Фармакотерапия острой боли


НазваниеФармакотерапия острой боли
страница1/15
Дата публикации24.03.2013
Размер2.52 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Р.Н. Лебедева, В.В. Никода


ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРОЙ БОЛИ


МОСКВА

1998
Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. — М.: Издательство "Аир-Арт", 1998. — 184 с.: ил. — ISBN 5-89177-012-1

В предлагаемой монографии освещены современные методы фармакотерапии острой боли в клинике и в условиях оказания скорой и неотложной медицинской помощи. Рассмотрены клинические аспекты дифференцированного применения опиоидных и неопиоидных аналгетиков в лечении острой боли. Приведен собст­венный опыт применения нового эффективного метода обезболивания — контро­лируемой пациентом аналгезии (Patient-Controlled Analgesia).

Предназначена для врачей терапевтов, хирургов, анестизиологов и реаниматологов, врачей скорой и неотложной медицинской помощи, может служить посо­бием для клинических ординаторов, аспирантов, интернов, обучающихся по этим специальностям.
ISBN 5-89177-012-1

© Лебедева PH., Никода В.В., 1998.








ПРЕДИСЛОВИЕ



Фундаментальные открытия патофизиологических меха­низмов боли явились мощным стимулом в создании новых обезболивающих средств, оригинальных форм и способов их применения. Тем не менее, несмотря на значительное коли­чество методов медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, терапия острой боли остается актуальной проблемой. (Б.В. Петровский, 1980; В.А. Михайлович, Ю.Д Игнатов, 1990; Н.А. Осипова, 1994; Р.Н. Лебедева, 1994; Н.Н. Малиновский, 1996; R.L. Wolman, J.H. Shapiro, 1991). На протяжении последних 10-15 лет фармакотерапия боли ежегодно представляет тему для дискуссий на Международ­ных и Европейских конгрессах, посвященных исключительно вопросам изучения боли и обезболивания.

Проблема фармакотерапии острой боли в раннем после­операционном периоде стоит особенно остро. R.LWolman, J.H. Shapiro (1991), представляя результаты исследований многих авторов, показывают, что из 53 млн ежегодно произ­водимых в США хирургических вмешательств в 33-75% случаев пациенты жалуются на среднюю и сильную по интенсив­ности боль, несмотря на проводимую обезболивающую те­рапию (А.Е. Pflug, J.J. Bonica, 1977; F.L Cohen, 1980; К. Sriwatankul, et al, 1983; P.P. Raj, 1986; LJ. Lutz, T.J. Lamer, 1990). За последние несколько десятилетий данный факт подтверждается многими публикациями, описывающими лич­ный опыт врачей, которым были выполнены хирургические операции. Некоторые работы опубликованы в специализиро­ванных анестезиологических и медицинских журналах обще­го профиля. В большинстве обзорных материалов, посвя­щенных рассматриваемой проблеме, авторы указывали на неадекватность проводимой обезболивающей терапии у больных в послеоперационном периоде. Согласно данным J.J. Bonica (1988), из 75 млн американцев, ежегодно получа­ющих травму, у одной трети имеет место болевой синдром средней или сильной интенсивности.

Важными клиническими аспектами исследований многих авторов является изучение причин неадекватного обезболи­вания, разработка методов, повышающих качество обезбо­ливания, проведение сравнительного изучения эффективно­сти, безопасности, переносимости новых аналгетических средств в клинике и в условиях оказания экстренной догоспитальной медицинской помощи.

Получение новых лекарственных средств — представите­лей НПВП с сильными аналгетическими свойствами, с воз­можностью их внутривенного введения заставляет пересма­тривать тактику лечения острого болевого синдрома. Сего­дня эти аналгетики могут рассматриваться не только в качестве адьюванта, но и претендовать на место основного обез­боливающего средства. Подобная тактика дает возможность сократить расход наркотических аналгетиков без снижения качества аналгезии.

В представленной монографии рассматриваются вариан­ты фармакотерапии острой боли с применением современ­ных аналгетических средств и новых методов их введения как в условиях клиники, так и на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи.

В книге большое внимание уделено лечению острой послеоперационной боли. Приводятся собственные данные и результаты других исследователей по сравнительной оцен­ке эффективности аналгетиков различных групп — полных и частичных агонистов, агонист-антагонистов, нестероидных противовоспалительных препаратов. При этом рассматривается их влияние на кровообращение, легочную вентиляцию и метаболизм.

На основе разработанного дифференцированного подхо­да в выборе аналгетиков выделены обезболивающие средст­ва, применение которых наиболее оправдано в терапии ост­рой боли в условиях стационара и на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Показано, что применение препаратов из группы НПВП, обладающих сильным аналгетическим действием, улучшает в послеоперационном периоде качество обезболивания: увеличивает частоту достижения хороших результатов обезболивания, на 30-50% уменьшает потребность в опиоидных аналгетиках, снижает частоту и ха­рактер нежелательных эффектов.

Для лечения острой и хронической боли различной этио­логии все большее признание у клиницистов во всем мире получает метод контролируемой пациентом аналгезии (Patient-Controlled Analgesia).

На основе собственных исследований и данных литера­туры представлена сравнительная оценка эффективности контролируемой пациентом аналгезии. Для проведения это­го метода обезболивания рекомендованы оптимальные ана­лгетики, режимы их введения. В целях повышения безопас­ности больных и эффективности фармакотерапии данным методом обоснована необходимость сочетанного примене­ния опиоидных аналгетиков и НПВП.

Авторы рады возможности выразить искреннюю призна­тельность за помощь в работе сотрудникам отдела интенсив­ной терапии и реанимации РНЦХ РАМН — Е.С. Третьяковой, Т.П. Зюляевой, Н.И. Чаусу, Р.Б. Маячкину, О.В. Русиной, Ю.М. Михайлову, профессору А.А. Еременко, профессору Л. И. Винницкому, а также главному спецалисту центральной станции СНМП Москвы А.М. Сидорову, врачу СНМП М.П. Артамошиной. Искренне благодарим сотрудничавших с нами в разработке проблемы боли фирмы Грюненталь, Ф. Хофманн-Ля Рош.

Особую признательность мы приносим Т.Н. Кислухиной (РНЦХ РАМН) за выполнение статистической обработки представленного материала.
^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

АДсист. — систолическое артериальное давление

АДдиаст. — диастолическое артериальное давление

АДср. — среднее артериальное давление

БД — болюсная доза

ВСО2 — выделение СО2

ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров

ДК — дыхательный коэффициент

ДЛА ср. — среднее давление в легочной артерии

ДПП Ср. — среднее давление в правом предсердии

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ИУРЛЖ — индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ — индекс ударной работы правого желудочка

КА — катехоламины

КОС — кислотно-основное состояние крови

КПО — контролируемое пациентом обезболивание

КТФК — кислородотранспортная функция крови

ЛСС — легочное сосудистое сопротивление

ЛИ — локаут интервал

МВЛ — минутная вентиляция легких

МКК — малый круг кровообращения

НПВП — несгероидные противовоспалительные препараты

НД — начальная доза

НС — нестабильная стенокардия

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКН — острая коронарная недостаточность

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ПИ — постоянная инфузия

ПО2 — потребление кислорода

СИ — сердечный индекс

УИ — ударный индекс

ФБС — фибробронхоскопия

ХЗЛ — хронические обструктивные заболевания легких

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧД — частота дыхания
ГЛАВА 1

^ ОПИОИДНЫЕ АНАЛГЕТИКИ

1.1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТРОЙ БОЛИ

Опиоидные аналгетики1 остаются основной группой лекар­ственных средств, применяемых для лечения острой боли. Благодаря высокой эффективности по сравнению с другими обезболивающими лекарственными средствами опиоидные аналгетики наиболее часто применяются у пациентов с боле­вым синдромом травматического, ишемического характера, у больных со злокачественными новообразованиями, а также в послеоперационном периоде (А.П. Голиков, 1994; Р.Н. Ле­бедева, 1994; Н.А. Осипова, 1994; J.B. Forrest, F. Camu 1993). Возросшие требования клиницистов по созданию высокоэф­фективного аналгетика с достаточной терапевтической ши­ротой, незначительным перекрестным взаимодействием с другими лекарственными средствами, и минимумом побоч­ных действий привели к появлению ряда новых препаратов, различающихся аналгетической активностью, фармакодинамическими свойствами, влиянием на функции жизненно важных систем организма (см. схему на стр. 9).
1 Согласно решению терминологической комиссии АМН СССР следует при­менять термин "аналгезия" вместо "анальгезия" — опубликовано в журнале "Анестезиология и реаниматология", № 3, 1986 г.
Исходя из различного взаимодействия опиоидов с той или иной из субпопуляций опиоидных рецепторов: мю-, капа-, дельта-, сигма- (Е. Freye, 1987), опиоидные аналгетики разделяются на сле­дующие 4 группы.

^ Полные агонисты опосредуют аналгетический эффект путем связывания с мю-опиоидными рецепторами. К их числу относятся: фентанил, альфентанил, суфентанил, ремифентанил, морфин, пиритрамид, мепиридин, промедол, просидол, кодеин, омнопон, трамадол. Последний дополнительно обла­дает неопиоидной аналгетической активностью, ингибируя серотонин-норадреналинергические механизмы передачи болевой импульсации (R.B. Raffa et al., 1992). Полные (сино­ним — чистые) агонисты при связывании в основном с мю-опиоидными рецепторами вызывают их активацию, что приводит к развитию максимального аналгетического эффекта.

^ Частичный агонист (бупренорфин) слабее активирует мю-опиоидные рецепторы, вызывая лишь их частичные конформационные изменения (О.Н. Чиченков, 1994; Е. Freye, 1995).

Агонист-антагонисты связываются преимущественно с капа-опиоидными и блокирует мю-опиоидные рецепторы. Пред­ставителями этой группы являются: пентазоцин, буторфанол, налбуфин (D.R. Jasinski, 1984; Е. Freye, 1987; M. Wood, 1990).

^ Полный антагонист (налоксон) при связывании с опиоидными рецепторами не активирует, а блокирует их, устраняя эффекты агонистов.

В клинической практике многих стран мира, в том числе и в России, за последнее десятилетие нашли широкое приме­нение опиоидные аналгетики, обладающие смешанным ти­пом действия, проявляющие одновременно свойства агониста (например к мю- или капа- опиоидным рецепторам) и антаго­ниста (к мю-рецепторам). К.A. Lehman, et al. (1987), изучая проблему обезболивания в ФРГ в 188 медицинских учреж­дениях, отмечают, что наиболее частым способом послеопе­рационного обезболивания является системное введение аналгетиков, практически половина из которых — опиоид­ные. Среди них наиболее распространенными аналгетиками являлись: пиритрамид (28%), бупренорфин (24%), пентазо­цин (20%), петидин (13%). По данным P.Evans, 1989 (Велико­британия), в послеоперационном периоде среди группы опиоидов наиболее часто применяются бупренорфин, налбуфин. В России в отделениях интенсивной терапии и реа­нимации, в практике бригад врачей скорой и неотложной ме­дицинской помощи (СНМП) широко используются "традици­онные" наркотические аналгетики (промедол, омнопон, морфин), которые не всегда оказываются достаточно эффективными в лечении острой боли. Кроме того "классичес­кий" аналгетик морфин трудно признать идеальным в связи с его способностью угнетать дыхание, моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), влиять на сфинктер Одди, вызывать тошноту, рвоту, привыкание и зависимость (Н.А Осипова., 1994, Е. Freye, 1995).


Рассмотрим наиболее важные с клинической точки зрения современные опиоидные аналгетики.

^ Бупренорфина гидрохлорид — один из популярных пре­паратов для послеоперационного обезболивания за рубе­жом (P.J.D. Evans, 1989; Е. Freye, 1995), известный в России как темгезик, норфин, анфин, нопен, нопан, торгезик, сангезик, бупренекс. Бупренорфин находит широкое применение для обезболивания в онкологии (Н.А. Осипова, В.В. Петрова, Г.А.Новиков и соавт., 1992), кардиологии (W.S. Mils et al., 1984), травматологии (J. De Castro et. al., 1982), анестезиоло­гии (M. Adt et al., 1982; J. De Castro et al., 1982), урологии (A. Ikeda, et al., 1991). Бупренорфин относится к частичным агонистам (мю-опиоидных рецепторов, одновременно являясь антагонистом к-рецепторов (J.D. Leander, 1988).

Бупренорфин, синтезированный в 1966 г. фирмой "Reckitt and Colman" является высоколипофильным полусинтетичес­ким производным тебаина (M.S. Mok, M. Lippman, S.N. Steen, 1981). Наличие в структуре бупренорфина N-бутильной груп­пировки в положении С7, придающей ему сходство с энкефалинами, определяет его сильное и длительное болеутоляю­щее действие (М.А. Freedman, 1986). По данным большинст­ва авторов бупренорфин по аналгетической активности пре­восходит морфин в 30-40 раз (А. В. Dobkin, 1977; Е. Freye, 1995). Разовая доза бупренорфина составляет при внутри­мышечном и внутривенном применении 0,3-0,6 мг, при сублингвальном 0,2-0,4 мг.

Говоря об эквианалгетических дозах, следует отметить, что 0,3 мг бупренорфина соответствует 0,12 мг фентанила, 10 мг морфина, 10 мг омнопона или 40 мг пентазоцина (M.S. Mok, M. Lippman, S.N. Steen, 1981; J. De Castro, S. Andrien, 1982). Однако многие авторы подчеркивают, что бупренорфин в дозе 0,3 мг показал себя более эффектив­ным аналгетиком, чем морфин в дозе 10 мг (D.W. Green, 1985; A. Reidra, 1989). Так, Е. Salvi et al. (1986), сравнивая аналгетическую эффективность бупренорфина и морфина, показали, что интенсивность болей после введения препа­рата через 2 час после операции была ниже в группе боль­ных, получавших бупренорфин, на 21,8%. После повторного введения разница становилась еще более выраженной: у 40,5% пациентов, которых обезболивали бупренорфином, интенсивность болей была значительно меньше по сравнению с теми, кому вводился морфин. По данным J. De Castro et al. (1982), полученным на основании применения бупре­норфина более чем у девяти тысяч больных, адекватное обезболивание у 92% больных было достигнуто через 2 час. после инъекции и у 90% больных через 4 час. после введе­ния бупренорфина. J. Nelles et al., (1995) указывает, что 97% больных, получавших бупренорфин в послеоперационном периоде, были довольны его аналгетическим эффектом. R.D. Quellette (1989) отмечает, что хорошее и очень хорошее обезболивание имело место у 46% пациентов, получавших бупренорфин. Как и для агонист-антагонистов, для бупре­норфина характерно наличие аналгетического эффекта "по­толка", т.е. при увеличении дозы препарата более 1,2 мг/70 кг массы тела обезболивающее действие препара­та не возрастает (J. De Castro, S. Andrien, 1982).

Бупренорфин характеризуется высокой биодоступнос­тью, составляющей при внутримышечном введении 70-100%, при сублингвальном применении — 50%, а также большой продолжительностью действия, незначительным воздействием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы (J. De Castro, S. Andrien, 1982). Важное преимущество препарата — возможность его применения в различных формах (внутримышечное, внутривенное, сублингвальное). Появились сообщения о применении бупренорфина в фор­ме назального спрея (J. Eriksen, N.H.Jensen, M. Kamp-Jensen, et al., 1989). По образному выражению J.D. Evans (1989), этот препарат является "мостом над пропастью", разделяющим аналгетики, применяемые лишь паренте­рально, и аналгетики, вводимые другими путями.

Несмотря на то, что бупренорфин отличается высокой липофильностью и быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, для него характерно медленное связывание с рецепторами. Действие препарата начинается при внутри­венном введении через 10-15 мин, при внутримышечном введении через 15-30 мин, а при сублингвальном применении через 25-35 мин (табл.1). Высокое сродство и длитель­ное связывание бупренорфина с мю-опиоидными рецептора­ми, замедленная кинетика его освобождения ведут к боль­шой продолжительности действия (до 6-8 час). Так, P.S. Barie et al. (1987) отмечает, что у 24,3% пациентов продолжитель­ность аналгетического действия бупренорфина составляла более 8 часов.

Отличительной особенностью бупренорфина является его высокое сродство к мю-опиоидным рецепторам (Е. Freye, 1995). Вследствие этого депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично устраняется высокими дозами конкурентного антагониста налоксона (W.R. Martin, 1979; M.J. Ranee, 1979). В этих случаях рекомендуется применение центрального аналептика доксапрама. В литературе описан случай применения налоксона в дозе 16 мг (!) при передози­ровке бупренорфина (J.M. Orwin, 1977). Даже при использо­вании у пациента столь высокой дозы налоксона полностью устранить депрессию дыхания, вызванную бупренорфином, не удалось. В то же время T.J. Gal (1989) описал успешное применение налоксона в дозе 5-10 мг для устранения де­прессии дыхания, вызванной бупренорфином.

Основными путями инактивации бупренорфина являются метаболизм в печени и экскреция с желчью. Метаболиты бу­пренорфина — продукты его конъюгации с глюкуронидом и норбупренорфин. Экскреция бупренорфина осуществляется на 68% с калом (в основном неизмененный бупренорфин) и на 27% с мочой ( в основном продукты метаболизма бупре­норфина). Клиренс бупренорфина составляет 900-1200 мл/кг/мин (J. De Castro, S.Andrien, Boogarts, 1982).

В литературе содержатся противоречивые сведения о вли­янии бупренорфина на функцию дыхания. Большинство авто­ров отмечают угнетающее действие бупренорфина на дыха­ние, что выражается в снижении минутного объема дыхания, частоты дыхания, увеличения раСО2 (А.В. Dobkin, 1977; P.J. Hoskin, G.W. Hauks, 1991). Степень угнетения дыхания, представленная авторами, различается весьма существен­но. Для бупренорфина, в отличие от полных агонистов мю-опиоидных рецепторов, характерно наличие эффекта "потолка": при достижении определенной дозы препарата дальнейшее увеличение дозы не ведет к усилению депрессии дыхания (J.D.Bovill, 1987). P.J. Hoskin, G.W. Hauks (1991) отмечают, что депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, менее вы­ражена, чем у морфина. М. Rabinov et al. (1987) считают, что депрессия дыхания при применении бупренорфина соответ­ствует депрессии дыхания, вызываемой морфином. Е. Freye (1995) высказывает мнение, что депрессия дыхания, после применения бупренорфина более выражена, чем при приме­нении морфина. В исследованиях, проведенных К. Budd (1981), который применял высокие дозы бупренорфина для послеоперационной аналгезии, не обнаружено влияния бу­пренорфина на дыхание. Некоторые другие авторы также не обнаружили угнетающего действия бупренорфина на дыха­ние (Tashiro et al, 1982 ; S. Grill et al., 1989). Эти противоречи­вые данные диктуют необходимость исследования влияния бупренорфина на систему дыхания.

Данные различных авторов о влиянии бупренорфина на гемодинамику также весьма противоречивы. М. Adt et al. (1982) не выявили изменений частоты сердечных сокраще­ний (ЧСС), сердечного индекса (СИ), артериального давле­ния (АД) и давления в легочной артерии (ДЛА) после внутри­венного применения 0,3 мг бупренорфина у 17 больных, пе­ренесших операцию аорто-коронарного шунтирования. Ав­торы делают заключение о том, что бупренорфин вследст­вие его минимального влияния на гемодинамику может с ус­пехом применяться у больных с поражением коронарных ар­терий. S. Grill et al. (1989) также не обнаружили достоверных изменений параметров гемодинамики после применения бупренорфина.

Большинство же авторов описывают незначительное сни­жение ЧСС и АД после применения этого препарата (C.Devaux, et al., 1976; M.J. Hayes, 1979). М. Albrecht et al. (1986), после внутривенного применения 0,3 мг бупренор­фина у 20 пациентов в возрасте 51-75 лет, оперированных по поводу аневризмы аорты, обнаружили на 10-20 минутах достоверное снижение ДЛА, ОПСС на 10 %, которые к 30 ми­нуте возвращались к исходным значениям. По мнению этих же авторов, подобная динамика является положительным моментом; так как приводит к снижению постнагрузки. С. Devaux et al. (1976) указывают на резкое снижение ДЛА на 28,8% после внутривенного введения 0,3 мг бупренорфина во время проведения наркоза. S. Piepenbrock et al. (1983), применяя бупренорфин в послеоперационном периоде у больных, оперированных на нижних конечностях по поводу их травматического повреждения, отметили повышение среднего ДЛАср на 12%, которое, впрочем, оставалось в пределах нормы. При этом не отмечалось изменений ОПСС. Ph. Weiss et al. (1988) считают применение бупренорфина альтернативой морфину при остром инфаркте миокарда. С.A. Cechi et al.(1988), применившие бупренорфин при ост­ром инфаркте миокарда, отметили при этом снижение ОПСС на 12% и увеличение СИ на 9,3%. Аналогичные результаты получены Р. Sganzeria et al. (1987). Оба автора делают вывод, что бупренорфин можно применять у больных с не­осложненным инфарктом миокарда без явлений сердечной недостаточности. Бупренорфин в отличие от морфина не вы­зывает спазм сфинктера Одди.

Таким образом влияние бупренорфина на функцию дыха­ния и кровообращения, характер и частоту развития нежела­тельных явлений нуждается в дальнейших исследованиях.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Похожие:

Фармакотерапия острой боли iconУважаемый Владимир Владимирович!
Я обращаюсь к вам по экстренному вопросу, не терпящему отлагательств. Речь идет о боли — мучительной, острой боли, которую сегодня...
Фармакотерапия острой боли iconТупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, рвота, не приносящая...
Отмечает распространение болей в область правого плеча, грудной клетки и шеи. Периодически боли резкие, колющие. Металлический вкус...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия энтероколитов. Фармакотерапия панкреатитов
Энтерит – это полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется нарушением кишечного пищеварения и всасывания, обусловленным...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия болевого синдрома
При соматогенных болях применяются средства, блокирующие периферическую болевую импульсацию – нестероидные противовоспалительные...
Фармакотерапия острой боли iconВизуальная аналоговая шкала боли
Сделайте на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой Вами в данный момент боли
Фармакотерапия острой боли iconПсихологи в области телесноориентированной терапии видят четкую взаимосвязь...
Головные боли в области лба они ассоциируют с проблемами выбора и принятия решений. Боли в висках связаны с хроническим напряжением...
Фармакотерапия острой боли iconНоющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие...
Мес., когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На...
Фармакотерапия острой боли iconФио чертков Альберт Яковлевич
Боли в области 5 пальца правой стопы, не иррадиирущею, в ночное время усиливается, имеет постоянный характер, по силе умеренная,...
Фармакотерапия острой боли icon6. Дата поступления в клинику: 22. 02. 97г
Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку,...
Фармакотерапия острой боли iconВ Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин гинекологические...
Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин — гинекологические заболевания. Менструации, боли. Роды, абор-ты, беременности....
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница