Утверждено


Скачать 78.24 Kb.
НазваниеУтверждено
Дата публикации27.03.2013
Размер78.24 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Спорт > Документы
Приложение №2

УТВЕРЖДЕНО

Приказом ОАО «СГ МСК»

830 от «12» декабря 2011 г.

Приложение № 1 к Договору страхования от несчастных случаев

№ЛИА/5100/___________ от «___» _______________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

1. Страхователь*

Для Страхователей – юридических лиц

Наименование: ______________________________________________________________________________________

Адрес местонахождения: _____________________________________________________________________________

Место государственной регистрации: ___________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________________________________

ОГРН: _____________________________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: _______________________________________________________________________________

^ Для Страхователей – физических лиц

Фамилия

Имя

Отчество










Дата рождения: ____________________________________ Гражданство: ____________________________________________

Паспортные данные: серия _______ № ____________ дата выдачи:_____________________ выдавший орган_____________

__________________________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации)/места пребывания: __________________________________________________

^ 2. Застрахованное лицо

Фамилия

Имя

Отчество










Дата рождения:




Телефон:




Адрес регистрации: _________________________________________________________________________________________

Паспортные данные: серия _______ № ____________ дата выдачи:___________________________выдавший орган________

___________________________________________________________________________________________________________

^ 3. Сведения о Застрахованном лице Выбранное отмечается -

Место работы, должность:




Командировки:

 Да частота командировок: ______________;

 Нет

Районы командировок:

 Российская Федерация, за исключением республик Северного Кавказа (Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Северная Осетия – Алания, Чеченская Республика)

 страны дальнего зарубежья, за исключением стран Азии, Африки, Южной Америки

 страны ближнего зарубежья, республики Северного Кавказа РФ (Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Северная Осетия – Алания, Чеченская Республика), страны Азии, Африки, Южной Америки

Наличие удостоверения, подтверждающего право на управление

 Нет

 транспортными средствами категории В, С, D, Е, стаж вождения более 2-х лет;

 транспортными средствами категории В, С, D, Е, стаж вождения менее 2-х лет;

 транспортными средствами категории А;

 квадроциклом, мотовездеходом, снегоходом

Занятие спортом

 Да, вид спорта: ______________________________________________________________

 Нет

^ 4. Условия страхования (Согласно Правил страхования от несчастных случаев и болезней ОАО «СГ МСК» от «03» декабря 2009 г. (далее – Правила):

^ 5. Валюта Договора страхования (Полиса):

х руб.  эквивалент _______________________




^ 6. Страховая сумма:

цифрами (прописью)

100 000,00 (Сто тысяч) рублей 00 копеек





^ 7. Страховые случаи:

8. Лимиты страховой выплаты по страховому случаю:

9. Размер выплаты:



Смерть Застрахованного лица вследствие несчастного случая (согласно п.3.4.2. Правил)

100 000,00

100% от лимита страховой выплаты по страховому случаю

х

Постоянная утрата (снижение) общей трудоспособности Застрахованного лица с установлением инвалидности, вследствие несчастного случая (согласно п.3.4.4. Правил)

100 000,00

I гр. – 100 % от лимита страховой выплаты по страховому случаю;

II гр. – 75 % от лимита страховой выплаты по страховому случаю;

III гр. – 30 % от лимита страховой выплаты по страховому случаю;

категория «ребенок-инвалид» – 100% от лимита страховой выплаты по страховому случаю.

х

Травматическое повреждение Застрахованного лица вследствие несчастного случая (согласно п.3.4.8. Правил)

50 000,00

Определяется по Таблице выплат по травматическим повреждениям




^ 10. Срок действия Договора страхования (Полиса):

с «06» февраля 2012г. по «05» февраля 2013 г.

11. Период ответственности Страховщика:

 24 часа в сутки

 иное: _________________________________________________

12. Выгодоприобретатель в случае смерти Застрахованного лица*

(по остальным страховым случаям Выгодоприобретателем является Застрахованное лицо)

^ 12.1. Для Выгодоприобретателей – физических лиц:

Фамилия

Имя

Отчество










Дата рождения:




Степень родства:




Паспортные данные:




^ 12.2. Для Выгодоприобретателей – юридических лиц:

Наименование: ______________________________________________________________________________________

Адрес местонахождения: _____________________________________________________________________________

Место государственной регистрации: ___________________________________________________________________

ИНН: _____________________________________________________________________________________________

ОГРН: ____________________________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: ______________________________________________________________________________________

* Для иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства к настоящему Заявлению дополнительно оформляется форма «Сведения об иностранных организациях, иностранных гражданах и лицах без гражданства, являющихся Страхователем/Выгодоприобретателем»

Застрахованное лицо подтверждает, что не является инвалидом I, II группы, лицом, у которого в качестве причины инвалидности указана инвалидность с детства; не имеет категорию «ребенок-инвалид», не состоит на учёте в наркологическом или в психоневрологическом диспансере, не является больным СПИДом, ВИЧ-инфицированным; не является лицом с ампутированными конечностями, носящим протезы, ортопедические корсеты, кардиостимуляторы, водители ритма.

Страхователь и Застрахованное лицо настоящим заявляют, что сведения, сообщенные ими Страховщику в ответ на поставленные вопросы и отраженные в данном вопроснике, являются полными, правдивыми и точными, не упущены и не скрыты факты, касающиеся прошлого и настоящего состояния здоровья Застрахованного лица, а также его профессиональной деятельности и спортивных увлечений. Страхователь и Застрахованное лицо подтверждают, что им известно, что данное Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования (Полиса). Страхователь и Застрахованное лицо уведомлены и полностью осознают, что сообщение заведомо ложных, а также неполных сведений по вопросам, сформулированным в данном Заявлении, либо вопросам, заданным им в отдельном письменном запросе Страховщиком, может явиться основанием для отказа в страховой выплате, а также признания Договора страхования (Полиса) недействительным в установленном законом порядке. С текстом Правил страхования от несчастных случаев и болезней ОАО «СГ МСК» от «03» декабря 2009 г. Страхователь и Застрахованное лицо ознакомлены, положения Правил разъяснены, экземпляр Правил вручен. Застрахованное лицо с назначением Выгодоприобретателя согласно.

Страхователь и Застрахованное лицо выражают свое добровольное согласие на обработку своих персональных данных ОАО «СГ МСК» (в том числе данных о состоянии здоровья и/или сведений, содержащихся в заявлении на страхование и/или договоре страхования (включая прилагаемые к ним документы), а также данных, содержащихся в документах, предоставляемых ими в связи с наступлением страховых случаев, необходимые для заключения и дальнейшего исполнения договора страхования), в целях осуществления страховой деятельности (включая заключение и дальнейшее сопровождение договора страхования), предоставления информации о страховых продуктах, в том числе при непосредственном контакте или с помощью средств связи, и в иных случаях, незапрещённых законодательством Российской Федерации. Настоящее Согласие в том числе распространяется на передачу персональных данных третьим лицам, если это необходимо для поддержания функционирования информационных систем обеспечения, мониторинга и обеспечения организационной и финансово-экономической деятельности ОАО «СГ МСК», и в иных случаях, установленных действующим законодательством, и действительно в течение 25 лет с даты заключения договора страхования, если иное не определено законодательством Российской Федерации.

В соответствии с достигнутым соглашением между Страхователем, Застрахованным лицом и ОАО «СГ МСК», порядок отзыва настоящего согласия предусматривает, что после получения заявления в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, ОАО «СГ МСК» обязано прекратить их обработку в течение 6 месяцев с момента получения вышеуказанного заявления об отзыве, но в любом случае не ранее истечения 3 лет с даты окончания срока действия договора страхования. При этом, в случае рассмотрения в суде или арбитражном суде спора, связанного с исполнением обязательств по договору страхования, после получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, ОАО «СГ МСК» обязано прекратить обработку вышеуказанных персональных данных не ранее истечения 3 лет с даты вступления в законную силу соответствующего решения суда (арбитражного суда) по данному делу.

Страхователь:

_____________________________/___________________ _______/_________/20____г.
Застрахованное лицо:

_____________________________/___________________ _______/_________/20____г.

Похожие:

Утверждено iconУчебно-методический комплекс дисциплины Кафедра теории, истории государства...
Специальность утверждена приказом Министерства образования Российской Федерации №686 от 02. 03. 2000 г. Квалификация выпускника –...
Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено приказом

Утверждено iconУчебное пособие 2005 Учебное пособие рассмотрено и утверждено на...
Учебное пособие рассмотрено и утверждено на заседании кафедры экономической теории
Утверждено iconУтверждено
Государственное регулирование инвестиционной деятельности в России: проблемы и перспективы
Утверждено iconУтверждено
Областном конкурсе проектов молодежных и детских общественных объединений «Мы команда»
Утверждено iconУтверждено
Главного управления образования мэрии города Новосибирска, заместитель председателя
Утверждено iconУтверждено
Ростовского филиала Российской таможенной академии, доктор технических наук, профессор
Утверждено iconРоссийской федерации
Утверждено Редакционно-издательским советом университета в качестве учебного пособия
Утверждено iconВ. В. Жуков Основы менеджмента
Утверждено в качестве методического пособия редакционно-издательским советом мгудт
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
userdocs.ru
Главная страница