Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар


Скачать 256.34 Kb.
НазваниеБольная З., 3 лет, планово поступила в стационар
Дата публикации29.06.2013
Размер256.34 Kb.
ТипЗадача
userdocs.ru > Право > Задача
Задача 46
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар.

Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффуз­ный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. В возрасте 7 дней про­ведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка.

При поступлении: кожные покровы и видимые слизистые оболочки умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти - «часовых стекол», деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0 см вправо от правой парастернальной линии, левая - по левой аксиллярной линии, верхняя -II ребро. Аускультативно: тоны ритмичные, ЧСС - 160 ударов в мин, в III межреберье по левому краю грудины выслушивается средней интенсивности систолический шум, акцент второго тона во II межреберье слева. ЧД - 40 в 1 минуту, дыхание глубокое, шумное. Печень выступает из-под реберного края на 3,0 см.
Общий анализ крови: Hb - 148 г/л, Эр - 4,9х1012/л, Ц.п. - 0,9, Лейк - 6,3х109/л, п/я - 4%, с - 21%, э - 1%, л - 70%, м - 4%, СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1014, белок - отсутствует, глюкоза - отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий - 143 ммоль/л, кальций - 1,8 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л, АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (нор ма-до 0,200).
Задание

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

  3. Как объяснить появление симптомов «барабанных палочек» и «часовых стекол»?

  4. Почему диффузный цианоз выявляется с рождения?

  5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

  6. Сроки оперативного лечения?

  7. С какой целью проводится процедура Рашкинда таким больным?

  1. Нуждаются ли дети с данной патологией в получении сердечных гликозидов?

  2. Назовите возможные неблагоприятные факторы, определяющие формирование врожденных пороков сердца.

  3. Каковы наиболее частые осложнения врожденных пороков сердца синего типа?

  4. Какое направление действия сердечных гликозидов реализуется при данном пороке?

  5. Почему при сердечной недостаточности отмечается повышенная потливость?


Задача 47
Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.

При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая - по левой средне-ключичной линии, правая - по правой парастернальной линии, верхняя - II межреберье. Тоны сердца удовле­творительной громкости, ЧСС - 140 ударов в мин, ЧД - 40 в 1 минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: гематокрит - 49% (норма - 31-47%), Hb - 170 г/л, Эр - 5,4х1012/л, Ц.п. - 0,91, Лейк - 6,1х109/л, п/я - 3%, с - 26%, э -1%, л - 64%, м - 6%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1004, белок - отсутствует, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий - 143 ммоль/л, АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма - до 0,200).

Кислотно-основное состояние крови: pO2 - 62 мм рт.ст. (норма - 80-100), pCO2 - 50 мм рт.ст. (норма - 36-40), pH - 7,29, BE - -8,5 ммоль/д (норма - +-2,3).
Задание

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Какова анатомия данного порока?

  3. Какие дополнительные обследования следует провести для уточнения диагноза?

  4. Как объяснить появление симптомов «барабанных палочек» и «часовых стрелок»?

  5. Когда отмечается появление диффузного цианоза при этом пороке с рождения или позже? Почему?

  6. Чем объяснить наличие тахикардии и одышки?

  7. Какие изменения возможны на рентгенограмме?

  8. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного?

  9. Если назначение сердечных гликозидов не показано, то почему? Какое направление действия сердечных гликозидов оказывает пороч­ное действие в конкретной ситуации?

  10. Определите тактику терапии.

  11. Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения и почему?

  12. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми в послеоперационном периоде?



Задача 48
При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет выявлена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, давность возникновения аритмии неизвестна.

Из анамнеза: девочка родилась в срок от первой, протекавшей с токсикозом беременности, быстрых родов, массой 3300 г, длиной 52 см. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. До трехлетнего возраста часто болела ОРВИ. Кардиологом не наблюдалась. Учится в двух школах: музыкальной и общеобразовательной.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - по право­му краю грудины, верхняя - III ребро, левая - на 0,5 см кнутри от средне-ключичной линии. При аускультации тоны сердца слегка приглушены, в положении лежа выслушивается 6-7 экстрасистол в минуту. В положе­нии стоя тоны сердца ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются, при проведении пробы с физической нагрузкой (десять приседаний) количе­ство экстрасистол уменьшилось до 1 в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Кера, Ортнера слабо положительные. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb - 120 г/л, Лейк - 7,0x109/л, п/я - 5%, с -60%, л - 31%, м - 4%, СОЭ - 7 мм/час.

Биохимический анализ крови: АЛТ - 40 Ед/л (норма - до 40), ACT - 35 Ед/л (норма - до 40), СРБ - отрицательный.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 64 ударов в мин, горизонтальное положение электрической оси сердца. Суправентрикулярные экстрасистолы. Высокий зубец Т в грудных отведениях. В положении стоя экстрасисто­лы не зарегистрированы.

ЭхоКГ: полости, толщина, экскурсия стенок не изменены. Пролапс митрального клапана без регургитации. Фракция выброса 64%.
Задание

  1. Поставьте диагноз.

  2. Каков механизм развития аритмии у данной больной?

  3. Какие еще обследования необходимо провести данной больной?

  1. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

  1. Какова тактика лечения больной?

  2. С какими специалистами желательно проконсультировать больную?

  3. Какие функциональные пробы показаны больному с экстрасистолией?

  4. Какие дополнительные исследования нужно провести в данном случае?

  1. Как Вы относитесь к назначению антиаритмических препаратов в данном случае?

  1. Каков прогноз заболевания?

  2. Что такое пролапс митрального клапана?

  3. Какова тактика ведения данной больной в поликлинике?


Задача 49
Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на рвоту, боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита, потерю массы тела на 2 кг в течение 2 месяцев.

Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов, протекавших физиологически. Развивался 10 месяцев по возрасту. Ходит с 9 мес, в весе прибавлял хорошо. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось уме­ренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2-37,5°С в течение 2 дней.

С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать «ходить ножками». Значительно снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: Hb - 100 г/л, лейкоциты - 6,4х109/л, п/я -2%, с - 43%, э - 1%, б - 1%, м - 3%, л - 40%, СОЭ - 11 мм рт.ст. С диагнозом: «Железодефицитная анемия» ребенок госпитализирован. Накануне поступления состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из-под реберной дуги.

При поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует, Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧД - 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС - 160 ударов в мин. Печень +7 см по правой средне-ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен.
Общий анализ крови: Hb - 100 г/л, Лейк - 6,3х109/л, п/я - 2%, с -48%, э - 1%, б - 1%, л - 40%, м - 8%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок, глюкоза - отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
Задание

  1. Какой предварительный диагноз Вы поставите ребенку?

  2. Предположительно, какой этиологии данное заболевание?

  3. Какие изменения могут быть на ЭКГ?

  4. Каков генез абдоминального синдрома на фоне ОРВИ? Каков генез абдоминального синдрома на фоне настоящего заболевания?

  5. Назначьте лечение данному ребенку.

  6. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

  7. Какие показатели по данным эхокардиограммы могут быть изменены?

  8. Какие вирусы тропны к миокарду?

  9. Каково соотношение громкости тонов на верхушке у здорового ре­бенка?

  10. Изменяются ли с возрастом ребенка границы относительной сердеч­ной тупости? Если да, то как?

  11. Какой из механизмов действия сердечных гликозидов используется в данной ситуации, если Вы рекомендуете их назначить?

  12. Какие диуретики Вы назначите больному и почему?


Задача 50
Мальчик Ц., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель.

Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в соответствии с возрастом, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11,5 месяцев перенес острое респираторное заболевание, сопровождавшееся катаральными явлениями и абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул), отмечалась субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней.

Через 2-3 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал быстро уставать при физической нагрузке во время игр, отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя внимание бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Участковым педиатром состояние расценено как проявление железодефицитной анемии, ребенок направлен на госпитализацию для обследования.

При поступлении состояние расценено как тяжелое, аппетит снижен, неактивен. Кожные покровы, зев бледно-розовые. Частота дыхания 44 в 1 минуту, в легких выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах. Область сердца: визуально - небольшой сердечный левосторонний горб, пальпаторно - верхушечный толчок разлитой, площадь его составляет примерно 8 см2, перкуторно - границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, левая - по передней подмышечной линии, верхняя - II межреберье, аускультативно - ЧСС - 140 ударов в мин, тоны сердца приглушены, в большей степени I тон на верхушке, на верхушке выслушивается негрубого тембра систолический шум, занимающий 1/3 систолы, связанный с I тоном. Живот мягкий, печень +6 см по правой срединно-ключичной линии, селезенка +1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови: Hb - 110 г/л, Эр - 4,1х1012/л, Лейк - 5,0х109/л, п/я - 2%, с - 56%, л - 40%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 140 в минуту, угол α составляет -5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, aVL,V5, V6 отведениях, RV5
Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен. КТИ - 60%.

ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, фракция изгнания составляет 40%.
Задание

  1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

  2. Оцените представленные результаты обследования.

  3. Какие еще обследования хотели бы Вы провести ребенку?

  4. Проведите дифференциальный диагноз.

  5. Чем обусловлены некоторые экстракардиальные жалобы (боли в жи­воте и рвота)?

  6. Составьте план лечения данного ребенка.

  7. Какой биохимический показатель крови надо определить для подтверждения диагноза?

  8. Возможен ли врожденный характер заболевания?

  9. Каков морфологический субстрат заболевания?

  10. Какие по сравнению с нормой показатели артериального давления можно ожидать и почему?

  11. На чем основан метод ЭхоКГ? Каковы его возможности в настоящее время?

  12. Какими морфологическими изменениями объясняются нарушения на ЭКГ?


Задача 51
Мальчик И., 11 лет, поступил в отделение самотеком.

Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получал антибактериаль­ную терапию. Через месяц был выписан в школу. Тогда же стали отме­чать изменения почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успевае­мость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама стала замечать у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к врачу, был сделан анализ крови, в котором не выявлено изменений. Был постав­лен диагноз: грипп, астенический синдром. Получал оксациллин в тече­ние 7 дней без эффекта. Неврологические расстройства нарастали: усили­лись проявления гримасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздра­жительность, в связи с чем больной был госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражите­лен, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выпол­нение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается негрубый систолический шум на верхушке, занимающий 1/6 систолы, не проводится, в ортостазе его интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступен глубокой паль­пации, печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: Hb - 120 г/л, Эр - 4,5х1012/л, Лейк - 4,5х109/л, п/я - 2%, с - 46%, э - 2%, л - 48%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - abs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
Задание

  1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз по классифи­кации.

  2. Какие клинические проявления определяют в данном случае актив­ность процесса?

  3. Какие еще обследования следует провести больному для уточнения диагноза и определения характера сердечных изменений?

  4. Проведите дифференциальный диагноз.

  5. Составьте план лечения больного.

  6. В консультации какого специалиста нуждается данный пациент?

  7. Какие патоморфологические изменения определяют сущность кла­панных изменений? Назовите стадии процесса, вероятную продол­жительность.

  8. Какие патоморфологические изменения являются абсолютными маркерами (маркером) заболевания?

  9. Преимущественно в каком возрастном периоде заболевание встреча­ется впервые?

  10. Если показана кортикостероидная терапия, то с какой целью?

  11. Каков механизм действия кортикостероидов в данной ситуации?

  12. Кто впервые в отечественной литературе описал неспецифический экссудативный компонент воспаления?


Задача 52
Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухуд­шение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Об­ласть сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кна­ружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при пер­куссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связан­ный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышеч­ную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II—III межреберье слева от грудины выслу­шивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частоты сердечных сокращений 100 ударов в мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезен­ка не увеличены.
Общий анализ крови: Hb -115 г/л, Эр - 4,3х1012/л, Лейк - 10,0х109/л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ -35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес -1015, белок - следы, лейкоци­ты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и ле­вого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда лево­го желудочка.
Задание

  1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.

  2. Какие еще обследования необходимо провести больному?

  3. Какие патоморфологические характеристики соединительной ткани определяют патологические признаки со стороны сердца?

  4. Какие морфологические изменения определяют остроту течения процесса?

  5. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

  6. Составьте план лечения данного больного.

  7. Какие морфологические изменения являются маркерами (маркером) ревматизма?

  8. Возможны ли в данной ситуации жалобы на боли в области сердца и почему?

  9. Почему снижено диастолическое давление?

  10. Назовите особенности ревматического процесса в детском возрасте.

  11. Назовите место проекции митрального клапана.

  12. Назовите место проекции аортального клапана.


Задача 53
Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

Анамнез жизни: девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом и психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был выслушан систолический шум с punctum maximum в III-IV межреберье слева от грудины. После обследования диагностирован дефект межжелудочковой перегородки не­больших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. В дальнейшем самочувствие девочки оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечения не получала.

При поступлении: состояние больной тяжелое, очень бледная, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области III-IV межреберья слева определяется систолическое дрожание, диастолическое дрожание во II-III межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При ау­скультации: в III-IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы; шум проводится практически надо всей областью сердца. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева - акцент II тона. Частота сердечных сокращений 100 ударов в мин. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии.
Общий анализ крови: Hb - 105 г/л, Эр - 4,1х1012/л, Лейк - 12,0х109/л, п/я - 7%, с - 37%, э - 3%, л - 50%, м - 3%, СОЭ - 40 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - 0,05%о, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.
Задание

  1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

  1. Назовите основные клинические критерии данного заболевания, в том числе и не представленные у больной.

  2. Что явилось предрасполагающим фактором при развитии данного заболевания?

  3. Какие еще обследования необходимо провести данной больной? Ка­ковы их предполагаемые результаты?

  1. Проведите дифференциальный диагноз.

  2. Составьте план лечения больной.

  3. Какие патоморфологические варианты процесса возможны?

  4. Назовите патоморфологические стадии процесса.

  1. Почему именно данный вариант анатомического расположения ДМЖП осложнен?

  1. Почему снижено диастолическое давление?

  2. Назовите место проекции аортального клапана на грудной клетке.

  3. Ожидаемые эхокардиографические результаты.

Задача 54
Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии.

Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрас­те, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать - как оказа­лось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаро­видной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема дви­жений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патоло­гический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероид­ные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались перио­ды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность.

При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограни­чение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III реб­ру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны серд­ца ритмичные, звучные, шумов нет.
Общий анализ крови: Hb - 110 г/л, Эр - 4,2х1012/л, Лейк - 15,0х109/л, п/я - 4%, с - 44%, э - 2%, л - 47%, м - 3%, СОЭ - 46 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,06%о, лейкоци­ты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины - 48%, глобулины: α1 - 11%, α2 - 10%, β - 5%, γ - 26%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л.

Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.
Задание

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

  2. Какие еще обследования следует провести больному?

  3. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболе­вании?

  4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?

  5. Каков прогноз данного заболевания и чем он определяется?

  6. Составьте план лечения больного.

  7. Какова патоморфологическая основа процесса?

  8. Почему отмечается утренняя скованность?

  9. Насколько целесообразна терапия кортикостероидами в дебюте за­болевания?

  10. Как объяснить частоту поражения глаз при этой патологии?

  11. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.

  12. Что определяет жизненный прогноз? Какие клинические синдромы?


Задача 55
Больная Р., 6 лет, поступает в стационар планово повторно с жалоба­ми на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазо­бедренных суставов, боли и нарушение движений в тазобедренных суста­вах, утреннюю скованность суставов.

Из анамнеза известно, что ребенок болен с 2 лет, когда после пере­несенной ОРВИ отмечалось повторное повышение температуры, боли, припухлость и нарушение движений в коленных, голеностопных и луче­запястных суставах. Суставной синдром сохранялся в течение 6 месяцев и сопровождался увеличением СОЭ, гиперлейкоцитозом, умеренной ане­мией. В течение этого времени девочка с положительным эффектом по­лучала нестероидные противовоспалительные препараты, однако он был временным, в дальнейшем отмечалось вовлечение в процесс и других суставов.

При осмотре в стационаре состояние девочки тяжелое. Ребенок по­ниженного питания, отстает в физическом развитии. Пользуется костылями в связи с поражением тазобедренных суставов. Отмечается увеличе­ние подмышечных (2x2 см) и кубитальных (1,5x1,5 см) лимфоузлов. Отмечается повышение местной температуры, увеличение в объеме и значи­тельное ограничение движений в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет, постоянная тахикардия до ПО ударов в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень +5 см, селезенка +1 см.
Общий анализ крови: Hb - 90 г/л, Лейк - 15,0х109/л, п/я - 4%, с -42%, э - 2%, л - 49%, м - 3%, СОЭ - 50 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,33 %, лейкоци­ты - 1-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины - 48%, глобулины: α1- 5%, α2 - 12%, β - 5%, γ - 30%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л.
Задание

  1. О каком заболевании можно думать в первую очередь?

  2. Оцените результаты представленных дополнительных методов исследования.

  3. Какие еще обследования следует провести больной?

  4. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?

  5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?

  6. Каковы принципы терапии данного заболевания?

  7. Объясните изменения в анализе мочи.

  8. Каков прогноз данного заболевания и чем он определяется?

  9. Как объяснить частоту поражения глаз при данной патологии?

  1. Назовите варианты поражения глаз при этом заболевании.

  2. Какие клинические синдромы определяют жизненный прогноз?

  3. Почему отмечается утренняя скованность?

Задача 56
Больной Г., 12 лет, был госпитализирован с жалобами на колющие боли в области сердца, продолжающиеся по 10-20 минут, а также присту­пы головных болей, возникающих в вечернее время с частотой 2-3 раза в месяц. Иногда приступ головных болей сопровождается рвотой, похоло­данием конечностей, снижением артериального давления. Мальчик плохо переносит транспорт, душные помещения. За последнее время отмечает снижение аппетита, повышенную утомляемость, неустойчивое настроение. Имеющиеся жалобы появились около года назад после развода родителей. В школе часто вступает в конфликт с товарищами по классу и учителями.

Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок от первой бере­менности, протекавшей с токсикозом. Продолжительность родов 2 часа, закричал сразу. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школе учился хорошо, но за последнее время успеваемость несколько снизи­лась. Наблюдается по поводу хронического тонзиллита. Месяц назад пе­ренес ангину с высокой температурой. Наследственность отягощена: мать страдает нейроциркуляторной дистонией, у отца - язвенная болезнь желудка, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь.

При осмотре активен, температура нормальная, задает много вопро­сов по поводу своего заболевания. Кожные покровы чистые, с наклонностью к покраснению, отмечается мраморность кожи, цианоз кистей при опущенных руках. На лице угревая сыпь. Выражен гипергидроз. Масса тела повышена. Пальпируются тонзиллярные и переднешейные лимфоуз­лы. Гипертрофия миндалин II степени, гиперемии в зеве нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не измене­на. Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 60 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптомы Кера и Ортнера слабо положительны. Стул и мо­чеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb - 110 г/л, Эр - 3,0х1012/л, Лейк - 7,8х109/л, п/я - 4%, с - 68%, э,- 1%, л - 25%, м - 2%, СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1025, белок - abs, лейкоциты -1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: СРБ - +, АСЛ-0 - 1:625, АСГ - 1:300, глюкоза - 3,5 ммоль/л, АЛТ - 40 Ед/л, ACT - 35 Ед/л.

ЭКГ: синусовая брадикардия с ЧСС 60 ударов в мин, электрическая ось сердца не отклонена. В положении стоя учащение ЧСС до 96 ударов в мин.
Задание

  1. Обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Составьте план обследования. Укажите, какие изменения Вы ожи­даете получить.

  3. Консультация каких специалистов необходима данному больному?

  4. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?

  5. Обоснуйте Ваше мнение относительно причины кардиалгии у больного.

  6. Каковы принципы лечения данного заболевания?

  7. Каков прогноз данного заболевания?

  8. При каких заболеваниях у детей могут отмечаться жалобы на боли в груди?

  9. Каков механизм боли в области сердца в данном случае?

  10. Чем определяется тяжесть заболевания?

  11. Какие специалисты должны наблюдать ребенка на участке?

  12. Как изменяется артериальное давление с возрастом ребенка?



Задача 57
Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Перифериче­ская пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увели­чены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: Hb - 125 г/л, Эр - 4,6х1012/л, Лейк - 5,1х109/л, п/я - 2%, с - 63%, э - 2%, л - 30%, м - 3%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1024, белок - abs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 73 г/л, альбумины - 60%, глобулины: α1- 4%, α2 - 9%, β - 12%, γ - 15%, серомукоид - 0,18 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 ударов в мин, вертикальное положе­ние электрической оси сердца.
Задание

  1. Поставьте предварительный диагноз больной.

  2. Какие еще обследования необходимо сделать?

  3. Каким специалистам необходимо показать больную?

  4. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания?

  1. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

  1. Наметьте план лечения больной.

  2. Показаны ли больной гипотензивные препараты?

  1. Какие специалисты должны проводить наблюдение за ребенком на участке?

  1. Каков прогноз данного заболевания?

  1. Каков механизм клинических симптомов при данном заболевании?

  2. Меняется ли артериальное давление с возрастом ребенка и как?

  3. Как изменяется с возрастом частота сердечных сокращений у детей?


Задача 58
Мальчик 3., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания: начало данного заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне со­храняющегося субфебрилитета мальчик отдыхал летом в Крыму, после чего указанные жалобы усилились.

Из анамнеза жизни известно, что до настоящего заболевания ребенок рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими относительно нетяжело.

При поступлении: состояние средней тяжести. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Отмечаются бледно окрашенные эритематозно-дескваматозные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Имеются изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Подмышечные, задние шейные и кубитальные лимфоузлы умеренно увеличены. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: Hb - 100 г/л, Эр - 4,2х1012/л, Тромб - 90x109/л, Лейк - 1,5x109/л, п/я - 2%, с - 62%, э - 2%, л - 31%, м - 3%, СОЭ - 50 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1012, белок - 0,33%о, лейкоци­ты - 3-4 в п/з, эритроциты - 20-25 в п/з.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины - 46%, глобулины: α1- 5%, α2 - 12%, β - 5%, γ - 32%, серомукоид - 0 8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л, креатинин - 98 ммоль/л.

Проба Зимницкого: удельный вес 1006-1014, дневной диурез - 320, ночной диурез - 460.

Клиренс по креатинину - 80 мл/мин.
Задание

  1. Обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.

  3. Какие факторы в дебюте заболевания явились провоцирующими?

  4. Как называются кожные изменения на лице, и к каким критериям относятся эти изменения?

  5. Каково одно из самых грозных осложнений данного заболевания, и есть ли его признаки у больного?

  6. Проведите анализ гемограммы данного больного.

  7. Какие дополнительные обследования необходимы больному, чтобы подтвердить диагноз?

  8. Назовите принципы лечения данного заболевания.

  9. Какие эндогенные факторы способствуют развитию данного заболе­вания?

  10. Что является патоморфологической основой заболевания?

  11. Почему отмечается анемический синдром и снижение числа лейко­цитов?

  12. Каков характер патоморфологических изменений в почках?

Похожие:

Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар iconЗадача больной З., 3-х лет, планово поступил в стационар. Из анамнеза...
З., 3-х лет, планово поступил в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения наблюдался диффузный цианоз кожи и видимых...
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар iconК врачу-гинекологу обратилась мама с девочкой 8 лет с указанием на появление у
Больная, 47 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на контактные
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар iconК врачу-гинекологу обратилась мама с девочкой 8 лет с указанием на появление у
Больная, 47 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на контактные
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар iconНаследственность. Мать больной страдала лейкемией. Status praesens
С, слабость, асцит. Была госпитализирована в стационар по м/ж, где проводилось лечение гемодезом, эссенциале. 13. 03. 2000 больная...
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар iconБольной К., 34 лет, поступил в стационар с подозре­нием на желудочное...
Задача Больной К., 34 лет, поступил в стационар с подозре­нием на желудочное кровотечение. При исследовании крови выявлено
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар iconИстория болезни Больного
На следующий день больная обратилась к врачу по месту работы. Была снята пленка экг, после чего, больная была госпитализирована по...
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар icon1. У женщины 30-ти лет обнаружена недостаточность внешнесекреторной...
Больной 32-х лет поступил в стационар с жалобами на общее недомогание, рвоту, боль справа внизу живота. После осмотра врачом был...
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар iconОбщие сведения (паспортная часть)
Так как это больную не беспокоило и других жалоб она не предъявляла, лечение не проводилось. Больная не отмечает за последую- щие...
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар iconЗадача №27
Девочка 7 лет поступила в отделение старшего возраста с жалобами на головную боль, повышение температуры до 38°С, появление отеков...
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар iconИтоговая междисциплинарная аттестация по специальности – 060103. 65 “Педиатрия”
В гинекологическое отделение поступила девочка 5 лет с вульвовагинитом. Мать девочки завершила курс лечения трихомоноза. Жалобы на...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница