История болезни


Скачать 229.98 Kb.
НазваниеИстория болезни
Дата публикации26.05.2013
Размер229.98 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Право > Документы


Харьковский государственных медицинский университет

Кафедра нервных болезней

Зав. кафедрой - проф. Григорова Ирина Анатольевна


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной Шерстюк Н.Н., 54 года.
Клинический диагноз: Рассеянный склероз, цереброспинальная форма III ст., ремиттирующе - прогрессирующее течение, фаза обострения.

Куратор - студент IV курса

15 группы 1-го медицинского факультета

Гизоы М.Е.

Харьков 2006г.

1. Паспортные данные.
ФИО : Щерстюк Нина Николаевна

Возраст : 54 года.

Пол : женский

Семейное положение : замужем .

Образование : среднее.

Профессия : закройщица

Место жительства : Харьковская область, г. Чугуев, ул.Ленина 9,кв21.

Дата поступления в клинику : 24.02.06.

Диагноз при поступлении в клинику: Рассеянный склероз.
2. Жалобы.
Больная жалуется на: уменьшение объема правой ноги, невозможность поднять правую ногу в положении лежа на спине, невозможность выполнять какие-либо движения правой ногой, шаткость при ходьбе, слабость правой руки, снижение слуха, головокружение, шум в ушах, боязнь открытого пространства, нарушение вкуса, сухость во рту, болезненность при движении глазных яблок, прикусывание языка слева при жевании, поперхивание при глотании, преходящее снижение остроты зрения, ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с нарушением зрения.
3. Анамнез болезни .
Считает себя больной с 1974 года, когда впервые появились симптомы заболевания: резко снизилась острота зрения правого глаза. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз ретробульбарного неврита, назначено лечение, которого больная не помнит, однако отмечает полное восстановление остроты зрения. В 1979 году резко снизилась острота зрения левого глаза, был поставлен аналогичный диагноз, проведено лечение, которого больная не помнит. В 1982 году аналогичная ситуация с правым глазом. В 1986 году начала шлепать правая нога, больная стала спотыкаться при ходьбе, была направлена в ХОКБ, где был поставлен диагноз - рассеянный склероз. С этого времени больная каждый год госпитализируется в ХОКБ для профилактического лечения. В 1990 году получила II группу инвалидности.


4. История жизни (Anamnesis vitae)

Больная родилась 18.03.1952 в селе Артемовка Печенежского района Харьковской области. Второй ребенок в семье, всего детей трое. В развитии от сверстников не отставала. Жилищные и материальные условия удовлетворительные. Окончила 9 классов Роганской средней школы. Вышла замуж в 1970 году. Имеет двух взрослых дочерей. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Работала закройщицей в швейном цеху. Сейчас домохозяйка.

Среди перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, краснуху, ветряную оспу.

Туберкулез, СПИД отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.
5.Объективное исследование

(Experime tum clinicus objectivus)

Внешний осмотр.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, осанка прямая, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, рост – 165см., вес – 90 кг, ожирение I – II степени. Конституциональный тип – гиперстенический. Кожа бледно-розовая, влажность умеренная, эластичность хорошая, тургор удовлетворительный. Волосы длинные, русые, густые, равномерно расположены, сохраняют естественный блеск. Ногти округлой формы, розового цвета, не деформированы, ногтевые ложа не изменены, исчерченности нет

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена, равномерно распределена, толщина складки на реберной дуге 3,5 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты достаточно, сила и тонус мышц нормальные.

Кости черепа, грудины, таза, конечностей не изменены. Нет «барабанных палочек» и «часовых стекол». Кожа над суставами не изменена, хруст в суставах отсутствует.

Голова овальной формы. Обе половины лица симметричны. Роста волос на лице нет. Надбровные дуги выражены умеренно, ксантелазм на веках не наблюдается. Глазные яблоки расположены обычно, симметрично, естественно блестят. Роговица прозрачная. Симптомы Штельвага, Мебиуса, Грефе отрицательные. Слезотечение, косоглазие не наблюдаются. Нос правильной формы. Крылья носа не участвуют в акте дыхания. Форма ушей обычная, мочки не уплотнены. Слизистая полости рта бледно-розовая, уголки рта симметричны, губы яркие, умеренно влажные. Шея средней длины, видимых пульсаций нет. T=36,7˚С.

Система органов дыхания.

Осмотр.

Форма грудной клетки правильная, астенического типа. Обе половины грудной клетки симметричны. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Эпигастральный угол тупой. Над- и подключичные ямки выражены слабо. Межреберные промежутки узкие. Лопатки нечетко контурируются, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричны, равномерны. В спокойном состоянии вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешаный, частота дыхания 18 раз/мин., глубина обычная, ритм правильный.

Пальпация.

Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание умеренно выражено.

Перкуссия.

Перкуторный звук ясный лёгочной. Нижняя граница лёгких:

Место перкуссии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

По парастернальной линии

V межреберье

--------

По среднеключичной линии

VI межреберье

--------

По передней подмышечной линии

VII межреберье

VII межреберье

По средней подмышечной линии

VIII межреберье

VIII межреберье

По задней подмышечной линии

IX межреберье

IX межреберье

По лопаточной линии

X межреберье

X межреберье

По околопозвоночной линии

Остистый отросток XI грудного позвонка



Верхняя: спереди 4 см над ключицей, сзади – на уровне VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига – 5см с обеих сторон. Подвижность нижних краёв лёгких с обеих сторон по linea medioclavicularis – 4см, по linea axillaris media – 7см, по linea scapularis – 7см. В левом подреберье по linea medioclavicularis определяется громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком - пространство Траубе.
Аускультация:

Над бронхами и трахеей выслушивается бронхиальное дыхание, над лёгкими – везикулярное. Добавочных дыхательных шумов нет, бронхофония симметрична с обеих сторон, в пределах нормы.
Система органов кровообращения

Осмотр:

Выбуханий, пульсаций, деформаций грудной клетки в предсердной области не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в VI межреберье на 1,5см кнутри от linea medioclavicularis; сердечный толчок, пульсация в надчревной области не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье на 2см кнутри от linea medioclavicularis, площадь 1,5 см², умеренной силы и высоты, нерезистентный. Феномен “Кошачьего мурлыканья” отсутствует.
Перкуссия:

Высота стояния диафрагмы: VI межреберье по правой средеключичной линии

Границы относительной тупости сердца:

правая – IV межреберье 1см кнаружи от правой стернальной линии

верхняя - III межреберье по левой среднеключичной линии

левая – V межреберье 2см кнутри от левой среднеключичной линии
Поперечный размер относительной тупости сердца – 11,5см.

Ширина сосудистого пучка – 5см.
Аускультация:

I точка –I тон громче II;

II точка – II тон громче I;

III точка - II тон громче I;

IV точка - I тон громче II;

V точка - II тон громче I;

Тоны нормальной громкости, ритм нормальный, шумы не выслушиваются, ЧСС 66уд./мин.
Исследование сосудов:

Патологических пульсаций не выявлено, артериальная стенка эластична. Пульс одинаков на обеих руках, ритм регулярный, ритмичный; наполнение, напряжение, величина в пределах нормы, дефицита пульса нет.
Перкуссия:

Левая граница сосудистого пучка во II межреберье на 1,5см латеральнее левой стернальной линии, правая – 1см латеральнее правой стернальной линии.
Аускультация:

Систолическое давление 160мм.рт.ст., диастолическое 110 мм.рт.ст., пульсовое давление 50 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.

Осмотр

Запаха изо рта нет, дёсны, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета без патологических изменений, язык влажный, чистый, сосочки умеренно развиты, без налёта. Зубы правильной формы, сохраняют естественный блеск. Миндалины средних размеров, округлой формы, гиперемия и налёт не обнаружены. Живот овальной формы, обе половины живота симметричны, равномерно участвует в акте дыхания. Послеоперационные рубцы, пигментации, полосы растяжения отсутствуют. Пупок правильной формы, втянут.

Пальпация

Болезненность при пальпации передней стенки живота отсутствует, живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско определяются сигмовидная, слепая и поперечная ободочная кишки. Сигмовидная - в левой паховой области, цилинрической формы (диаметр 2 см.), эластичная поверхность гладкая, неподвижна, безболезненна, не урчит. Печень и желчный пузырь не пальпируются, симптомы Мюсси-Георгиевского, Керра, Мерфи, Оппенховского отрицательные.

Перкуссия.

Сравнительная.

Определяется тимпанический звук над пространством Траубе и притупленный тимпанический звук над остальной поверхностью живота. Симптомы Менделя и Ортнера отрицательные.

Топографическая.

Нижняя граница желудка определяется на 2 см выше уровня пупка.

Аускультация:

Шум трения брюшины не выслушивается.
6. Данные неврологического обследования
^ Состояние психик

Больная контактна, сознание ясное, умственное развитие соответ-

ствует возрасту и образованию, внимание устойчивое, память на бли-

жайшие и отдаленные события сохранена, отношение к своему заболе-

ванию критичное, наличие обонятельных, зрительных и вкусовых

галлюцинаций отрицает.

^ Сложные кортикальные расстройства.

Речь больной несколько скандирована, спонтанности речи не наблюдается, понимание речи не изменено. Целенаправленность действий сохранена. Понимание значения зрительных , слуховых , и других раздражителей не изменено. Ориентируется в пространстве и в топографии частей своего тела.
^ Двигательная система.

Определяется наличие гипотрофии мышц дистальных отделов правой ноги, фибриллярные и фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пассивных движений левой ноги сохранен, правой ноги – отсутствует. Силу мышц левой руки можно оценить в 4 балла, правой – в 2 балла, тонус мышц левой руки удовлетворительный, правой снижен ; Сила мышц левой ноги составляет 4 балла, правой: проксимальных отделов – 1 балл, дистальных – 0; тонус мышц правой ноги повышен по спастическому типу, левой – удовлетворительный.

Гиперкинезы ( хорея, атетоз , торсионная дистония, гемиболизм,

миоклонии , тики ) у данной больной не выявлены.

Рефлексы.

Сгибательные и разгибательные : локтевые , карпорадиальные – повышены на правой верхней конечности; рефлексы коленные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Патологические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности. Клонус стопы и надколенника не определяется. Рефлексы орального автоматизма, хватательный не выявлены.

Координация движений

При выполнении пальценосовой пробы правой рукой больная промахивается. При выполнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня больше-

берцовой кости, особенно это выражено справа. Проба на адиадохо-

кинез выявляет отставание правой руки. При исследовании почерка отмечается макрография, почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями, поднимается вверх к концу строки. Больная в позе Ромберга неустойчива, походка паретико-атактическая .
Чувствительная функция.

Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы

Кернига , Брудзинского - верхний и нижний отрицательные.

Болевая чувствительность снижена на обоих плечах, на животе выше пупка и на бедрах, температурная , тактильная не изменены. Мышечно-суставное чувство: нарушено распознавание положения пальцев на верхних и нижних конечностях. Болезненность при надавливании в точках выхода корешков и на периферические нервные стволы - болевых точках тройничного , затылочного нервов ; болезненность в области плечевого сплетения ; паравертебральных точках ; по ходу межреберных нервов ; при постукивании по остистым отросткам ; по ходу седалищного нервов отсутствует .
Исследование функции черепных нервов

I – Обоняние снижено. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II - У больной определяется снижение остроты зрения ,уменьшение полей зрения.
III,IV,VI- глазные щели : D=S. Птоза ,

экзо- , энофтальма , признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено , диплопия не наблюдается. Зрачки одинаковой величины , округлой формы , умеренно сужены. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация и конвергенция не нарушены. Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара - Горне-

ра отрицательны .

V - поверхностная чувствительность ( температурная , болевая ,

тактильная ) на симметричных участках лица выражена одинаково

удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный рефлексы

живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Двигательная функция жевательной мускулатуры сохранена

VII- лицо симметричное , разрез глазных щелей симметричен.

Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет. Кожная складка лба

при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична. Длина ресниц

при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена одинаково с двух сторон , опущений угла рта нет. Симптом "паруса" отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный. При улыбке, свисте асимметрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена.

VIII - острота слуха , исследованная при помощи шепотной

( D=10м ) и громкой речи снижена, отмечает шум в ушах.

Наблюдается горизонтальный нистагм при крайнем отведении глазного яблока кнаружи.

IX,X- глоточный рефлекс живой. Отмечается поперхивание при глотании. Дужки мягкого неба в покое располагаются асимметрично: провисает левая дужка, при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек мягкого неба. Ps - 66 уд. в мин., ЧДД - 18 мин. Голос изменен: отмечается гнусавость. Вкусовая чувствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено.

XI-положение головы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади возможны в полном объеме, при поднятии рук выше горизонтального уровня правая начинает опускаться через 40 секунд (признак скрытого пареза). Атрофии мышц шеи, фибриллярных подергиваний в трапециевидных и грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено.

XII- язык располагается в ротовой полости асимметрично – отклонен вправо. Движения языка сохранены в полном объеме, прикусывание языка слева при жевании, при высовывании его изо рта отклонен вправо. Атрофии и фибриллярные подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи нарушена – наблюдается дизартрия.
Вегетативно - трофическая функция

Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ), окраска бледно-розовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не нарушено. Трофические изменения кожи и придатков, костей, суставов не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функции тазовых органов: акт дефекации и мочеотделения без патологических (задержка, периодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи ) изменений.
Резюме неврологического статуса

Выявлен 1. бульбарный синдром (дизартрия, дисфония, дисфагия)

2. радикулярный синдром (Болевая чувствительность снижена на обоих плечах, на животе выше пупка и на бедрах)

3. переднероговой (поражение на уровне шейного утолщения справа: определяется наличие гипотрофии мышц дистальных отделов правой ноги. Объем активных и пассивных движений левой ноги сохранен, правой ноги – отсутствует. Сила мышц левой руки 4 балла, правой - 2 балла, тонус мышц левой руки удовлетворительный, правой снижен. Сила мышц левой ноги составляет 4 балла, правой: проксимальных отделов – 1 балл, дистальных – 0; тонус мышц правой ноги повышен по спастическому типу, левой – удовлетворительный.

)
???XII нерв и нарушение глубокой чувствительности???
7. Топический диагноз.
По имеющимся у больной признакам нарушения рефлекторно-двигательной функции - наличие мышечной гипотрофии в дистальных отделах правой ноги, повышение тонуса мышц правой ноги по спастическому типу, высоких коленных, ахилловых рефлексов справа, отсутствие брюшных рефлексов с обеих сторон, наличие выраженных патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Шефара и Гордона; снижение силы и тонуса мышц правой руки дает возможность предполагать нижний центральный монопарез правой ноги, верхний периферический монопарез правой руки вызванным поражением пирамидных путей в боковых канатиках спинного мозга на уровне шейного утолщения (С5 – Th2).

Координации движений – нистагм, промахивание при выполнение пальценосовой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости при проведении пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез, изменение почерка ( по типу макрографии ) указывает на поражение правого полушария мозжечка. Астазия и абазия указывает на повреждени клочково-узелковой доли мозжечка.

Нарушение сенсорной функции в виде снижения болевой чувствительности на обоих плечах, на животе выше пупка и на бедрах свидетельствует о корешковых нарушениях, нарушение мышечно-суставного чувства свидетельствует о поражении боковых канатиков спинного мозга или продолговатого мозга.

Наличие бульбарного синдрома (дизартрия, дисфагия, дисфония) свидетельствует о поражении продолговатого мозга.

10. Предварительный клинический диагноз.
На основании имеющихся у данной больной жалоб на преходящее снижение остроты зрения, шаткость походки, ощущение нечеткости изображения, появление "сетки", " пленки " перед глазами, нарушения почерка; данных анамнеза, возраст больной при появлении первых симптомов заболевания – 22 года, хроническое течение (обострение в 1979, 1982, 1986, 1990 годах с последующей профилактической госпитализацией 1 раз в год), постепенное нарастание симптоматики, ухудшение состояния больной с каждым последующим обострением; данных неврологического обследования: многоочаговость повреждения ЦНС: речь больной несколько скандирована, нижний центральный монопарез, верхний периферический монопарез; брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S; патологические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S; рефлекс Россолимо положителен справа; рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности; проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки; при исследовании почерка отмечается макрография; больная в позе Ромберга неустойчива, походка атактическая, нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, можно поставить предварительный клинический диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, III-ст., ремиттирующе -прогрессирующее течение, стадия обострения.
8. Данные параклинических методов обследования .
Клинический анализ мочи :
Количество - 150 мл; Реакция - слабокислая;

Цвет - светло желтый; Удельный вес - 1014 кг/см3;

Прозрачность - прозрачная; Белoк - нет.

Микроскопия осадка :

слизь - нет эпителий - еденичный в поле зрения

цилиндры - нет лейкоциты - 2 в поле зрения

В клиническом анализе мочи патологических изменений не выявлено.
Клинический анализ крови :

Hb - 110 г/л;

Лейкоциты - 7,0 * 109

Эритроциты -3.5 * 10 12;

Базофилы - 1%

Эозинофилы - 2%;

Цветной показатель - 0,9;

Нейтрофилы :

Юные - 0%

Палочкоядерные - 9%;

Сегментоядерные - 60%;

Лимфоциты - 20%;

Моноциты - 8%.

Гематокрит - 0,5;

СОЭ - 15 мм./час;


В клиническом анализе крови патологических изменений не выявлено.



Биохимия крови :

Общий белок - 77 г/л

Альбумины - 57 %

Глобулины - 43 %

а1 - 3%

а2 - 10%

в - 10 %

гамма - 20 %

А/Г коефициент - 1.2

С-реактивный белок - отр.

В биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлено.
ЭКГ исследование:

Ритм синусовый , ЧСС - 103 уд.мин , регулярный.

Электрическая позиция сердца горизонтальная , еденичные желудочко-

вые экстрасистолы. Диффузные изменения в миокарде.
При исследовании глазного дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз.
ЯМР КТ:

На серии полученных томограмм определяются множественные очаги поражения в белом веществе обеих гемисфер, а также очаги пораженно-сливного характера в мозолистом теле. Очаги имеют повышенный МР- сигнал в Т-2 взвешенном режиме, полиморфны по размерам и структуре, очаги окружены перифокальным отеком. Кора гемисфер умеренно гипотрофична в зоне лобно-теменных долей, умеренно расширены конвекситальные субарахноидальные пространства с уплотнением оболочек. Боковые желудочки D≥S. Желудочковая система умеренно расширена без признаков окклюзии. Срединные структуры не смещены.

11. Дифференциальный диагноз.
Рассеянный склероз необходимо дифференцировать с :

-опухолью спинного мозга с локализацией в грудном отделе, для которой характерно наличие опоясывающей корешковой боли, выпадение всех видов чувствительности в нижней части тела, симптома ликворного толчка и синдрома вклинивания, для данной больной это не характерно. Также у данной больной имеется поражение вышележащих мозговых структур, что не наблюдается при опухоли грудного отдела спинного мозга и имеет место при рассеянном склерозе.

- опухолью головного мозга для которой характерна многоочаговость поражения ЦНС, наличие психических нарушений, отсутствие четких нарушений чувствительности по проводниковому типу, отсутствие ремиссий, чего не наблюдается у данной больной.

- острым рассеянным энцефаломиелитом, который протекает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их регрессом. Характерно повышение температуры, озноб, психомоторное возбуждение, менингиальные явления, могут быть выражены общемозговые симптомы. Не характерно снижения остроты зрения и исчезновение брюшных рефлексов в начальных этапах заболевания, отсутствие рецидивов и ремиссий тоже свидетельствует в пользу острого рассеянного энцефаломиелита, что не совпадает с клиникой заболевания данной больной.

- опухолью мозжечка, которая чаще наблюдается в детском возрасте, характеризуется быстрым нарастанием симптомов заболевания, наличием множественного поражения ЦНС, повышением внутричерепного давления, отсутствием ремиссий.

- дисциркуляторной энцефаломиелопатией, встречающейся в основном у пожилых людей, протекающей с расстройствами памяти, значительными нарушениями в эмоционально-волевой сфере псевдобульбарными и паркинсоническими синдромами, эпилепсией. На глазном дне наблюдается атеросклероз сосудов и бледность дисков зрительного нерва.
12. Клинический диагноз
На основании имеющихся у данной больной жалоб на преходящее снижение остроты зрения, шаткость походки, ощущение нечеткости изображения, появление "сетки", " пленки " перед глазами, нарушения почерка; данных анамнеза, возраст больной при появлении первых симптомов заболевания – 22 года, хроническое течение (обострение в 1979, 1982, 1986, 1990 годах с последующей профилактической госпитализацией 1 раз в год), постепенное нарастание симптоматики, ухудшение состояния больной с каждым последующим обострением; данных неврологического обследования: многоочаговость повреждения ЦНС: речь больной несколько скандирована, нижний центральный монопарез, верхний периферический монопарез; брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон, при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S; патологические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S; рефлекс Россолимо положителен справа; рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности; проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки; при исследовании почерка отмечается макрография; больная в позе Ромберга неустойчива, походка атактическая, нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, данных дополнительных методов исследования: деколорация височных частей дисков зрительных нервов, множественные очаги поражения в белом веществе обеих гемисфер, а также очаги пораженно-сливного характера в мозолистом теле на ЯМР КТ и дифференциального диагноза, можно поставить следующий диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, III cт., ремиттирующее течение, фаза обострения.
13. Этиология и патогенез.
Рассеянный склероз представляет собой 6 основных звеньев патологической цепи.

1. Полифакториальное воздействие (геоклиматические, экологические, инфекционные) на стволовые надсегментарные структуры головного мозга и прежде всего гипоталамической области, у генетически предрасположенных лиц способствует возникновению нарушения различных видов обмена, в том числе и белкового.

2. Нарушение регуляции белкового метаболизма вызывает его расстройство, в генетически молодых структурах проводников, представленных нейрокератиновой сетью миелиновых пластин, с распространением их дезинтеграции в наиболее дифференцированых волокнах единой системы, чем объясняются особенности клинических проявлений заболевания.

3. Продукты распада белка миелина, представляющие собой высокоактивные энцефалитогенные полипептиды, в норме адекватно стимулируют надсегментарные образования к выработке противомозговых антител, направленных на уборку дериватов, ускоряя течение регенеративных процессов. При нарушении функции высших регуляторных систем, которые в каждом конкретном случае проявляется выраженностью торпидности в восприятии малых концентраций продуктов распада миелина, ведет к задержке его восстановления в проводящих структурах, что клинически проявляется индивидуальным выражением манифестации заболевания.

4. По достижениям дериватами миелина уровней, которые способны воспринимать высшие регуляторные центры, последние включают механизмы, направленные на восстановление пораженных структур миелиновых пластин проводниковых систем, что морфологически проявляется процессами ремиелинизации, а клинически ремиссией заболевания.

5. Энцефалитогенные полипептиды, являясь высокоактивными комплексонами, способствуют развитию неконтролируемых нейроаллергических и аутоиммунных процессов, а также нарушению регуляции сосудистого тонуса, сопровождающегося морфофункциональными изменениями стенок сосудов. Последнее ведет к расстройствам гемодинамики, в том числе на уровне МЦР, развитию плазморрагий и формированию периваскулярных инфильтратов с активацией элементов гематогенного происхождения, а в целом обеспечивает прогрессирование изменений паренхиматозных структур нервной системы и образование склеротических бляшек. Подобные механизмы действуют на сосуды и ткани внутренних органов, в частности печени.

6. Ведущими в развитии висцеральных расстройств, в том числе печени, являются нарушения регуляции нейротрофических процессов вследствие функциональной недостаточности как высших надсегментарных структур ЦНС, так и в развитии демиелинизирующего процесса проводниковых систем различных уровней. В свою очередь нейротрофические изменения в печени вызывают расстройство белковообразовательной и вегетативной ее функции, что задерживает ресинтез белка миелина осложняя тем самым течение основного заболевания.
14. Лечение.
Базисная терапия рассеянного склероза:

1.витамины группы В

( В1,В6,В12 ), РР, Е, Ноотропил, биостимуляторы.

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml

D.t.d. N 10 in ampull.

S.: Вводить в/м по 1ml через день.

Rp.: Sol. Piridoxini 5% - 1ml

D.t.d. N 10 in ampull.

S.: Вводить в/м по 1ml 2раза в день через день.

Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1ml

D.t.d. N 10 in ampull.

S.: Вводить в/в по схем: 1ml,2ml,3ml до 10ml, по

том снижать по 1ml ежедневно.

Rp.: Tab. Nootropili mini 0.1 N50

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день .

Rp.: Sol. Tocopheroli acetas oleosae 5% - 10ml

D.S.: Принимать по 2 капли на кусок хлеба

через день.

Rp.: Extr. AloЎs fluidi 1,0

D.t.d. N 10 in ampull.

S.: Вводить п/к по 1ml 1раз в день день .

Rp.: Sol. Corpus vitrei 2ml

D.t.d. N 10 in ampull.

S.: Вводить п/к по 2ml 1раз в день день .
Лечение в остром периоде с выраженной иммуноагрессией: Преднизолон, Гемодез, Ретаболил, Панангин, Верошпирон, Аскорбиновая кислота, препараты влияющие на метаболизм: Эсенциале, АТФ, Кокарбоксилаза, при координационных нарушениях Глицин.

Rp.: Tab. Prednisolonii 0.05 N20

D.S.: Принимать по 2 таблетки через день, после

завтрака в два приема.

Rp.: Sol. Retabolili oleosae 5% 1ml

D.t.d. N 10 in ampull.

S.: Вводить в/м по 1ml 1раз в 2 недели .

Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N50

D.S.: По 1 таблетке утром и днем.

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1% - 1ml

D.t.d. N 10 in ampull.

S.: Вводить в/в по 5ml ежедневно.

Rp.: Sol. Haemodesi 400ml

D.t.d. N 3

S.: Вводить в/в капельно 1 раз в день.
16. Прогноз и рекомендации.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении базисной терапии и своевременном купировании обострений заболевания.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, заболевание хроническое, прогрессирующее. Трудовой прогноз благоприятен при создании облегченных условий труда. Больному даны рекомендации по соблюдению здорового образа жизни, профилактического лечения, по изменению характера трудовой деятельности.
17. Эпикриз.
Больная Шерстюк Н.Н., 54 года, поступила в неврологическое отделение ХОКБ 24.02.06. с жалобами на невозможность выполнять какие-либо движения конечностями, снижение слуха, головокружение, шум в ушах, нарушение вкуса, сухость во рту, болезненность при движении глазных яблок, прикусывание языка слева при жевании, поперхивание при глотании, преходящее снижение остроты зрения, ощущение нечеткости изображения, появление " сетки " перед глазами. По данным неврологического обследования, исследований функций черепно-мозговых нервов, вегетативно трофической функции был поставлен клинический диагноз: Рассеяный склероз, цереброспинальная форма, III-ст., ремиттирующе - прогрессирующее течение, стадия обострения. Была назначена медикаментозная терапия признаваемая больной эффективной(восстановление двигательных функций левой половины тела и частично правой руки, функций тазовых органов). Больной даны рекомендации по соблюдению здорового образа жизни, профилактического лечения, по изменению характера трудовой деятельности.

18. Список литературы.
1. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних

органов.- Будапешт. 1987.-1154с.

2. Нетяженко В.З., Семина А.Г., Присяжнюк М.С. Практические занятия по методам обследования больных в клинике внутренних болезней. - Киев.: Хрещатик.1995.-222с.

3. Сборник научных трудов Ленинградского Государственного Институ-

та Усовершенствования Врачей им. С.М. Кирова.- Ленинград. 1984.

4. Ярош А.А. Нервные болезни.-Киев.:Вища школа.1985.-463 с.

5. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни.-Москва.:Ме-

дицина,1988.-640 с.

6. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Хлопченко Э.И. Атлас топической

диагностики нервной системы.-Киев.:Вища школа,1979.-216 с.


Похожие:

История болезни iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
История болезни iconИстория святости или история болезни?
Этот вопрос: бесы не плохо пророчествуют (точнее – предугадывают), особенно о том, что они сами замышляют
История болезни iconИстория болезни обследование больного и оформление
Обследование больного и оформление истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников...
История болезни iconНервные болезни психические болезни кожные и венерические болезни
Разбежкина Н. Ю. «Синдромная патология и дифференциальная диагностика», Ахмадеева Р. И., Корнилова Р. Г., Сорулева Л. А. «Основы...
История болезни iconИстория болезни
Диагноз направившего учреждения: Открытый травматический перелом нижней челюсти слева
История болезни iconИстория болезни
Диагноз при поступлении: застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава
История болезни iconИстория болезни
Ярославская государственная медицинская академия. Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
История болезни iconИстория болезни
Диагноз клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
История болезни iconИстория болезни
На перекошенное лицо, незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки, не может сомкнуть правый глаз
История болезни iconИстория болезни афонина Юлия Андреевна
Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница