Фио чертков Альберт Яковлевич


Скачать 132.59 Kb.
НазваниеФио чертков Альберт Яковлевич
Дата публикации23.04.2013
Размер132.59 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Право > Документы
Паспортная часть

ФИО Чертков Альберт Яковлевич

Возраст 72 года

Профессия пенсионер

Место жительства Саратов, Электронная 7 кв 109

Дата поступления 10 апреля 2012г, 9.50-10.00

Кем направлен больной клиника «Будь здоров»

Диагноз направившего учреждения гангрена правой стопы

Жалобы

Боли в области 5 пальца правой стопы, не иррадиирущею, в ночное время усиливается, имеет постоянный характер, по силе умеренная, тупая. На фоне боли потеря сна.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с ноября 2011 года, когда появилась рана на 5 пальце правой стопы, причину возникновения которой не помнит, проводил лечение мазью «Левомиколь». Результатов улучшения не наблюдалось, с февраля 2012 года возникла болезненность. Позже появился отек, почернение пальца. 5.04.2012 обратился в клинику «Будь здоров» откуда был направлен во 2 КГБ для госпитализации. Находясь в стационаре, состояние не улучшилось, были поведены ряд лабораторных исследований.

^ ANAMNESIS VITAE

Родился в городе Саратове, после окончания школы продолжил обучение в городе Ачинске.

Имеет высшее техническое образование, физическое и умственное развитие нормальное.

Работал с 23 лет, основное место работы саратовская птицефабрика, должность заместитель генерального директора.

Условия работы удовлетворительные, неблагоприятные профессиональные факторы отсутствовали.

Условия жизни: жилищные условия, гигиенический режим, отдых- хорошие.

Употребление алкоголя отрицает. Курит с 36 лет, 10-15 сигарет в сутки.

23.03.12 оперирован по поводу аденомы предстательной железы.

Перенесенные или протекающие инфекционные заболевания (гепатит, туберкулез, малярия, венерические заболевания, ВИЧ- инфекция), гемотрансфузии, контакт с инфекционными больными отрицает.

Непереносимость лекарственных препаратов, бытовые и пищевые аллергии отрицает.

^ STATUS PRAESENS OBJECTIVES

Состояние средней тяжести больного.

Положение пассивное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

Цвет кожи и склер обычный. Высыпаний и кровоподтеков нет.

Телосложение нормостеническое, подкожно-жировая клетчатка равномерно выраженная.

Деформация костей, ограничение движения туловища, конечностей отсутствует.

Лимфатические узлы не определяются.

Сердечно-сосудистая система.

Внешний вид области сердца: сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется, патологических пульсаций нет.

При пальпации верхушечный толчок находится в V межреберье на левой срединно-ключичной линии, на площади более 2 кв. см.

Перкуторно определяются: относительная тупость сердца ,которая имеет границы: справа-по правому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием), верхняя- в III межреберье (образована левым предсердием), слева- левая среднеключичная линия в V межреберье (образована левым желудочком); и границы абсолютной тупости сердца: правая- по левому краю грудины в IV межреберье, верхняя- в IV межреберье, левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

При аускультации тоны сердца приглушены, шумов нет, частота сердечных сокращений 85 в минуту. Пульс частый, ритмичный, полный, напряженный. Артериальное давление 140/90.

Органы дыхания.

Дыхание грудного типа, грудная клетка подвижна, частота дыхательных движений 16 в минуту, отдышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна, патологической подвижности нет, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Верхние границы легких

Справа Слева

Высота стояния верхушек над ключицами

3 см

3см

Поля Кренига

6 см

6 см

Положение нижней границы легких

Линия перкуссии

Нижняя граница легких

правого

левого

Срединно-ключичная линия

VI ребро

Не определяется

Передняя подмышечная линия

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная линия

VIII ребро

IX ребро

Задняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Лопаточная линия

Х ребро

Х ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

При перкуссии ясный легочный звук над всеми полями легких.

При аускультации-дыхание везикулярное, хрипы, крепитация отсутствует.

Органы пищеварения.

Язык чистый, влажный. Функция глотания не нарушена.

При внешнем осмотре брюшной стенки: вздутие живота отсутствует, брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания.

При пальпации: болезненность отсутствует, мышцы брюшной стенки не напряжены, признаком раздражения брюшины нет, пальпаторная картина органов ( печень, селезенка, петли кишечника) в норме.

При перкуссии: определяется высокий тимпанический звук, симптом Менделя отсутствует, свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

Печень не увеличена 10х8х7 см.

Cелезёнка не увеличена длинник-6 см, поперечник-4 см. притуплений в отлогих частях живота нет.

При аускультации: шум трения брюшины отсутствует, шум перистальтики кишечника синхронный.

При исследовании прямой кишки: кожа вокруг заднепроходного отверстия сухая, чистая. Покраснения, мацерации, отеков нет. Наружных геморроидальных узлов нет. Трещины, кондиломы, свищевые ходы отсутствуют. Патологических выделений нет.

Стул оформленный, регулярный, нормально окрашенный.

Мочевыделительная система.

При осмотре область почек и мочевого пузыря не изменена, состояние наружных половых органов без патологий.

При пальпации почек болезненность отсутствует, симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система.

Сознание сохранено, ориентирован во времени и пространстве, поведение активное, состояния психоза нет. Рефлексы сохранены.

Местные изменения (STATUS LOCALIS)

Правая голень и стопа болезненны, теплые на ощупь. 5 палец правой стопы черного цвета, некроз ограничен, не распространяется на тыл стопы, определяется отек стопы. Пульсация сохранена на a.Femoralis, на a.Poplitae и a.d. Pedis ослаблена, по сравнению с аналогичными на левой ноге.

Предварительный диагноз

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Гангрена 5 пальца правой стопы.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на боли, отек правой голени и стопе, почернение 5 пальца правой стопы.

-данных анамнеза: болезненность появилась 4 месяца назад в правой конечности, преимущественно в стопе, появление гиперемии в области пальцев правой стопы. Спустя некоторое время отметил почернение 5 пальца правой стопы, 3 недели назад появились отеки. В течении последнего времени стало беспокоить усиление болей в правой нижней конечности.

-объективных данных: правая голень и стопа бледные, теплые на ощупь, 5 палец правой стопы черного цвета, некроз не распространяется на тыл стопы, определяется отек стопы. Пульсация сохранена на a.Femoralis, на a.Poplitae и a. Pedis ослаблена, по сравнению с аналогичными на левой ноге.

План обследования

  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи

  3. ЭКГ

  4. Кал на я/г

  5. Группа крови

  6. Сахар крови

  7. Б/х исследование- мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, КФК, коагулограмма

  8. УЗДГ артерий нижних конечностей

  9. Консультация терапевта

Результаты исследования

Биохимический анализ крови

Билирубин -общий

5.87мкмоль/л

Билирубин-прямой

2.01 мкмоль/л.

Мочевина

6.7 Ммоль/л

Сахар

6,7 ммоль/л

AST

28

ALT

22

Глюкоза

6.3 ммоль/л

Креатинин

141 ммоль/л

Белок

62г/л

Анализ на группу крови и Rh

Группа крови

АВ (II)

Rh

(-)

Клинический анализ крови

Нв

73г/л,

эритроциты

2.78*10 г/л,

цветной показатель

0.79

Лейкоциты

13.2*10 u/k

Эозинофилы

0%,

Базофилы

0%

Палочкоядерные нейтрофилы

1%,

Сегментоядерные

80%,

Моноциты

6%,

Лимфоциты

13%,

РОЭ

66 мм/ч.

Кфк

319

Общий анализ мочи:

Цвет

светло-желтый

Прозрачность

мутная

Относительная плотность

1020

Реакция

Кислая

Сахар

Отрицательно

Белок

0,23г/л

Кал на я/г-отрицательный

Экг-исследование

Заключение: Синусовая тахикардия(100 в 1 минуту). Блокада передней левой ветви пучка Гисса. Гипертрофия и дистрофия левого желудочка. Предсердная экстрасистола

УЗДГ артерий нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Справа: окклюзия ПБА, ЗББА, АТС. Слева окклюзия ЛБА с в/з АТС.

Терапевт

ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 3.

Клинический диагноз

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних артерий. Гангрена 3-5 пальцев правой стопы. ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, гипертоническая болезнь.

Диагноз поставлен на основании:

- предварительного диагноза- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Гангрена 5 пальца правой стопы.

-заключения терапевта- ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, гипертоническая болезнь 3 степень, риск 3.

-результатов ЭКГ- Синусовая тахикардия(100 в 1 минуту). Блокада передней левой ветви пучка Гисса. Гипертрофия и дистрофия левого желудочка. Предсердная экстрасистола.

-УЗДГ артерий нижних конечностей- Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Справа: окклюзия ПБА, ЗББА, АТС. Слева окклюзия ЛБА с в/з АТС.

Назначения медикаментозных препаратов

  1. Кеторол -1,0 в/м при болях

  2. Цефтриаксон -1,0 в/м 2 раза в сутки

  3. S.NaCl 0.9%- 200.0

Пентоксифиллин 10.0 в/в капельно 10.00

  1. Энап 10 мг 2 р в сутки

Показания к операции

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования. Наличие влажного некроза и отсутствие эффекта от консервативной терапии , показано оперативное лечение в объеме ампутация правой ноги на уровне 1/3 бедра, на что получен категорический отказ, поэтому была проведена экзартикуляции 3-5 пальца правой стопы.

Операционный риск сомнителен.

Обезболивание местное.

Протокол оперативного вмешательства

Показание к операции- диагноз: Гангрена 3-5 пальцев правой стопы.

Объем оперативного вмешательства: экзартикуляция 3-5 пальца правой стопы.

Операция производилась под проводниковой анестезией по Усольцивой Sol. Novocaini 1%-60,0 . Произведена экзартикуляция 3-5 пальца правой стопы с резекцией головки 3-5 плюсневых костей. При этом отмечено резкое снижение кровоточивости тканей. Гемостаз тампонированием салфеткой с 3% раствором перекиси водорода. Асептическая повязка

На гистологическое исследование отправлен препарат 3-5 пальцы правой стопы.

Дневник наблюдения

Дата

t0

утром

t0

вечером

Текст дневника

Назначения

13.04

36,9

37,3

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в правой стопе, нарушение сна. Гемодинамика стабильная, тоны приглушенные. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 16 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика кишечника выслушивается, диурез достаточный.

St. localis правая стопа и голень бледная, отечная. Движения в пальцах сохранены. 5 палец черного цвета, 3-4 синюшного цвета.

АД-130/85. Пульс-78/мин

Больному показано оперативное лечение.

Кеторол -1,0 в/м при болях

Цефтриаксон -1,0 в/м 2 раза в сутки

S.NaCl 0.9%- 200.0

Пентоксифиллин 10.0 в/в капельно 10.00

Энап 10 мг 2 р в сутки


17.04

37,5

37,0

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в правой стопе в зоне операции. Гемодинамика стабильная, тоны приглушенные. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 16 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика кишечника выслушивается, диурез достаточный.

St. localis правая стопа незначительно отечная, раны после экзартикуляции 3-5 пальцев правой стопы. Швы состоятельные, имеется незначительная синюшность по тылу правой стопы в зоне швов. Отделяемое с раны серозно- геморрагическое.

АД-140/80. Пульс-78/мин


Кеторол -1,0 в/м при болях

Цефтриаксон -1,0 в/м 2 раза в сутки

S.NaCl 0.9%- 200.0

Пентоксифиллин 10.0 в/в капельно 10.00

Энап 10 мг 2 р в сутки


18.04

36,7

37,3

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в правой стопе в зоне операции. Гемодинамика стабильная, тоны приглушенные. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 18 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика кишечника выслушивается, диурез достаточный.

St. localis правая стопа незначительно отечная, раны после экзартикуляции 3-5 пальцев правой стопы. Швы состоятельные. Отделяемое с раны серозно- геморрагическое.

АД-145/75. Пульс-78/мин


Кеторол -1,0 в/м при болях

Цефтриаксон -1,0 в/м 2 раза в сутки

S.NaCl 0.9%- 200.0

Пентоксифиллин 10.0 в/в капельно 10.00

Энап 10 мг 2 р в сутки


Эпикриз

Больной Чертков Альберт Яковлевич, 72 лет находится во 2 хирургическом отделении с 10 апреля 2012г с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних артерий. Гангрена 3-5 пальцев правой стопы. ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, гипертоническая болезнь 3 степени, риск 3.

Диагноз поставлен на основании:

- предварительного диагноза- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Гангрена 5 пальца правой стопы.

-заключения терапевта- ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, гипертоническая болезнь 3 степени, риск 3.

-результатов ЭКГ- Синусовая тахикардия(100 в 1 минуту). Блокада передней левой ветви пучка Гисса. Гипертрофия и дистрофия левого желудочка. Предсердная экстрасистола.

-УЗДГ артерий нижних конечностей- Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Справа: окклюзия ПБА, ЗББА, АТС. Слева окклюзия ЛБА с в/з АТС.

Показаниями к операции являются: данные лабораторно-инструментальных методов обследования. Наличие влажного некроза и отсутствие эффекта от консервативной терапии . Показано оперативное лечение в объеме экзартикуляции 3-5 пальца правой стопы. Оперативное вмешательство производилось 14.04.2012. Операция производилась под проводниковой анестезией по Усольцивой Sol. Novocaini 1%-60,0 . Произведена экзартикуляция 3-5 пальца правой стопы с резекцией головки 3-5 плюсневых костей. При этом отмечено резкое снижение кровоточивости тканей. Гемостаз тампонированием салфеткой с 3% раствором перекиси водорода.

Послеоперационный характер идет по положительной динамике, больному рекомендована ампутация правой ноги на уровне 1/3 бедра, при отказе после снятия швов больной может быть выписан из стационара.

Используемая литература

  1. Атеросклероз и факторы риска. Клиническое значение аполипопротеинов в развитии ИБС: Г. Г. Арабидзе, К. И. Теблоев — Москва, Литтерра, 2008 г.- 242 с.

  2. Биэд Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии. Ж. Ангитология и сосудистая хирургия 1998; 1 (4): 72–82.

  3. Васильева А. Болезни сосудов. Современная программа комплексного лечения— Москва, Вектор, 2009 г.- 192 с.

  4. Евдокимов А.П., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. -М.: Высш.школа, 1999. 187с.

  5. Покровский А.В., Казанчан П.О., Варава Б.И. Хирургическая тактика при облитерирующих поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей у больного молодого возраста // Хирургия. 1996. - №10. - С. 89-96.

Похожие:

Фио чертков Альберт Яковлевич icon   Владимир Григорьевич Чертков
Изд: В. Чертков. "О революции. Насильственная революция или христианское освобождение?" Издание "Свободного слова", n 89. Christchurch,...
Фио чертков Альберт Яковлевич iconАльберт Эллис. Психотренинг по методу Альберта Эллиса
Альберт Эллис известный во всем мире психолог, основатель рационально эмотивной терапии. Многие психо терапевтические методики, предлагаемые...
Фио чертков Альберт Яковлевич iconЗаявка на участие форма 1
...
Фио чертков Альберт Яковлевич iconРектору пгниу макарихину И. Ю. директора фио
Прошу разрешить прохождение педагогической практики студенту 5 курса историко-политологического факультета специальности «История»...
Фио чертков Альберт Яковлевич icon«Фотографическое искусство»
А4, оформленной в паспарту (по 4 сантиметра с каждой стороны). Каждую работу должна сопровождать этикетка со следующей информацией:...
Фио чертков Альберт Яковлевич iconКак выставить свой лот
Фио владельца, аукционное имя (под которым заявитель желает публично участвовать в аукционе (фио/имя/никнейм) или пожелание анонимности),...
Фио чертков Альберт Яковлевич iconАльберт Санчес Пиньоль Пандора в Конго Альберт Санчес Пиньоль Пандора в Конго Пролог
Конго. Представим себе часть суши, равную Англии, Франции и Испании вместе взятым. Потом представим, что все это пространство покрывают...
Фио чертков Альберт Яковлевич iconНовые поступления в библиотеку 1
Абрамович, Николай Яковлевич (1881-1922), рос лит критик, прозаик, поэт и публицист
Фио чертков Альберт Яковлевич iconСаливаров Вячеслав Яковлевич, доцент кафедры уголовно-правовых дисциплин
Действие уголовно-процессуального законодательства в пространстве, во времени и тд 11
Фио чертков Альберт Яковлевич iconОт древнейших времен до начала XX игорь Яковлевич Фроянов
В чем же основное отличие предлагаемого пособия от обычного школьного или даже вузовского учебника по истории ссср?
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница