История болезни обследование больного и оформление


Скачать 397.31 Kb.
НазваниеИстория болезни обследование больного и оформление
страница1/4
Дата публикации23.07.2013
Размер397.31 Kb.
ТипУчебно-методическое пособие
userdocs.ru > Медицина > Учебно-методическое пособие
  1   2   3   4


ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЕ




Учебно-методическое пособие

для студентов ||| курса

УФА 1997 г.


УДК
Обследование больного и оформление истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 1997 г. -33с.

Печатается по рекомендации Координационно-методического совета по оптимизации учебного процесса БГМУ и решению РИС.

Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов. В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни (Утв. ГУУЗ, М, 1993); отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследова­ния; приведена медицинская терминология на латинском языке. Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей. Предназначено для самоподготовки студентов во внеучебное время и самостоятельной работы на практических занятиях.
Рецензенты:

проф. P.M. Фазлыева, зав. кафедрой внутренних болезней №3;

проф. А.Я. Крюкова, зав. кафедрой поликлинической терапии.


Введение


На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза. С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и основы врачебной деонтологии.

Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения терапии, но и для других клинических дисциплин. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог, стоматолог и все другие клинические специалисты.

^ ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии
Зав. кафедрой

Преподаватель


^ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.больного _________________________________________________________
Клинический диагноз:____________________________________________________
Основное заболевание:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Осложнения____________________________________________________________
Сопутствующие заболевания______________________________________________
Куратор-студент___________________________ курса ________группы__________

_____________________________________________факультета


Время курации с ______________по________________



^ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

  1. Фамилия, имя, отчество.

  2. Возраст.

  3. Профессия, место работы (учебы), должность.

  4. Постоянное место жительства.

  5. Дата поступления.

  6. Дата курации.


^ II. ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их деталь­ная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

Вариант вопросов:

  1. На что жалуется больной?

  2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

  3. Время появления (днем, ночью).

  4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

  5. Характер болезненного явления, например, характер боли:

  6. сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.

  7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По при­веденной примерной схеме вопросов проводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

  8. Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).

  9. Вариант вопросов:

  10. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

  11. Как быстро повышается температура?

  12. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?

  13. Пределы колебаний температуры в течение суток.

  14. Длительность лихорадочного периода.

  15. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?

  16. Что снижает температуру?

х - при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты |||-IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении)
^ III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболева­ния от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Вариант вопросов:

  1. В течение какого времени считает себя больным?

  2. Факторы, способствовавшие началу заболевания.

  3. С каких признаков началось заболевание?

  4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся иссле­дований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффектив­ность.

  5. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения за­болевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикамен­тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

6. Подробное описание настоящего обострения заболевания, за­ставившего больного обратиться к врачу.
^ IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

^ Семейно-половой анамнез:

Для женщин - время появления менструаций, длительность менстру­ального цикла, продолжительность менструаций, количество отде­лений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения.

Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

^ Трудовой анамнез:

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. вредности).

^ Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь поме­щений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зо­нах экологических бедствий.

Питание:

Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, кало­рийность и т.д.

^ Вредные привычки:

Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкого­ля, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков.

^ Перенесенные заболевания:

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возрас­та больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложне­ний и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные ин­фекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

^ Аллергологический анамнез:

Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вак­цин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного рини­та, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

^ Страховой анамнез:

Длительность последнего больничного листа, общая продолжитель­ность больничных листов по данному заболеванию за последний ка­лендарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа ин­валидности).
^ V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболе­вания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность:

Наличие у ближайших родственников злокачественных новообра­зований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, арте­риальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диате­зов, алкоголизма. Наличие в анамнезе у ближайших родственников ту­беркулеза.
^ VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

^ Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астени­ческий), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).

^ Температура тела:

Выражение лица:

спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. fades feoris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

^ Кожные покровы:

Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация вы­сыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездоч­ки", их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, раз­мер, характер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локали­зация, размер.

Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, жел­тушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.

^ Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отло­жения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или об­щие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко вы­раженные), консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, на­личие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

^ Лимфатические узлы:

Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышеч­ные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, конси­стенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окру­жающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы:

Степень развития (удовлетворительная, слабая и/или атрофии, гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости:

Форма костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных пальцев").

Суставы:

Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гипере­мия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.
^ СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы:

Кашель (tussis): его характер (сухой - непродуктивный или с вы­делением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одно­моментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наи­лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгуст­ки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, силь­ные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь бо­лей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физиче­ской нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); харак­тер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, продолжи­тельность приступов, их купирование.

Лихорадка (febrls): см. Жалобы при лихорадке.
Осмотр

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, за­трудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.
Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония.

Грудная клетка:

Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, ас­теническая: патологические формы (эмфизематозная, или бочкообраз­ная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втя­нуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);

величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение ло­паток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Сим­метричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. ды­хание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).
  1   2   3   4

Похожие:

История болезни обследование больного и оформление iconИсследование функций органов и систем
Предоперационный период — это время пребывания больного в стационаре от момента, когда закончено диагностическое обследование, установлен...
История болезни обследование больного и оформление iconИстория болезни Больного
На следующий день больная обратилась к врачу по месту работы. Была снята пленка экг, после чего, больная была госпитализирована по...
История болезни обследование больного и оформление iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
История болезни обследование больного и оформление iconИстория болезни Больного 46 лет. Диагноз: Основной: Ишемическая болезнь...
Головную боль ( в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык
История болезни обследование больного и оформление iconС хема студенческой истории болезни курируемого больного

История болезни обследование больного и оформление iconМетодические рекомендации практического занятия дисциплины “Офтальмология”...
Общие: ознакомиться с современным состоянием доказательного процесса защиты истории болезни глазного больного, представить качественно...
История болезни обследование больного и оформление iconПримерный план истории болезни Паспортная часть
Паспортная часть. Заполняется при поступлении больного в клинику. Указывается время поступления, фамилия, имя, отчество, возраст,...
История болезни обследование больного и оформление iconСхема истории болезни
Важно расположить к себе больного, завоевать его доверие, вызвать на откровенность
История болезни обследование больного и оформление iconМетодические указания к практическим занятиям: Схема истории болезни...

История болезни обследование больного и оформление iconСхема истории болезни
Важно расположить к себе больного, завоевать его доверие, вызвать на откровенность
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница