Фармакотерапия острой боли


НазваниеФармакотерапия острой боли
страница5/15
Дата публикации24.03.2013
Размер2.52 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Таблица 11.

Аналгетическая эффективность кеторолака в послеоперационном периоде, %

Вербальная

оценка обезболивания

Группа

"по показанию"

постоянная внутри­венная инфузия

1 сут

2сут

1 сут

2сут

Отличное



2





Хорошее

55

75

62

89

Удовлетворительное

33

21

38

11

Неудовлетворительное

12

2







В среднем суточная доза кеторолака при его назначе­нии "по показаниям" составила: в 1-е сутки 94±2 мг, во 2-е сутки — 74±4 мг, в 3-й сутки — 66±4 мг. Необходимость в до­полнительном введении аналгетиков отмечена в течение 1, 2, 3 сут после операции у 35%, 19% и 16 % больных соответст­венно. В тех случаях, когда дополнительным аналгетиком яв­лялся промедол, его средняя доза в 1-е, 2-е и 3-й сутки со­ставила 33±5, 30±7 , 27±7 мг соответственно. Несколько ра­нее нами было выявлено, что сочетанное назначение в ран­нем послеоперационном периоде кеторолака и трамадола после разовой внутримышечной инъекции повышает эффек­тивность обезболивания (R.N. Lebedeva, V.V. Nikoda, R.O. Petroff, 1994). Результаты этой работы послужили обоснованием для многих наших последующих клинических исследований, направленных на изучение эффективности кеторолака, при­меняемого различными методами в сочетании с опиоидами (бупренорфин, морфин, промедол).

У больных с постоянной инфузией кеторолака и введением "при болях" 20 мг промедола подкожно соотношение хоро­ших и удовлетворительных результатов к 4-му часу после на­чала проведения обезболивания составило 60 и 40%, соот­ветственно. Хороший результат обезболивания на первые и вторые послеоперационные сутки отмечен соответственно у 62 и 89% больных (см. табл. 11). Потребность в дополнитель­ном обезболивании промедолом была необходима у 50 и 55% соответственно в 1 и 2 сутки после операции у больных, которым был назначен кеторолак в виде постоянной внутри­венной инфузии (табл. 12). Следует отметить, что в среднем по группе интенсивность болевого синдрома до начала про­ведения обезболивающей терапии была менее выраженной у пациентов, которым вводили кеторолак в виде постоянной инфузии, чем в группе больных, получавших кеторолак "по показанию" Это различие объясняется ранним началом вве­дения кеторолака на фоне слабых болей.

На наш взгляд представляется обоснованным начинать обезболивание пациентов в послеоперационном периоде как можно раньше — на фоне слабой по интенсивности боли, по­ка она не стала основной жалобой пациента. Устранение бо­левого синдрома на "пике интенсивности", когда пациенту "уже невозможно терпеть" представляет определенную слож­ность и при этом требуются более высокие дозы аналгетиков.
Таблица 12.

Суточные дозы кеторолака и потребность в дополнительном введении промедола

Введение кеторолака

Послеоперационные сутки

Доза кеторолака, мг/сут

% больных, которым потребовалось введение поомедола

Доза промедола, мг/сут

"По показаниям" Постоянная внутривенная инфузия

1

2

1

2

94±2

74±4

108±5

90±7

35

19

50

55

33±5

30±7

33±7

20±0


Примечание: В случаях недостаточной эффективности кеторолака назна­чали промедол 20 мг подкожно.
При обезболивании опиоидными аналгетиками увеличе­ние дозы одних (агонист-антагонисты) не всегда сопровож­дается повышением эффективности ("эффект потолка"), при повышении дозы других — усиливает риск развития не­желательных явлений. Один из путей повышения эффектив­ности обезболивания в послеоперационном периоде — сочетанная терапия опиоидных аналгетиков с представителя­ми группы НПВП. В настоящее время накоплено значитель­ное количество исследований, подтверждающих это поло­жение. (Н.А.Осипова и соавт., 1994); R.N. Lebedeva, V.V. Nikoda, R.O. Petroff, 1994).

О целесообразности в послеоперационном периоде сочетанного применения кеторолака с опиоидами говорит тот факт, что в эксперименте с острым висцеральным болевым синдромом без выраженного воспалительного компонента (колоректальное растяжение у крыс) кеторолак не проявляет собственного аналгетического действия, хотя значительно усиливает действие морфина. Механизм такого синергизма НПВП и опиоидов неизвестен (А.В. Malmberg, T.L. Yaksh, 1993;T.J. Maves, P.S. Pechman, S.T. Melleretal. , 1994).

Важная цель сочетанного применения кеторолака и опиои­дов — обеспечение безопасности пациента, что на наш взгляд обусловлено снижением потребности в опиоидных аналгетиках. Так G.N. Kenny, C.S. McArdle, H.H. Aitken (1990) приходят к заключению о том, что увеличение парциального давления углекислого газа в артериальной крови после операции было более значительным в группе, где проводилась монотерапия морфином, чем у больных, которых обезболи­вали сочетанием морфина и кеторолака. Такое лечение по­слеоперационной боли (сбалансированная аналгезия) нахо­дит все большее распространение в клинической практике (J.B. Forrest, F. Camu, 1993).

Необходимость комбинированного лечения объясняется еще и тем, что наряду с антиноцицептивной защитой (эндо­генная опиатная система) существуют и другие системы (ГАМКергическая, адренергическая, холинергическая), в той или иной степени участвующие в процессе передачи афферентной или эфферентной болевой импульсации. Изучение механизмов передачи боли, рецепторной специ­фичности альгогенных и аналгетических средств является сегодня одним из направлений повышения эффективности обезболивания. Достаточно сказать, что по изучению аналгетической активности проводится экспериментальная и первая фаза клинического исследования небелковой при­роды антагониста субстанции Р (А.Н. Dickenson, M.M. Puig, R.G. Hill, 1997).

В настоящее время в зарубежной и отечественной литера­туре изучается опиоид-сберегающее действие препаратов группы НПВП (кеторолака, кетопрофена, диклофенака). В наших исследованиях у больных, которых обезболивали кеторолаком, значительно (на 19-55%) снижалась потребность в промедоле. Данный факт отмечен рядом авторов (Р.Н. Ле­бедева и соавт., 1997; G.N. Kenny, 1990).

В то же время С.Т. Hungetal. (1996), проводя исследование двойным слепым методом, не выявили опиоид-сберегающего действия кеторолака у больных с торакотомией. В пред­ставленных результатах диклофенак в дозе 75 мг достоверно снижал потребность в петидине: в контрольной группе потребление в первые послеоперационные сутки петидина со­ставило 318± 132 мг, в то время как в сочетании с диклофенаком — 168+118 мг, а в группе, где применяли кеторолак, по­требление петидина составило 247±132 мг. Такое различие в их действии авторы объясняют возможным центральным действием диклофенака. По-видимому, это может быть свя­зано с дозой кеторолака, которую применяли авторы: наибо­лее эффективной суточной дозой для кеторолака, на наш взгляд, является 90 мг/сут, а минимальной суточной — 60 мг. Доза, применяемая С.Е. Hung et а1.(1996), составила 30 мг в сутки. По-видимому, вывод, к которому можно прийти, осно­вываясь на представленных данных, тот, что доза 75 мг дик­лофенака, которая является средней суточной, обладает большим опиоид-сберегающим действием, чем средняя ра­зовая доза кеторолака — 30 мг.

Таким образом применение кеторолака в качестве основ­ного обезболивающего средства в послеоперационном пе­риоде приводит к отчетливому снижению потребности в опи­оидных аналгетиках (промедола, бупренорфина). Несмотря на различия в способах применения кеторолака, потреб­ность в дополнительном введении промедола в первые сутки отмечена нами у 19-55% больных. Среди пациентов, которым все-таки требовалось дополнительно введение аналгетиков, суточная доза промедола составила во всех группах 20-45 мг, что значительно меньше стандартно рекомендуе­мой его средней суточной дозы (80 мг).

На наш взгляд, обезболивающая терапия в послеопераци­онном периоде (при отсутствии противопоказаний) должна начинаться с назначения кеторолака в качестве "базисного" аналгетика. Вариант такой схемы, в которой обезболивание в раннем послеоперационном периоде начинается с кеторола­ка, а в случае недостаточной эффективности назначаются опиоиды, приведена ниже:



У пациентов с умеренными болями целесообразность по­добной тактики не вызывает сомнений. При недостаточной эффективности кеторолака назначается трамадол. У больных с ожидаемой или выраженной интенсивностью боли необхо­димо рутинно назначать кеторолак в сочетании с опиоидными аналгетиками (промедол, бупренорфин, морфин). Наряду с обезболивающим действием, как показывает наш опыт, ке­торолак может применяться в качестве противовоспалитель­ного средства в случаях послеоперационного фибринозного перикардита, плеврита.

Одной из важных дискуссионных проблем применения представителей группы НПВП у больных после хирургичес­ких вмешательств является их влияние на гемостаз. Боль­шинство исследователей считают, что увеличение времени кровотечения, связанное с периоперационным назначением кеторолака, не является клинически значимым. Поскольку вопрос одновременного применения кеторолака и малых доз гепарина остается дискуссионным, мы изучили у больных влияние совместного применения кеторолака в дозе 60-120 мг/сут и гепарина по 15-20 тыс. ЕД/сут в течение 3-4 дней, начиная с первых суток после операции.

Как видно из табл. 13, достоверно увеличивалась только концентрация фибриногена в среднем на 199 мг% (р<0,05), что закономерно после хирургического вмешательства. Ос­тальные показатели не изменялись. Хотя не найдено доказа­тельств влияния кеторолака и малых доз гепарина на время свертываемости крови, активированное частичное тромбопластиновое время, скорость агрегации тромбоцитов, по­слеоперационную кровопотерю, мы согласны с мнением К. Spowartetal. (1988) и М. Hitchcock, et al. (1994), что при их совместном назначении требуется определенная осторож­ность: наблюдение за отделяемым по дренажам из раны и постоянный контроль за показателями гемостаза.
Таблица 13.

Динамика показателей свертываемости крови при обезболивании кеторолаком на фоне введения гепарина (20 тыс.ЕД/сут.)(n=8)

Показатель

1 день после операции

4 день после операции

ПИ, %

86±3

85±2

АЧТВ,сек

28±2

32±3

Время Р + К, сек

701+30

761+63

Фибриноген, мг%

504±51

703±64*

Количество тромбоцитов, 109/л

221±30

240±33

Скорость агрегации, мм/мин

16+1

16±1

Количество эритроцитов, 1012

4,3±0,2

4,1±0,2

НЬ, г/л

128±5

124+3


Согласно данным литературы кеторолак применяется для лечения боли у детей старше 1 года. Фармакокинетика кето­ролака у детей по некоторым аспектам отличается от фармакокинетики его у взрослых. У детей объем распределения (0,2 л/кг) и клиренс кеторолака (0,7 мл/мин/кг) увеличены по сравнению с их значениями у взрослых почти в 2 раза. Тем не менее период полужизни кеторолака одинаков у детей и взрослых. Детям кеторолак вводят внутривенно, в начальной дозе 0,5 мг/кг, затем каждые 6 час в виде внутривенных инфузий в дозе 0,17 мг/кг/час с максимальной суточной дозой 90 мг и длительностью лечения 48 час. Рекомендуемая пероральная доза кеторолака у детей — 0,25 мг/кг, максимальная суточная 1 мг/кг, с продолжительностью лечения 7 дней. Кеторолак эффективен у детей в послеоперационном периоде (Hock et al., Bean-Lijewski, Hunt), в том числе тонзилэктомии (Fitz-James et al.).

Gallagher et al. провели ретроспективный анализ обезбо­ливания кеторолаком в дозе 0,5 мг/кг или различными опиоидами у 226 детей после тонзилэктомии. Обезболивающая эффективность кеторолака была выше по сравнению с опиоидными аналгетиками. При несколько повышенном уровне кровотечений другие нежелательные эффекты после введе­ния кеторолака возникали значительно реже. В постмарке­тинговом исследовании, в которое было включено 423 ре­бенка в возрасте от менее 1 года до 15 лет, у 75 детей, полу­чавших кеторолак, случаи кровотечения из ЖКТ не отмечены, в то время как у 3 из 348 детей, которых обезболивали опиоидами, имели место желудочно-кишечные кровотечения. По данным этих авторов, возникновение рвоты отмечено у 5 (18%) больных, получавших кеторолак и у 19 (73%) детей, ко­торых обезболивали морфином в дозе 0,1 мг/кг.

В работах других авторов показано, что при обезболива­нии детей после тонзилэктомии кеторолак в дозе 0,9 мг/кг сравним по эффективности с фентанилом в дозе 2 мкг/кг. Преимущество кеторолака по сравнению с фентанилом выражалось в снижении на 30% частоты возникновения тошноты и рвоты. Общая частота возникновения в послеопера­ционном периоде у детей серьезных нежелательных эффек­тов при использовании НПВП, включая кеторолак, очень низ­кая. У детей основными факторами риска являются наруше­ния свертываемости крови, указание на наличие в анамнезе аллергических реакций на НПВП, дегидратация, нарушение функции почек и заболевания сердца. Таким образом в педи­атрии введение кеторолака предпочтительнее обезболива­ния опиоидными аналгетиками, такими, как морфин. При сравнимом с морфином аналгетическим эффекте кеторолак обладает меньшим седативным действием, реже вызывает тошноту, рвоту и не угнетает дыхания.

^ Оценка переносимости кеторолака. Нежелательные эф­фекты. При применении кеторолака возможно появление по­бочных эффектов, характерных для любого представителя группы НПВП, что связано со способностью кеторолака по­давлять синтез простагландинов. Аналгетик не оказывает влияния на артериальное давление, ЧСС, насыщение капил­лярной крови кислородом, частоту дыхания.

В целом, частота развития нежелательных явлений в на­ших исследованиях при обезболивании кеторолаком на про­тяжении 3-5 суток близка к результатам, полученным други­ми авторами. В течение данного периода частота развития нежелательных явлений отмечена у 15% больных. Среди них наиболее частыми (5,5%) были: чувство жара, повышенная потливость, возникающие через 1-1,5 час после внутримы­шечной инъекции препарата. В случаях, когда препарат при­менялся на фоне гипертермии, возникновение перечислен­ных симптомов совпадало с антипиретическим действием препарата. Тошнота и рвота имели место у 3% больных. Умеренная степень выраженности этих явлений не требовала дополнительного введения фармакологических препаратов или отмены кеторолака.

Частота возникновения других нежелательных эффектов составила: бессонница 3%, головокружение (1%), беспокой­ство (1%), умеренная сонливость (1%). По данным J.P. Yee et al. (1986), проводивших исследования кеторолака в различ­ных дозировках от 10 до 90 мг у 144 больных, наиболее часты­ми побочными эффектами после внутримышечной инъекции препарата были сонливость (до 17 %), тошнота (до 8%), головокружение (до 6 %). В исследованиях других авторов после внутримышечного введения кеторолака 509 больным в дозе 30 мг до 20 раз за 5 послеоперационных дней побочные эф­фекты, возможно связанные с препаратом, проявлялись в сонливости (7%), болях в месте инъекции (2%), повышенном потоотделении (1%),тошноте (1%),головной боли, головокружении, рвоте, вазодилатации (<1% в каждом случае) (J. Buckley, 1990).

Побочные действия, обусловленные приемом кеторолака внутрь (по 10 мг 4 раза вдень в течение 10 дней), у 371 боль­ного включали: сонливость (4%), тошноту, боли в животе, диспепсию, диарею, головную боль и головокружение (2% в каждом случае), запор, нервозность, сухость во рту, повы­шенное потоотделение, кошмарные сны, гиперкинезию, миалгии, астению и сердцебиение (1% в каждом случае).
Имеются наблюдения более длительного применения кеторолака. М.Т. Buckley, R.N. Brogden (1990) приводят данные развития нежелательных явлений при лечении кеторолаком в течение 1 года у 533 пациентов по поводу хронических болей (средняя доза 30 мг/сутки, per os). Частота их развития соста­вила в %: боли в животе — 12, тошнота — 7, запор — 4, голо­вная боль — 4, диарея — 3, головокружение — 3, сонливость — 3, отеки — 3, метеоризм — 2, чувство переполнения желуд­ка — 2, рвота, стоматит, отрыжка, астения, одышка, кожная сыпь и прибавка в весе — по 1. По данным Р. Rubin et al. (1990), частота отмены препарата в связи с непереносимостью при длительном (до 1 года) пероральном приеме кеторолака по 10 мг 4 раза/сутки у 553 больных и аспирина по 650 мг 4 раза/сутки у 270 больных была одинакова в обеих группах.

По данным литературы, частота случаев желудочно-кишечных кровотечений и образования пептических язв при обез­боливании кеторолаком наблюдается у 1,6% больных и прак­тически идентична аспирину. В наших исследованиях у одно­го больного (1%), перенесшего операцию толстокишечной эзофагопластики, через сутки после завершения пятиднев­ного курса приема кеторолака отмечалось поступление из гастростомы небольшого количества сгустков крови. При гастроскопии был установлен диагноз геморрагического гаст­рита. Проводилось консервативное лечение, и в последую­щие сутки геморрагия не отмечалась. Больной был переве­ден в хирургическое отделение. Данное осложнение может быть объяснено имевшимся у пациента заболеванием же­лудка — атрофическим гастритом, воспалительными изме­нениями в области анастомоза толстой кишки и желудка.

У одной больной после операции гастрэктомии, расши­ренной лимфаденэктомии, спленэктомии на второй день по­сле приема кеторолака отмечалось повышение трансаминаз. Терапия кеторолаком была продолжена под контролем био­химического исследования крови. На четвертые послеопера­ционные сутки их значения снизились вдвое, а в дальнейшем вернулись к норме.

У пациентов со сниженным почечным кровообращением велика роль простагландинов в поддержании адекватной по­чечной перфузиии. Назначение кеторолака может ухудшать перфузию почек и гломерулярную фильтрацию, способствуя появлению отеков, задержке в организме калия и снижению эффективности диуретиков (С.А. DeSol, 1992; М.Т. Stilman, Р.А. Schlesingen, 1990). R.I. Corelli et al. (1993) описывают 6 случаев обратимой олигурической почечной недостаточнос­ти, связанных с назначением кеторолака. В среднем возраст пациентов составлял 58 лет. Концентрация креатинина уве­личивалась в среднем с 1,2 до 2,9 мг %. Восстановление функции почек наблюдалось в среднем через 2, 3 дня.

Таким образом пациенты с почечной недостаточностью, с застойной сердечной недостаточностью, гиповолемией, рас­пространенным атеросклерозом, с сопутствующей терапией диуретиками, а также пациенты старческого возраста относят­ся к группе риска для терапии кеторолаком. У больных с аст­мой, аллергией на аспирин и другие НПВП, пептическими язвами и геморрагическими синдромами назначение кеторола­ка противопоказано. Сочетание кеторолака с препаратами, имеющими высокую связь с белками плазмы, приводит к по­вышению их концентрации в крови и усилению взаимных эф­фектов. К таким препаратам относятся трициклические антидепрессанты, барбитураты, некоторые противоэпилептические препараты (например фенитоин и вальпроевая кислота), дигоксин, соли лития, метотрексат, антидиабетические препа­раты для приема внутрь. Подобные сочетания допустимы, но требуют врачебного наблюдения (В. Гумулка, 1995). Поскольку сочетание двух НПВП значительно усиливает вероятность раз­вития нежелательных явлений, применение такой комбинации препаратов крайне нежелательно. Исключение составляют комбинации с парацетамолом (Гумулка В., 1995).

НПВП увеличивают риск кровотечений у пациентов, прини­мающих антикоагулянты. Вопрос сочетанного применения ке­торолака и гепарина в настоящее время остается спорным. По данным К. Spowart, I.A. Greer, M. McLarenetal. (1988), комбина­ция кеторолака с гепарином (варфарином) в малых дозах не выявила каких-либо взаимодействий. В то же время, например в Великобритании, комитет по безопасному применению лекарственных средств включил в качестве противопоказания к назначению кеторолака терапию гепарином (Н. Kehlet, 1995). Многие НПВП снижают эффективность и повышают нефротоксичность "петельных" диуретиков, тормозят гипотензивное действие (в-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента). НПВП усиливают сродство фторхинолонов (ципрофлоксацин) с ГАМКергическими рецептора­ми и повышают частоту появления таких симптомов, как голо­вные боли, нарушение сна, состояние тревоги, галлюцинации (В. Гумулка, 1995). Следует учитывать замедление выведения почками аминогликозидных или В-лактамовых антибиотиков при сочетанном с кеторолаком применении, особенно у паци­ентов старческого возраста (В. Гумулка, 1995).

Таким образом, принимая во внимание патогенетические механизмы формирования послеоперационной боли, в слу­чаях необходимости кеторолак может применяться у 30-50% больных в качестве самостоятельного аналгетика.

^ После небольших и малотравматичных операций при уме­ренных болях целесообразно использовать монотерапию ке­торолаком.

В зависимости от интенсивности болевого синдрома, сро­ков применения кеторолака в послеоперационном периоде частота хороших результатов обезболивания кеторолаком составляет от 55 до 96%.

При обширных хирургических вмешательствах у пациентов с выраженным болевым синдромом следует использовать ке­торолак в качестве базисного препарата, комбинируя его с опиоидами. Сочетанное применение кеторолака с опиоидными аналгетиками позволяет улучшить качество аналгезии: по­высить частоту хороших результатов обезболивания и снизить частоту и тяжесть нежелательных явлений. Одна из причин такого эффекта — снижение потребления опиоидных аналгетиков. Сочетанное применение кеторолака и промедола у паци­ентов в послеоперационном периоде снижает потребность в последнем на 14-50%.

Предпочтительным методом обезболивания в послеопера­ционном периоде является назначение КПО опиоидами (бупренорфин, трамадол, морфин, налбуфин) совместно с пла­новым назначением кеторолака в суточной дозе 90-120 мг. Может быть использован метод постоянной инфузии (с помо­щью обычного перфузора) суточной дозы кеторолака со скоростью 3-5 мг/час в сочетании с опиоидным аналгетиком, на­значенным "попоказаниям"(см. схему на стр. 60). Кеторолак в рекомендуемых дозах, с учетом противопоказаний — отно­сительно безопасный аналгетик для лечения пациентов с ос­трой болью.

Обезболивание в раннем послеоперационном периоде ке­торолаком на фоне терапии гепарином в дозе 15-20 тыс. ЕД. возможно, но при этом необходим тщательный контроль за показателями свертывающей системы крови.
^ В целом частота нежелательных явлений при внутривен­ном введениии кеторолака составляет 15 %.

К другим представителям группы НПВП, которые можно применять не только в качестве одного из адъювантов фармакотерапии острой боли, но как основное обезболивающее средство, относятся производные группы пропионовой кис­лоты (кетопрофен, тиапофеновая кислота и др.), оксикамов (хлортеноксикам).

^ Кетопрофен (Орувель) относится к группе НПВП и явля­ется производным пропионовой кислоты (табл.14). Резуль­таты значительного числа исследований демонстрируют высокую обезболивающую эффективность кетопрофена в хирургии в качестве препарата для "упреждающей" (pre-emtive) аналгезии, послеоперационного обезболивания (R. Krumpholz et al., 1997), а также, при острой боли, обус­ловленной почечной коликой (М. Walden, J. Lahtinen, E. Ela-vander, 1993), в акушерстве и гинекологии (Т. Kantor, M.B. Cavaliere, М. Hopper et al., 1984; M.G. Rorarius, P.Suominen, G.A. Baer et al., 1993; H. Eriksson, 1995), онкологии (J. Stambauh, J. Drew, 1988).
Таблица 14.

Некоторые показатели фармакокинетики нестероидных противовоспалительных средств, применяемых парентерально (внутривенно, внутримышечно) в качестве аналгетиков в интенсивной терапии и скорой медицинской помощи

Кислоты

Препарат

Средняя разовая доза,г

Средняя суточная доза, г

Начало действия, мин

Т1/2 ч

Связыва­ние с бел­ками, %

Салициловая


Ацетилса-лициловая кислота (АСК)

0,5

2

15

0,2

70-90%

Пропионовая

Кетопрофен

0,1

0,2-0,3

45

6

99

Фенилуксусная

Диклофенак

0,075

0,075

30

2

99

Арилуксусная

Кеторолак

0,01-0,03

0,09

30

5-7

99

Пиразолоны

Метамизол

1-2

3

15-30

24

85

Оксикамы

Лорноксикам

0,008

0,024

30

4

99
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Похожие:

Фармакотерапия острой боли iconУважаемый Владимир Владимирович!
Я обращаюсь к вам по экстренному вопросу, не терпящему отлагательств. Речь идет о боли — мучительной, острой боли, которую сегодня...
Фармакотерапия острой боли iconТупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, рвота, не приносящая...
Отмечает распространение болей в область правого плеча, грудной клетки и шеи. Периодически боли резкие, колющие. Металлический вкус...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия энтероколитов. Фармакотерапия панкреатитов
Энтерит – это полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется нарушением кишечного пищеварения и всасывания, обусловленным...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия болевого синдрома
При соматогенных болях применяются средства, блокирующие периферическую болевую импульсацию – нестероидные противовоспалительные...
Фармакотерапия острой боли iconВизуальная аналоговая шкала боли
Сделайте на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой Вами в данный момент боли
Фармакотерапия острой боли iconПсихологи в области телесноориентированной терапии видят четкую взаимосвязь...
Головные боли в области лба они ассоциируют с проблемами выбора и принятия решений. Боли в висках связаны с хроническим напряжением...
Фармакотерапия острой боли iconНоющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие...
Мес., когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На...
Фармакотерапия острой боли iconФио чертков Альберт Яковлевич
Боли в области 5 пальца правой стопы, не иррадиирущею, в ночное время усиливается, имеет постоянный характер, по силе умеренная,...
Фармакотерапия острой боли icon6. Дата поступления в клинику: 22. 02. 97г
Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку,...
Фармакотерапия острой боли iconВ Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин гинекологические...
Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин — гинекологические заболевания. Менструации, боли. Роды, абор-ты, беременности....
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница