Фармакотерапия острой боли


НазваниеФармакотерапия острой боли
страница6/15
Дата публикации24.03.2013
Размер2.52 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


Аналгетическая эффективность кетопрофена обусловле­на периферическим и центральным механизмами действия. В пользу последнего свидетельствует тот факт, что препа­рат, обладая высокой липофильностью, легко проникает через гематоэнцефалический барьер (Netter и соавт, 1985). Кроме того в работах J.C. Wilier, J.M. Herrewyn (1987) пока­зано, что после инъекции кетопрофена имеет место увели­чение интенсивности порога раздражения при нанесении болевого воздействия на сгибатель двуглавой мышцы бед­ра. Это позволяет говорить о наличии у кетопрофена центрального ингибирующего действия на спинальном или супраспинальном уровнях.

Наш опыт обезболивания Орувелем (кетопрофен) в виде внутривенной постоянной инфузии со скоростью 12,5 мг/час, в суточной дозе до 300 мг показывает, что препарат обладает хорошей аналгетической активностью, позволяющей приме­нять его в качестве монотерапии после нетравматичных опе­раций или в сочетании с опиоидами — после обширных хи­рургических вмешательств. Разовая доза кетопрофена со­ставляет 100 мг, максимальная суточная — 300 мг. Препарат применяется парентерально (внутримышечно, внутривенно) и энтерально в таблетках по 50 мг, свечах — по 100 мг.

Другим представителем производных аридпропионовой кислоты является тиапрофеновая кислота (сургам), кото­рая в течение 20 лет более чем в 100 странах мира рутинно применяется в клинической и амбулаторной практике. Высо­кая эффективность обезболивающего и противовоспалительного действия препарата объясняется тремя механизма­ми: ингибирует действие циклооксигеназы (блокирует био­синтез и высвобождает простагландины РдЕ^ и PgF^); подав­ляет миграцию нейтрофилов в очаге воспаления; снижает уровень интерлейкинов (IL-1, IL-6).

Таким образом тиапрофеновая кислота — препарат пери­ферического действия, поскольку угнетает болевое раздраже­ние на начальном этапе генерации боли. Тиапрофеновая кис­лота вызывает относительно селективное подавление синтеза вышеуказанных простагландинов и практически не влияет на активность простациклина (Pgl2), обладающего защитным действием на слизистую оболочку желудка. При приеме per os в разовой дозе 300 мг максимальная концентрация тиапрофеновой кислоты в плазме крови наступает через 30-60 мин. Средняя суточная доза тиапрофеновой кислоты составляет 600 мг. Период полувыведения — в среднем 12 часов. Следовательно, для поддержания оптимального терапевтического результата достаточно одно- или двухразового приема в сутки.

В гериатрической практике для поддерживающего лечения препаратом достаточно приема свечи один раз в день дози­ровкой 300 мг. Учитывая существование потенциальной опас­ности возникновения острых циститов при применении тиа­профеновой кислоты, в целях предупреждения таких нежела­тельных явлений не следует назначать ее пациентам с забо­леваниями мочевыводящих путей и необходимо немедленно прекратить лечение при возникновении частого мочеиспуска­ния, ноктурии, болей при мочевыделении, гематурии.

^ Диклофенак натрия является производным фенилуксусной кислоты (см. табл. 14.). У пациентов с острой болью применяется в травматологии, ортопедии, в послеопераци­онном периоде, в качестве препарата для "упреждающей" аналгезии, при невралгиях, болях в спине. Опиоид-сберегающий эффект отмечен рядом авторов. После однократного внутримышечного введения диклофенака в дозе 75 мг дей­ствие наступает через 30-60 мин. Диклофенак оказывает примущественно противовоспалительное и аналгетическое действие. Препарат можно применять внутривенно, капельно в течение 1-3 часов. После введения начальной дозы (25 мг) в течение 15-30 мин, далее продолжают инфузию со скоростью 5 мг/час (из расчета максимальной суточной до­зы — 150 мг). Наш опыт показывает, что у больных в после­операционном периоде диклофенак особенно показан при болевом синдроме, обусловленном воспалением (реактив­ный перикардит, плеврит и др.). К сожалению, продолжи­тельность парентерального применения диклофенака не должна превышать двух дней.

При длительной терапии НПВП необходимо помнить об их повреждающем влиянии на слизистую ЖКТ, особенно у боль­ных пожилого возраста. К другим факторам риска относятся наличие язвенной болезни ЖКТ, желудочно-кишечные крово­течения, геморрагического синдрома, одновременное приме­нение кортикостероидов, почечная, печеночная недостаточ­ность. Трудно, даже с учетом факторов риска, при приеме НПВП предвидеть возможность возникновения кровотечения и перфорации в ЖКТ. Проведение профилактики сводится к одновременному приему с НПВП и антацидных средств, сукральфата, мизопростола, Н2-блокаторов. Пероральный прием простагландина Е1 — мизопростола является эффективным средством, подтвержденным эндоскопическими исследованиями, а также средством профилактики развития язв желуд­ка и 12-перстной кишки, вызванных применением НПВП.

Одним из новых представителей группы НПВП является лорноксикам (ксефокам), который относится к группе оксикамов с короткой (период полувыведения менее 4 час) продолжительностью действия (см. табл 14). В настоящее время начинает применяться в хирургии (W. Ilias, M. Jansen, 1996; D.E. Rosenow, I. van Krieken, D. Stoike et al., 1996), при травме (W. Frensel, F.W. Kursten, 1995). Использование в тече­ние первых послеоперационных суток лорносикама и морфи­на методом КПО выявило практически их одинаковое потреб­ление за указанный период времени — 20 и 22 мг соответст­венно. При сравнении лорноксикама в различных дозах и петидина в дозе 50 мг выявлено, что при одинаковой эффектив­ности аналгетиков (8 и 50 мг) переносимость первого была значительно лучше.

Наш опыт применения таблетированной формы лорнокси­кама в разовой дозе 8-16 мг (суточная 24-32 мг) в течение 3-5 дней у пациентов после нетравматичных операций в сосу­дистой хирургии, на органах брюшной полости (лапароскопическая холецистэктомия) показывает, что лорноксикам об­ладает хорошей обезболивающей эффективностью, в подавляющем большинстве случаев положительно оцениваемой как пациентом, так и врачом. Таблетированная форма лор­ноксикама начинает действовать в течение 45-60 мин с мо­мента приема, при этом продолжительность действия со­ставляет 4-5 час. В целом по группе больных, у которых при­меняли лорноксикам, адекватное обезболивание имело мес­то в 85% случаев. Лорноксикам хорошо переносится, неже­лательная реакция в виде диспептических явлений (тошнота) отмечена нами у 5% больных.

Согласно результатам, полученным на II — III фазах иссле­дования, в котором участвовало 4349 пациентов, длитель­ность приема лорноксикама варьировала, составляя макси­мально у 600 больных 1 год (W. Frenzel, F.W. Kursten, 1995). По данным этих авторов, частота развития нежелательных явлений в целом по группе составляет 24,9%, при этом про­слеживается их дозозависимый характер. К наиболее час­тым нежелательным явлениям относятся желудочно-кишечные осложнения в виде диспепсии, болей в животе, тошно­ты, диареи, рвоты. Исследования, выполненные на добровольцах с применением лорноксикама в течение двух недель в дозе 4 и 8 мг/сут, не выявили достоверных изменений по­казателей гемостаза. Существенным отличием, которое рассматривается как преимущество по сравнению с други­ми представителями группы НПВП, является тот факт, что при длительном приеме риск развития желудочно-кишечных нежелательных явлений не повышается у женщин и пациен­тов пожилого возраста.

Считаем оправданным, скорее традиционно, кратко пред­ставить ацетилсалициловую кислоту (АСК), которая в ви­де лиофилизированного порошка для внутримышечных инъ­екций и внутривенных инфузий в разовой дозе 0,5-1 г (в пе­ресчете на АСК) и суточной — 2 г (в пересчете на АСК) может применяться для лечения острой боли в послеоперационном периоде, при травматических повреждениях. Наряду с до­стижением адекватного обезболивания применение АСК позволяет в 3 раза снизить дозу опиоидного аналгетика у больных в послеоперационном периоде (Н.А. Осипова и соавт., 1994). В случаях гипертермии у больных АСК приме­няется в качестве жаропонижающего средства. Противопо­казаниями к назначению АСК являются эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ, указания в анамнезе на возникновение ал­лергических реакций (отек Квинке, бронхоспазм, крапивница) после приема других НПВП, гемофилия, геморрагичес­кий диатез, гипопротромбинемия, выраженные нарушения функции почек, повышенная чувствительность к препарату.

^ Метамизол (анальгин, дипирон) — неопиоидный аналгетик (см. табл. 14), производный пиразолона, широко при­меняется в России для лечения острой боли слабой или средней интенсивности. Часто метамизол сочетается с дру­гими лекарственными средствами, потенцирующими аналгетический эффект: спазмолитическими, снотворными, нейролептическими препаратами. К сожалению, пока нет полной ясности в безопасности применения метамизола.

Согласно экспериментальным данным метамизол и его ак­тивные метаболиты (аминофеназон) проявляют свое аналгетическое действие на уровне спинного мозга. Работами Schmidt, Schaible показано, что увеличение нейрональной ак­тивности, вызванной активацией болевых рецепторов в области воспаления в коленном суставе крыс и кошек, норма­лизуется применением аспириноподобных препаратов. Ме­тамизол обладает в этих случаях слабым, медленным дейст­вием. Наоборот, системное введение метамизола у крыс с повышенной нейрональной активностью в задних рогах спин­ного мозга, вызванной воспалением коленного сустава, при­водит к очень быстрой нормализации этих процессов. Пред­ставляется, что действие препарата состоит в снижении об­разования простагландинов в спинном мозге. Метамизол не обладает ульцерогенным действием, нефротоксичностью, поскольку аналгетик и его метаболиты не накапливаются в слизистой ЖКТ и почках.

L.G. Ibarra-Ibarra et al. (1993) демонстрируя результаты двойного слепого параллельного исследования внутримы­шечного введения кеторолака 30 мг и дипирона 2,5 г, пока­зывают, что последний обладает сравнимой эффективнос­тью с представитавителями группы НПВП и слабыми опиоидами. Сравнение однократного внутримышечного введения метамизола в дозе 2,5 г и петидина 100 мг у больных, опе­рированных на органах брюшной полости, не выявило до­стоверных различий в их эффективности. Действие мета­мизола наступает через 5-10 мин после внутривенного вве­дения. Метамизол обладает спазмолитическим действием и в дозе 2,5 г в виде медленной внутривенной инъекции с успехом может быть применен для купирования почечной, печеночной колики. Остается неясным, является ли спазмо­литическое действие метамизола вторичным по отношению к аналгетическому действию или оно первично. Метамизол обладает некоторыми преимуществами перед опиоидами, которые, угнетая сознание, затрудняют проведение диффе­ренцированного диагноза при "остром животе" (панкреатит, аппендицит, перфорация кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов и др.)

Метамизол расслабляет гладкую мускулатуру сфинктера Одди, желчного пузыря и мочевых путей. У больных с радио­графически подтвержденной полной окклюзией мочеточника камнями метамизол снижает давление в почечных лоханках, что подтверждено при чрезкожной нефростомии. По данным сцинтиграфии, проведенной во время почечной колики, вну­тривенное введение метамизола в дозе 2,5 г нормализует пассаж мочи из почечных лоханок, что указывает на снижение тонуса гладкой мускулатуры мочевыводящих путей.

Опубликованы результаты значительного количества от­крытых, сравнительных исследований с применением двой­ного слепого метода. В обзорное сравнительное исследова­ние включено более трех с половиной тысяч пациентов, у ко­торых купировали колики опиоидными аналгетиками и метамизолом. Анализ результатов показал, что в сравнении с опи­оидами при парентеральном введении метамизола риск воз­никновения нежелательных явлений был ниже. Авторы при­ходят к выводу, что для купирования колики препаратом вы­бора следует считать метамизол. Другие — G. Stankov et al. (1995); G. Tempel, В. von Hundelshausen, W.Reeker, (1996) при­меняют его у больных в послеоперационном периоде в разо­вой дозе 2-2,5 г с хорошим эффектом и минимальными не­желательными явлениями (10-12% больных). Группой авто­ров — G. Stankov et al. (1995) выявлено, что при острой послеоперационной боли метамизол в дозе 2,5 г эффективнее трамадола в дозе 100 мг. G. Tempel et al. (1996) указывают на от­четливое опиоид-сберегающее действие препарата.

Некоторые другие зарубежные авторы (например в Шве­ции) отказались от применения метамизола из-за возможно­го развития серьезных нежелательных эффектов (агранулоцитоз) или появления новых, более безопасных и эффектив­ных аналгетиков, например из группы НПВП (F.H. Meyers et al., 1978).

^ Нежелательные явления метамизола. Тщательный анализ, проведенный в исследовании G. Glaeske (Бостон, 1986), по­казал, что среди всех заболевших агранулоцитозом за пери­од 18-48 мес наиболее часто встречаются женщины старше 60 лет (36%). У детей дошкольного возраста заболевание агранулоцитозом не зарегистрировано. Ежегодное число вновь фиксируемых случаев агранулоцитоза составляет в среднем 6,2 случаев на 1 млн популяции (0,0006%) и варьи­рует от 1,7 (Милан) до 9 на 1 млн (Будапешт) жителей. В Шве­ции, где метамизол не поступает на рынок с 1978 г , частота развития агранулоцитоза составляет 8 случаев на 1 млн (0,0008%) и, таким образом, выше, чем в других странах, в которых метамизол применяется широко (табл. 15)

Для определения причинной связи между приемом того или иного аналгетика и развитием агранулоцитоза были ото­браны пациенты, которые за неделю до установленного диа­гноза принимали какие-либо аналгетики, в том числе мета­мизол. За неделю до возникновения первых симптомов заболевания из 221 пациента, принимавших аналгетики, 51 — ис­пользовали, по крайней мере, 1 дозу метамизола, 43 — салицилаты и 25 заболевших — парацетамол. Таким образом вли­яние метамизола на состояние кроветворной системы остается до конца не вполне ясным. Очевидно, для снижения ри­ска развития агранулоцитоза или апластической анемии не следует назначать препарат пациентам старше 60 лет, а так­же в случаях имеющегося заболевания крови.
Таблица 15.

Частота случаев регистрации агранулоцитоза в разных странах с учетом фактора риска за период от 18-48 мес (G. Glaeske, 1986)

Страна

Число случаев

Частота случаев на 1 млн жителей/год

ФРГ

122

6,3 (0,0006%)

Западный Берлин

38

4,6 (0,0005%)

Испания, Барселона

85

5,7 (0,0006%)

Израиль

76

6,5 (0,0007%)

Венгрия, Будапешт

52

9 (0,0009%)
^

Швеция, Стокгольм


22

8 (0,0008%)

Италия, Милан

15

15(0,0002%)

Болгария, София

12

5,4 (0,0005 %)

Всего

422

6,2 (0,0006%)
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Похожие:

Фармакотерапия острой боли iconУважаемый Владимир Владимирович!
Я обращаюсь к вам по экстренному вопросу, не терпящему отлагательств. Речь идет о боли — мучительной, острой боли, которую сегодня...
Фармакотерапия острой боли iconТупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, рвота, не приносящая...
Отмечает распространение болей в область правого плеча, грудной клетки и шеи. Периодически боли резкие, колющие. Металлический вкус...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия энтероколитов. Фармакотерапия панкреатитов
Энтерит – это полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется нарушением кишечного пищеварения и всасывания, обусловленным...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия болевого синдрома
При соматогенных болях применяются средства, блокирующие периферическую болевую импульсацию – нестероидные противовоспалительные...
Фармакотерапия острой боли iconВизуальная аналоговая шкала боли
Сделайте на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой Вами в данный момент боли
Фармакотерапия острой боли iconПсихологи в области телесноориентированной терапии видят четкую взаимосвязь...
Головные боли в области лба они ассоциируют с проблемами выбора и принятия решений. Боли в висках связаны с хроническим напряжением...
Фармакотерапия острой боли iconНоющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие...
Мес., когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На...
Фармакотерапия острой боли iconФио чертков Альберт Яковлевич
Боли в области 5 пальца правой стопы, не иррадиирущею, в ночное время усиливается, имеет постоянный характер, по силе умеренная,...
Фармакотерапия острой боли icon6. Дата поступления в клинику: 22. 02. 97г
Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку,...
Фармакотерапия острой боли iconВ Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин гинекологические...
Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин — гинекологические заболевания. Менструации, боли. Роды, абор-ты, беременности....
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница