Оживление без сенсаций


НазваниеОживление без сенсаций
страница2/15
Дата публикации07.03.2013
Размер2.48 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

^ В реанимационном зале

Это сердце отделения реанимации. Непосредственно сюда, минуя приемный покой, сотрудники «Скорой помощи» доставляют больных. Тут сосредоточена самая совершенная аппаратура, здесь круглые сутки дежурят лучшие сестры отделения. Сестра реанимационного зала — как бы своеобразный знак качества для сестры, предмет ее особой гордости. И действительно, ей есть чем гордиться, потому что хорошо работать здесь очень трудно. А плохо — нельзя.

Вместе с дежурным врачом мы входим в зал. Он рассчитан на одного, максимум на двух больных. И хотя в зале примерно 70 м2, кажется что места очень мало — приборы съедают площадь.

Посередине на специальном передвижном столе-каталке — больной С, перенесший ночью две клинические смерти. Помните, именно о нем докладывали на утренней конференции.

Слышен шум воздуходувки: работает аппарат лечебного охлаждения «Флюидокраниотерм». Из десятков отверстий специального шлема голову больного орошает поток ледяного воздуха. Так можно часами и сутками поддерживать температуру тела плюс 30^ 32 °С — уровень умеренного охлаждения, или гипотермии. Мы с вами еще вернемся к проблеме лечебного охлаждения.

Как только ухо привыкает к шуму «Флюидокранио-терма», начинаешь различать звук глубоких механических вдохов-выдохов. Через плотную полимерную трубку диаметром 9 мм, введенную через нос больного в трахею, аппарат вдувает в его легкие воздух с добавлением 30—40 % кислорода (вдох), после чего отсасывает дыхательную смесь (выдох). Так происходит автоматическая искусственная вентиляция легких.

К больному подключен советский аппарат искусственного дыхания РО-6.

— Вера! Почему старый аппарат подключили? А где новый?

— Новый, Борис Михалыч, так шумит — голова за сутки как котел становится.

Сестра разговаривает с врачом, а сама отмечает что-то на большой карте наблюдения за больным. На ней определенными знаками, цифрами и кривыми описывают состояние пациента в динамике.

— Температура ректальная тридцать... центральное венозное давление плюс пятьдесят...

— Что вливаешь?

— Реополиглюкин.

Больной С. находится под наблюдением «электронной няни», собранной из различных блоков, каждый из которых следит за одной функцией организма: первый блок фиксирует температуру, второй — электрокардиограмму и т. д. На каждом блоке можно установить «зону тревоги»: если, к примеру, пульс урежается до 50 ударов в минуту, звучит особый сигнал, загорается лампочка.

Свежему человеку обязательно бросятся в глаза провода, которыми окутан пациент. Это информационные пути от датчиков к «электронной няле*. Все понимают, что эта путаница проводов — неизбежная издержка производства, однако от этого обслуживание больного не становится более легким.

Кроме проводов, к пациенту тянется множество трубок и трубочек. Через нос в желудок введен резиновый зонд, чтобы там не было застоя. По тонким полимерным трубочкам непрерывно со скоростью 30— 40 капель в минуту поступают необходимые жидкости и лекарства — очень важно, чтобы они вливались как можно ближе к сердцу, поэтому трубочки проникают через прокол в грудной стенке в верхнюю полую вену, а через нее — к правому предсердию. Еще одна трубка — резиновый катетер — введена в мочевой пузырь: моча поступает в градуированную стеклянную банку, и сестра каждый час отмечает на карте ее количество.

— Вера, покажи анализы.

— Вот, пожалуйста: гематокрит, белок, сахар, мочевину, калий, натрий молочную кислоту уже сделали. Газы и кислотно-щелочное только что взяли. Коагулограмма будет к двум часам. Реовазограмму снять опять не смогли: страшная наводка.

— Закажи, пожалуйста, рентгенограмму легких, объем циркулирующей крови и...

И дежурный врач перечисляет все новые и новые анализы. Без этого множества данных реаниматолог не мог бы управлять организмом человека, находящегося в терминальном состоянии. Ведь, по сути, врач пытается стать «высшим координирующим центром» организма, т. е. заменить в какой-то степени его мозг. А мозг человека ежесекундно получает тысячи сведений о состоянии внутренних органов и только после этого принимает решения, причем большинство импульсов от периферии не доходит до коры мозга, т. е. не осознается нами. Они автоматически перерабатываются на более низком подкорковом уровне головного мозга (например, в зрительных буграх или в гипоталамусе), откуда сообразно обстановке к органам поступает соответствующая команда.

К сожалению, не все, что происходит в организме, удается сегодня зарегистрировать, измерить, вычислить. А главное — даже полученные сведения врач не всегда может оценить в совокупности. Своеобразный парадокс: то, что подкорка делает мгновенно, автоматически, кора далеко не всегда в состоянии сделать «сознательно». Именно поэтому реаниматологу нужен помощник — ЭВМ. А пока ее нет, врач дожен научиться выбирать из суммы фактов самые важные, определяющие судьбу больного.

Такими решающими для нашего больного после остановки сердца будут сведения о состоянии его мозга.

^ Драма в пяти минутах

Почему же именно мозг более всего страдает при остановке кровообращения? Почему через 5—6 минут после прекращения кровоснабжения мозга его высшие функции практически нельзя восстановить? Что за драма в пяти минутах разыгрывается в организме при остановке сердца?

Чтобы выстроить достаточно четкую рабочую гипотезу для объяснения, нужно начать чуть-чуть издалека.

Известно: чтобы жить и работать, любая клетка нуждается в энергии. Она получает ее в процессе обмена, перерабатывая в основном углеводы и жиры, которые ей непрерывно приносит кровь. Дальнейший распад этих веществ (субстратов) происходит в два этапа.

Первый этап — превращение субстрата в пировино-градную кислоту. Этот наиболее древний путь получения организмом энергии называется гликолизом. Гликолиз — малорентабельный процесс, однако у него есть огромное достоинство: распад питательных веществ на этом этапе обмена не требует кислорода.

Второй этап — превращение пировиноградной кислоты в углекислоту и воду — дает энергии в 18—20 раз больше, чем гликолиз, однако обязательно требует присутствия в клетке кислорода. Если мы вспомним, что в тканях имеется некоторый запас питательных веществ и нет резервов кислорода, то нам станет понятным выражение: кровь — это прежде всего кислородная река жизни. Чем меньше крови притекает к клетке, тем больше она вынуждена прибегать для получения энергии к гликолизу, тем больше накапливается пировиноградной кислоты. Без доступа кислорода она превращается не в СО2 и воду, а в молочную кислоту (лактат). Растет кислородный долг. Чем выше по своей организации, по тонкости своих функций клетка, тем больше ей нужно энергии, тем менее удовлетворяет ее нужды гликолиз, тем более ей необходим кислород. Наиболее высокоорганизованные клетки коры мозга при обычной температуре могут жить на одном гликолизе (т. е. без кислорода) не более 5—6 минут. После этого срока нейроны коры, как правило, безвозвратно гибнут (нет энергии — нет жизни!), делая человека бескорковым, навсегда лишая его способности мыслить. Более низкоорганизованные отделы мозга могут жить без кислорода значительно больше (некоторые до получаса), а мышцы тела, например, переживают кислородное голодание длительностью около 2 часов.

Вот почему перерыв в подаче мозгу кислорода не может быть большим 5—6 минут—возобновление работы нижележащих центров не имеет смысла, если погибнет кора, если разрушится основа человеческой личности.

Кислород — основное действующее лицо «драмы в пяти минутах». А он, как известно, поступает в мозг только с кровью. Отсюда и знаменитый вывод: отсутствие кровообращения в организме более 4—5 минут приводит к необратимым изменениям коры, а следовательно, к интеллектуальной смерти человека, даже если впоследствии путем различных реанимационных мероприятий удается возобновить работу сердца, легких и других органов.

Именно этот период в 4—5 минут после остановки кровообращения, на протяжении которого организм человека может быть полностью возвращен к жизни, и назвали клинической смертью. Если реанимация запаздывает, наступает биологическая смерть.

Однако это незыблемое на сегодняшний день правило имеет свои исключения. Так, например, у целого ряда больных кора погибает уже на второй-третьей минуте после остановки кровообращения, а иногда даже на первой. В чем же дело? В длительности процесса умирания. Если он растянут во времени на десятки минут и часов (например, тяжелое продолжающееся кровотечение или обширный инфаркт миокарда с нарушениями ритма сердечных сокращений и перепадами артериального давления), то клетки организма, и в том числе кора мозга, недополучают кровь (а значит, и кислород) уже задолго до полной остановки кровотока. В клетках накапливается лактат (молочная кислота). Это второе действующее лицо «драмы в пяти минутах». Лактату посвящены за последние годы сотни исследований, потому что его роль в патологии умирающего организма огромна.

По мере накопления лактата в голодающих без кислорода тканях он поступает в кровоток (напомним: мы рассматриваем процесс умирания, когда кровообращение резко ухудшено, но полной его остановки еще нет). И вот постепенно с увеличением концентрации лактата в крови от нормальных цифр (12—15 мг на 100 мл крови, или 12—15 мг %) до 75—80 мг % в организме нарастают глубокие нарушения кровообращения в мельчайших сосудах — капиллярах. Как только количество лактата подходит к этой роковой границе (75—80 мг %), стенкн капилляров начинают отекать, кровоток в таких сосудах замедляется. Положение усугубляется тем, что при высоком уровне лактата набухают оболочки эритроцитов и других форменных элементов крови. Вместо того чтобы плавать в плазме, они начинают склеиваться в монетные столбики (агрегаты, или сладжи, что по-английски означает тина) и забивают капилляры, просвет которых и так был сужен в связи с отеком стенок. Поскольку капиллярная часть сосудистого русла носит название «зона микро-циркуляцин», описанное выше состояние определяется в специальной литературе термином «кризис микро-циркуляции». Если учесть, что весь обмен веществ между кровью и клетками тела идет только через стенки капилляров и что общее число капилляров в организме составляет многие миллиарды, нарушение кровотока в них представится особенно грозным.

Кризис микроциркуляции — неспецифический процесс, он может наблюдаться в конечных стадиях самых различных заболеваний, поскольку все они (и инфаркты, и отравления, и травмы, и воспаления брюшины, и многие, многие другие) неминуемо нарушают кровообращение в целом, что приводит к обеднению кровью (а значит, и кислородом) тканей. Кислородное голодание клеток вызывает увеличение лактата, а затем кризис микроциркуляции.

Если врач видит больного с характерными признаками нарушения капиллярного кровотока (серая холодная кожа с мраморным рисунком, низкое артериальное давление, очень частый нитевидный пульс, спутанное сознание), но не знает истории заболевания, то нередко по одной клинической картине он не может понять, какой именно процесс привел к кризису микроциркуляции.

Ясно, что врач должен предпринять все, чтобы предотвратить капиллярную катастрофу, ибо лечить подобных больных чрезвычайно трудно. Однако, если это грозное осложнение возникло, бороться с ним необходимо, и при этом незамедлительно. В настоящее время реаниматологи успешно пробуют размывать сладжи (монетные столбики) с помощью особых препаратов, например, "применяют советский плазмозаменитель реополиглюкин в сочетании с другими средствами.

Если же сладжи просуществуют достаточно долгое время, то в условиях замедленного кровотока на них из крови начнет выпадать особый белок — фибрин, и агрегаты превратятся в тромбы: кровообращение в капиллярах еще ухудшится, а бороться с тромбами неизмеримо труднее, чем со сладжами.

Итак, если организм умирает долго, нарушения кровообращения приводят к кризису микроциркуляции, а это, в свою очередь, к нарастающему кислородному голоданию тканей. Таким образом, глубокие, во многом необратимые повреждения клеток жизненно важных органов: мозга, а также сердца, печени, почек могут наступить раньше, чем кровообращение полностью остановится. Вот почему иногда после длительного умирания человек не способен пережить и однойт двух минут клинической смерти: кризис микроциркуляции еще до остановки сердца создал тяжелейший фон кислородного долга.

Однако в процессе длительного умирания кризис микроциркуляции лишь в последнюю очередь касается мозга — организм всеми силами сохраняет нормальный кровоток в тканях высшего координирующего органа. Это достигается путем централизации кровообращения — отключения кровоснабжения всех органов, кроме мозга, сердца и легких. Подробнее этот вопрос мы разберем позже, когда будем обсуждать кро-вопотерю.

Следовательно, говоря о том, что человек может пережить 5—6-минутную клиническую смерть, мы должны, очевидно, добавлять: если остановка сердца была внезапной, т. е. период умирания был очень коротким.

Немудрено, что редчайшие наблюдения больных, благополучно перенесших полную остановку кровообращения длительностью более 5 минут, касаются, как правило, электротравмы: при поражении током клиническая смерть возникает среди полного здоровья, а период умирания ничтожно мал.

Но вернемся в реанимационный зал к больному С, прочитаем его историю болезни, посмотрим, на каком фоне возникла у «его остановка сердца и как врачи «Скорой помощи» боролись со смертью на дому.

^ Как бороться со смертью на дому!

: Первая запись врача-реаниматолога сделана в 6.25.

«Доставлен «Скорой помощью» из дома. По словам врачей инфарктной бригады...»

И дальше из записи становится ясно, что больной дома с ночи до утра неоднократно переживал приступы острых болей в области сердца, которые сопровождались резкой бледностью и холодным потом. Врач противоинфарктной бригады застал больного в состоянии клинической смерти: по словам родственников, за 1—2 минуты до его приезда он потерял сознание, исчезло дыхание, максимально расширились зрачки. Итак, упущены две (а может быть, и больше?!) драгоценные минуты у больного с остановкой кровообращения. Родственники лишь в отчаянии смотрели на умирающего и ничем не помогли ему, хотя (и это самое обидное!) могли помочь, знай они приемы оживления, доступные любому немедику. Современная реаниматология считает, что 2/з больных после внезапной остановки сердца можно было бы спасти, если бы рядом оказался тот, кто владеет элементарными навыками реанимации. Как жаль, что выпускник школы, умеющий найти на карте Кушку, подтягиваться на турнике и даже выстрелить из автомата Калашникова, не знает, как оживить человека! А что же должен он знать?

Остановилось сердце — насос, который перекачивает кровь. Кислород не поступает в ткани. Клетки живут только за счет гликолиза, накапливается лактат. Включились неумолимые часы клинической смерти.

Многие думают, что в первую очередь надо заниматься восстановлением собственных сокращений сердца. Это неверно: главной задачей является немедленное восстановление кровотока в сосудах мозга, сердца и легких с помощью искусственного кровообращения. При этом в легкие должен подаваться кислород, а из них удаляться углекислота с помощью искусственного дыхания.

Конечно, было бы идеальным мгновенно подключить больному аппарат искусственного кровообращения

(АИК), который, по существу, заменяет и сердце и легкие. Но, во-первых, подключение к сосудам пациента даже самых простых портативных АИКов занимает 5—8 минут, а во-вторых, не приходятся надеяться, что в любой момент около любого неожиданно погибшего человека окажется АИК и группа врачей, способных его использовать. Подавляющее большинство внезапных смертей происходит на глазах людей, к медицине никакого отношения не имеющих. Если эти люди даже успевают вызвать специалистов, то от-пущенных природой 4—5 минут не хватает на то, чтобы они прибыли.

Значит, надо было придумать такие способы эффективного искусственного кровообращения и дыхания, которые, во-первых, не требовали бы абсолютно никакой аппаратуры, а во-вторых, были бы настолько простыми, чтобы ими мог овладеть любой толковый человек.

Такие методы были найдены.

Искусственное кровообращение может быть выполнено с помощью непрямого массажа сердца. Как известно, сердце расположено между двумя костными образованиями: грудиной и позвоночником. Если человека в состоянии клинической смерти положить позвоночником на жесткое основание (на пол, на жесткую кушетку, на край кровати и т. п.), а на нижнюю треть грудины нажимать двумя руками с такой силой, чтобы грудина прогибалась на 4—5 см, сердце сдавливается между костными поверхностями — происходит искусственное сжатие, т. е. систола сердца, во время которой кровь из его полостей выталкивается в крупные артерии. Стоит отпустить грудину, как эластический «мячик сердца» возвращается к первоначальному объему, т. е. происходит диастола, во время которой кровь из крупных вен вливается в полости сердца. Надавливать на грудину нужно достаточно резко с частотой 60—70 раз в минуту.

Конечно, одного кровообращения недостаточно — нужно наладить обмен газов в легких, для чего применяется искусственное дыхание. Популярные в прошлом методы ручного искусственного дыхания (способ Сильвестра и т. п.) в настоящее время оставлены как малоэффективные. Реаниматологи вернулись к самому древнему виду экстренной помощи — дыханию изо рта в нос.

Этот метод состоит из нескольких приемов.

Прежде всего надо разогнуть голову больного. Дело в том, что у человека в состоянии клинической смерти (как и вообще почти у всех потерявших созна-1 ние) расслабление мышц головы и шеи приводит к тому, что язык западает и закрывает вход в дыхательное горло. Хорошо известно, что значительная часть больных, впавших в бессознательное состояние, погибает не от основного страдания, а от удушения собственным языком. При переразгибании головы назад язык отодвигается и освобождает дыхательные пути.

После выполнения первого приема спасающий делает глубокий вдох, затем накрывает ртом нос больного и вдувает ему воздух в легкие (при этом рот больного закрыт). Когда, выдохнув воздух, спасающий отодвигает свое лицо от лица пострадавшего, то его легкие за счет собственной эластичности делают выдох. Так вдувают воздух 15—16 раз в минуту. Многие реаниматологи пользуются формулой 15:60—15 вдохов на 60 надавливаний на грудину, т. е. после каждых четырех систол делают перерыв в непрямом массаже, один раз вдувают воздух, а затем снова массируют сердце. При таком методе один человек вполне успевает оказывать оба вида помощи, хотя это, конечно, нелегко.

Совершенно естественно возникает вопрос: будет ли польза оттого, что мы своим отработанным воздухом наполняем легкие больного? Ученые подсчитали: воздух, выдыхаемый спасателем, дает больному количество кислорода, примерно равное тому, что получает в обычных условиях человек, живущий на высоте 2000 м над уровнем моря, т. е. вполне достаточное для практически нормального существования.

Однако весь комплекс оживления, описанный выше, может ничего не дать, если мы не будем контролировать эффективность лечения.

Эффективность искусственного дыхания проверить весьма просто: во время вдувания грудь больного должна соответственно увеличиваться в объеме. Если этого не происходит, значит, дыхательные пути все еще закрыты языком или каким-либо инородным телом, а может быть, объем вдуваемого воздуха недостаточен.

Гораздо сложнее отметить признаки действенности всего комплекса в целом. Меры по оживлению можно считать эффективными, если:

1) сузились зрачки;

2) порозовела кожа, в первую очередь кожа верхней губы;

3) при массажных толчках ясно ощущается пульс на сонной артерии или на бедренной артерии (в области паховой складки).

Конечно, особенно важным будет появление самостоятельного дыхания или сознания.

Подчеркнем: при неэффективности непрямого массажа и искусственного дыхания клиническая смерть продолжается, несмотря на проведение мер по оживлению. Несомненно, что многие больные погибают лишь потому, что меры, хотя и принятые в первые минуты после остановки кровообращения, были недостаточно энергичными и грамотными.

Что может быть причиной неэффективности непрямого массажа?

Во-первых, слишком мягкое основание под позвоночником.

Во-вторых, низкая амплитуда движений грудины, возможно, из-за малого веса спасающего или окостенения реберных хрящей у больного.

В-третьих, так называемое пустое сердце из-за плохого притока крови к нему по венам. Поэтому чаще всего полезно при массаже поднять ноги больного на полметра над уровнем груди. Все остальные методы борьбы с неэффективностью доступны только врачу-специалисту.

О чем говорят признаки эффективности комплекса оживления? Прежде всего о том, что кровоток в мозгу достаточен. В этих условиях оживление может продолжаться даже несколько часов, пока не появятся собственные сердцебиения. При этом восстановление высших интеллектуальных функций может быть полным. Известен случай непрямого массажа сердца, во время которого восстановилось дыхание и даже сознание, а самостоятельная сердечная деятельность возобновилась лишь через 8 часов. Больной впоследствии выздоровел и приступил к своей работе адвоката.

Следовательно, если вы начали оживление больного с внезапной остановкой сердца и ваши приемы реанимации оказались эффективными (сузились зрачки, порозовели губы, ощущается пульс на крупных сосудах, хорошо раздувается грудная клетка), не отчаи-сайтесь оттого, что самостоятельные сокращения сердца не возобновляются, ждите приезда «скорой помощи» и ни в коем случае не прерывайте массаж более чем на 10—12 секунд! Если вы устали, пусть вас кто-нибудь подменит, но проследите за тем, чтобы и дальше оживление проводилось не менее грамотно. Не пугайтесь, если вдруг почувствуете, что одно из ребер сломалось: это неприятное осложнение, но оно лишь в малой степени влияет на исход реанимации и, конечно, никак не должно заставить спасающего прекратить массаж. Бывает так, что по мере проведения дыхания изо рта в нос у больного начинает вздуваться живот. Ничего страшного: часть воздуха попадает не в легкие, а в желудок. Надавите одной рукой на область желудка и постарайтесь его опорожнить. Обычно это легко удается. Вообще, если есть свободные люди, то будет полезным надавить на живот больного так, чтобы пережать крупный сосуд, пульсирующий во время массажа в глубине брюшной полости слева от позвоночника— это брюшная аорта. Сдавливая ее, вы временно отключите кровообращение в ногах и, укорачивая этим круг кровообращения, направите большую часть крови в верхнюю половину тела, т. е. к мозгу и легким.

Итак, человек, внезапно погибший у вас на глазах, не безнадежен. Помните, что только вы можете ему помочь. Торопитесь, ибо с каждой минутой его шансы на жизнь падают!

Как жаль, что всего этого не знали родственники Николая Петровича С! «Ничего не делали, потеряли время,— подумал, наверное, врач противоинфарктной машины.— И все из-за ошибок в санитарном просвещении». А может быть, он ничего этого не подумал — надо было работать, дорожа каждой секундой.

Немедленно больной был сдвинут на край кровати, чтобы позвоночник оказался на ее раме. Фельдшер тут же приступил к непрямому массажу сердца. Врач выкинул подушку из-под головы больного и с помощью небольшого прибора — ларингоскопа, похожего на букву «Г», отодвинул язык, ввел в трахею плотную полимерную трубку и подключил к ней портативный аппарат для ручного искусственного дыхания кислородом, поступающим из маленького 5-литрового баллончика. В это время второй фельдшер поднял ноги больного, подложив под них перевернутую табуретку, и вынул из специального стерильного набора шприцы. Врач передал ему аппарат искусственного дыхания, а сам проколол длинной иглой грудную клетку больного и впрыснул адреналин прямо в полость сердца. После этого уже сам продолжил непрямой его массаж.

На чтение текста этой страницы от слова «немедленно» требуется, вероятно, секунд 40. Примерно столько же нужно слаженной реанимационной бригаде для выполнения описанных выше действии.

— Витя! — сказал, наверное, врач фельдшеру (обычно в реанимационных бригадах «скорой помощи» фельдшера — мужчины, чаще всего студенты мединститута).— Посмотри зрачки!

Пульс на сонной артерии при массаже ощущался хорошо, губы больного порозовели, но зрачки суживались очень медленно.

«Плохо дело,— подумал скорее всего врач.— Или родственники напутали, и остановка до нас была не две минуты, а все пять, или у него атония миокарда...»

— Витя! Сто двадцать преднизолона в вену, сто восьмипроцентной соды шприцами...

На пятой минуте массажа сузились зрачки... На десятой стали реагировать на свет... попытки самостоятельного дыхания появились на семнадцатой минуте. («Поздно»,— отметил врач.) А самостоятельных сокращений сердца все не было. Все признаки говорили о том, что в организме хороший уровень искусственно-ного кровообращения, а естественный двигатель работать все не хотел.

В чем дело? Почему, как часто говорят реаниматологи, не удается «запустить» сердце?
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Похожие:

Оживление без сенсаций iconАлександр Александрович Зиновьев Глобальный человейник Зиновьев Александр глобальный человейник
Это был, может быть, последний человеческий век. На смену ему надвигается громада веков сверхчеловеческой или постчеловеческой истории,...
Оживление без сенсаций iconК ак жизнь без весны, весна без листвы, Листва без грозы, и гроза...
В стоимости тура: Королевский Краков, Деловой Берлин, Неповторимый Париж, Волшебная Прага, Старинный Львов…
Оживление без сенсаций iconФормирование зрительного образа
В силу этого обстоятельства представители общей психологии забывают о генетической связи перцептивных, мыслительных и исполнительных...
Оживление без сенсаций iconВ тот день в одной из частей Прибалтийского военного округа царило...
Быстро была воздвигнута составная сцена, которую ансамбль возит с собой, разбиты полотняные палатки — своеобразные кулисы для переодевания...
Оживление без сенсаций iconАнтон Викторович Кротов Практика вольных путешествий
России практически без затрат — на попутных машинах, электричках, автобусах, теплоходах. Как переночевать без гостиницы, как ездить...
Оживление без сенсаций iconПрайс-лист на услуги автомойки
...
Оживление без сенсаций iconВступление к английскому изданию
Представьте себе революцию, которая принесет самые замечательные перемены, но обойдется без кровопролития и мучений, без ненависти...
Оживление без сенсаций iconВступление к английскому изданию
Представьте себе революцию, которая принесет самые замечательные перемены, но обойдется без кровопролития и мучений, без ненависти...
Оживление без сенсаций icon-
Ни одна служба в рпц не обходится без упоминания Авраама, Иоанна, Иакова (он же – Израиль), без Моисея, Давида, Соломона без всех...
Оживление без сенсаций iconЗакончить, оставив нить для пришивания
Связать цепочку из 12 в п провязать 10 ст без накида, начиная со 2 п от крючка, в последнюю п провязать 3 ст без накида, продолжить...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница