) действия. Клиника. Диагностика и лечение
Методическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7 iconМетодическая разработка для проведения занятия по токсикологии экстремальных...
Медицинские средства профилактики, оказания помощи и лечения пораженных отравляющими веществами и ионизирующим излучением. Полевая...
Методическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7 iconМетодическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных...
...
Методическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7 iconМетодическая разработка для занятий по токсикологии экстремальных...
Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества удушающего действия. Клиника. Диагностика и лечение
Методическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7 iconМетодическая разработка для проведения занятия по токсикологии экстремальных...
Обнаружение и индикация радио- и химически активных веществ различаются специфическими особенностями и поэтому для данных целей используются...
Методическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7 iconМетодическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных...
При нарушении установленных правил хранения, выдачи, транспортировки, использования ядовитых технических жидкостей (ятж) существует...
Методическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных ситуаций и медицинской защите от радиационных и химических поражений тема №7 iconМетодическая разработка для занятия по токсикологии экстремальных...
При оказании помощи больным (пораженным) с острыми отравлениями необходимы быстрота и точность в постановке диагноза и проведении...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница